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Tos ferina. Artículo monográfico.

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10 enero 2022

AUTORES

  1. Nazaret Tejedor Saralegui. Enfermera del Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital Materno Infantil, Zaragoza.

 

RESUMEN

La tos ferina (a veces conocida como “pertusis”, “coqueluche” o “tos convulsiva”) es una infección del sistema respiratorio causada por la bacteria Bordetella pertussis que afecta principalmente a lactantes menores de 6 meses que no están protegidos por la vacuna correspondiente y a niños de 11 a 18 años cuya inmunidad se ha empezado a desvanecer.

Los primeros síntomas son similares a los de un resfriado común: moqueo nasal, tos y fiebre leve, estornudos… Al cabo de dos semanas, la infección se caracteriza por inflamación traqueobronquial y accesos típicos de tos violenta y espasmódica con sensación de asfixia (puede durar más de un minuto, durante el cual el niño puede ponerse rojo o morado), que terminan con un ruido estridente durante la inspiración (estridor inspiratorio). Entre ataques de tos sucesivos, el niño se suele encontrar bien.

Las complicaciones pueden incluir compromiso del sistema nervioso y el miocardio. La infección se difunde durante la primavera y el verano.

La tos ferina continúa siendo un problema de salud pública mundial. En países desarrollados, a pesar de la vacunación universal en la infancia, se ha observado un aumento de casos en ciertos grupos de edad, como adolescentes y adultos jóvenes, así como lactantes pequeños, presentando éstos las mayores tasas de hospitalización, complicaciones graves y mortalidad.

 

PALABRAS CLAVE

Tos, vacunación, estridor, salud pública, periodo de incubación, contagio.

 

ABSTRACT

Whooping cough (sometimes known as “pertussis”, “whooping cough” or “whooping cough”) is an infection of the respiratory system caused by the bacterium Bordetella pertussis that mainly affects infants younger than 6 months who are not protected by the corresponding vaccine. and to children between the ages of 11 and 18 whose immunity has begun to wane.

The first symptoms are similar to those of a common cold: runny nose, cough and mild fever, sneezing … After two weeks, the infection is characterized by tracheobronchial inflammation and typical fits of violent and spasmodic cough with a sensation of suffocation (it can last more than a minute, during which the child may turn red or purple), ending with a shrill noise during inspiration (inspiratory stridor). Between successive coughing spells, the child is usually fine.

Complications can include involvement of the nervous system and myocardium. The infection spreads during the spring and summer.

Whooping cough continues to be a global public health problem. In developed countries, despite universal childhood vaccination, an increase in cases has been observed in certain age groups, such as adolescents and young adults, as well as young infants, with these presenting the highest rates of hospitalization, serious complications, and mortality.

 

KEY WORDS

Cough, vaccination, stridor, public health, incubation period, contagion.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La tos ferina es la infección aguda del tracto respiratorio que cursa con paroxismos de tos en accesos característicos y que es causada por Bordetella pertussis (85-95%) y Bordetella parapertussis (5-15%). Otros microorganismos pueden dar lugar a cuadros de tos paroxística prolongada indistinguibles clínicamente de tosferina1.

La ausencia de inmunidad permanente después de la infección natural, la protección limitada en el tiempo tras la vacunación y la dificultad para sospechar y confirmar el diagnóstico han dificultado el adecuado control de esta enfermedad.

Cursa en brotes epidémicos cada 2-5 años. La incidencia está en aumento en los últimos años, especialmente entre adolescentes y adultos jóvenes que constituyen el principal reservorio1,2.

Los cuadros más graves tienen lugar en los recién nacidos y lactantes más pequeños pudiendo producir incluso el fallecimiento. Se recomienda vacunar a las embarazadas entre las semanas 27 y 36 de gestación (preferiblemente entre las semanas 28 y 32) con el fin de proteger a los lactantes hasta el inicio de la primovacunación. Se debe vacunar en cada nuevo embarazo, independientemente de cuando se haya recibido la última dosis de vacuna frente al tétanos y de si se ha vacunado en el embarazo anterior.

En el diagnóstico diferencial de la tos paroxística prolongada debemos incluir1,5:

-Causas infecciosas:

  • Bacteriana:

– B. Pertussis.

– B. Parapertussis.

– B. Bronchiséptica.

– Moraxella catharralis.

– Chlamydia pneumoniae.

– Mycoplasma pneumoniae.

– Streptococo pneumoniae.

– Chlamydia trachomatis.

– Ureaplasma urealyticum.

– Pneumocystis jiroveci.

  • Vírica: – Adenovirus. – Citomegalovirus. – Virus respiratorio sincitial. – Influenza A, B: – Virus parainfluenza. – Enterovirus.

-Causas no infecciosas:

  • Tos-equivalente asmático.
  • Laringitis/laringoespasmo.
  • Reflujo gastroesofágico.
  • Aspiración cuerpo extraño.
  • Episodios paroxísticos de tos.
  • “Gallo” inspiratorio recurrente.

Bordetella pertussis es un cocobacilo gramnegativo, pleomórfico y de difícil aislamiento microbiológico. Coloniza las células ciliadas del epitelio respiratorio y produce toxinas y adhesinas. La toxina pertussis es el principal factor de virulencia (hiperleucocitosis, inmunoparálisis y resistencia a catecolaminas).

Es altamente contagiosa con una tasa de ataque del 80-100% de contactos susceptibles. El periodo de incubación oscila entre 5-21 días. El periodo de contagio va desde el primer síntoma (cuadro catarral leve con tos y mucosidad nasal) hasta 3 semanas después de la aparición de la tos paroxística. El 25% de personas (principalmente adultos) no presentan síntomas o muestran un curso atípico y se convierten así en una fuente infecciosa para la población más vulnerable5.

La transmisión se produce por inhalación de gotas aerosolizadas con la tos y también posiblemente por el contacto directo con secreciones respiratorias. El hombre es el único reservorio.

 

CLÍNICA:

Los factores fundamentales que influyen sobre la presentación, el curso clínico y su gravedad son la edad y el estado vacunal.

La presentación clásica de la enfermedad se observa frecuentemente en niños no inmunizados de 1-10 años. Tiene un curso prolongado y se distinguen 4 fases diferenciadas2:

Periodo de incubación: 1-3 semanas y con una duración de 10 días de media.

Periodo catarral: 1-2 semanas.

  • Síntomas de un catarro de vías altas con congestión nasal, febrícula, rinorrea clara, lagrimeo y estornudos. Va apareciendo también una tos seca e irritativa que va en aumento. Esta es la fase de máxima contagiosidad.

Periodo paroxístico: duración de 3-6 semanas.

  • Accesos de tos que comienzan con una inspiración profunda y varios golpes de tos consecutivos en la misma espiración, que provocan congestión facial y cianosis, seguido de una inspiración profunda con estridor (“gallo” inspiratorio), con el que comienza un nuevo acceso.

El número de accesos diarios oscila entre 5-7 en las formas leves y a más de 20 en las graves. Son de predominio nocturno, y pueden desencadenarse por estímulos como la risa, el llanto, el ejercicio físico o el estornudo. Los accesos aumentan en intensidad durante 1-2 semanas, se estabilizan durante 2-3 semanas y van disminuyendo progresivamente.

  • Expulsión de mucosidad espesa.
  • Vómitos y agotamiento tras los accesos de tos.
  • Asintomático entre episodios de tos.

Periodo de convalecencia: duración desde 1-3 semanas hasta varios meses.

  • Remisión progresiva de síntomas con disminución del número, severidad y duración de los episodios hasta desaparecer.
  • Hasta 1 año después, pueden aparecer episodios similares, más leves, desencadenados por infecciones respiratorias.

Las formas atípicas de la enfermedad las observamos en lactantes menores de 3 meses, niños vacunados, adolescentes y adultos.

Los neonatos y lactantes < 4 meses son el grupo de mayor morbimortalidad (mortalidad 1%). Pueden no tener fase catarral y la tos no ser tan prominente. Se caracterizan por presentar1:

  • Episodios tipo atragantamiento con rubefacción facial o cianosis con recuperación espontánea y vómito tras el episodio.
  • Ausencia de “gallo” inspiratorio.
  • Pausas de apnea y muerte súbita.
  • Problemas de alimentación.

En niños vacunados, adolescentes y adultos la enfermedad es más leve y suele existir acortamiento de todas las fases e incluso los adultos pueden no presentar fases diferenciadas. Sensación de ahogamiento súbito seguido de acceso de tos, que empeora por la noche, con expulsión de mucosidad espesa tras el acceso.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

La tos ferina es una enfermedad infecciosa con un importante impacto socioeconómico. Según datos de la OMS, se producen unos 30-50 millones de casos anuales con 300000 muertes declaradas. Es una infección infradiagnosticada a pesar de ser una enfermedad de declaración obligatoria3.

Es una enfermedad endémica, con brotes cada 2-5 años. En países desarrollados es causa de hospitalización en lactantes pequeños y en ocasiones de mortalidad. La incidencia, tasa de hospitalización y mortalidad se ha incrementado en los últimos años en diversos países, incluido España.

Los adolescentes y adultos constituyen el principal reservorio y la fuente de transmisión a los lactantes.

 

COMPLICACIONES Y TOSFERINA MALIGNA:

Las complicaciones más frecuentes derivadas del esfuerzo de la tos son: vómitos, hemorragia subconjuntival, petequias, epistaxis, hernia inguinal o umbilical, dolor abdominal, prolapso rectal y laceración del frenillo lingual (signo de Riga)4,6.

  • Neurológicas:

-Hemorragia cerebral.

-Encefalopatía.

-Crisis convulsivas.

-Hematoma epidural espinal.

  • Respiratorias:

-Atelectasias.

-Enfisema subcutáneo.

-Ruptura diafragmática.

-Bronquiectasias.

  • Infecciosas:

-Neumonía.

-Reactivación de tuberculosis latente.

  • Musculoesqueléticas:

-Fracturas costales.

  • Nutricionales:

-Pérdida de peso.

-Desnutrición.

  • Tosferina maligna:

-Mortalidad del 50-70%.

  • Exitus:

-1% en <6 meses.

La tosferina maligna es la forma más grave de la enfermedad, que afecta sobre todo a lactantes pequeños no inmunizados y prematuros. Inicialmente se manifiesta como taquicardia y taquipnea mantenida con hiperleucocitosis extrema progresiva, cursando posteriormente con bronconeumonía, distrés respiratorio agudo e hipertensión pulmonar que evolucionan a hipoxemia y shock refractario.

La leucoaféresis y exanguinotransfusión parcial han resultado útiles en casos de leucocitosis extrema. La indicación de la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) en casos de hipertensión pulmonar severa es controvertida.

 

DIAGNÓSTICO5,8:

El diagnóstico precoz es fundamental para iniciar un tratamiento inmediato y una adecuada profilaxis de contactos, para lograr así la interrupción de la cadena de transmisión.

El diagnóstico habitualmente es difícil ya que la clínica inicialmente es inespecífica durante la fase catarral. Toda tos, en accesos, de predominio nocturno (no relacionada con asma), de más de 14 días de evolución debe ser investigada.

Test microbiológicos:

Una misma muestra clínica antes de comenzar el tratamiento antibiótico, puede utilizarse para cultivo y para PCR de Bordetella.

Las muestras deben recogerse de la nasofaringe posterior por aspirado nasofaríngeo o por frotis nasal de la mucosa con la precaución de no utilizar hisopos de algodón.

– Cultivo de secreciones nasofaríngeas: permite el estudio de resistencias y características antigénicas. El momento óptimo para realizarlo es en las primeras 2 semanas de evolución. Tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad 15-60%. La sensibilidad del cultivo disminuye en adultos, en vacunados, en pacientes tratados con antibióticos y a medida que pasa el tiempo desde el comienzo de la tos. Un cultivo negativo no excluye el diagnóstico de tos ferina. El tiempo de incubación es de 10 días y los cultivos positivos suelen aislarse entre 5-7 días.

– PCR de secreciones nasofaríngeas: actualmente es la técnica más rápida, eficiente y útil para el diagnóstico. Es fácil de realizar, el resultado está disponible en pocas horas y permite distinguir especies de Bordetella. Tiene una sensibilidad 70-90% y una especificidad 85-100%. Permite el diagnóstico en las 4 primeras semanas de evolución. La PCR a tiempo real tarda unas 3 horas y se realiza a lo largo de la jornada laboral.

Criterios para realización de PCR de Bordetella:

  • Pacientes ingresados.
  • Pacientes con criterio de ingreso.
  • Menores de 6 meses ambulantes con sospecha clínica de tos ferina.

– Serología: tiene utilidad en estudios epidemiológicos o en la clínica cuando el cultivo o la PCR no son concluyentes, ha recibido tratamiento antibiótico o ha pasado de la 3ª-4ª. Es más difícil de interpretar en niños que en adultos.

– Inmunofluorescencia directa en secreciones: ya no se recomienda.

 

Analítica sanguínea:

Solicitarla de rutina en <4 meses por ser el grupo con mayor riesgo de tosferina maligna. La leucocitosis a expensas de linfocitosis es característica de la fase catarral tardía, aunque un hemograma normal no descarta tosferina. La neutrofilia sugiere sobreinfección bacteriana.

La leucocitosis mayor de 60000/mm3 se asocia con mal pronóstico.

 

Radiografía de tórax:

La solicitaremos ante sospecha de complicaciones. Puede ser normal o con leves alteraciones como edema, atelectasias y alteraciones inespecíficas de la trama perihiliar en la tosferina no complicada. Ocasionalmente puede aparecer consolidación en sobreinfección bacteriana.

 

Ecocardiograma:

Se solicitará en lactantes con tosferina grave para descartar hipertensión pulmonar.

 

PREVENCIÓN7,8:

  1. Aislamiento respiratorio durante los primeros 5 días de tratamiento: Las personas con sospecha de tosferina y los contactos sintomáticos deberán permanecer en domicilio durante al menos 5 días tras el inicio del antibiótico. Los contactos asintomáticos son antibióticos, pero no precisarán aislamiento. La mayor contagiosidad ocurre en la fase catarral: 3 primeras semanas.
  2. Quimioprofilaxis post-exposición: Se indica a todos los familiares y contactos estrechos independientemente de la edad o estado vacunal, con mismas pautas y dosis que en el tratamiento.
  3. Declaración obligatoria de la sospecha y enfermedad confirmada.
  4. Inmunización activa: La vacunación activa es el eje de la prevención de la tosferina6. Sin embargo, ni la vacunación ni la propia infección confiere protección permanente (pérdida de la protección vacunal a los 5-6 años de la última dosis en las vacunas acelulares). El haber padecido tosferina no excluye completar la pauta vacunal normal.En España la primera dosis de vacuna frente a tosferina se administra a los 2 meses produciendo una protección parcial, principalmente contra la enfermedad severa. Las mayores tasas de inmunidad no ocurren hasta después de la tercera dosis. Según el actual calendario vacunal de Aragón, se recomienda vacunar a los 2, 4, 11 meses y a los 6 años.
  5. Inmunización de las embarazadas: La vacunación de la embarazada en el tercer trimestre se utiliza como estrategia destinada a una mejor protección del recién nacido y lactante aún no vacunado gracias a la transferencia de anticuerpos de la madre al feto. Se recomienda vacunar a las embarazadas entre las semanas 27 y 36 de gestación (preferiblemente entre las semanas 28 y 32) con el fin de proteger a los lactantes hasta el inicio de la primovacunación. Se vacunará de nuevo en cada embarazo y en caso de no haber recibido la vacuna antes de la semana 37, se vacunará lo antes posible, siempre antes del parto7.

 

TRATAMIENTO:

Tratamiento antibiótico4-6:

Debe instaurarse siempre que se sospeche la enfermedad tras la recogida de las muestras microbiológicas sin esperar el resultado de las mismas.

Es efectivo en < 1 año hasta las 6 semanas de evolución y en >1 año hasta las 3 semanas de evolución, se podría tratar por > de 21 días para evitar el estado de portador por convivir con personas de riesgo.

Los macrólidos (azitromicina, claritromicina y eritromicina) son los antibióticos de elección para el tratamiento de la tosferina. Trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) es la alternativa para niños mayores de 2 meses en los que no se puedan emplear macrólidos.

En general, la azitromicina durante 5 días es el tratamiento de elección ya que su pauta de administración es más cómoda y es mejor tolerada. Se utilizarán las mismas pautas para tratamiento y para quimioprofilaxis de contactos.

 

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO9:

  • Edad: lactantes menores de 4 meses.
  • Enfermedad de base: cardiopatías, enfermedades neuromusculares o pulmonares (fibrosis quística, displasia broncopulmonar en tratamiento…), inmunodeficiencias…
  • Dificultad o insuficiencia respiratoria, hipoxemia, apneas o crisis de cianosis.
  • Dificultades en la alimentación (vómitos, escasa ingesta).
  • Convulsiones.
  • Sospecha de sobreinfección: consolidación en radiografía tórax (neumonía), fiebre elevada…
  • Laboratorio: leucocitosis >20000-30000/mm3.

 

INDICACIONES DURANTE EL INGRESO9:

  • Aislamiento respiratorio: estricto de los pacientes, familiares y las visitas los primeros 5 días de tratamiento.
  • Medidas generales: ambiente tranquilo limitando cualquier estímulo que pueda desencadenar los accesos de tos. Vigilancia estrecha de los accesos de tos, estimulación en caso de apnea, así como aspiración de secreciones si precisa, administración de oxígeno ante desaturación mantenida.
  • Monitorización: con pulsioxímetro continuo y toma de constantes por turno (incluyendo frecuencia respiratoria). Registrar las características de los accesos de tos (cambios de coloración, duración, vómitos…) y su frecuencia.
  • Nutrición: mantener la lactancia materna, fraccionando las tomas. Casos seleccionados pueden requerir nutrición enteral con sonda nasogástrica.
  • Otros tratamientos: no hay evidencia suficiente de tratamientos como salbutamol, corticoides, antihistamínicos o antitusígenos, por lo que no se recomiendan.
  • Vigilancia y tratamiento de la sobreinfección bacteriana.
  • Criterios ingreso en UCI:
  • Pausas de apnea frecuentes y prolongadas con agotamiento del lactante.
  • Crisis convulsivas y encefalopatía.
  • Fracaso respiratorio: Insuficiencia respiratoria grave + hipertensión pulmonar y/o fracaso cardiaco que ocurre cuando la leucocitosis es superior a 30.000.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Grande AM. Actualización en tosferina. Rev Pediatr Aten Primaria Supl. 2016;(25):41-6.
  2. Yeh S. Pertussis infection in infants and children: Clinical features and diagnosis. Uptodate. Enero 2018.
  3. Cornia P. Pertussis infection: Epidemiology, microbiology, and pathogenesis. Uptodate. Enero 2018.
  4. Yeh S. Pertussis infection in infants and children: Treatment and prevention. Uptodate. Enero 2018.
  5. Guerrero-Fdez J, Cartón AJ, Barreda AC. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 6º edición. 2017.
  6. Moreno-Pérez D, Baquero-Artigao F, Rodrigo C. Tos ferina: tratamiento y prevención. An Pediatr Contin.2008;6(1):45-9.
  7. Tos ferina. Una enfermedad grave que puede prevenirse con vacuna. Posicionamiento de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. 2015.
  8. Moreno-Pérez D, Baquero-Artigao F, Rodrigo C. Tos ferina. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica. Vacunación frente a tos ferina en el tercer trimestre del embarazo. Circular nº 06/2015. Dirección General de Salud Pública. Gobierno de Aragón.
  9. Mellado MJ, Calvo C, Rojo P. Infectología Pediátrica Básica. Manejo Práctico. Sociedad Española de Infectología Pediátrica. 2012.