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Terapia compresiva como tratamiento de una úlcera venosa. A propósito de un caso.

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1 junio 2021

AUTORES

  1. Danae Sánchez Ortega. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. 
  2. Andrea Silvia Lasheras Uriel. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. 
  3. Nuria Sara Redondo Benito. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  4. María Yagüe Nogué. Enfermera. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
  5. Sonia Ruiz Lorente. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras venosas o úlceras varicosas suponen un grave problema sanitario que afecta a un gran número de pacientes y constituyen, por ello, un enorme reto de trabajo para los profesionales de la salud.

En la valoración y la atención integral a un paciente con úlceras crónicas, la elección de un tratamiento y un plan de cuidados adecuado son un elemento esencial que ha de tener en cuenta las características del paciente, el tipo de úlcera, el estado de la piel periulceral, los hábitos higiénico dietéticos y los objetivos del tratamiento. La eficacia de éste depende de la eliminación o control de los factores causales.

Los estudios y artículos científicos recientes demuestran que el adecuado tratamiento de las úlceras venosas con terapéutica de compresión, es fundamental para una correcta cicatrización de las mismas.

El objetivo de este trabajo es dar a conocer los resultados obtenidos en el tratamiento de un paciente con dicho problema consecuencia de una insuficiencia venosa crónica durante un periodo de 5 semanas mediante la utilización de un sistema de vendaje de compresión multicapa junto con la modificación de los hábitos higiénicos nutricionales, en el ámbito de la atención primaria.

Elaboramos un plan de cuidados con la valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y un plan de cuidados enfermero. 1,2,3,4

Para la elaboración del plan de cuidados se utilizó las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification).1,2,3,4

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera varicosa, vendajes de compresión, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

Venous ulcers or varicose ulcers represent a serious health problem that affects a large number of patients and therefore constitute a huge work challenge for health professionals.

In the assessment and comprehensive care of a patient with chronic ulcers, the choice of a treatment and an appropriate care plan are an essential element that must take into account the characteristics of the patient, the type of ulcer, the condition of the skin periulcer, hygienic-dietary habits and treatment goals. Its effectiveness depends on the elimination or control of the causal factors.

Recent scientific studies and articles show that adequate treatment of venous ulcers with compression therapy is essential for their proper healing.

The objective of this work is to present the results obtained in the treatment of a patient with this problem as a consequence of chronic venous insufficiency during a period of 5 weeks by using a multilayer compression bandage system together with the modification of the hygiene nutritional habits, in the field of primary care.

We developed a care plan with the assessment of Virginia Henderson’s 14 basic needs and a nursing care plan. 1,2,3,4

To prepare the care plan, the taxonomies NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) and NIC (Nursing Interventions Classification) were used. 1,2,3,4

 

KEY WORDS

Varicose ulcer, compression bandages, nursing care, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento de la población junto con el deficiente cuidado del estilo de vida y las pluripatologías subyacentes hace que las úlceras de la extremidad inferior (EEII) constituyan un problema con una gran importancia socioeconómica y sanitaria por su elevada incidencia y prevalencia en la población.

La relevancia de este trabajo radica en que las úlceras de las EEII constituyen un proceso patológico crónico frecuente en la práctica diaria, que genera una importante demanda en los servicios de salud y en especial en el ámbito de la atención primaria y en la que se observa amplia variabilidad en el tratamiento. Además, es una patología que afecta a la calidad de vida de las personas que la padecen y a menudo provoca el desánimo en los pacientes y en los mismos profesionales, por su tendencia a la cronicidad y sus altas tasas de recurrencia.5,6,7

Se define úlcera de extremidad inferior como una lesión elemental de la piel de la zona con pérdida de su integridad, espontánea o accidental, cuya etiología pueda referirse a un proceso patológico sistémico o de la extremidad y que no cicatriza en el intervalo temporal esperado.5,6

Ante una herida o una úlcera en la EEII, lo más importante es conocer la etiología de ésta, realizar el diagnóstico diferencial y clasificarla, para poder practicar el tratamiento adecuado.

La clasificación de las úlceras de EEII viene definida según su etiología. La Conferencia Nacional de Consenso sobre las Úlceras de las Extremidad Inferior (CONUEI) publica una clasificación, existiendo tres etiologías predominantes que suponen el 95% del total: la venosa, isquémica y neuropática.6

La úlcera de origen venoso es la complicación más importante que puede aparecer en la evolución de la insuficiencia venosa crónica (IVC). Ésta, se origina por un deterioro de la microcirculación cutánea, debida a la hipertensión venosa producida por una incompetencia en el sistema de retorno venoso.5,6,7

Las úlceras de etiología venosa son las más prevalentes de las úlceras de EEII, entre el 75 y el 80% de los pacientes afectados, con una incidencia de entre 2 y 5 nuevos casos por mil personas y año, según publica la CONUEI.6

En la valoración y la atención integral a un paciente con úlceras crónicas, la elección de un tratamiento y un plan de cuidados adecuado son un elemento esencial que ha de tener en cuenta las características del paciente, el tipo de úlcera, el estado de la piel periulceral, los hábitos higiénico dietéticos y los objetivos del tratamiento.

La eficacia del tratamiento depende de la eliminación o control de los factores causales, de un adecuado soporte sistémico y de la prescripción de la terapia tópica apropiada, para lo cual es fundamental evaluar al paciente, considerándose su estado general, su estado nutricional, la edad, las enfermedades asociadas y el uso de medicamentos, entre otros. Los estudios y artículos científicos recientes demuestran que el adecuado tratamiento de las úlceras venosas con terapéutica de compresión es fundamental para una correcta cicatrización de las mismas.5,6,7

Para la resolución de este caso he utilizado una metodología basada en el modelo enfermero de Virginia Henderson para la valoración inicial de los problemas y necesidades alteradas en el paciente, y las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NIC (Nursing Interventions Classification) Y NOC (Nursing Outcomes Classification) para la identificación de los problemas, el establecimiento de los objetivos y la planificación de unos cuidados personalizados.1,2,3

Con el objetivo de garantizar el anonimato del paciente que ocupa mi caso clínico, se ha suprimido cualquier referencia que pueda sugerir su identidad, la nombraré con el pseudónimo DC.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes:

DC es una mujer de 84 años. No tiene hábitos tóxicos ni alergias conocidas. Padece patologías como osteopenia desde 2016 y hepatopatía crónica desde 2019, las cuales mantiene controladas y no toma ningún tipo de medicación. Además, está intervenida de cataratas.

Es viuda desde hace 20 años, vive sola y tiene un hijo que vive de forma independiente. Está jubilada y mantiene una buena relación familiar. Posee una vivienda propia y bien acondicionada en una planta baja.

Fue diagnosticada de Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) en 2018 y desde entonces ha sufrido varios episodios de úlceras venosas en las EEII y ha seguido diversos tratamientos que han evolucionado favorablemente hasta su total recuperación. Desde que comenzó con esta patología ha sido tratada por la enfermera de referencia en su centro de salud.

DC acudió a la consulta de enfermería hace aproximadamente 5 semanas por una nueva recidiva de úlcera venosa en la EEII izquierda, según ella, unos días antes notó una pequeña lesión en la zona, pero no vio necesidad de consultarlo con su enfermera.

El día que acude a la consulta presenta una úlcera venosa superficial en el tercio inferior de la pierna izquierda, en el área supra maleolar interna. Es de 2,5 cm de ancho y 3,5 cm de largo, con forma ovalada, bordes irregulares y de II grado. El lecho de la herida presenta tejido esfacelar. No presenta mucho exudado, ni signos de infección. Tampoco es dolorosa. La piel perilesional está hiperpigmentada y muy deshidratada. Presenta pulsos distales normales y edema generalizado en todo el miembro.

Expongo a continuación el plan de cuidados de la paciente desde el momento en que decide acudir a la consulta de enfermería y seguir el plan terapéutico.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

 

Respirar normalmente:

Sin alteración.

 

Necesidad de alimentación/ hidratación:

Autónoma para comer y para cocinar, tiene buen apetito y no presenta problemas de masticación y deglución. Lleva prótesis dental. Mantiene una alimentación desequilibrada con excesivos hidratos de carbono en la ingesta, come 3 veces al día. No ingiere los líquidos necesarios, comenta que no le gusta el agua. Presenta retención de líquidos e ICV. Pesa 85 Kg y mide 153 cm, tiene un IMC de 36,1 Kg/m2, superior a lo normal que nos indica que tiene obesidad de tipo II. Su actitud frente a este problema es de indiferencia, dice sentirse bien con su cuerpo y no tiene la intención de bajar de peso en este momento, a pesar de saber que tiene problemas causados por este motivo.

En los controles de tensión arterial realizados presenta cifras dentro del rango normal para su edad, al igual que la frecuencia cardiaca.

 

Necesidad de eliminación por todas las vías corporales:

Continente. Patrón de eliminación urinaria: 4-5 veces/día.

Deposiciones de frecuencia y tipo normal.

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Tiene la movilidad limitada en el brazo izquierdo por una fractura de húmero en 2020, de la cual fue intervenida, pero sin llegar a recuperar la total movilidad del miembro, lo que la limita en algunas Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Además, debido a su obesidad le cuesta trabajo agacharse e incorporarse.

No realiza ningún tipo de ejercicio, sólo camina al bar de debajo de su vivienda y a hacer la compra, a pesar de tener prescrito por su enfermera que camine 30 minutos al día. Comenta no tener ningún motivo para caminar sin necesidad. Se cansa al andar distancias pequeñas, lo que arregla sentándose de vez en cuando para descansar.

  • Índice de Barthel: 95, el paciente es dependiente leve.
  • Índice de Lawton y Brody: 5, el paciente es independiente.
  • Necesidad de dormir y descansar:

Refiere no tener problemas normalmente.

 

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Autónomo.

 

Necesidad de termorregulación:

Sin alteración.

 

Necesidad de higiene y estado de la piel:

Para el aseo dispone de ducha con asiento y barras de sujeción. Mantiene una buena higiene corporal, pero la limitación de algunos movimientos hace que no pueda mantener la higiene de sus pies. Presenta una úlcera venosa en EEII izquierda actualmente con edema generalizado y una circunferencia de tobillo de 24 cm, sin fóvea, por retención de líquidos debido a la dificultad de retorno venoso. Antecedentes de varias úlceras en ambas piernas que han evolucionado favorablemente hasta su total curación, dejando cicatrices visibles. Además, la piel está muy deshidratada y escamada.

 

Necesidad de evitar peligros:

Consciente y orientada. Sin alergias medicamentosas conocidas.

 

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones:

Se muestra muy colaboradora durante la entrevista.

 

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

Manifiesta que es creyente.

 

Necesidad de realización personal y autoestima:

Viuda, vive sola. Mantiene buena relación familiar con hijo y nietos.

 

Necesidad de actividades recreativas /ocio:

Le gusta bajar al bar a tomar café y conversar con los vecinos.

 

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

Sin alteración.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

Una vez hecha la valoración de las necesidades desde una perspectiva holística de la persona, como ser biopsicosocial-espiritual, para conseguir que sea independiente en la satisfacción de sus necesidades, se identificaron los diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración siguientes:

 

FASE DIAGNÓSTICA:

 

Diagnósticos de enfermería:

  • DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C alteración de la circulación venosa M/P úlcera venosa en extremidad inferior izquierda.
  • PERFUSIÓN TISULAR PERIFÉRICA INEFECTIVA R/C insuficiencia venosa crónica M/P presencia de edemas en las extremidades inferiores y enlentecimiento de la curación de las lesiones.
  • INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO R/C falta de fuerzas motivacionales y conocimientos deficientes para la conducta prescrita M/P falta de progresos y conducta indicativa de incumplimiento.

A pesar de que la paciente tiene otros problemas que se podrían tratar, la necesidad actual me lleva a abordar los diagnósticos relacionados con la úlcera venosa que padece y el factor causal de este deterioro de la integridad cutánea que es la perfusión tisular periférica inefectiva debida a la IVC diagnosticada en 2018 y que ha causado tanto malestar en la paciente por las múltiples recidivas de úlceras.

Además, durante la valoración y realización del plan de cuidados surgió la necesidad de abordar otro diagnóstico, el incumplimiento del tratamiento, ya que no podía solucionar estos problemas si no cumplía el tratamiento prescrito para corregirlos.

Tras una nueva valoración de la situación y priorización de los objetivos llegue a la conclusión de que el diagnóstico Perfusión tisular periférica inefectiva era secundario al diagnóstico Incumplimiento del tratamiento.

 

Por lo que los problemas que voy a abordar en el plan de cuidados de mi paciente son:

 

  • DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
  • INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO.

 

Problemas de colaboración:

Durante la valoración se encontraron problemas de colaboración, que no son competencia únicamente de enfermería, sino que para solucionarlos se requiere la colaboración de otros personales sanitarios. A continuación, se desarrolla el que se consideró más prioritario:

 

  • EDEMAS SECUNDARIOS A COMPROMISO DE LOS MECANISMOS REGULADORES.

La paciente presenta edemas generalizados en las EEII, debido a una IVC y un mal retorno venoso que produce una retención de líquidos.

NIC 4170: Manejo de la hipervolemia: Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.

Actividades: Se le administró diuréticos prescritos por el médico. Al presentar edemas en las EEII, se le recomendó hacer movilizaciones pasivas y activas, además de mantener los pies en alto. Se le recomendó también un adecuado consumo de líquidos.

 

FASE DE PLANIFICACIÓN:

DIAGNÓSTICO 1: 00046 Deterioro de la integridad cutánea.

 

Los objetivos que se plantearon fueron:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

• Hidratación:

  • Valor inicial 2 (sustancialmente comprometido).
  • Valor esperado 4 (levemente comprometido).

• Ausencia de lesión tisular:

  • Valor inicial 1 (gravemente comprometido).
  • Valor esperado 5 (no comprometido).

 

Curación de la herida: por segunda intención.

• Granulación:

  • Valor inicial 1 (ninguno).
  • Valor esperado 5 (extenso).

• Disminución del tamaño de la herida:

  • Valor inicial 1 (ninguno).
  • Valor esperado 5 (extenso).

• Epitelización

  • Valor inicial 1 (ninguno).
  • Valor esperado 5 (extenso).

 

Las actividades a realizar son:

 

Vigilancia de la piel: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Las actividades van encaminadas a la vigilancia de la piel de las EEII para evitar la aparición de otra posible úlcera (color, temperatura, pulsos…) y de la piel de la lesión actual para evitar la infección en ella.

Además, mi paciente tiene muy deshidratadas las extremidades y cada vez que le realizó una cura le masajeo la zona con una crema hidratante rica en urea, aloe vera y avena que ella misma me trae de su domicilio, para evitar la sequedad y a la vez mejorar la circulación venosa.

 

Cuidado de las heridas: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas. Estas actividades las realizo en cada cura, que en un principio fue 2 veces en semana, más adelante se fueron distanciando en el tiempo.

 

DIAGNÓSTICO 2: 00079 Incumplimiento del tratamiento.

 

Los objetivos que se plantearon fueron:

 

Conocimiento: régimen terapéutico.

• Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual:

  • Valor inicial 2 (escaso).
  • Valor esperado 5 (extenso).

• Ejecución del procedimiento terapéutico:

  • Valor inicial 2 (escaso).
  • Valor esperado 5 (extenso).

 

Conducta de cumplimiento.

• Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario.

  • Valor inicial 1 (nunca manifestada).
  • Valor esperado 5 (constantemente manifestada).

• Comunica seguir la pauta prescrita:

  • Valor inicial 1 (nunca manifestada).
  • Valor esperado 5 (constantemente manifestada).

• Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción:

  • Valor inicial 1 (nunca manifestada).
  • Valor esperado 4 (con frecuencia manifestada).
  • Las actividades a realizar son:

 

Modificación de la conducta: encamino las actividades a motivar un cambio de conducta del paciente, ayudándole a sustituir los hábitos indeseables en hábitos saludables y reforzando los éxitos que se producen, para evitar futuras complicaciones.

Enseñanza: proceso de enfermedad: describo a mi paciente en qué consiste su enfermedad (IVC). Le explico y doy el razonamiento de los cambios y medidas higiénico dietéticas que debe realizar en su estilo de vida para evitar futuras complicaciones y recidivas de úlceras.

 

FASE DE EJECUCIÓN:

Mi primer contacto con la paciente se produce el día 7/5. Acude a la consulta por la aparición de una úlcera en la EEII izquierda y procedo a la cura de ésta. Al finalizar la consulta le comento la posibilidad de trabajar con ella en un plan de cuidados enfocado a la cura de su úlcera y de futuras recidivas, a lo cual ella accede sin ningún problema.

 

Metodología de trabajo:

A partir de este momento concertamos 2 citas semanales de aproximadamente 30 minutos de duración en las que curaré su lesión y trabajaré junto a ella en el plan de cuidados.

  • Primera semana: mantenemos las dos sesiones correspondientes en las que realizó la valoración de necesidades de la paciente y le paso algunos test y escalas. Se encaminó la sesión a motivar a la paciente a realizar cambios en el estilo de vida para mejorar su estado de salud, la hago comprender que si esto no sucede pueden aparecer más complicaciones. A pesar de su carácter reticente consigo llegar a un acuerdo con ella. En las próximas sesiones hablaremos de hábitos de higiene dietéticos, los cuales se ha comprometido a aceptar para mejorar su estado actual.

Respecto a la cura, se inicia el tratamiento con el sistema de vendaje de compresión multicapa y colagenasa para eliminar el tejido esfacelar, y protección de la zona periulceral con una película barrera no irritante.

  • Segunda semana: Le explico cómo evitar una posible infección en la úlcera y cómo mantener una correcta higiene e hidratación de la piel de las piernas y pies, además de la necesidad de acudir a un podólogo. La educó en la observación detenida de la piel para detectar cualquier anomalía y la importancia de acudir a la consulta si fuese el caso.

Seguimos con el mismo tratamiento para la úlcera venosa, no se observan cambios significativos. En un principio el cambio de vendaje se había instaurado cada 4 días, pero ante la queja de la paciente de picor en la extremidad debido al vendaje, se decide realizar el cambio cada martes y viernes de la semana, permitiendo así una revisión y revaluación en caso necesario.

  • Tercera semana: en las correspondientes sesiones le explico cómo mantener una buena circulación de retorno, las posiciones adecuadas para mejorarla, la importancia de mantener siempre que se pueda las EEII elevadas y le recomiendo ejercicios para que realice en su domicilio.

A partir de la tercera semana de instaurar el vendaje multicapa, disminuyó levemente la extensión de la úlcera, el tejido esfacelado desapareció en gran medida y mejoró el tejido de granulación, la coloración y la hiperpigmentación de la extremidad.

  • Cuarta semana: le explico la importancia del ejercicio físico y la alimentación saludable para prevenir complicaciones, ponemos en común una rutina de paseos y una dieta personalizada en la que se reducen los hidratos de carbono y las grasas y se ingieren más líquidos. Se compromete a una pérdida de peso y me comunica que realiza todas las recomendaciones que yo le he dado anteriormente.

Respecto a la cura de la úlcera, el tejido esfascelar había desaparecido y se observaba un tejido de granulación de color rojo ampliamente vascularizado. Los edemas disminuyeron 2,5 cm. La buena aceptación y tolerancia por parte de la paciente al tratamiento y el sorprendente cambio en la úlcera, debido en parte a la modificación de la conducta por parte de DC, hacen que se decida hacer el cambio de vendaje y cura una vez por semana.

 

FASE DE EVALUACIÓN:

Tras llevar a cabo el plan de cuidados, proceder a evaluar el resultado final obtenido en estas 5 semanas de evolución.

Respecto a la úlcera venosa, se han conseguido muy buenos resultados. Al evaluar el objetivo Integridad tisular: piel y membranas mucosas y curación de la herida: por segunda intención, vemos que los indicadores hidratación, granulación y disminución del tamaño de la herida se han cumplido correctamente ya que se puede observar un lecho de la herida con tejido de granulación en toda su extensión, ha disminuido su tamaño a 1,5 cm de ancho y 2 cm de largo y la piel de la extremidad de la paciente mucho más hidratada que en el comienzo del tratamiento. Respecto a los indicadores, epitelización y ausencia de lesión tisular, se han cumplido parcialmente, ya que actualmente a pesar de no haber epitelizado por completo, se van aproximando los bordes de la herida y la cavitación es mínima. La paciente está muy animada al ver el gran avance que ha sufrido la lesión gracias al cambio de hábitos y el cumplimiento del tratamiento. En dos semanas aproximadamente se retirará el vendaje compresivo si todo evoluciona como hasta ahora.

En relación a los objetivos conocimiento: régimen terapéutico y conducta de cumplimiento, al evaluar los indicadores, observamos que los objetivos se han cumplido totalmente y de forma muy satisfactoria. La paciente ha sufrido un cambio radical de actitud con respecto a sus cuidados y a su conducta para mantener un buen estado de salud para evitar posibles complicaciones, incluso ha mejorado su carácter.

Por último y en alusión a los problemas de colaboración, con las intervenciones planteadas los edemas han ido disminuyendo poco a poco pero no han llegado a desaparecer, se ha conseguido reducir la circunferencia de tobillo de 24 cm a 21 cm.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Tras la resolución del caso clínico de mi paciente, se puede afirmar que los resultados obtenidos son concordantes con los estudios publicados hasta el momento sobre la eficacia de la terapia compresiva para el tratamiento de úlceras venosas en EEII.5,6,7

El adecuado tratamiento de las úlceras venosas con terapéutica de compresión es fundamental para una correcta cicatrización de las mismas. La asociación de una protección de la piel perilesional consigue aumentar la efectividad global del tratamiento.5,6,7

Además, es muy importante para la correcta evolución de las mismas una buena adherencia y tolerancia al tratamiento y un cambio en los hábitos higiénico nutricionales, realizar ejercicio moderado periódicamente, un control del peso y tomar medidas para ayudar a la circulación de retorno como el uso habitual de medias de compresión y la elevación de las EEII siempre que sea posible.5,6,7

Este trabajo tiene como finalidad aumentar el conocimiento de los profesionales de enfermería sobre un tipo de intervención o tratamiento terapéutico para un problema muy frecuente en el ámbito de la atención primaria, las úlceras venosas crónicas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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