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Trastorno bipolar: a propósito de un caso clínico.

5 diciembre 2021

AUTORES

  1. Pilar Baquerizo Sancho. Graduada en Enfermería en la Universidad Pública de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Paula Cerdán Pérez. Graduada en Enfermería en la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Los trastornos afectivos son la segunda causa más frecuente de muerte en el mundo según la OMS, dentro de estas entidades encontramos el síndrome bipolar, se trata de una patología crónica que afecta fundamentalmente a personas jóvenes y causa grandes problemas en el ámbito social y laboral de estos pacientes por su carácter severo e incapacitante.

El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de episodios maníacos y depresivos que se alternan con intervalos de normalidad. Esta entidad se subdivide en cinco subtipos dependiendo de la sucesión de estos episodios y para su control se requiere de la ayuda de tratamiento farmacológico y no farmacológico , como es la psicoterapia.

En este artículo se presenta el caso clínico de una paciente joven diagnosticada de trastorno bipolar con problemas en la esfera social y familiar; y mala adherencia al tratamiento, entre otros problemas que se identifican y para los cuales se plantea y se lleva a cabo un plan de cuidados de enfermería

 

PALABRAS CLAVE

Bipolar, trastorno, ánimo, psicoterapia, farmacológico, tratamiento, enfermería.

 

ABSTRACT

Affective disorders are the second most frequent cause of death in the world according to the OMS, within these we find bipolar syndrome, it is a chronic pathology that usually affects young people and causes major problems in both the social and work environment of these patients due to their severe and disabling nature.

Bipolar disorder is characterized by the presence of manic and depressive episodes that alternate with intervals of normality. This pathology is classified in five subtypes depending on the succession of these episodes and its control requires the help of pharmacological and not pharmacological treatment, such as psychotherapy.

This article presents the clinical case of a young patient diagnosed with bipolar disorder who has several problems in the social and family sphere; and poor treatment adherence, among other problems that are identified and for which a nursing care plan is proposed and carried out.

 

KEY WORDS

Bipolar, disorder, mood, psychotherapy, pharmacological, treatment, nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El trastorno bipolar, también conocido anteriormente como psicosis maniacodepresiva, es uno de los trastornos del estado del ánimo más graves que afecta sobre todo a individuos jóvenes 1.

Según la OMS los trastornos afectivos son la segunda causa de muerte más frecuente, después de las patologías cardíacas. La prevalencia del trastorno bipolar se estima que es de un 4% entre la población general, siendo la media de aparición los 21 años. La vida laboral y social de estos jóvenes se ve alterada por la cronicidad de esta afectación 1,2.

El trastorno bipolar se caracteriza por la presencia de episodios maníacos, mixtos y depresivos, estos episodios se alternan con intervalos de normalidad o eutimia. Los episodios maníacos y los episodios depresivos pueden tener o no tener características mixtas, psicóticas o catatónicas. Por su parte, los episodios depresivos, pueden mostrar también síntomas atípicos o de melancolía 1,3.

Son más frecuentes los episodios depresivos que los maníacos, con el impacto que esto supone en la vida de la persona, por ello diagnosticar y tratar la depresión bipolar suele ser una situación clínica frecuente en el caso de estos pacientes. A pesar de que la clínica de este trastorno varía según los pacientes, la presencia de los dos polos del síntoma, la depresión y la manía, supone el rasgo característico del trastorno 1,3.

El trastorno bipolar aparece clasificado en diferentes subtipos:

  • Trastorno bipolar tipo I: Su rasgo diferencial es la presencia de manía. Constituye la forma clásica
  • Trastorno bipolar de tipo II: Combina episodios depresivos mayores con hipomanías.
  • Trastorno bipolar tipo III: Los pacientes presentan antecedentes familiares del trastorno con presencia de depresión e hipomanías durante el tratamiento antidepresivo.
  • Episodios afectivos mixtos: Se caracterizan por la presencia de síntomas maníacos y depresivos simultáneos.
  • Trastorno ciclotímico: Presentan periodos con síntomas hipomaníacos y periodos que comportan síntomas depresivos, pero con la peculiaridad de que ninguno de los dos tienen la gravedad suficiente como para hablar de una fase hipomaníaca o depresiva 1.

El trastorno bipolar es conocido por ser una enfermedad severa e incapacitante, estos pacientes tienen serias dificultades para el ajuste social, sobre todo en áreas de trabajo, descanso y sentimientos de baja autoestima después de la remisión de las fases. La evolución de esta patología se acompaña de altas tasas de desempleo, educación inconclusa y problemas de vivienda entre otros 4.

Este trastorno del estado del ánimo, que es de carácter orgánico y crónico, requiere de tratamiento farmacológico, para ello se utilizan fármacos que regulan el funcionamiento de los neurotransmisores cerebrales. Siendo estos fármacos la base fundamental del tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar, las intervenciones psicosociales estructuradas han demostrado ser un medio efectivo para contribuir al mantenimiento de la adherencia al tratamiento y prevenir recaídas. La participación de allegados del paciente, fundamentalmente familiares, en estas intervenciones psicosociales permite que se generen apoyos efectivos al tratamiento, y por otra parte, también permite tener una aproximación al impacto que la enfermedad tiene en la vida social del paciente 1,4.

El tratamiento farmacológico de los episodios maníacos consiste en los estabilizantes como el litio y antiepilépticos como el valproato, la carbamazepina y la oxcarbazepina, y por otro lado, en los antipsicóticos atípicos 5.

En el tratamiento no farmacológico incluimos la terapia electroconvulsiva y la psicoterapia. La terapia convulsiva es el tratamiento más eficaz para tratar los episodios agudos, tanto maníacos como depresivos. Debido a la complejidad y a los estigmas poco científicos, esta terapia se suele reservar para casos especiales.

Por su parte la psicoterapia prolonga los períodos de estabilidad del paciente. Dentro de la psicoterapia destacan la eficacia de la psicoeducación, la psicoterapia cognitivo- conductual y la terapia familiar 5.

Por su parte, personal de enfermería, como parte fundamental del equipo multidisciplinar que atiende a estos pacientes, tiene que tener en cuenta las siguientes actividades:

  • Establecer una adecuada comunicación y construir una relación de confianza con el paciente.
  • Disminuir la hiperactividad, ansiedad y agitación.
  • Motivar al paciente para la realización de actividad física que le ayude a aliviar la tensión y la energía.
  • Favorecer el descanso y sueño.
  • Asegurar el seguimiento de una dieta equilibrada.
  • Ayudar a satisfacer necesidades básicas de la vida cotidiana.
  • Apoyo emocional.
  • Proporcionar al paciente y familiares la información y elementos suficientes para el uso del tratamiento y promover su cumplimiento 1.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 25 años que acude al Servicio de Urgencias, traída por el 061. La paciente fue encontrada en un Polígono Industrial de la ciudad. Tal como relata había cogido un autobús para ir a visitar a su prima , sin que esta estuviese avisada.

La joven refiere sentirse nerviosa y tener pensamientos negativos y autolíticos. También nos comenta que actualmente no está tomando la medicación adecuadamente.

Revisamos sus antecedentes y hay datos de múltiples ingresos previos por motivos similares.

Según los antecedentes de la paciente, está diagnosticada de Trastorno bipolar tipo I y trastorno esquizoafectivo.

Los padres de la paciente se divorciaron cuando esta tenía 8 años, lo cual afectó a la joven ya que su madre llevaba una vida muy desorganizada. Durante un corto periodo de tiempo se mudó con su padre, el cual tiene antecedentes de alcoholismo y ludopatía. Pero a los pocos meses regresó al domicilio materno.

El primer episodio depresivo e ingreso en la unidad de Psiquiatría en 2013 fue cuando tenía 15 años. Desde entonces está bajo tratamiento y seguimiento psiquiátrico.

Los primeros años de tratamiento seguía las pautas del tratamiento adecuadamente, sin embargo, al no lograr la estabilización en ese periodo, la paciente comenzó a no seguir las indicaciones médicas.

En los últimos años se han registrado ingresos debido a intentos autolíticos. En más de una ocasión la joven ha provocado la sobreingesta de diferentes sustancias medicamentosas.

Actualmente la paciente reside en la capital de la comunidad autónoma y está estudiando un grado superior. Refiere sentirse emocionalmente más estable cuando se centra en su actividad académica.

La paciente refiere múltiples discusiones habituales con sus padres debido a su orientación sexual y la falta de comprensión por parte de los progenitores.

La personalidad previa de la paciente se caracteriza por la presencia de múltiples estresores, la falta de modelamiento por parte materna pero una actitud muy madura. Presenta consciencia de su enfermedad.

Actualmente en tratamiento con: Pleneur 400 mg, Rivotril 0.5mg, Nemea 200mg, Maintena 400 mg IM y Lormetazepam si precisa.

A su llegada a Urgencias se encuentra consciente, orientada en tiempo y espacio, colaboradora, nerviosa con leve nivel de ansiedad.

 

PLAN DE CUIDADOS

El PAE es considerado una metodología propia de enfermería que permite estructurar la práctica de los cuidados de enfermería y consta de 5 fases: Valoración, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.

 

VALORACIÓN:

La valoración inicial de la paciente se realiza según los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon proporcionando un método de detección de las posibles alteraciones que presenta la paciente.

PFS 1. Percepción- Manejo de la salud:

La paciente muestra consciencia de su enfermedad, pero no sigue las pautas de medicación tal y le han sido prescritas por el especialista. Ha sido ingresada por varios intentos autolíticos por sobreingesta de medicamentos.

Tiene completado el calendario de vacunación.

Presenta buena higiene corporal.

PFS 2. Nutricional- Metabólico:

Presenta sobrepeso con un IMC de 28, no sigue una dieta equilibrada. Su madre es la que se encarga de las comidas. Mantiene el apetito conservado.

Buen aspecto de la piel.

PFS 3. Eliminación:

Sin alteración.

PFS 4. Actividad y Ejercicio:

La paciente es autónoma para realizar las actividades de la vida diaria.

Apenas realiza ejercicio, salvo largos paseos los fines de semana con su madre.

PFS 5. Sueño y Descanso:

Múltiples ingresos debido al insomnio y dificultad para lograr un sueño reparador. Ya en tratamiento para facilitar la conciliación del sueño.

PFS 6. Cognitivo – Perceptivo:

La paciente se mantiene consciente, orientada y atenta durante la entrevista. Ligero nivel de nerviosismo y ansiedad. Dificultad para afrontar situaciones de estrés.

PFS 7. Autopercepción- Autoconcepto:

Presenta consciencia de su enfermedad, pero no sigue las pautas de la medicación. Varios ingresos por intentos autolíticos.

Se detecta nivel leve de ansiedad ante la situación.

PFS 8. Rol – Relaciones:

La paciente refiere tener pocas amigas y no hacer planes habitualmente con ellas.

Mantiene muy buena relación con una prima materna, quien parece ser el principal apoyo de la paciente.

Con su madre la relación es bastante buena, aunque no le cuenta muchas cosas, tal y como nos relata en la entrevista.

En cuanto a su padre hace 3 meses que no tiene contacto con él.

Tiene dificultad para relacionarse con gente nueva ya que se considera “ diferente´´ y “ poco comprendida´´.

PFS 9. Sexualidad y Reproducción:

No tiene pareja actualmente. Hace un par de años se sinceró con sus padres acerca de su orientación sexual, ya que se sentía atraída, desde hacía tiempo, por gente de su mismo sexo. Ante la noticia no recibió apoyo por parte de los progenitores.

PFS 10. Afrontamiento – Adaptación – Tolerancia al estrés:

La paciente es consciente de su enfermedad, pero no afronta adecuadamente los cuidados que requiere. Dificultad también para afrontar la mala situación familiar en la que se encuentra.

PFS 11. Valores y Creencias:

Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Tras la valoración inicial de la paciente se identifican varios patrones alterados para los cuales se seleccionan los diagnósticos más adecuados utilizando la taxonomía NANDA.

00289- Riesgo de conducta suicida:

Definición :Susceptible de actos autolesivos asociados a intención de morir.

Etiqueta diagnóstica: Riesgo de conducta suicida (00289) r/c uso inadecuado de sustancias.

00233- Sobrepeso:

Definición : Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesivo para su edad y sexo.

Etiqueta diagnóstica: Sobrepeso (0233) r/c comer alimentos fritos habitualmente.

00168- Estilo de vida sedentario:

Definición : Estilo de comportamiento adquirido que se caracteriza por actividades durante las horas activas que requieren la utilización de poca energía.

Etiqueta diagnóstica: Estilo de vida sedentario (00168) r/c conocimientos inadecuados sobre los beneficios saludables asociados a la actividad física m/p la actividad física diaria media es inferior a la recomendad según sexo y edad.

00052- Deterioro de la interacción social:

Definición : Cantidad insuficiente o excesiva, o calidad eficaz de intercambio social .

Etiqueta diagnóstica: Deterioro de la interacción social (00052) r/c habilidades sociales inadecuadas m/p interacción mínima con otros.

00063- Procesos familiares disfuncionales:

Definición : Funcionamiento familiar que no es capaz de dar apoyo a sus miembros

Etiqueta diagnóstica: Procesos familiares disfuncionales (00063) r/c habilidades de resolución de problemas inadecuadas m/p deterioro de las relaciones familiares.

 

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN:

00289- Riesgo de conducta suicida (00289) r/c uso inadecuado de sustancias.

NOC: 1601 Conducta de cumplimiento.

Definición: Acciones personales para seguir las recomendaciones de un profesional para una condición de salud específica.

Indicadores:

  • [160103] Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito. Valor en la escala: 2 (raramente demostrado).
  • [160114] Busca información acreditada sobre el diagnóstico. Valor en la escala: 1 (Nunca demostrado).

Objetivo: Ayudar al paciente a saber manejar y controlar el tratamiento, animarle a buscar más información acerca de su enfermedad para que sea consciente de la importancia de seguir la pauta de medicación adecuadamente y sus beneficios y evitar así ideas autolesivas. Conseguir un valor 4 en la escala de los indicadores (Frecuentemente demostrado).

NIC: [5646] Enseñanza: medicamentos prescritos.

  • Revisar el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
  • Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.

[4360] Modificación de la conducta.

  • Determinar la motivación de la paciente para un cambio de conducta.
  • Presentar al paciente a personas ( o grupos) que hayan superado con éxito la misma experiencia.

 

00233- Sobrepeso r/c comer alimentos fritos habitualmente.

NOC: 1855 Conocimiento: Estilo de vida saludable

Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre un estilo de vida saludable, equilibrado, coherente con los propios valores, fortalezas e intereses.

Indicadores:

  • [185502] Índice de masa corporal óptimo. Valor en la escala: 2 (conocimiento escaso).
  • [185504] Estrategias para mantener una dieta saludable. Valor en la escala: 2 (Conocimiento escaso).

Objetivo: Instruir a la paciente en las bases para una vida saludable, enseñarle estrategias para mejorar su dieta habitual y dar información acerca del IMC y de cómo la alimentación influye en este parámetro. Conseguir un valor 4 en la escala de los indicadores (conocimiento sustancial).

NIC: [1100] Manejo de la nutrición

  • Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
  • Proporcionar la selección de alimentos con una orientación hacia opciones más saludables, si es necesario.

[1280] Ayuda para disminuir el peso.

  • Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos favorables.
  • Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras, pescado, legumbres, huevos y carne.

 

00168- Estilo de vida sedentario r/c conocimientos inadecuados sobre los beneficios saludables asociados a la actividad física m/p la actividad física diaria media es inferior a la recomendad según sexo y edad.

NOC: 1602 Fomento de la salud.

Definición: Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar.

Indicadores:

  • [160205] Utiliza técnicas efectivas de disminución del estrés. Valor en la escala: 1 (Nunca demostrado).
  • [160209]. Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la salud. Valor en la escala: 2 (Raramente demostrado).

Objetivo: Fomentar la actividad física diaria de la paciente con los recursos disponibles, demostrarle los beneficios saludables de no tener una vida sedentaria y animarla a que realice ejercicio físico como una alternativa para moderar el nivel de estrés. Conseguir un valor 4 en la escala de los indicadores (Frecuentemente demostrado).

NIC: [4410] Establecimiento de objetivos comunes.

  • Establecer los objetivos en términos positivos.
  • Ayudar a la paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir con los objetivos.

[0200] Fomento del ejercicio.

  • Ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
  • Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.

 

00052- Deterioro de la interacción social r/c habilidades sociales inadecuadas m/p interacción mínima con otros

NOC: [1502] Habilidades de interacción social.

Definición: Conductas personales que fomentan relaciones eficaces.

Indicadores:

  • [150212] Se relaciona con los demás. Valor en la escala: 2 (Raramente demostrado).
  • [150209] Muestra calidez. Valor en la escala: 2 (Raramente demostrado).

Objetivo: Mostrarle a la paciente técnicas para mejorar sus habilidades sociales, conseguir que se sienta cómoda en un entorno social. Conseguir un valor 4 en la escala de los indicadores (Frecuentemente demostrado).

NIC: [4362] Modificación de la conducta: habilidades sociales.

  • Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados de déficit de habilidad social.
  • Considerar el uso de un programa de entrenamiento de conductas basado en habilidades interpersonales estandarizadas y evidenciadas.

[5400] Potenciación de la autoestima.

  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
  • Ayudar al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás.

 

00063- Procesos familiares disfuncionales r/c habilidades de resolución de problemas inadecuadas m/p deterioro de las relaciones familiares.

NOC: 0902 Comunicación.

Definición: Recepción, interpretación y expresión de los mensajes verbales, escritos y no verbales.

Indicadores:

  • [90208] Intercambia mensajes con los demás. Valor en la escala: 2 (Sustancialmente comprometido).
  • [90213] Entorno favorecedor para la comunicación. Valor en la escala: 2 (Sustancialmente comprometido).

Objetivo: Ayudar a desarrollar habilidades comunicativas con sus padres y proporcionar un ambiente cómodo y adecuado para la comunicación familiar fomentando la escucha activa y la comprensión entre los integrantes del núcleo familiar. Conseguir un valor 5 en la escala de los indicadores (No comprometido).

NIC: [4340] Entrenamiento de la asertividad.

  • Ayudar al paciente a que reconozca y reduzca las distorsiones cognitivas que bloquean la asertividad.
  • Ayudar a desarrollar habilidades de comunicación que permitirán al paciente articular con precisión la información.

 

EVALUACIÓN:

Las actividades previamente mostradas se llevaron a cabo por parte del personal de enfermería.

A continuación, se presenta una tabla comparando la evaluación de antes y después de aplicar el plan de cuidados, después de un tiempo de seguimiento de la paciente llevando a cabo las actividades planeadas. Véase en anexos.

 

CONCLUSIONES

Al volver a valorar las escalas de los indicadores comprobamos que se han cumplido la mayor parte de los objetivos propuestos en el plan de cuidados la paciente sigue las pautas de medicación, ha entablado relación con algunas chicas más de su grado con las que queda un par de días a la semana. Lleva una vida más saludable y por medio del ejercicio ha disminuido el nivel de estrés al que estaba expuesta anteriormente. En cuanto a la relación con su madre ha mejorado, actualmente dedican tiempo a hablar entre ellas e intercambiar sentimientos y preocupaciones. Por desgracia con su padre sigue sin tener contacto.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  3. Chávez-León Enrique, Benitez-Camacho Erika, Ontiveros Uribe Martha Patricia. La terapia cognitivo conductual en el tratamiento de la depresión del trastorno bipolar tipo I. Salud Ment [revista en la Internet]. 2014 Abr [citado 2021 Oct 31]; 37(2): 111-117. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252014000200004&lng=es.
  4. Holmgren G. Dagmar, Lermanda S. Víctor, Cortés V. Clara, Cárdenas M. Isabel, Aguirre A. Karen, Valenzuela A. Karem. Alteración del funcionamiento familiar en el trastorno bipolar. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [Internet]. 2005 Dic [citado 2021 Oct 31] ; 43( 4 ): 275-286. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272005000400002&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272005000400002.
  5. Goikolea J.M, Valentí M. Actualización del tratamiento bipolar : Salud Mental en Atención Primaria [Internet]. 2008 Oct [citado 2021 Oct 31] Extra (1714): 31-37. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Jose-Goikolea/publication/267253672_Actualizacion_del_tratamiento_del_trastorno_bipolar/links/554750f80cf24107d39835a6/Actualizacion-del-tratamiento-del-trastorno-bipolar.pdf
  6. Nnnconsult.com [Internet]: base de datos. Elsevier, 2021. Disponible en https://www.nnnconsult.com

 

 

ANEXOS

EVALUACIÓN ANTES Y DESPUÉS DEL PLAN DE CUIDADOS EN LA PACIENTE:
NOCANTESDESPUÉS
NOC: 1601 Conducta de cumplimiento.

  • [160103] Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito.
  • [160114] Busca información acreditada sobre el diagnóstico.
Valor en la escala: 2 (raramente demostrado).

Valor en la escala: 1 (Nunca demostrado).

Valor en la escala: 4 (frecuentemente demostrado).

Valor en la escala: 4 (frecuentemente demostrado).

NOC: 1855 Conocimiento: Estilo de vida saludable.

  • [185502] Índice de masa corporal óptimo.
  • [185504] Estrategias para mantener una dieta saludable.
Valor en la escala: 2 (Conocimiento escaso).

Valor en la escala: 2 (Conocimiento escaso).

Valor en la escala: 4 (Conocimiento sustancial).

Valor en la escala: 4 (Conocimiento sustancial)

NOC: 1602 Fomento de la salud.

  • [160205] Utiliza técnicas efectivas de disminución del estrés.
  • [160209]. Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la salud.
Valor en la escala: 1 (Nunca demostrado).

Valor en la escala: 2 (Raramente demostrado).

Valor en la escala: 3 (A veces demostrado).

Valor en la escala: 4 (Frecuentemente demostrado).

NOC: [1502] Habilidades de interacción social

  • [150212] Se relaciona con los demás.
  • [150209]. Muestra calidez.
Valor en la escala: 2 ( Raramente demostrado).

Valor en la escala: 2 (Raramente demostrado).

Valor en la escala: 4 (Frecuentemente demostrado).

Valor en la escala: 3 (A veces demostrado).

NOC: 0902 Comunicación

  • [90208] Intercambia mensajes con los demás.
  • [90213] Entorno favorecedor para la comunicación.
Valor en la escala: 2 (Sustancialmente comprometido).

Valor en la escala: 2 (Sustancialmente comprometido).

Valor en la escala: 4 (Levemente comprometido).

Valor en la escala: 4 (Levemente comprometido).