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Tendinitis calcificante del manguito rotador.

13 septiembre 2021

AUTORES

  1. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).
  2. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La tendinitis calcificante es un trastorno doloroso del hombro caracterizado por depósitos únicos o múltiples en los tendones del manguito rotador o en la bolsa subacromial. El origen de la tendinitis calcificante aún es controvertido. El tratamiento incluye el uso de AINE , fisioterapia, inyecciones locales de esteroides y modalidades de tratamiento más recientes como la terapia de ondas de choque extracorpóreas, la punción guiada con ecografía y terapia de plasma rico en plaquetas. La extirpación quirúrgica de los depósitos de calcio, abierta o artroscópica, generalmente se considera después de los 6 meses del fracaso del tratamiento conservador.

 

PALABRAS CLAVE

Tendinitis calcificante, hombro, manguito rotador, diagnóstico, tratamiento.

 

ABSTRACT

Calcific tendinitis is a painful shoulder disorder characterized by single or multiple deposits in the rotator cuff tendons or in the subacromial bursa. The origin of calcific tendonitis is still controversial. Treatment includes the use of NSAIDs, appropriate physical therapy to prevent joint stiffness, local injections of steroids, and newer treatment modalities such as extracorporeal shock wave therapy, ultrasound-guided puncture, and platelet-rich plasma therapy. Surgical removal of calcium deposits, open or arthroscopic, is generally considered after 6 months of failure of conservative treatment.

 

KEYWORDS

Calcific tendonitis, shoulder, rotator cuff, diagnosis, treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La tendinitis calcificante (TC) es un trastorno doloroso del hombro caracterizado por depósitos únicos o múltiples en los tendones del manguito rotador o en la bolsa subacromial1-6

Varios autores3-8 informan de tasas de prevalencia entre 2,5% al 22%, con una distribución por edades entre los 30 y 50 años6,7 En la mayoría de los estudios se encuentra una mayor incidencia en las mujeres4,6,7. En aproximadamente el 10-20% de los pacientes, los depósitos son bilaterales6,7. La aparición de la patología no está correlacionada con la actividad física1,2

El supraespinoso es el rotador del hombro donde se localizan más comúnmente los depósitos, seguido del infraespinoso y raramente en subescapular y redondo menor1-4,

Existen afecciones médicas como la diabetes, la cardiopatía isquémica, la hipertensión y la enfermedad tiroidea que parecen predisponer a los pacientes a desarrollar TC por razones que no se comprenden bien3. Además, también se demuestra una correlación entre trastornos endocrinos y TC7. Aunque, por otro lado, rara vez se asocia con trastornos metabólicos relacionados con el calcio o el fósforo3.

 

ETIOLOGÍA:

El origen de la TC aún es controvertido. Se han sugerido varias hipótesis para el proceso patológico: degenerativo, trauma repetitivo, necrosis tenocítica, reactiva y osificación endocondral; sin embargo, ninguna de estas explicaciones ha demostrado ser del todo satisfactoria1-5,8,9.

Últimamente, la teoría de la predisposición genética está ganando impulso. Se ha observado una mayor frecuencia de antígeno leucocitario humano de clase A1 de serotipo en pacientes con TC, lo que sugiere una posible predisposición genética a la enfermedad. Sin embargo, esta relación carece de escasa bibliografía al respecto7.

 

CLASIFICACIÓN:

Se han sugerido muchas clasificaciones para describir la tendinitis calcificante. Una de ellas es la realizada por la sociedad francesa de artroscopia que dividió la afección en cuatro tipos: tipo A (20%) con depósitos homogéneos con bordes bien definidos; Tipo B (45%) con depósitos fragmentados heterogéneos con bordes bien definidos; Tipo C (30%) con depósitos heterogéneos con bordes mal definidos y Tipo D que no es tendinitis calcificante sino calcificaciones distróficas degenerativas en la inserción del manguito rotador10

Uhthoff et al11 fueron quienes describieron el ciclo completo de los depósitos de calcio y explicaron el desarrollo de su historia natural. Dividieron la condición en tres etapas; precalcificación (silenciosa), calcificación (pinzamiento) y postcalcificación (aguda). Este proceso generalmente termina con la curación completa del tendón afectado.

 

MANIFESTACIONES:

La principal característica clínica de la TC es el dolor de hombro, agudo o crónico. Puede o no estar asociado con una restricción aguda o gradual de la movilidad articular1-7. Según Uhthoff11, el dolor suele estar asociado con la fase de reabsorción y probablemente se sustenta en una reacción inflamatoria que conduce a la eliminación de los depósitos de calcio.

Los síntomas también pueden estar asociados con espasmo muscular, inflamación de la bolsa subacromial (bursitis), patología de la cabeza larga del bíceps, capsulitis adhesiva secundaria o desgarros del manguito rotador3,7

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN:

 

Radiografía:

Las radiografías estándar con proyecciones anteroposterior, de salida y axilar se utilizan para el diagnóstico y seguimiento de la TC, ya que permiten localizar y evaluar la textura y morfología de los depósitos1,7. La radiografía se usa ampliamente en el sistema músculo-esquelético para evaluar varias afecciones diferentes. Las calcificaciones suelen aparecer como densidades homogéneas y amorfas con márgenes suaves o mal definidos en los tejidos blandos alrededor del húmero y en el espacio subacromial, confirmando así la sospecha clínica 1,7,9

 

Ultrasonido:

La ecografía es una modalidad fundamental en el diagnóstico y tratamiento de la TC. La ecografía ha pasado de tener una función puramente diagnóstica a convertirse en una importante herramienta terapéutica, especialmente para realizar el lavado de la bolsa y la punción tendinosa1,7. El uso de ecografía de alta resolución muestra la presencia de depósitos y también define su ubicación en el tendón, además de su tamaño y textura1. Además, la ecografía permite realizar una evaluación dinámica para evaluar la presencia de pinzamiento subacromial2,4. Otra ventaja de la ecografía es que la resolución del el transductor es mejor que el de la resonancia magnética3

 

Imagen de resonancia magnética:

En la actualidad, la resonancia magnética es una herramienta de imagen adicional, pero no esencial, ya que no proporciona ninguna información adicional en la mayoría de los casos1 . Es cierto que ofrece un excelente contraste de tejidos blandos y permite la obtención de planos múltiples con alta resolución, pero los depósitos de calcio parecen poco definidos en todas las secuencias de resonancia magnética7 . Sin embargo, puede ser un estudio adjunto útil para ver si hay un desgarro asociado del manguito rotador y para evaluar la sospecha de osteólisis de la tuberosidad mayor3,8

 

COMPLICACIONES:

La evolución clínica puede verse complicada por diversas patologías que conviene diagnosticar y tratar cuando manejamos un paciente con tendinitis calcificante del manguito rotador. El dolor y la rigidez, suelen ser las que más fácilmente se reconocen. El dolor persistente, es al que se sugiere prestar más atención porque además, se cree que algunas de las otras complicaciones que se enumeran a continuación podrían ser una fuente importante de dolor crónico y resistente en la tendinitis calcifcante1,9. La capsulitis adhesiva del hombro asociada con la TC no es fácil de resolver y puede requerir rehabilitación a largo plazo, consumo de AINE e inyecciones articulares de esteroides en casos resistentes7,9. Por otro lado, el riesgo de desgarros no se considera bien y puede coexistir de forma preoperatoria o intraoperatoria9. La osteólisis de la tuberosidad mayor es menos conocida e infrecuente y, a menudo, no se identifica en radiografías o ecografías, por lo que seguiríamos investigar con resonancia magnética en aquellos pacientes con dolor crónico persistente y radiografía estándar dudosa3,9. Finalmente, la tendinitis osificante es muy rara y solo recientemente se informó como complicación de la TC que debe considerarse e investigarse con rayos X en sujetos con TC ya tratados con medidas conservadoras u operativas3,9.

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la TC incluye el uso de AINE, fisioterapia, inyecciones locales de coticoesteroides y modalidades de tratamiento más recientes como la terapia de ondas de choque extracorpóreas, la punción guiada con ecografía y terapia de plasma rico en plaquetas1-8,12. La extirpación quirúrgica de los depósitos de calcio, abierta o artroscópica, generalmente se considera después del fracaso del tratamiento conservador1-8.

 

TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Los tratamientos conservadores son bastante efectivos para mejorar los síntomas de la TC del manguito rotador en la mayoría de los casos. En el tratamiento conservador se incluye fisioterapia, terapia manual, electroterapia, iontoforesis, uso sistémico de analgésicos y AINE y hasta tres inyecciones subacromiales de corticosteroides1-9

En las fases agudas de la enfermedad, la reducción del dolor es el objetivo principal. Los AINE son los fármacos más utilizados, aunque ningún estudio se ha centrado en qué régimen de medicación es óptimo1-9. Se debe tener precaución especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal o cardíaca debido a la asociación de esta clase de fármacos con complicaciones del tracto gastrointestinal superior y eventos vasculares7.

El tratamiento conservador generalmente implica un programa de fisioterapia, que incluye ejercicios de rango de movimiento para evitar la rigidez articular y ejercicios de fuerza para restaurar la mecánica escapular normal4,7,12. La discinesia escapular puede contribuir al dolor de hombro debido al pinzamiento subacromial, y se ha demostrado que un programa de terapia finalizado para mejorar este aspecto reduce el dolor de hombro7,12.

La inyección local de corticosteroides también puede ser utilizado en las fases aguda si el paciente tiene los síntomas de la bursitis o pinzamiento, pero este tratamiento se debate, ya que podría no tener efecto o incluso un efecto negativo interrumpir la reabsorción de depósitos de calcio1,2,5.

 

ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS:

Las ondas de choque se utilizan para el tratamiento de trastornos musculoesqueléticos desde la década de 199013. Varios estudios demostraron la eficacia de esta modalidad en la TC, pero los parámetros del tratamiento, por ejemplo, la dosis, la duración y el intervalo de administración, aún están en discusión. Estudios experimentales in vitro sobre tejidos tendinosos demostraron una neoangiogénesis local asociada con un aumento de citocinas antiinflamatorias y factores de crecimiento después de la administración de ondas de choque, seguido de proliferación celular y aumento del metabolismo. Estos eventos conducirían a una reabsorción de calcificaciones mediada por células13,14. Aunque se necesitan más estudios para comprender mejor el mecanismo de acción y definir los protocolos de tratamiento, las ondas de choque parecen ser una opción eficaz, segura y no invasiva para el manejo de la TC del manguito rotador1-4,7,9,13,14

 

PUNCIÓN GUIADA CON ECOGRAFÍA:

La punción guiada con ecografía es una técnica mínimamente invasiva que se utiliza cada vez más en el tratamiento de la TC del manguito rotador1-6,14. El procedimiento implica la introducción de una o dos dentro del depósito de calcio. A pesar de los resultados prometedores, se necesitan más estudios a largo plazo con una población más grande y protocolos bien definidos.

 

TERAPIA DE PLASMA RICO EN PLAQUETAS:

En los últimos años, las terapias basadas en plasma rico en plaquetas (PRP) han ganado una atención sorprendente como un medio potencial para mejorar la reparación y regeneración del tejido musculoesquelético, incluidas las tendinopatías11. La razón fundamental detrás del uso de PRP se basa en el suministro de concentraciones suprafisiológicas de factores de crecimiento y otras moléculas bioactivas en el área objetivo para promover la curación. Se espera que estas sustancias regulan positivamente la proliferación, diferenciación y migración de las células necesarias en el sitio del tejido en regeneración11

Sin embargo, los resultados de los estudios clínicos sobre la eficacia de las aplicaciones de PRP parecen contradictorios a día de hoy.

 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

La mayoría de los autores recomiendan el tratamiento quirúrgico para los pacientes que no responden al tratamiento conservador durante> 6 meses1-9,12 . Las técnicas de eliminación de la calcificación varían según el tipo de incisión del tendón y la instrumentación utilizada para eliminar el depósito de calcio. En la actualidad, la artroscopia es la técnica preferida debido a sus menores tasas de morbilidad y resultados similares en comparación con la cirugía abierta4,6

Una de las grandes ventajas de la cirugía es que, mientras elimina la calcificación, el cirujano también puede realizar otros procedimientos, como la descompresión subacromial y la limpieza a fondo de la articulación . Sin embargo, la cirugía requiere hospitalización, anestesia general o sedación y un período de rehabilitación bastante largo después del tratamiento4,6

 

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