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Terapia compresiva como pilar en el abordaje de la úlcera de extremidad inferior: a propósito de un caso.

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11 agosto 2021

AUTORES:

  1. Ana Ledesma Redrado. Centro de Salud Sagasta (Zaragoza). Diplomada en Enfermería. Máster Interuniversitario de Ciencias de la Enfermería (Universidad de Zaragoza). Enfermera Especialista en Salud Mental. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
  2. Natalia Bravo Andrés. Centro de Salud de Garrapinillos (Zaragoza). Graduada en Enfermería (Universidad de Lleida). Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
  3. Eduardo Delgado Roche. Centro de Salud Miralbueno (Zaragoza). Graduado en Enfermería (Universidad de Alcalá). Enfermero Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
  4. Sofía Maestro Cebamanos. Centro de Salud San José Sur (Zaragoza). Diplomada en Enfermería (Universidad de Zaragoza). Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria (ICS).
  5. Laia Ribelles Moreno. CUAP Lleida. Graduado en Enfermería (Universidad de Lleida).

 

RESUMEN

La úlcera de etiología venosa es uno de los grandes retos de los servicios de salud ya que supone un importante impacto en la calidad de vida del paciente además de un coste económico elevado. A continuación se expone el caso clínico de una mujer de 85 años de edad con una úlcera de dos años de evolución, donde el empleo de la terapia compresiva la cual mejoró el retorno venoso y llevó al cierre de esta.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera venosa, ITB, terapia compresiva.

 

ABSTRACT

The ulcer of venous etiology is one of the great challenges of the health services since it has a significant impact on the quality of life of the patient as well as a high economic cost. The following is the clinical case of an 85-year-old woman with an ulcer of two years of evolution, where the use of compression therapy which improved venous return and led to its closure.

 

KEY WORDS

Venous ulcer, ABI, compression therapy.

 

INTRODUCCIÓN

Las úlceras de las extremidades inferiores tienen una repercusión importante en la calidad de vida de las personas que las padecen ya que limitan su plan de vida habitual. Esto, unido a la gran repercusión económica que lleva su evolución tórpida supone unos de los principales retos de los servicios sanitarios.

Se define como úlcera de miembros inferiores (UMMII) a la lesión con pérdida de sustancia por debajo de la rodilla de origen vascular, neuropático, traumático, infeccioso o mixto.

La úlcera de etiología venosa es la más frecuente (70-80%) y en los miembros inferiores en torno a un 80%1. La causa fundamental de la aparición de las úlceras venosas es la “Hipertensión venosa ambulatoria” (HVA) que daña la microcirculación de la piel lleva a la lipodermatoesclerosis y ulceración de algunos pacientes2.

Para la elección de las terapias más apropiadas con las que se abordará la úlcera es necesario una exploración vascular y una valoración de la perfusión arterial.

Se debe llevar a cabo una anamnesis completa (antecedentes e historia de la úlcera), una exploración física en decúbito supino y bipedestación con descripción de la pierna (edema, pigmentación, varices) y de la herida (lecho, bordes, piel perilesional), un índice tobillo- brazo para descartar etiología arterial y un eco- doppler para valorar la presencia y localización del reflujo venoso. Con todas estas medidas llevaremos a cabo un tratamiento personalizado evitando la cronificación en el proceso de curación.

Son tres los abordajes que debemos llevar a cabo para una correcta evolución de la úlcera: tratamiento farmacológico, tópico y compresivo.

  • Tratamiento farmacológico: Los fármacos más recomendados son los flavonoides purificados micronizados, la oxerutina y la glucosaminoglucanos. Todos ellos tienen propiedades antitrombóticas, profinolíticas y antiinflamatorias3.

No existe evidencia científica que el uso sistémico de antibióticos mejore la curación de la úlcera venosa.

  • Tratamiento tópico: La revisión de la Cochrane del año 2006 de evaluación de apósitos concluye que no hay diferencias significativas entre los diferentes tipos de apósitos aplicados bajo la terapia compresiva. La decisión de aplicar uno u otro vendrá determinada por el coste económico y por las preferencias del paciente y el profesional4.

Para el cuidado de la zona perilesional en caso de heridas exudativas se recomienda el uso de pasta lassar u otras cremas con Zn. El resto de la piel se debe mantener bien hidratada a través de cremas emolientes. En caso de dermatitis asociada se debe emplear con prudencia los corticoides tópicos, ya que pueden entorpecer el proceso de curación de la herida al enmascarar el proceso inflamatorio.

Respecto a la infección, a veces es complicado una detección precoz ya que la presencia de un cultivo positivo no significa que la herida se encuentre infectada. La aplicación o no de los apósitos con plata vendrá más por efectos cicatrizantes o de exudado que por el cultivo. Existe evidencia que ante la herida infectada se puede emplear el cadexómero yodado5.

  • Terapia compresiva: Según la bibliografía disponible se ha demostrado que el empleo de la terapia compresiva en el tratamiento de la úlcera venosa es eficaz6.

Según la revisión Cochrane 2012 el empleo de terapia compresiva en el tratamiento de la úlcera venosa tiene mayores tasas de curación que el empleo de nada. No existen datos todavía entre la comparativa de terapia compresiva multicapa y medias compresivas7.

Para poder colocar un vendaje multicapa es preciso ser conocedor si existe un compromiso arterial. El compromiso arterial puede ser detectado gracias a la realización de un índice tobillo/ brazo (ITB). Un ITB < 0,8 nos indicará que existe enfermedad arterial obstructiva, avanzada o periférica y estaría contraindicado el vendaje multicapa. Con ITB entre 0,6- 0,8 la terapia compresiva se podría aplicar con un estricto control y ejerciendo compresión < 40 mmHg.

Existen diferentes tipos de vendajes multicapa:

  • Tracción corta: Vendaje almohadillado + venda de baja elasticidad o combinación de dos vendas inelásticas.
  • Tracción larga: Vendaje almohadillado + venda de baja elasticidad.
  • Compresión dual: Vendaje con baja elasticidad + vendaje elástico.

Según la revisión Cochrane parece ser que los vendajes que contienen componente elástico son más efectivos.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 85 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperuricemia y ceguera bilateral de más de 25 años de evolución. Diagnosticada de demencia de los cuerpos de Lewy hace dos años con empeoramiento reciente (ideación de prejuicio significativo).

Intervenida de cáncer de mama y de prótesis de cadera bilateral, parcialmente dependiente, camina con ayuda. Convive con su marido de 90 años de edad y su hija.

Presencia de úlcera puntiforme en cara externa del maléolo externo de más de dos años de evolución. Presencia de pulsos distales bilaterales y dermatitis ocre bilateral con edemas crónicos. El lecho de la herida presenta biofilm adherido. En un inicio se trata la úlcera con diferentes tratamientos tópicos: apósitos con plata, fibras vegetales, cadexómero yodado… no siendo efectivos. Se lleva a cabo ITB con valor 0,8 que denota enfermedad arterial oclusiva periférica leve-moderada, pudiendo colocar el vendaje multicapa con estrecha supervisión. La úlcera presentó una reducción de tamaño gradual hasta que a la tercera semana se cerró del todo.

 

PLAN DE CUIDADOS DEL CASO CLÍNICO

Desde el punto de vista de la enfermería de atención primaria se abordó a la paciente a través del plan de cuidados que se muestra a continuación. Para su elaboración se empleó la taxonomía NANDA8, la clasificación de resultados NOC (9) y la de intervenciones NIC (10). Véase anexo.

 

CONCLUSIONES

La terapia compresiva es en numerosas ocasiones la piedra angular para la curación de la úlcera de origen venoso. El empleo de este método consiguió la curación de una úlcera de 2 años de evolución gracias a la mejora del retorno venoso reduciendo el tiempo de cicatrización y llevando de forma indirecta a la mejora de la calidad de vida.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Marinel.lo – Roura J. Úlceras de la extremidad inferior. 2ª Ed. Barcelona: Glosa SL; 2011.
  2. Allegra C, Carilzza A. Oedema in chronic venous insuffiency: physipathology and investigation phlebology. 2000; 15: 122- 125.
  3. Scallon C, Bell- Syer S, Aziz Z. Flavonoides para el tratamiento de la úlcera venosa de la pierna. Chocrane Database of Systematic Reviews 2013. Issue 5. Art. NO: CD006477. DOI: 10.1002/14651858.CD006477.
  4. Palfragman SSJ, Nelson EA, Lochiel R y Michaels JA. Los apósitos para la curación de las úlceras venosas en piernas. Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2006, Nº 3. Art No: CD001103. DOI: 10.1002/14651858. CD 001103.
  5. O Meara S, Al- Kurdi D, Ologum Y, Ovington LG, Martyn- St James M, Richardson R. Los antibióticos y antisépticos para las úlceras venosas de las piernas. Revisión Cochrane 2014. Ene; 10 (1) Doi: 10. 1002114651858C003557.
  6. Conferencia Nacional de Consenso sobre las úlceras de la extremidad inferior. Documento de Consesnso CONVEI 2018.
  7. O Meara S et al. Compression for venous leg ulcers (review). The Chrocane database of systematic reviews 2012; 1-192.
  8. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Bercelona: Elsevier.
  9. Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., Maas, M. L., & Faan, P. R. (Eds.). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
  10. 10-Butcher, H. K., Bulechek, G. M., Faan, P. R., Dochterman, J. M., Wagner, C., & Mba, R. P. (Eds.). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.

 

ANEXO

 

Tabla de plan de cuidados NANDA, NOC, NIC. Elaboración propia:

Dominio 4: Actividad/ reposo. Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar.
– 00204- Perfusión tisular periférica ineficaz R/C insuficiencia venosa M/P retraso en la curación de las heridas, edema y eritema en pierna.

Código: 0407.

NOC: Perfusión tisular periférica. Flujo sanguíneo adecuado para mantener la función tisular.

Indicadores:

040712- Edema periférico.

040713- Dolor localizado en la extremidad.

040746- Rotura de la piel.

040747- Rubor.

Código:4066.

NIC: Cuidados circulatorios: Insuficiencia venosa.

Intervenciones dirigidas a mejorar la circulación sanguínea y de líquidos.

Actividades:

  • Valoración de la circulación periférica (pulsos, edemas, ITB).
  • Cuidados de la herida.
  • Aplicación de terapia compresiva.
  • Realización de movimientos activos y pasivos.

 

Dominio 7: Rol/ Relaciones. Clase 1: Roles de cuidador.
– 00062: Riesgo de cansancio del rol cuidador M/P necesidad de cuidados complejos.

Código: 02203.

NOC: Alteración del estilo de vida del cuidador familiar.

Indicadores:

220302- Realización del rol.

220306- Interacciones sociales.

220308- Actividades de ocio.

220312- Relaciones con los amigos.

Código: 2506.

NOC: Salud emocional del cuidador familiar.

Indicadores:

250601- Satisfacción con la vida.

250603- Autoestima.

250608- Ausencia de frustración.

Código: 7040.

NIC: Apoyo al cuidador principal.

Actividades:

  • Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.
  • Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos sanitarios.

Código: 7140.

NIC: Apoyo a la familia.

Actividades:

  • Enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados.
  • Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, la técnica y equipo necesario para los cuidados del paciente.
  • Facilitar oportunidades de apoyo de grupos del mismo tipo.

 

Dominio 11: Seguridad/Protección. Clase 2: Lesión física.
– 00046- Deterioro de la integridad cutánea R/C golpe en la extremidad e insuficiencia venosa crónica M/P pérdida de continuidad en la piel.

Código: 1101.

NOC: Integridad tisular: Piel y mucosas.

Indicadores:

110105- Pigmentación anormal.

110121- Eritema.

110111- Perfusión tisular.

110113- Integridad de la piel.

Código: 3660.

NIC: Intervención. Cuidados de las heridas.

Actividades:

  • Limpieza de la herida con agua, SF.
  • Aplicación de tratamiento tópico.
  • Registrar cambios en la herida.

Código: 3590.

NIC: Intervención. Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Empleo del acrónimo TIME para la descripción de la herida.
  • Identificación de signos de alarma.

 

Dominio 12: Confort. Clase 3: Confort social.
– 00053- Aislamiento social R/C Limitación física (ceguera, hipoacusia y dolor en la úlcera) M/P expresión de sentimientos de soledad y tristeza.

Código: 1604.

NOC: Participación en actividades de ocio.

Indicadores:

160411- Participa en actividades de ocio que requieren poco esfuerzo físico.

160403- Uso de habilidades sociales de interacción apropiadas.

Código: 1204.

NOC: Equilibrio emocional.

Indicadores:

120401- Muestra un afecto adecuado a la situación.

120423- Mantiene el ánimo e interacciona.

120415- Mantiene el interés por lo que le rodea.

Código: 2002.

NOC: Bienestar.

Indicadores:

200202- Salud psicológica.

200205- Salud física.

200206- Estado cognitivo.

200208- Capacidad de relax.

Código:7100.

NIC: Estimulación de la integridad familiar.

Actividades:

  • Escuchar a los miembros de la familia.
  • Identificar los mecanismos típicos de la familia para enfrentarse a situaciones problemáticas.
  • Informar a la familia sobre el estado del paciente.

Código: 5230.

NIC: Aumento del afrontamiento.

Actividades:

  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
  • Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.

Código: 5100.

NIC: Potenciación de la socialización.

Actividades:

  • Responder de forma positiva cuando el paciente establece el contacto con los demás.
  • Animar al paciente a cambiar de ambiente (salir a caminar, al parque…).
  • Facilitar el entusiasmo y la planificación de actividades futuras por parte del paciente.
  • Explorar los puntos fuertes y los puntos débiles por parte del paciente.