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Transcurso por el bloque quirúrgico de un paciente con escoliosis idiopática del adolescente. Funciones de enfermería.

23 noviembre 2021

AUTORES

  1. María Emilia Vargas Escuer. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud La Almozara de Zaragoza.
  2. Álvaro Fernández Álvarez. Graduado en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
  3. Guillermo Embid Sáez. Graduado en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
  4. Raquel Cantín Barrera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
  5. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
  6. Irene Fernández Badía. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Especialista en Atención Familiar y Comunitaria.

 

RESUMEN

A raíz de un aspecto clínico como la escoliosis idiopática del adolescente, se detalla el paso del paciente por el bloque quirúrgico, así como las funciones de la enfermera en cada uno de los servicios.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería de quirófano, enfermería perioperatoria, enfermería postanestésica, instrucción para enfermeras, rol de la enfermera, enfermería médico-quirúrgica.

 

ABSTRACT

Following a clinical aspect such as adolescent idiopathic scoliosis, the patient’s passage through the surgical block is detailed as well as the nurse’s duties in each of the services.

 

KEY WORDS

Operating room nursing, perioperative nursing, postanesthesia nursing, nurses instruction, nurse’s role, medical-surgical nursing.

 

DESARROLLO DEL TEMA

¿QUÉ ES LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE (EIA)?

La escoliosis es una deformidad espinal frontal que da a la columna un aspecto de “S” o de “C” en lugar de una “I” recta. Puede haber a su vez rotación de las mismas vértebras y, generalmente, suele apreciarse en el examen físico un hombro o cadera más elevado que otro1.

El término “idiopático” significa que su causa es desconocida. Suele estar presente en el 80% de la población y se dividen en tres grupos en función de la edad de aparición: infantil (entre el nacimiento y los 3 años de edad), juvenil (entre los 3 y los 10 años) y adolescente (entre los 10 y la madurez esquelética)2.

Por lo general, la EIA no es dolorosa. En el caso de existencia de molestias deberían buscarse alteraciones como hernias discales, infecciones o tumores3. La exploración de cribado más sencilla se realiza en Atención Primaria con el test de Adams. Esta prueba valora la asimetría del tronco desde atrás, con el niño flexionado hacia delante. Es positivo cuando el torso no está paralelo con el suelo. Para medir la inclinación del tronco suele utilizarse un inclinómetro o un escoliómetro de Bunnel. Si el paciente presentara una inclinación mayor de 10º se dispondría a la valoración de la columna mediante una radiografía 3.

En el estudio radiográfico se puede valorar la magnitud de la curva con el ángulo de Cobb y el estado madurativo del esqueleto con el signo de Risser, el cual evalúa el cartílago de crecimiento de la cresta ilíaca3.

En el caso de que el paciente hubiera completado su crecimiento (Risser > 2 y menarquia en el caso de las mujeres) y la curva fuera menor de 45º, la única opción de tratamiento es mantenerse en un periodo de observación. Por otro lado, manteniendo la condición de que la curvatura es menor de 45º pero el paciente sigue en crecimiento, el profesional sanitario barajar las opciones de tratamiento entre el corsé ortopédico o establecer un periodo de observación. Ante todo, si la curva es mayor de 45º la única vía es el tratamiento quirúrgico.

La cirugía de escoliosis es un trabajo delicado ya que supone un abordaje de numerosos niveles vertebrales y la médula espinal corre riesgo de ser dañada. Se accede por vía posterior y el objetivo es colocar tornillos en los pedículos de las vértebras para acoplar posteriormente una barra de metal a cada lado de los cuerpos vertebrales. De esta 5 manera la columna se mantiene recta y se corrige la desviación propia de la escoliosis4.

 

TRANSCURSO DEL PACIENTE POR EL BLOQUE QUIRÚRGICO. FUNCIONES DE LA ENFERMERA.

Sala de acogida:

Una vez que el celador ha colocado la cama del paciente en el lugar que corresponde según el quirófano en el que vaya a ser intervenido, la enfermera debe acercarse a la cama y establecer contacto con el paciente.

Lo primero de todo es presentarse. Es muy importante que el paciente te conozca ya que eres la persona de referencia que tiene en ese momento. Ante una situación de ansiedad como es una intervención quirúrgica una función fundamental de la enfermera es intentar que el paciente esté lo más tranquilo posible. Eso se consigue explicándole el sitio en el que esta, que se le va a hacer y sobre todo, decirle quien eres y cómo te llamas. La presentación de la enfermera es el primer ladrillo para construir una relación terapéutica, una relación de ayuda.

Durante ese primer contacto, la enfermera debe confirmar que el nombre del paciente coincide con el nombre del parte quirúrgico, la zona a intervenir y si presenta alergias conocidas. A su vez, debe buscarse en la historia clínica el consentimiento informado de anestesia y de cirugía. Ante la falta de ambos papeles habría que avisar a los médicos correspondientes. También se utiliza como herramienta la lista de verificación de seguridad preoperatoria que se realiza en la planta. En ella, médico, enfermeras y auxiliares se aseguran que cumple con los requisitos propios de un preoperatorio como que el paciente esté en ayunas, haya recibido profilaxis antibiótica y/o antitrombótica, vaya a quirófano sin prótesis y se haya realizado una correcta higiene. Aunque el personal de planta se encargue de llevarlo a cabo y de marcarlo, la TCAE y la enfermera de acogida deben de volver a verificarlo.

Una vez revisada la lista de verificación de seguridad preoperatoria, debe completarse el registro propio de la acogida. En ella vuelve a insistirse en la identificación del paciente, las alergias y la confirmación del sitio quirúrgico. Es importante conocer el destino del paciente después de la intervención ya que en el caso de ir a la REA (Área de Reanimación Anestésica) o a la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) hay que confirmar 6 que haya una cama disponible para el paciente. En caso de no haberla, hay que comunicarlo al médico correspondiente. A su vez, en las intervenciones de escoliosis el paciente debe tener sangre reservada por si hay complicaciones. Por ese motivo la enfermera de acogida debe llamar al banco de sangre para cerciorarse que habrá disponibilidad de la misma.

Otra labor de la enfermera de acogida es obtener una vía permeable del paciente para iniciar el tratamiento de fluidoterapia y de profilaxis antibiótica si se precisa. A excepción de alergias, el antibiótico estándar que se administra es la cefazolina. En caso de que el paciente sea diabético deberá realizarse un test de glucemia capilar y, si el anestesista lo requiere, se valorará la concentración de hemoglobina.

Una vez atendido el paciente, se registra toda la actividad enfermera en un cuaderno específico de la sala y se espera a que el quirófano se ponga en contacto para trasladar al paciente al mismo.

En resumen, la enfermera de acogida es el nexo de unión entre el personal de quirófano y el resto de servicios con los que se vaya a necesitar comunicación (UCI, REA, banco de sangre, planta…) y debe coordinar la comunicación con los celadores para que los pacientes vayan a sus quirófanos correspondientes en el momento que se necesite. A su vez, es responsable del cuidado del enfermo nada más llegar al bloque quirúrgico y, lo más importante, es la encargada de que el paciente no esté solo y se sienta acompañado.

 

Dentro del quirófano:

  • Enfermera de anestesia:

Es la encargada de asistir al anestesiólogo, de garantizar la seguridad del paciente una vez que está bajo los efectos de la anestesia y de ser la figura de referencia del paciente dentro del quirófano. Para ello, la enfermera de anestesia debe presentarse previamente al paciente en la sala de acogida.

Antes de que el paciente entre en quirófano, hay que preparar todo el material que se vaya a necesitar. La medicación que vaya a ser utilizada se carga tal y como indica la Tabla 1 de los anexos.

Una vez se tenga cargada la medicación hay que preparar el material de intubación. Enfermería debe asegurarse que hay tubos endotraqueales y cánulas de Guedel de todos los tamaños, fiadores, palas y mangos de laringoscopio que funcionen y lubricante. También se tiene que tener preparado el BIS, una tira que mide la profundidad anestésica en el coma inducido, y los protectores oculares.

Con todo el material preparado, el siguiente paso es ayudar al anestesista en la inducción de la anestesia. Mientras el facultativo médico se encarga de administrar oxígeno al paciente, la enfermera debe monitorizar colocando el manguito de la tensión, el pulsioxímetro y los electrodos. Posteriormente irá suministrando por vía intravenosa los fármacos que le vaya ordenando el anestesiólogo. Después, con el paciente dormido, el siguiente paso es limpiar la frente con alcohol para colocar la tira de BIS y tenerlo ya conectado a la máquina de anestesia.

Una vez se tienen controladas las constantes del paciente, se procede a la intubación. Mientras el anestesista busca el acceso a las vías respiratorias con el laringoscopio, la enfermera debe tener el tubo endotraqueal lubricado y preparado con el fiador para asistir al anestesista cuando éste lo pida. Una vez se ha introducido el tubo procedemos a hinchar el neumotapón para asegurar su fijación a las vías respiratorias además de reforzar la sujeción del tubo con esparadrapo. Con el paciente intubado, la enfermera se encarga de taparle los ojos con esparadrapo y unos protectores oculares para garantizar el cuidado del globo ocular ya que en el caso de que se quedara abierto podría crearse una úlcera corneal.

El siguiente paso es asistir al anestesista en la obtención de la vía central y de la vía arterial. Debemos proporcionarle un campo estéril donde volcar el material que vaya a necesitar. Antes de la punción, la enfermería es la encargada de asegurarse que la zona de punción se haya limpiado correctamente.

Otra labor más de la enfermera en este tipo de cirugías en las que la anestesia es tan completa es la de sondar al paciente de forma que el anestesista tiene un control total del funcionamiento del organismo.

Una vez que se ha llevado a cabo la inducción de la anestesia y se han aplicado todas las técnicas invasivas necesarias, llega el momento de darle la vuelta al paciente a la mesa de operaciones. Con ayuda del anestesista, hay que desconectar al paciente de la máquina (el respirador es lo último) y las vías de sus equipos de gotero para asegurar que los cables no se enmarañan y no se quede ninguno debajo del paciente pudiéndose generar una úlcera por presión. Por ese motivo, es muy importante garantizar una correcta protección de las zonas de apoyo. Cuando ya se le ha dado la vuelta, hay que volver a conectar al paciente tal y como estaba al principio. Además, es importante colocarle la placa del bisturí eléctrico, generalmente en el muslo, y asegurarse que la toma de tierra de la cama está conectada.

Hasta ese momento, la carga de trabajo de la enfermera de anestesia ha concluido. Posteriormente, durante la cirugía, se encargará de trabajar colaborativamente con el anestesista administrando la medicación que sea necesaria y controlando las constantes. Una labor propia de Enfermería será ir llamando a los familiares para contarles qué tal está yendo la operación y mostrarles su apoyo.

Cuando concluye la cirugía, la enfermería vuelve a asistir al anestesista para desentubar al paciente y cooperar ante cualquier necesidad.

 

  • Enfermera circulante:

La enfermera circulante es el nexo de unión entre el mundo de “lo estéril” y lo “no estéril”. En términos generales, su trabajo consiste en asistir a la enfermera instrumentista y asegurarse que los aparatos electrónicos de quirófano funcionan con normalidad.

En primer lugar, mientras la compañera que va a instrumentar está realizando el lavado quirúrgico de manos, prepara la mesa de instrumentación abriendo el cubremesas, manteniendo siempre la esterilidad, y va volcando en el campo estéril todo el material que se va a necesitar durante la intervención. Cuando la compañera ha terminado con el lavado quirúrgico, se encarga de atarle la bata y de asistirle en todo lo que necesite.

Una vez que ha terminado con el material, se dispone a abrir las cajas del instrumental quirúrgico. Estas cajas deben garantizar que han pasado por un proceso de esterilización. Para ello, antes de abrirlas hay que romper unos clips de color naranja. El hecho de romperlos es una primera prueba de que esa caja ha pasado por la sala de esterilización. Sin embargo, no es una garantía en su totalidad. A la hora de abrir las cajas, tanto la enfermera circulante como la enfermera instrumentista, tienen que asegurarse que las tapas presentan un par de filtros. Del mismo modo, en el interior de la caja debe de haber una tira que asegure que el instrumental haya pasado por una esterilización química. Una vez que se reúnen esas pruebas, se puede asegurar al 100% que el material está estéril y que se puede utilizar. A la hora de registrar esta actividad, la enfermera circulante debe encargarse de pegar en la hoja de actividad quirúrgica las tiras de viraje químico y unas pegatinas de trazabilidad que vienen en los clips naranjas de las cajas.

Otra tarea de su competencia es llevar a cabo el contaje de gasas. Antes de comenzar la intervención hay que apuntar con cuántas gasas se empieza de forma que tiene que haber el mismo número al final. Para ello, conforme la enfermera instrumentista va desechando las gasas utilizadas en un recipiente diferente al cubo de basura, la enfermera circulante debe ir haciendo el recuento para ver si se mantiene en todo momento el número inicial de gasas.

Además de toda la asistencia que tiene que ofrecer a sus compañeros, también tiene que hacerse cargo de cumplimentar las hojas de actividad quirúrgica. En ella se especifica los datos generales del servicio, las generalidades sobre la intervención, el diagnóstico y el procedimiento a realizar, el nombre de los profesionales que están a cargo del paciente y, finalmente, las actividades que se hayan podido llevar a cabo de Enfermería como la limpieza del sitio de incisión, rasurado, uso de aspirador o colocación de drenajes, entre otros.

Cuando la intervención ha concluido, la enfermera circulante es la encargada de ir recogiendo el material que está conectado a las máquinas externas como el aspirador, el bisturí eléctrico y las pinzas de coagulación. Conforme la instrumentista va limpiando la herida quirúrgica para colocar el apósito de sujección, la compañera va retirando el campo estéril y es la responsable de sacar el material utilizado fuera de quirófano y devolverlo a sus cajas de origen con ayuda de la auxiliar y de la instrumentista. Finalmente, colabora en la colocación del apósito y se asegura de que el paciente vaya en las mejores condiciones al área postanestésica.

 

  • Enfermera instrumentista:

Es la figura sobre la que recae la responsabilidad del mantenimiento de la esterilidad por la seguridad del paciente y la encargada de asistir a los cirujanos durante la intervención.

En primer lugar, debe proceder a realizar el lavado quirúrgico, pero, previamente debe colocarse un chaleco de plomo para protegerse de los rayos X que se vayan a utilizar durante la intervención. El tipo de cirugías en la escoliosis idiopática del adolescente requieren mucha radiación ya que los cirujanos necesitan saber exactamente dónde se encuentran a la hora de colocar el material. Por ese motivo, es importante que todo el personal de quirófano vaya equipado con un chaleco protector. Así pues, después de colocarse el chaleco, se dispone a realizar la técnica del lavado quirúrgico. Esto tiene como objetivo quitar la suciedad, grasa y microbios de la piel y uñas mediante dos mecanismos: mecánico por la fricción y químico por el antiséptico. Las uñas no deben ser artificiales, deben llevarse cortas y sin esmaltar y debe asegurarse que el gorro le cubre todo el pelo y pendientes y la mascarilla está ajustada a la cara cubriendo nariz y boca.

El lavado quirúrgico se realiza con cepillo-esponja estéril impregnado bien de clorhexidina o de yodoforos. Primero hay que insistir en las uñas con ayuda del cepillo y posteriormente, con la esponja, frotar dedos, espacios interdigitales, palma y dorso, muñecas y antebrazos. Hay que llevar siempre un orden anatómico de lavado y dedicarle cerca de 5 minutos ya que en ese tiempo se le ha proporcionado a todas las áreas de la piel un tiempo de exposición suficiente para la acción del antiséptico. A la hora de aclarar es importante mantener las manos y antebrazo en alto de forma que el agua vaya desde la punta de los dedos hasta el codo. Finalmente hay que secarlo con unos paños estériles respetando también el recorrido dedos-codo 5.

Una vez tiene las manos lavadas quirúrgicamente, la enfermera procede a ponerse la bata y los guantes estériles. La enfermera circulante es la encargada de abrocharse por la parte de atrás sin tocar la parte estéril de la bata. De esta forma, la enfermera instrumentista está completamente estéril y puede proceder a montar la mesa con el material. En esta cirugía son necesarias dos mesas bajas y una mesa de mayo, la cual se utilizará para tener más a mano lo que se vaya a emplear en cada momento. Todas las mesas deben ir cubiertas, preferiblemente, con dos cubremesas. Cuanto mayor sea la protección, mayor será el mantenimiento de la esterilidad. Así pues, en el caso de una intervención de escoliosis, se necesitará material general de cirugía, material específico de la unidad de columna y aquel instrumental necesario para la implantación de material. En la siguiente tabla 2 de los anexos se muestran algunos ejemplos.

Tras la organización de la mesa de instrumental, el siguiente paso es pintar con clorhexidina alcohólica o povidona yodada la zona de incisión y, posteriormente, vestir el campo quirúrgico con unas sábanas que cubren los laterales del paciente, la cabeza y los pies. Para que el campo sea práctico se colocan unas alforjas donde se guardará el bisturí eléctrico, las pinzas bipolares y el motor, de forma que queden a disposición de los cirujanos y se mantenga un mínimo de orden.

Antes de empezar con la intervención hay que preguntar al resto de compañeros del quirófano si están preparados para comenzar. Así pues, una vez que se realiza la incisión con el bisturí, el trabajo de la enfermera instrumentista será asistir a los cirujanos entregándoles el material que vayan pidiendo. Es muy importante llevar el recuento de gasas que se van echando al campo ya que es responsabilidad de la figura de la instrumentista que no quede ninguna en el interior del paciente a la hora de cerrar.

Un requisito de la instrumentista es que conozca los pasos de la intervención para ir preparando lo que se vaya a ir necesitando de forma que la dinámica de la cirugía vaya fluida.

Una vez que han cerrado la herida quirúrgica, hay que limpiar la piel de alrededor y desinfectarla con antiséptico antes de colocar los apósitos de manera comprensiva. Posteriormente se desviste el campo quirúrgico y debe encargarse de desechar los objetos punzantes así como devolver todo el material empleado a sus cajas de origen para llevarlas a esterilizar de nuevo.

 

Unidad de Recuperación Post Anestésica (URPA):

Tras la intervención, el paciente es dirigido a la Unidad de Recuperación Post Anestésica (URPA) donde se realizan los cuidados postoperatorios inmediatos antes de llevarlo a planta de hospitalización. Aquí se recuperan gradualmente las funciones orgánicas después de cualquier actuación anestésica 6. Sin embargo, el área post quirúrgica en una intervención de escoliosis será la sala de reanimación (REA), ya que ese tipo de cirugía requiere unos cuidados post anestésicos más delicados.

Una vez que llega el paciente a la URPA, lo primero que hay que hacer es monitorizarlo. Colocamos los electrodos, el pulsioxímetro y el manguito de la tensión de forma que tenemos todas las constantes básicas del paciente controladas. También es importante estar al tanto de si el paciente viene con oxigenoterapia. En este caso, ya sea una mascarilla Venturi o unas gafas nasales, estas deberán ser conectadas a la salida de oxígeno que hay al lado de cada cama. Normalmente los pacientes llegan conscientes, de modo que hay que presentarse y explicar dónde están para asegurarles tranquilidad.

Con el paciente bajo control pasamos a observar si trae consigo sondajes (vesical o nasogástrico) y drenajes. A su vez, también echamos un vistazo al aspecto de los apósitos. Es labor de la enfermera ir contabilizando el llenado de la bolsa de orina y de los drenajes y la evolución del apósito. De esta manera, ante cualquier suceso fuera de lo normal Enfermería debe contactar con el anestesiólogo responsable y estar disponible para cualquier actuación que se necesite. Así pues, para asegurar un seguimiento continuo, se debe apuntar cada 15 minutos en la hoja propia de Enfermería de URPA las constantes vitales y el llenado de cada drenaje y bolsa colectora de orina.

Posteriormente, hay que revisar el papel de registro del anestesista durante la intervención para ver el tipo de anestesia a la que se ha sometido el paciente, la hora de salida del quirófano y la medicación que hay que poner en la postanestesia. A su vez, también hay que asegurarse si hay medicación prescrita en la hoja de seguimiento de la planta de hospitalización.

Durante el tiempo que va a pasar en la URPA, la enfermera debe asegurarse que la fluidoterapia de mantenimiento está siendo bien administrada del mismo modo que los fármacos prescritos por el anestesiólogo son suministrados. El manejo del dolor es importante en esta unidad, hay que estar pendiente del estado del paciente e intentar paliar el dolor en la medida de lo posible.

Finalmente, cuando el anestesista responsable da de alta al paciente para que se lo puedan llevar a la planta, Enfermería se encarga de prepararlo para la salida de URPA. Se le retiran los aparatos de monitorización y se le viste con la bata de hospitalización.

En resumen, el trabajo de Enfermería de la URPA se basa en una continua observación y registro. Hay que asegurarse que se están cubriendo las necesidades básicas de oxigenación, eliminación y seguridad, ya sea en el manejo del dolor o en el mantenimiento de la temperatura corporal.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Escoliosis idiopática en niños y adolescentes (Idiopathic Scoliosis in Children and Adolescents) – OrthoInfo – AAOS [Internet]. Orthoinfo.aaos.org. 2019 [última revisión enero 2013; citado 7 enero 2019]. Disponible en: https://orthoinfo.aaos.org/es/diseases–conditions/escoliosis-idiopatica-en-ninos-yadolescentes-idiopathic-scoliosis/
  2. Gacitúa V, González M, Sanz C et al. Consenso de escoliosis idiopática del adolescente. Arch Argent Pediatr. 2016; 114 (6): 585-594
  3. Álvarez LI, Núñez A. Escoliosis idiopática. Rev Pediatr Aten Primaria 2011; 13 (49): 135-146
  4. Bru G. Cirugía de la escoliosis – Guillem Saló [Internet]. Guillem Saló. 2019 [citado 10 January 2019]. Disponible en: http://guillemsalo.cat/tratamientos/cirugia-de-laescoliosis/
  5. Quirófano.net [Internet] 2005 [actualizado 2019; citado 11 de enero de 2019]. Técnicas lavado quirúrgico. Disponible en: https://www.quirofano.net/enfermeriaquirofano/tecnicas-lavado-quirurgico.php
  6. Mikel G, Miguel P [Internet]. Navarra; 2011 [citado 10 de enero de 2019]. Cuidados postanestésicos. Disponible en: https://www.zonahospitalaria.com/cuidados-postanestesicos/

 

ANEXOS EN PDF