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Terapia de oxigenación por membrana extracorpórea. Plan de atención de enfermería.

15 diciembre 2021

AUTORES

  1. Paloma García Navarro. Enfermera.
  2. Jennifer Martínez Vela. Enfermera.
  3. Noelia Polo Latorre. Enfermera.
  4. Paula Otal Agut. Enfermera.
  5. Rodrigo Barbero Martínez. Enfermero.
  6. Laura Arellano Portugal. Enfermera.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La terapia de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) permite proporcionar soporte vital de manera temporal. Dentro de sus configuraciones se encuentra el ECMO arteriovenoso (AV) y el venovenoso (VV).

OBJETIVOS: Realizar un Plan de Atención de Enfermería (PAE), basado en varios casos clínicos, para identificar las actividades asistenciales que deben realizar el personal de enfermería en las unidades con terapia ECMO veno-venoso, con el fin de mejorar el cuidado de los pacientes.

METODOLOGÍA: Para la elaboración del plan de cuidados, se emplearon artículos obtenidos en bases de datos de enfermería, revistas, guías clínicas y diversas páginas web. Se ha utilizado el modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson.

CONCLUSIÓN: Por medio de este trabajo se pretende disminuir el miedo del personal de enfermería ante los pacientes sometidos a este tipo de terapía, dando a conocer las principales actividades y cuidados de enfermería que se deben realizar.

 

PALABRAS CLAVE

Terapia con ECMO, Insuficiencia respiratoria aguda, ECMO, ECMO venovenoso.

 

ABSTRACT

INTRODUCTION: Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy (ECMO) provides temporary life support. Among its configurations are arteriovenous (AV) and venovenous (VV) ECMO.

TARGETS: Carry out a Nursing Care Plan (PAE), based on several clinical cases, to identify the care activities that the nursing staff must carry out in the units with veno-venous ECMO therapy, in order to improve patient care.

METHODOLOGY: For The development of the care plan used articles obtained in nursing databases, journals, clinical guides and various websites. The model has been used as the 14 Basic Needs of Virginia Henderson.

CONCLUSION: Through this work, the aim is to reduce the fear of the nursing staff towards patients subjected to this type of therapy, making known the main activities and nursing care that must be carried out.

 

KEY WORDS

ECMO therapy, severe respiratory insufficiency, ECMO, ECMO venovenous.

 

INTRODUCCIÓN

La terapía con un sistema de oxigenación por membrana extracorpórea se denomina ECMO por sus siglas en inglés (extracorporeal membrane oxygenation)1.

Es un dispositivo de asistencia mecánica que permite proporcionar soporte vital de manera temporal, cuando hay una insuficiencia pulmonar o cardiaca, como puente a la recuperación, trasplante o a asistencias mecánicas de larga duración2-4.

Se puede configurar de dos formas, como ECMO venoarterial (VA) para proporcionar un soporte cardiorespiratorio en pacientes con fallo cardíaco severo; o como ECMO venovenoso (VV), para suplir la función pulmonar1,5,6. Ambas configuraciones proporcionan soporte respiratorio, pero solo la ECMO VA suministra soporte hemodinámico3.

Esta terapia tiene como objetivo garantizar un transporte adecuado de O2 a los tejidos. Garantiza el O2 en sangre al saturar la hemoglobina de forma extracorpórea, sin depender de la función pulmonar del paciente1.

Durante la terapia con ECMO se debe dejar al paciente sedoanalgesiado, el tiempo dependerá de si es VA o VV. En el ECMO VA se deja al paciente sedoanalgesiado las 12 primeras horas, pasado ese periodo se intentará realizar una extubación temprana del paciente. En el caso del ECMO VV, al suplir la función del pulmón, se mantiene la sedación hasta el momento de retirada del dispositivo9.

Los pacientes con ECMO deben estar anticoagulados, se comprobará el tiempo de coagulación activado (ACT) cada 2 horas para modificar la perfusión de heparina. ACT debe estar entre 160-180 segundos9.

 

COMPONENTES DEL SISTEMA:

Los sistemas deben generar altos flujos, entre 6 y 7 litros por minuto, y funcionar de forma adecuada mínimo de 10 a 30 días7.

Cánulas:

  • Venosa (drenaje o entrada): extrae la sangre del paciente y la conduce hacia la bomba (color azul). Se canaliza en vena yugular o femoral3,7-9.
  • Arterial (de salida o retorno): por la que se retorna la sangre al paciente una vez oxigenada (color rojo). Se debe canular en la arteria femoral (VA) o en la vena femoral (VV)3,7-9.

Líneas: conectan las cánulas con el sistema. Son dos: la venosa, lleva la sangre del paciente hacia la bomba; y la arterial, por la que se devuelve la sangre oxigenada al paciente3,7-9.

Bomba centrífuga: proporciona la energía para impulsar la sangre3,7-9.

Consola (propia de cada modelo): encargada del control hemodinámico del sistema, regula la potencia (revoluciones/minuto) y el flujo (litros por minuto); y registra las presiones y datos hemodinámicos, bioquímicos y de seguridad3,7-9.

Oxigenador de membrana: se encarga de realizar el intercambio gaseoso de CO2 en la sangre por O23,7-9.

Mezclador de gases: regula la proporción de oxígeno y aire con una FiO2 adecuada (máximo 100%)3,7-9.

Caudalímetro: regula el flujo de oxígeno y aire que entra en el oxigenador (hasta 10 litros)3,7-9.

Intercambiador de calor: se encarga de calentar la sangre cuando pasa por el oxigenador para evitar la hipotermia3,7-9.

 

CANULACIÓN:

Tanto la canulación arterial como la venosa se realizan mediante la técnica de Seldinger y pueden hacerse de forma percutánea o en quirófano7.

  • ECMO VA: Se canaliza una arteria periférica y la otra en una vena periférica. La arteria de elección es la arteria femoral (AF). Las venas de elección son la vena femoral o la vena yugular interna7.
  • ECMO VV: El ECMO VV está indicado exclusivamente para una asistencia respiratoria. Las venas de elección para la canulación son la vena femoral o la vena yugular interna5,7. La canulación puede ser de tres formas distintas5,7:
    • Vena femoral (cánula de drenaje) y vena yugular (cánula de retorno)5.7.
    • Vena yugular (cánula de drenaje) y vena femoral (cánula de retorno)5.7.
    • Vena femoral (cánula de drenaje) y vena femoral (cánula de retorno)5.7.

 

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Realizar un Plan de Atención de Enfermería (PAE), basado en varios casos clínicos, para identificar las actividades asistenciales que deben realizar las enfermeras de las unidades con terapia ECMO veno-venoso, para mejorar el cuidado de los pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  1. Conocer la terapia con ECMO, sus diferentes modalidades y sus posibles complicaciones.
  2. Identificar los principales diagnósticos de enfermería de un paciente sometido a una terapia con ECMO.
  3. Identificar las principales actividades de enfermería en base a los diagnósticos enfermeros de un paciente con ECMO.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este artículo, se han consultado diferentes bases de datos, así como guías clínicas, revistas, trabajos fin de máster y varias páginas web.

La valoración se ha realizado a través del modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson. De dicha valoración se han identificado los problemas relacionados y se han planteado los principales diagnósticos de enfermería con el libro NANDA. Para identificar las actividades y los resultados de los diagnósticos se han empleado los libros NOC y NIC.

 

DESARROLLO

Para la realización de este trabajo no se ha elegido únicamente un caso clínico, sino que engloba de forma general a los pacientes que han precisado la terapia con ECMO en la UCI del Hospital Universitario Miguel Servet.

 

VALORACIÓN:

Los pacientes que precisaron esta terapia tenían edades comprendidas entre los 40 y los 55 años. Sin patologías previas conocidas.

Los pacientes seleccionados ingresaron en el Hospital por una neumonía bilateral producida por la Gripe A.

A su ingreso todos tenían disnea, taquipnea y mala mecánica respiratoria, por lo que se les decidió iniciar una terapia de oxígeno con gafas nasales de alto flujo (OTAF), precisaron una FiO2 del 100% a 50 litros. Las saturaciones de oxígeno tras colocar la OTAF se encontraban entre 88-92%.

A los pocos días hubo un empeoramiento y se valoró su ingreso en UCI. Una vez en UCI comienzan con desaturación brusca, hipertensión, disnea y mala mecánica respiratoria, lo que lleva a decidir la intubación de estos pacientes.

Una vez intubados se les realizó una gasometría arterial por turno. Se valoró la PAFI (PaO2 del paciente/FiO2 del respirador), se obtuvieron valores <100. Se colocó a los pacientes en decúbito prono para conseguir una mejor ventilación pulmonar. Se realizaron gasometrías arteriales por turno, sin mejoría de la PAFI.

Tras dos días en los cuales no se aprecia una mejoría a nivel respiratorio tras colocar al paciente en decúbito prono, se decidió comenzar la terapia con ECMO veno-venoso.

 

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN 10,11,12:

De las necesidades afectadas se sacaron los diagnósticos enfermeros. Las necesidades que se vieron afectadas fueron: respirar normalmente, comer y beber adecuadamente, eliminar por todas las vías corporales, mantener la higiene corporal y la integridad de la piel; y mantener la temperatura corporal dentro de los límites establecidos.

 

1.DOMINIO 2: Nutrición; CLASE 5: Hidratación.

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025) r/c terapia ECMO.

  • Objetivo NANDA utilizado: el personal de enfermería mantendrá el volumen de líquidos corporales dentro de los parámetros de la normalidad.
  • Los resultados (NOC) seleccionados: equilibrio hídrico (0601). Indicadores:
  • Entradas y salidas equilibradas.
  • Presión arterial ERE.
  • Las intervenciones (NIC) seleccionadas: manejo de líquidos (4120), manejo de electrolitos (2080) y monitorización de líquidos (4130). Actividades:
  • Vigilar por turno el balance hídrico.
  • Monitorización de signos vitales (taquicardia, hipotensión, etc.).
  • Valorar signos de deshidratación.
  • Colocar una sonda vesical y control de diuresis horario.
  • Administración de líquidos cristaloides intravenosos y reposición de potasio.

 

2.DOMINIO 3: Eliminación e intercambio; CLASE 4: Función respiratoria.

Deterioro del intercambio gaseoso (0030) r/c neumonía bilateral m/p caída de la saturación de oxígeno.

  • Objetivo NANDA utilizado: el personal de enfermería vigilará que el paciente tenga en todo momento una saturación de oxígeno adecuada para mantener una oxigenación adecuada.
  • Los resultados (NOC) seleccionados: estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402). Indicadores:
  • Saturación de oxígeno (040211).
  • Equilibrio entre la ventilación y perfusión (0440214).
  • Estado de signos vitales (0802).
  • Las intervenciones (NIC) seleccionadas: Monitorización respiratoria (3350), oxigenoterapia (3320) y manejo de la vía aérea (3140). Actividades:
  • Vigilar la frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones.
  • Controlar la eficacia de la oxigenoterapia.
  • Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación.

 

3.DOMINIO 4: Actividad/reposo; CLASE 4: Respuestas cardiovasculares y pulmonares.

Riesgo de perfusión periférica ineficaz (00228) r/c terapía ECMO.

  • Objetivo NANDA utilizado: el personal de enfermería vigilará que el paciente no presente ni signos ni síntomas de disminución de la circulación periférica.
  • Los resultados (NOC) seleccionados: efectividad de la bomba cardiaca. Indicadores:
  • Presión arterial (040001).
  • Frecuencia cardiaca (040002).
  • Pulsos periféricos fuertes (040006).
  • Coloración de la piel (040008).
  • Ausencia de edema periférico (040013).
  • Las intervenciones (NIC) seleccionadas: Monitorización de signos vitales (6680). Actividades:
  • Controlar tensión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio.
  • Observar se existe cianosis central o periférica.
  • Tomar pulsos periféricos por turnos.

 

Respuesta ventilaría disfuncional al destete r/c ventilación mecánica durante un tiempo prolongado m/p taquicardia, taquipnea, hipertensión y agitación.

  • Objetivo NANDA utilizado: el paciente mostrará evidencias de una respuesta funcional al destete.
  • Los resultados (NOC) seleccionados: autocontrol de la ansiedad (1402). Indicadores:
  • Ventilación (0403).
  • Controla la respuesta de ansiedad (140217).
  • Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad (140217).
  • Las intervenciones (NIC) seleccionadas: administración de medicación (2300), apoyo emocional (5270) y disminución de la ansiedad (5820). Actividades:
  • Explicar los cuidados y actividades programadas, así como las sensaciones que puede experimentar y fomentar la participación en sus cuidados.
  • Determinar conjuntamente el mejor sistema de comunicación y proporcionar los medios adecuados.
  • Durante los primeros momentos de disminución del soporte ventilatorio, permanecer al lado del paciente.

4.DOMINIO 11: Seguridad/protección; CLASE 1: Infección y CLASE 2: Lesión física.

CLASE 1: Infección

Riesgo de infección (00004) r/c canulación para la terapia ECMO.

  • Objetivo NANDA utilizado: el personal de enfermería procurará mantener libre de infección al paciente en todo momento.
  • Los resultados (NOC) seleccionados: estado infeccioso (0703). Indicadores:
  • Fiebre (070307).
  • Dolor/Hipersensibilidad (070331).
  • Estado de signos vitales (0802).
  • Las intervenciones (NIC) seleccionadas: protección contra infecciones (6550). Actividades:
  • Extremar la higiene personal y ambiental.
  • Mantener limpia y desinfectada el punto de inserción de las cánulas venosas del ECMO.
  • Vigilar el punto de inserción de las cánulas.
  • Vigilar cualquier signo de infección.
  • Control de la temperatura corporal mínimo dos veces por turno.
  • Cubrir con apósitos el punto de inserción de las cánulas.

CLASE 2: Lesión física.

Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c cánulas del ECMO m/p lesión tisular.

  • Objetivo NANDA utilizado: el paciente recuperará la integridad de los tejidos una vez se finalice la terapia con ECMO.
  • Los resultados (NOC) seleccionados: control del riesgo (1902) e integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indicadores:
  • Utiliza medidas preventivas (190218).
  • Sensibilidad (110102).
  • Coloración (110107).
  • Piel intacta (110113).
  • Las intervenciones (NIC) seleccionadas: sutura (3620) y vigilancia de la piel (3590). Actividades:
  • Mantener la piel limpia, seca y bien hidratada.
  • Controlar el sangrado activo tras retirar las cánulas.
  • Hacer cura según protocolo, del punto de inserción, en caso de sangrado o manchado realizar cura.
  • Cubrir el punto de inserción.

 

EJECUCIÓN:

El plan de cuidados se ha llevado a cabo en la UCI del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Se ha realizado un análisis de los diagnósticos NANDA de los pacientes que precisan la terapia con un ECMO veno-venoso.

Se realizaron las intervenciones y actividades planteadas en dichos diagnósticos para cumplir los objetivos dentro del marco temporal establecido

 

EVALUACIÓN:

Se llevarán a cabo las actividades redactadas en la fase de planificación, evaluándose de forma periódica para asegurar la consecución de los resultados esperados.

 

CONCLUSIÓN

Se realiza una PAE basado en varios casos clínicos reales, donde se ha hecho un análisis de los principales diagnósticos enfermeros de los pacientes portadores de un ECMO veno-venoso, para poder identificar cuáles son las principales actividades asistenciales que debe realizar una enfermera en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Los pacientes portadores de un ECMO en sus dos modalidades, son pacientes críticos, con un cuidado complejo, que generalmente producen inseguridad al personal de enfermería que nunca ha tratado con ellos. Conlleva una excesiva carga de trabajo y una decanulación por accidente puede llegar a producir un final fatal.

Debido a ello, por medio de este trabajo, se pretende disminuir la inseguridad del personal de enfermería a la hora de tratar con estos pacientes complejos, dando a conocer las principales actividades y cuidados de enfermería que se deben realizar para favorecer una mejor atención de los pacientes.

 

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