Toxoplasmosis en el embarazo.

2 enero 2021

AUTORES

Miguel Ángel Del Fresno Serrano. Matrón. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Esther Del Fresno Serrano. Enfermera. Centro de Salud Cadalso de los Vidrios, Madrid.
Cristina Matas Rodríguez. Matrona. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La toxoplasmosis es una infección producida por un parasito llamado Toxoplasma Gondii (T. Gondii). Es considerada una de las infecciones que se pueden contraer durante el embarazo, aunque gran parte de las gestantes son inmunes, puesto que posiblemente ya pasaron por la enfermedad.

En el embarazo, si el feto se infecta la infección puede provocar daños irreparables.

La infección por T. Gondii se puede adquirir a través de alimentos como carnes y verduras, y por el contacto con los gatos.

A día de hoy, la toxoplasmosis se puede prevenir con medidas higiénicas, que son fáciles de llevar a cabo, sin embargo, no disponemos de una vacuna para prevenir la infección.

En esta revisión bibliográfica, se hablará de cómo afecta la toxoplasmosis al embarazo, que medidas son necesarias para evitarlo, cuáles son las distintas técnicas usadas para su diagnóstico y que tratamiento es el adecuado para disminuir el riesgo de infección fetal.

PALABRAS CLAVE

Toxoplasmosis, quistes, congénita, espiramicina, amniocentesis.

ABSTRACT

Toxoplasmosis is an infection caused by a parasite called Toxoplasma Gondii (T. Gondii). It is considered one of the infections that can be contracted during pregnancy, although a large part of pregnant women are immune, since they may have already had the disease.

In pregnancy, if the fetus becomes infected, the infection can cause irreparable damage.

Infection with T. Gondii can be acquired through foods such as meat and vegetables, and through contact with cats.

To this day, toxoplasmosis can be prevented with hygiene measures, which are easy to carry out, however, we do not have a vaccine to prevent infection.

In this bibliographic review, we will talk about how toxoplasmosis affects pregnancy, what measures are necessary to avoid it, what are the different techniques used for its diagnosis and what treatment is adequate to reduce the risk of fetal infection.

KEY WORDS

Toxoplasmosis, oocysts, congenital, spiramycin, amniocentesis.

INTRODUCCIÓN

La toxoplasmosis es una enfermedad producida por un protozoo llamado Toxoplasma Gondii (T. Gondii).

Esta infección no afecta a la madre, pero sí, al feto.¹

La infección se puede transmitir de distintas maneras:^1,2

Contacto directo con las heces de los gatos, por ejemplo, por manipular la tierra.

Los gatos, solo son portadores cuando se encuentran en el exterior, en contacto directo con otros gatos y animales.

Estas heces, contienen huevos del T. Gondii, puede ser ingerido por otros animales o estar en contactos con frutas y verduras.

Carne poco cocinada infectada por T. Gondii y frutas y verduras frescas no lavadas.
Leche no pasteurizada (especialmente de vaca y oveja) y otros productos lácteos.

La transmisión al feto, puede ser por vía transplacentaria (madre-hijo), momento en el que el feto puede adquirirla, y es considerado el único momento en el que se puede transmitir persona a persona, ya que las anteriores causas son por un contacto indirecto con el protozoo a través de gatos, carnes y verduras.

Por tanto, hay que prestar más atención a mujeres que:¹

Trabajen con el campo y la tierra.
Mujeres que trabajan con animales gatos, o los tengan en casa.
Consumidoras de carne poco hecha, o consumidoras de verduras mal lavadas.
Historia de abortos o malformaciones fetales.

A día de hoy, no se dispone de ninguna vacuna que pueda prevenir la infección por T. Gondii.²

En España, que el 50% de las mujeres tienen anticuerpos frente al toxoplasma, esto quiere decir que están inmunizadas por tanto, ya han pasado la enfermedad.¹

La incidencia de infección materna durante la gestación es de 1- 8/1000 embarazos.

Además, a nivel mundial, Sudamérica suele ser la zona más afectada, debido a que el toxoplasma es más virulento, en comparación con Europa donde las cifras de toxoplasmosis son 7 veces menores que Sudamérica.³

(Anexo 1) Estado global de seroprevalencia.

Un estudio realizado en 2011, en Colombia, determinó que la toxoplasmosis era más común en zonas lluviosas, ya que la humedad es un parámetro importante para la virulencia de los parásitos en agua y tierra.⁴

Si la madre se infecta en algún momento durante el embarazo, y la infección pasa al feto, se llamará “infección congénita”.⁴Esto es debido que el T. Gondii es capaz de atravesar la barrera placentaria. ⁽²⁾

Si la gestante ya estaba infectada antes del embarazo, sus defensas serán capaces de controlar el parásito y que no atraviese la placenta.⁵

La probabilidad de transmisión aumenta con la edad gestacional, por tanto, siendo mayor en el tercer trimestre. Por ejemplo, si el riesgo es de un 15% en el primer trimestre, será de un 30% en el segundo trimestre y de un 60% en el tercer trimestre. Sin embargo, la gravedad será mayor cuanto antes se presente la infección.^1,3

La SEGO y la Guía de Práctica Clínica (GPC), recomiendan la serología en las embarazadas en el primer trimestre; así la educación y medias preventivas, para evitar el contagio.¹

Con la analítica de sangre, se rastrean anticuerpos. Si no contienen anticuerpos contra el toxoplasma, corren el riesgo de adquirir la enfermedad, sin embargo, solo el 2-3%de las gestantes que no tienen anticuerpos, se infectan. Si hay anticuerpos positivos, puede ser que haya pasado la infección o que tenga una infección actual, y por tanto el diagnóstico de certeza se tenga que hacer a través de otros medios más invasivos (dependiendo del tipo de anticuerpos que presente).⁴

Entre el 80-90% de las gestantes no presentan síntomas, por ello es recomendado hacer una analítica en el primer trimestre de gestación.

Hay un pequeño número de gestantes que pueden presentar ganglios inflamados, dolor de garganta, dolor muscular, erupción…que nos pueden hacer pensar en una posible toxoplasmosis.⁴

Como se ha indicado el problema no es para la gestante, sino para el feto, quien será el perjudicado.

Si la transmisión se produce en el primer trimestre (dónde es más grave) puede causar abortos, o anormalidades graves como la “Tetrada de Sabin”, sin embargo, si se produce a partir del segundo trimestre, normalmente a partir de las 24 semanas, puede que el feto no presente ninguna alteración a simple vista, pero tras el nacimiento y conforme vaya creciendo, quizás en la adolescencia puedan aparecer problemas como falta de visión o retraso mental.⁴

La gran parte de los niños que adquieren la toxoplasmosis congénita tienen un desarrollo normal, pero alrededor del 4% fallece o sufre un daño visual o neurológico permanente y el más del 70% de los niños que adquieren la toxoplasmosis de forma congénita son asintomáticos al nacer. ⁽³⁾

La presentación de esta enfermedad en neonatos, suele ser con la conocida “Tetrada de Sabin”, que agrupa 4 alteraciones:^1,3

Microcefalia.
Calcificaciones cerebrales.
Coriorretinitis.
Retraso psicomotor.

Aunque dependiendo del momento en que se adquiera, también puede causar anemia, hepatoesplenomegalia, ictericia, trombocitopenia, retraso mental o en el crecimiento, especialmente los daños en la visión como los más comunes. Estas alteraciones son más comunes cuando es congénita, y se suelen presentar al nacer.^1,2,3,6

¿CÓMO SE TRANSMITE?:³

Básicamente se transmite a través de los llamados “ooquistes”, que son quistes de un parásito.

Los ooquistes normalmente permanecen en músculos, cerebro, retina, y sistema linfático.

Principalmente se transmite a través de los gatos. Éstos toman carne cruda de sus presas, las cuales contienen ooquistes, o simplemente están en el suelo, éstos se replican en el intestino y se excretan al suelo (heces) volviéndose infecciosos. El ooquiste toma 5 días para convertirse en virulento.

Éstos además son fáciles de transmitir puesto que pueden vivir varios meses e incluso un año. La enfermedad tiene un periodo de incubación de 10-14 días.

(Anexo 2) ciclo de vida de un parásito

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?:^1,3,5,7

El diagnóstico de sospecha, se obtiene cuando durante una ecografía se encuentran CIR, hepatoesplenomegalia, alteraciones intracraneales, o alteraciones cardiovasculares; siendo lo más común la ventriculomegalia bilateral y simétrica.

La detección de anticuerpos para T. Gondii, es el principal método diagnóstico, especialmente a través las pruebas IFA y ELISA para detectar anticuerpos IgM e IgG.

Esta prueba mencionada, es la que se realiza a todas las gestantes en el primer trimestre como cribado.

En base a los resultados obtenidos, podemos clasificar a la gestante como no inmune (IgG -, IgM -) o infectada (IgG +, IgM +).

Si en la analítica se obtienen IgG positivos, significa que ha habido alguna infección en algún momento. Si se quiere saber en qué momento se produjo la infección, se realiza con la detección de IgM.
Si el resultado de IgM es negativo, significa que la infección fue pasada; sin embargo, si el resultado es positivo puede indicar infección presente o una infección pasada reciente, ya que los IgM de T. Gondii pueden permanecer positivos hasta 18 meses posteriores a la enfermedad.

Sin embargo, pueden dar lugar a otro resultado:

IgM positivo e IgG negativo. Se repetirá el examen pasadas dos semanas. Si ha habido infección pasada, ambos serán positivos, pero si IgG sigue negativo, el resultado se considerará falso positivo, y por tanto la gestante como no infectada.

Si la analítica obtenida, da resultados de que la paciente no es inmune, es en este momento cuando hay que establecer medidas preventivas para evitar un futuro contagio por T. Gondii.²

Ante una sospecha elevada, el diagnóstico de certeza, se realiza por foniculocentesis (extracción de sangre del cordón umbilical), o mediante amniocentesis (extracción de líquido amniótico), para detectar la presencia de quistes en sangre o líquido amniótico, y por tanto la presencia de anticuerpos o antígenos.

TRATAMIENTO:^1,3

El tratamiento comienza, una vez que se ha detectado la infección.

El antibiótico por excelencia es la espiramicina, 3gr en dos tandas de 2 semanas (separadas por un mes), o bien 2gr diarios durante todo el embarazo. La trasmisión congénita de una gestante infectada se estima entre 20-50% sin tratamiento, por ello se debe incidir en comenzar el tratamiento de la forma más precoz, porque durante el primer trimestre es cuando hay mayor gravedad. El objetivo del tratamiento es reducir la probabilidad de infección, la administración de espiramicina no modifica el desarrollo de la enfermedad.

La pirimetacina junto a la sulfadiazina, es el fármaco de elección, que, sí puede modificar el curso de la enfermedad, y se usaría en vez de la espiramicina. Su uso se realiza si la infección congénita se ha producido, con el fin de disminuir las secuelas fetales. Sin embargo, este fármaco no debe ser usado en el primer trimestre por su efecto teratógeno, por tanto, su administración será posterior a las 18-20 semanas gestacionales. Junto a la pirimetacina, se aconseja administrar ácido folínico, ya que se puede desencadenar toxicidad hematológica.

(Anexo 3) Algoritmo de tratamiento

Si el feto ha adquirido la toxoplasmosis congénita, o la gestante ha estado en tratamiento para disminuir el riesgo de transmisión, al nacimiento se le pueden realizar una serie de pruebas al recién nacido:⁶

Estudios de anticuerpos en a través de sangre del cordón umbilical y del líquido cefalorraquídeo
TAC del cerebro
Resonancia magnética del cerebro
Exámenes neurológicos y oftálmicos

Las expectativas dependen de la magnitud de dicha enfermedad, siendo más graves si la infección ha sido en el primer trimestre de embarazo.

RECOMENDACIONES:^2,4,5,8

Cocinar carnes a 70 grados, ya que el parásito no aguanta estas temperaturas, evitando comerlas crudas o poco hechas. Evitando especialmente el jamón serrano (ya que en la mayoría de casos, no se cumplen los tiempos de curación de 2 años). La temperatura a usar según los alimentos es:
63 grados: carnes frescas de res de cerdo, ternera y cordero. Y 3 minutos de reposo tras ser calentado.
71 grados: carne molida o restos de carne, como carne de res, cerdo, ternera y cordero
74 grados: pollo y guisos.
Separar la carne de las verduras, y todos ellos del resto de los alimentos al guardarlos en el carrito de la compra y el frigorífico.
Lavar las verduras antes de ser manipuladas.
Evitar el contacto con la boca o los ojos, después de manipular frutas o verduras.
Evitar consumir productos lácteos no pasteurizados, puesto que éstos también pueden estar infectados.
Congelar la comida, ya que el parásito no aguanta más de 3 días a -15 grados o 2 días a una temperatura de -20 grados.
Realizar un adecuado lavado de manos con agua y jabón, antes y después de manipular frutas y verduras.
Limpiar superficies y utensilios de cocina, usados para manipular alimentos.
Consumir agua corriente previamente embotellada, evitando grifos y fuentes.
Evitar el contacto con las heces de los gatos, especialmente con el arenero. Para ello, pedir a una persona que lo cambie, y hacerlo diariamente evitando que las heces se acumulen.
Consultar con matrona u obstetra, si hay síntomas gripales.

¿UN FUTURO PROMETEDOR?:⁹

Actualmente se sigue investigando, con el fin de crear un fármaco que sea bien tolerado tanto por mujeres embarazadas como por recién nacidos y que actúen sobre los quistes. Un tratamiento ideal sería aquel que concentrándose en la placenta, fuese capaz de distribuirse al compartimento fetal, atravesando la barrera hematoencefálica y difundirse en el sistema nervioso central (SNC) y el compartimento ocular con el fin de reducir el número de quistes.

Así dicho tratamiento debería ser asequible, para poder utilizarse en países de bajos ingresos, como es el caso de países de Sudamérica donde la incidencia de T. Gondii es mayor.

Hoy en día la espiramicina es un buen medicamento para disminuir el riesgo de infección, sin embargo, no puede atravesar la placenta una vez que la infección esté establecida, por ello se utiliza la pirimetacina que, si es capaz de atravesarlo, sin embargo, posee mayores efectos adversos que la espiramicina.

A día de hoy también se está estudiando el efecto de la toxoplasmosis ocular y mediante ensayos se están usando antibióticos como la clindamicina y corticosteroides como la dexametasona intravítrea en vez de pirimetacina, sulfadiazina, con el fin de prevenir o reducir las lesiones oculares que son el principal efecto de la toxoplasmosis, sin embargo, aún no hay resultados claros

Quién sabe si dentro de un tiempo podremos disponer de algún fármaco que tenga menos efectos adversos y pueda hacer frente a la enfermedad.

OBJETIVOS

Dar a conocer la infección por Toxoplasmosis a la población general.
Ayudar al personal sanitario, principalmente a la matrona, a adquirir un mayor conocimiento sobre el T. Gondii.
Educar a la población general sobre las medidas preventivas para evitar la Toxoplasmosis.
Reducir la incidencia de esta enfermedad, aportando la información adecuada, con el fin de adquirir los conocimientos básicos que ayuden a evitar el contagio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través de distintos libros publicados desde el año 2016 a la actualidad.
Páginas webs y revistas en español, tales como Medline, o publicaciones de la Food & Administration Drug (FDA), Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Desde el año 2016 hasta la actualidad.

RESULTADOS

Esta infección es realmente fácil de evitar. Con un adecuado conocimiento de cómo se transmite la infección, y conociendo las medidas a llevar a cabo para evitar el contagio, se puede evitar el contagio durante el embarazo, y con ellos efectos adversos potenciales que una infección durante esta etapa puede ocasionar.

Con esta búsqueda bibliográfica pretendo incrementar los conocimientos sobre la infección producida por el T. Gondii tanto a personal sanitario como a las gestantes, reduciendo así la incidencia de la infección y proporcionando una mayor seguridad a la gestante durante este periodo tan importante de la vida.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La recogida de datos obtenidos, manifiesta que la toxoplasmosis se puede prevenir fácilmente y que, para ello, solo es necesario unas buenas medidas higiénicas.

La fuente de contagio se basa en carnes no cocidas, embutidos, verduras no lavadas, y el contacto con gatos.

La mejor medida de prevención es un buen lavado de manos, lavar utensilios de cocina y superficies donde se deje la comida, y cocinar todas las carnes a una temperatura ideal.

Pese que la incidencia no es alta en España, puesto que la mayoría de gestantes ya han pasado la enfermedad, se debe hacer hincapié en dichas medidas preventivas y detectar los síntomas más comunes, que son los de un cuadro gripal.

Es imprescindible la analítica del primer trimestre para valorar si la mujer es inmune o no a T. Gondii, y el diagnóstico precoz en caso de tener la infección, con el fin de administrar la medicación adecuada y con ello reducir el riesgo de transmisión fetal, evitando las consecuencias que ello causaría.

BIBLIOGRAFÍA

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