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Termorregulación en el recién nacido pretérmino: una revisión bibliográfica.

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20 abril 2021

AUTORES

  1. Paula Alcalá Millán. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias Universidad de Salamanca.
  2. Janina Figuerola Novell. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza.
  3. Hind Eddrhourhi Laadimat. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería UNIZAR.
  4. Marta Zamora Bagüés. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Gerontología Social UNIZAR.
  5. Eduardo Ibáñez Tomás. Enfermero SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Master en Salud Pública. Máster en Salud Pública UNIZAR.
  6. Laura Berga Liarte. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Especialista en Enfermería Pediátrica. Máster en Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos para Enfermería.

 

RESUMEN

La termorregulación es el equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Repercute directamente en el desarrollo y comorbilidad de los recién nacidos por la adaptación a la vida extrauterina, en especial de los pretérmino. La transmisión de calor se produce a través de 4 mecanismos; conducción, convección, evaporación y radiación. El conocimiento de estos mecanismos y efectuar las medidas para evitarlos permite proporcionar un ambiente térmico neutro.

 

El objetivo de esta revisión bibliográfica es revisar la literatura publicada acerca de los cuidados de termorregulación de enfermería en el recién nacido pretérmino (RNPT) para actualizar el conocimiento y recogerlo en un documento. Se han revisado varias bases de datos y metabuscadores utilizando descriptores DECS y se han seleccionado artículos de acceso libre.

 

Es de vital importancia controlar tanto la temperatura como la humedad en el recién nacido pretérmino y evitar desequilibrios en la termorregulación por exceso o defecto. Además de conocer los signos y síntomas que indican un desajuste en esta termorregulación.

 

El papel de la enfermería se centra en controlar todas las variables que puedan afectar en la temperatura y humedad ajustada para un correcto desarrollo del RNPT.

 

PALABRAS CLAVE

Temperatura, humedad, termorregulación, incubadora, recién nacido, pretérmino.

 

ABSTRACT

Thermoregulation is the balance between heat production and loss. It has a direct impact on the development and comorbidity of newborns due to adaptation to extrauterine life, especially preterm ones. Heat transmission occurs through 4 mechanisms: conduction, convection, evaporation and radiation. Knowing these mechanisms and taking the measures to avoid them makes it possible to provide a neutral thermal environment.

 

The objective of this bibliographic review is to review the published literature about thermoregulatory nursing care in the PNTR to update the knowledge and collect it in a document. Several databases and metasearch engines have been reviewed using DECS descriptors and open access articles have been selected.

 

It is vitally important to control both temperature and humidity in the preterm newborn and avoid imbalances in thermoregulation due to excess or defect. In addition to knowing the signs and symptoms that indicate a mismatch in this thermoregulation.

 

The role of nursing focuses on controlling all the variables that may affect the temperature and humidity adjusted for a correct development of the RNPT.

 

KEY WORDS

Temperature, humidity, thermoregulation, incubator, newborn, preterm.

 

INTRODUCCIÓN

El cuerpo humano precisa una temperatura constante dentro de unos límites estrechos para su correcto funcionamiento. Es producto de un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor y se conoce como termorregulación. La transición del ambiente intrauterino al extrauterino supone un cambio térmico que desafía la termorregulación de los recién nacidos, y repercute directamente sobre su estado de salud y morbilidad asociada.

 

La transmisión de calor se produce por cuatro mecanismos:

  1. Conducción: Transferencia de calor entre dos cuerpos en contacto directo. Las principales fuentes de pérdida de calor en el recién nacido serán el colchón, las básculas, manos frías del profesional, etc. Este mecanismo está muy influido tanto por la diferencia de temperatura como por el tamaño de las superficies de contacto. Para prevenir esta pérdida hay que valorar la temperatura de los objetos en contacto con el recién nacido y precalentarlos.
  2. Convección: Transferencia de calor entre una superficie sólida con el aire o líquido a su alrededor. En este caso las fuentes de pérdida de calor serán la temperatura y corrientes de aire en la sala de partos o quirófano. Para prevenirlo hay que evitar corrientes de aire, calentar el oxígeno y aerosoles que se vayan a administrar, realizar el aseo con temperatura adecuada, etc.
  3. Evaporación: Pérdida de calor en forma de energía empleada en la conversión de agua de estado líquido a gaseoso. Las pérdidas por evaporación pueden ser insensibles (por piel y respiración) y sensibles (por sudoración). Las principales fuentes de pérdida de calor serán la aplicación de soluciones frías, permanencia de campos o compresas estériles húmedos, etc. Para prevenir se debe mantener la piel seca, ajustar la humedad ambiente a las semanas de gestación y días de vida.
  4. Radiación: transferencia de calor entre objetos sólidos que no están en contacto, en forma de ondas. Las principales fuentes de pérdida de calor son las paredes frías, cercanía a ventanas y puertas etc. Para prevenirla se debe evitar la cercanía con objetos fríos, precalentar la incubadora antes de introducir al RNPT, evitar tener incubadoras cerca de puertas, ventanas, etc.

 

El conocimiento de estos mecanismos y efectuar las medidas para evitarlos permite proporcionar un ambiente térmico neutro tanto en la sala de partos y quirófanos como en las unidades de cuidados especiales del neonato. El ambiente térmico neutro es aquel rango de temperatura ambiental en el que la tasa metabólica es mínima y se logra una termorregulación sin control vasomotor.1,2

 

En el recién nacido, la capacidad de producir calor es limitada y los mecanismos de pérdidas pueden estar aumentados, según la edad gestacional y los cuidados en el momento del nacimiento y el periodo de adaptación.

 

Un recién nacido pretérmino (RNPT) se considera aquel cuya gestación haya sido de 22 a menos de 37 semanas y pese menos de 2,500 gramos. El RNPT es particularmente susceptible a la hipotermia, debido a la elevada relación entre superficie corporal y peso, bajos depósitos de grasa parda y escaso glucógeno.3,4

 

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión bibliográfica es revisar la literatura publicada acerca de los cuidados de termorregulación de enfermería en el RNPT para actualizar el conocimiento y recogerlo en un documento.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos, metabuscadores y páginas web, como Science Direct, Pubmed, CUIDEN y google académico. La búsqueda, inicialmente, se acotó a artículos de los últimos 10 años, ampliándose finalmente para completar información. Las palabras clave utilizadas como descriptores en ciencias de la salud DECS han sido “temperatura”, “humedad”, “termorregulación”, “incubadora”, “recién nacido”, “pretérmino” con los operadores booleanos “AND” y/o “OR” según conveniencia.

 

Del total de artículos elegidos, todos son de acceso libre en español y en inglés. Una vez seleccionados los títulos y resúmenes de los artículos, se evaluaron de manera independiente, analizando la pertinencia de su inclusión con la lectura sistemática.

 

RESULTADOS

Las recomendaciones actuales de la Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia son 36.5 y 37.5 °C para temperatura axilar y rectal respectivamente.

 

Y las recomendaciones de humedad según edad gestacional son:

  • Entre 26 y 28 semanas de gestación (SG) humedad de hasta el 100%.
  • Entre 29 y 32 SG humedad 70-80%.
  • Entre 33 y 34 SG humedad 50-60%.
  • 35 SG menor del 50%.
  • Recién nacido a término humedad 30%.2

 

La humedad tiene la propiedad de alterar los requerimientos de temperatura del niño; a mayor humedad, menor requerimiento térmico.

 

Los métodos para la medición de la temperatura y su precisión siguen en debate. Actualmente la American Academy de Pediatría aconseja la utilización de termómetros digitales siguiendo las recomendaciones del fabricante con medición axilar. La temperatura rectal queda restringida a casos de hipotermia moderada o grave debido a la variabilidad en su medición (dependiendo de la profundidad), el riesgo de perforación anal y el riesgo de propagación de contaminantes.

 

También se puede realizar una monitorización continua con sensores adheridos a la piel. Éstos deben estar sobre una superficie lisa, no ósea y no se deben cubrir con ropa ni pañales. Además, el paciente no debe recostarse sobre el sensor.1

 

Los prematuros son especialmente vulnerables a la pérdida de calor debido a varios factores, como la inmadurez, el tamaño corporal, el limitado depósito de sustratos metabólicos (glucosa, grasa, glucógeno, etc.), delgadas o escasas capas de grasa subcutánea y parda, pobre tono muscular para adoptar posición de flexión y reducir el área de superficie corporal. Conforme avancen las semanas de gestación, mejor será esta adaptación.

 

Además es mayor la cantidad de calor que se puede perder por evaporación en forma de pérdidas insensibles de agua. Se conocen como pérdidas transepidérmicas de agua (PTEA) y están condicionadas directamente por la humedad relativa del aire circundante y la edad gestacional (especialmente en los primeros días de vida). Las consecuencias de unas elevadas PTEA serán deshidratación, desequilibrio electrolítico, trauma del estrato córneo superficial y potencial absorción percutánea de tóxicos.2

 

En el cuidado de estos pacientes es importante implementar estrategias dirigidas a reducir la pérdida de calor, identificar los factores de riesgo y realizar intervenciones para prevenir la hipotermia de forma precoz y oportuna.1

 

Signos y síntomas de alteración de la termorregulación por hipertermia:

  • Aumento de la tasa metabólica y de los requerimientos de oxígeno.
  • Episodios de apnea.
  • Vasodilatación con peligro de choque.
  • Taquipnea.
  • Taquicardia.
  • Hipotensión.
  • Rubor.
  • Extremidades calientes.
  • Irritabilidad.
  • Alimentación irregular.
  • Letargia.
  • Hipotonía.
  • Postura en extensión.
  • Llanto débil o ausente.
  • Temperatura de piel mayor que central.

 

Signos y síntomas de alteración de termorregulación por hipotermia:

  • Aumento de la tasa metabólica y de los requerimientos de oxígeno.
  • Vasoconstricción con desequilibrio ácido-base.
  • Aumento del nivel de ácidos grasos libres en la sangre con disminución de la glucosa e interferencia con las uniones de la bilirrubina.
  • Episodios de apnea.
  • Cuerpo frío al tacto.
  • Cianosis central y/o acrocianosis (existe después de las primeras horas de vida).
  • Aumento del requerimiento de oxígeno.
  • Respiraciones irregulares y/o apnea / taquipnea.
  • Intolerancia alimentaria.
  • Distensión abdominal, aumento del residuo gástrico.
  • Bradicardia.
  • Mala perfusión periférica.
  • Disminución de la actividad.
  • Letargia / Irritabilidad.
  • Disminución de los reflejos.
  • Hipotonía.
  • Llanto débil.
  • Succión débil.
  • Hipoglucemia.
  • Edema.
  • Dificultad para descansar.
  • Lesiones por hipotermia.1,5

 

Las incubadoras son el equipo más común en unidades cuidados neonatales, proporcionan temperatura y humedad relativas para el control térmico. Proveen calor mediante convección, disminuyendo el gradiente de temperatura entre el ambiente y el recién nacido. Para conseguir un ambiente térmico neutro. Deben precalentarse entre 34-36ºC durante 30-45 minutos. En ningún caso que el paciente esté dentro de la incubadora nos garantiza al completo que su temperatura sea la deseada, habrá que comprobarlo de manera periódica para ajustar la temperatura si fuera necesario.

 

También controlaremos la humedad relativa en la incubadora. Existen varias maneras de administrar esta humedad; a través de un reservorio ubicado en la bandeja del colchón sobre el que pasa el flujo de aire o con humidificadores independientes, que ingresan a la incubadora por un proceso de vaporización. El porcentaje de humedad vendrá determinado por la edad gestacional, madurez de la piel, capacidad para mantener la temperatura corporal y su situación general. A medida que el RN madura, mejora su control de la temperatura, las PTEA son de menor proporción y así la humedad se irá reduciendo hasta llegar a suspenderse cuando no se necesite.

 

También se cuenta con cunas de calor radiante. Es un elemento común en sala de partos, quirófanos y en unidades de cuidados intensivos de RN que proporciona un ambiente neutro. Ofrece mayor espacio para procedimientos, sin embargo, no permite administrar humedad relativa por lo que su uso se limita a reanimación tras el nacimiento y procedimientos quirúrgicos.2

 

Cuidados de enfermería para el mantenimiento de la temperatura corporal en el RNPT:

En sala de partos:

  • Encender la cuna de calor radiante y ponerlo a la máxima potencia.
  • El colchón deberá estar a 37ºC.
  • Calentar toda la ropa que vaya a entrar en contacto con el RNPT.
  • Evitar puertas abiertas que produzcan corrientes de aire. La temperatura ambiental recomendada es de 24ºC – 26ºC según la OMS.
  • Las intervenciones para evitar la pérdida de calor y aportar calor se aplicarán lo más precoz posible, hasta los 10 minutos después del nacimiento.
  • Cambiar rápidamente las sábanas o paños mojados en contacto con el RNPT.
  • Cubrir la cabeza con un gorro de material aislante adecuado. Los gorros de malla tubular y algodón no cumplen la función de disminuir las pérdidas de calor.
  • Utilización de oxígeno húmedo y caliente para evitar las pérdidas de calor.

 

La utilización del método canguro es una buena alternativa al cuidado en incubadora. Es eficaz en el control de temperatura, además de favorecer la lactancia materna y para mejorar el vínculo en todos los recién nacidos independientemente de su peso, edad gestacional, situación clínica o de los recursos tecnológicos disponibles.

 

En las unidades de cuidados neonatales:

El aseo diario en RNPT muy inmaduros no está indicado de forma sistémica. No tiene efectos en la colonización patógena que aumente el riesgo de infección. Por lo que se aconseja retrasar el aseo hasta la madurez del estrato córneo (15 días de vida en <1000 gramos y 7-10 días de vida en 1000-1500 gramos o <30 SG).

 

El aseo consistirá en la limpieza de zonas manchadas (sangre, meconio), con gasas suaves humedecidas en suero fisiológico. Realizando siempre una valoración sistemática de la tolerancia al aseo. La duración del aseo debe ser inferior a 15 minutos en total. Durante el aseo se puede aumentar la temperatura de la incubadora entre 2 y 3ºC antes de empezar y durante el procedimiento. La ropa nueva debe estar calentada introduciéndose en la incubadora 5-10 minutos antes. El niño se aseará por zonas con secado inmediato de cada zona, para ello es mejor realizar entre dos personas. No se debe manipular al niño de nuevo hasta que éste no haya alcanzado una temperatura normal. Durante el aseo se produce un marcado descenso en la temperatura tanto central como periférica a pesar de hacerlo con protocolos estandarizados, por ello, se realizará un seguimiento posterior de la temperatura y se devolverá la incubadora a su temperatura de origen para evitar sobrecalentamiento.

 

En los casos que los RN estén en cuna radiante el aseo se realiza según el mismo protocolo, con aumento de la temperatura de calor radiante.

 

Cuando la temperatura del niño sea inferior a 36,5ºC se debe realizar un calentamiento lento, de entre 1 y 1,5ºC por hora. Un rápido recalentamiento puede asociarse a problemas orgánicos, metabólicos, cutáneos y cerebrales. Se deberá ajustar la temperatura de la incubadora 1-1,5ºC por encima de la temperatura axilar del niño, revisar en intervalos cortos de temperatura la temperatura de nuestro paciente e ir ajustando la temperatura de la incubadora.

 

También se deben retirar todos los elementos que puedan interferir con la ganancia de calor como sábanas plásticas, gorro y la vestimenta del recién nacido, hasta que la temperatura se normalice.

 

Siempre que se realice cualquier cambio en la incubadora, tanto de temperatura como de humedad debe quedar registrado y se debe comprobar después la temperatura de éste.

 

Todos los gases que respira el niño deben de estar húmedos y calientes. Con soporte respiratorio (ventilación mecánica), la temperatura de los gases inspirados debe ser de 37ºC y en caso de contar con un calentador o humidificador automático debe utilizarse el modo invasivo.

 

Si la temperatura axilar del RNPT sigue bajando, se deben buscar fuentes de pérdida de calor y aumentar la temperatura dentro de la incubadora a 37ºC. E incluso añadir un foco de calor radiante. La recuperación de la hipotermia precisa una vigilancia y control exhaustivos por existir el riesgo de producir hipertermia. Cuando encontremos un RNPT con hipotensión y/o aumento de la frecuencia cardiaca deberemos comprobar que no exista sobrecalentamiento. Y en caso de ser afirmativo disminuir la velocidad de calentamiento.

 

Ante la presencia de un RNPT con hipertermia debemos confirmar la temperatura de la incubadora es adecuada a la edad gestacional, peso y situación. De no corresponderse, debería modificarse. También comprobaremos el sensor de temperatura en caso de estar utilizándolo. Revisaremos si existe algún foco de calor radiante adicional. Podemos desarropar al niño si se encuentra con muchas capas de ropa, pero nunca se debe modificar la temperatura de los gases inspirados ni mojar al niño. Se vigilará el descenso de temperatura cada 15-30 minutos. Los antitérmicos están destinados a la hipertermia no iatrogénica.1, 6,7

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La presente revisión sistemática nos permite conocer la importancia de unos cuidados adecuados que requieren los RNPT por parte del personal de enfermería. La adaptación a la vida extrauterina es un momento de mucha inestabilidad. La termorregulación es un proceso complejo y en constante cambio debido a todo lo que puede interactuar con el paciente. Por eso es importante conocer y reaccionar ante los signos de desequilibrio en la termorregulación por exceso y por defecto.

 

Las intervenciones de enfermería serán individualizadas, dirigidas al control y manejo de la temperatura y humedad dentro de la incubadora, monitorización de la temperatura del paciente y vigilancia de signos y síntomas de desequilibrio.

 

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno

 

FINANCIACIÓN

Ninguna

 

DEFINICIONES

  • RN: Recién nacido.
  • RNPT: Recién nacido pretérmino.
  • PTEA: pérdidas transepidérmicas de agua.
  • SG: Semanas de gestación.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Quiroga A., et al. Guía de práctica clínica de termorregulación en el recién nacido. Buenos Aires: Sociedad Iberoamericana de Neonatología, 2010.
  2. Zamorano-Jiménez, C. et al. Control térmico en el recién nacido pretérmino. Perinatol. Reprod. Hum. 2012. 26(1):43-50.
  3. Martínez Ramírez, P. (2019). Proceso de enfermería en un recién nacido pretérmino. Disponible en: https://repositorioinstitucional.buap.mx/handle/20.500.12371/4823
  4. Delgado, MG., Tello MP. “CUIDADO INTEGRAL AL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO MENOR DE 1500 GRS DE PESO: UN RETO PARA ENF.” Disponible: https://enfermerapediatrica.com/wp-content/uploads/2013/10/Cuidado-Inegral-RNPT-2.pdf
  5. Hernández Martínez, J. A., Fernández Lafontaine, G., Alvarado Vega, G., Ramírez Corona, A. M., & Pezzotti Rentería, M. A. Atención del recién nacido de pretérmino sano. Revista de la Facultad de Medicina. 1982. 25:2.
  6. Bissinger RL, Annibale DJ. Thermoregulation in very low-birth-weight infants during the golden hour: results and implications. Adv Neonatal Care. 2010. 10: 230-8.
  7. McCall E. M., Alderdice F., Halliday H. L., Vohra S., & Johnston L. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018.