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Técnicas usadas en fisioterapia para el diagnóstico de hernia discal lumbar.

11 agosto 2020

AUTORES

  1. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
  2. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.

RESUMEN

El dolor de espalda es un problema muy frecuente que afecta hasta el 80% de los adultos en algún momento de su vida.

Una de las causas más importantes del dolor son las hernias discales lumbares mecánicas, cuyo síntoma principal es la presencia de dolor tipo lumbalgia aguda o crónica, acompañada o no de dolor radicular. La etiología más frecuente de radiculopatía lumbosacra es la compresión de la raíz nerviosa causada por una hernia discal lumbar o espondilosis. Los niveles L5-S1 son las raíces más afectadas.

Las hernias lumbares son las más frecuentes, en el 90% de los casos afectan a L4-L5 o L5-S1. Los humanos, debido a la postura bípeda, soportan una mayor carga en el sistema de soporte de la columna vertebral y sus estructuras, por ello son más propensos a este tipo de lesiones.

PALABRAS CLAVE

Hernia, lumbar, discal, fisioterapia, ejercicio terapéutico.

INTRODUCCIÓN

La hernia discal se define como la rotura total o parcial de las fibras del anillo del disco intervertebral, dicha rotura ocasiona la salida del núcleo pulposo hacia el canal medular, desplazando la raíz nerviosa, presionándola y produciendo daños neurológicos derivados de esta lesión, ocasionando la irritación de los nervios espinales adyacentes y por consiguiente los síntomas típicos de la hernia discal1.

El disco intervertebral está formado por un material viscoelástico que tiene la capacidad de ser moldeado durante una actividad o movimiento, y volver a su posición inicial durante la posición de reposo.

El proceso consta de cuatro etapas de menor a mayor degeneración discal: degeneración del disco, prolapso o protusión, extrusión y secuestro del nervio.

FACTORES DE RIESGO

Los factores que pueden aumentar el riesgo de sufrir una hernia de disco son, entre otros:

  1. Sobrepeso: el exceso de peso corporal causa estrés adicional en los discos de la columna lumbar.
  2. Sobreesfuerzos: las personas con trabajos físicamente exigentes tienen un mayor riesgo de padecer problemas de espalda. Los movimientos como levantar, tirar, empujar, doblar hacia los lados y torcer repetidamente, también pueden aumentar el riesgo de una hernia de disco.
  3. Tabaquismo: se cree que el tabaquismo disminuye el suministro de oxígeno, causando que se deteriore más rápidamente.
  4. Edad: en muchos casos la hernia de disco está relacionada con el envejecimiento natural de la columna. A medida que se envejece, los discos comienzan a secarse y se debilitan. Comienzan a encoger y los espacios entre las vértebras se reducen.
  5. Género: los hombres entre 30 y 50 años de edad tienen más probabilidades de tener una hernia de disco.

SINTOMATOLOGÍA

Comúnmente la clínica está asociada a un inicio abrupto, relacionado con la rotura de las fibras del anillo fibroso (altamente inervado, de ahí el dolor), pasando posteriormente a un cuadro de lumbalgia junto a dolor radicular. La intensidad del dolor es variable; se caracteriza por agravarse con el movimiento (estornudos, tos, maniobra de Valsalva, etc.), mejorar en reposo y suele despertar al paciente por la noche en los casos más graves.

La sintomatología depende del nivel, localización y tamaño de la hernia. La compresión de la raíz lumbar por hernia de disco va a provocar dolor agudo a nivel del miembro inferior homolateral y puede estar asociado o no, a dolor lumbar. El dolor lumbar puede desaparecer o disminuir al sobrevenir el dolor ciático. Este dolor ciático se instaura bruscamente por la realización de un esfuerzo o de forma insidiosa.

Los pacientes con esta patología presentan una postura antiálgica característica, pierden la lordosis lumbar y el tronco está flexionado y lateralizado hacia el lado sano. La inclinación se acentúa al flexionar el tronco y desaparece en decúbito. Existe dolor a la presión sobre las apófisis espinosas de las vértebras involucradas. El miembro inferior se suele mantener en posición de flexión de cadera y rodilla, tienen dificultad para apoyar el talón y todo esto puede desembocar en una marcha dificultosa. Existe una disminución importante de la movilidad lumbar tanto activa como pasiva. En función de las raíces afectadas puede darse la aparición de cruralgias (L2-L3-L4) o ciatalgias o lumbociáticas (L4-L5-S1)2.

El síntoma principal es la presencia de dolor y de lumbalgia aguda con o sin dolor radicular.

En el 30-60% de los casos se encuentran trastornos sensitivos. Las parestesias en forma de hormigueo, picor o entumecimiento acompañan al dolor y confirman la afección radicular.

Con menos frecuencia; en el 20% de los casos, aparece déficit motor y en ocasiones se puede apreciar pérdida de fuerza sin dolor.

DIAGNÓSTICO

Puede ser realizado clínicamente y confirmado mediante técnicas de imagen. Las pruebas por imagen utilizadas son3:

  1. Radiografías: éstas no detectan las hernias de disco pero pueden descartar otras causas del dolor de espalda, como pueden ser la espondilolistesis, fracturas o tumores vertebrales, espondilolisis o artrosis, vértebras de transición, etc.
  2. Tomografía axial computarizada: se toma una serie de radiografías desde diferentes direcciones y luego las combina para crear imágenes transversales de la columna vertebral. Permite conocer el tamaño, forma y ubicación de la hernia.
  3. Resonancia magnética: este examen se usa para confirmar la ubicación de la hernia de disco y ver la afectación de los nervios. Es la más usada.
  4. Mielograma: hay que inyectar una sustancia de contraste en el líquido cefalorraquídeo y mostrará si hay presión en la médula espinal o en los nervios.
  5. Electromiografía: estudia la actividad eléctrica intrínseca de las unidades motoras del músculo. No tiene capacidad para detectar con exactitud el nivel de lesión radicular; por lo que se usa para diferenciar las neuropatías periféricas y síndromes neurocompresivos, de las radiopatías.

 

El diagnóstico puede realizarse también por examen clínico. La existencia de un dolor de espalda continuo basándonos en la etiología del dolor, la duración, localización e irradiación de éste; debilidad muscular y zonas que presenten parestesias. Además se realizan diversas maniobras ortopédicas como4:

  1. Maniobra de Lasègue: indica la irritación de las raíces nerviosas. Consiste en levantar pasivamente la extremidad afecta con extensión de rodilla hasta un máximo de 70 grados. Es positivo si aparece dolor de tipo ciático. Esta maniobra se puede realizar en sedestación (Slump test). Existe otra modalidad que es la maniobra de Lasègue cruzado (signo de Lasègue Moutaud Martin) en la que se eleva la extremidad sana y una tercera maniobra denomina Lasègue invertido en la que se coloca al paciente de decúbito prono y se provoca una hiperextensión de cadera con flexión de rodilla; si aparece dolor indica lesión radicular de las raíces L3-L4.
  2. Maniobra de Bonnet: se lleva a cabo una aducción y rotación interna de cadera con rodilla y cadera en flexión de forma pasiva.
  3. Maniobra de Bragard: se parte de la posición y de los grados en los que en Lasègue es positivo. A partir de esta posición se disminuye la flexión de cadera hasta donde desaparece el dolor y se lleva a cabo una flexión dorsal del tobillo. Si esta maniobra es positiva indica compresión radicular de las raíces L4-S1.
  4. Prueba diferencial según Lasègue: sirve para diferenciar entre ciatalgia y dolor de cadera. Se parte de la posición en la que la maniobra de Lasègue es positiva. Se realiza entonces una flexión de rodilla. Si la afectación es coxofemoral el dolor aumentará, mientras que si existe irritación del nervio ciático, el dolor disminuirá o desaparecerá.
  5. Maniobra de Duchenne: detecta lesión radicular. Se emplea una fuerza en dirección dorsal desde la zona plantar del primer metatarsiano y se le pide al paciente una flexión plantar del pie. En caso de afectación de la raíz S1 el paciente será incapaz de realizarla.
  6. Maniobra de Thomsen: paciente en decúbito prono y flexión dorsal del pie, el clínico lleva a cabo una flexión de rodilla de 90-120 grados. Indicará lesión radicular si el nervio ciático se puede palpar encima de la región poplitea y sea doloroso.
  7. Maniobra de Kernig: paciente en decúbito supino y realiza una flexión activa de cadera y rodilla. El clínico efectúa la extensión pasiva de rodilla y posteriormente la extensión la realizará el paciente de forma activa. Si aparece dolor indica irritación de las raíces nerviosas pero ésta puede ser producida por diferentes causas.
  8. Prueba de marcha de talones y puntillas: existirá lesión en S1 si es incapaz de andar o mantenerse de puntillas, mientras que la lesión se localiza en las raíces L4-L5 en caso que el paciente no pueda ponerse de talones.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento conservador: es la primera opción en esta patología. Dicho tratamiento está formado por3:

  • Tratamiento farmacológico. Está compuesto por relajantes musculares, antiinflamatorios y analgésicos no esteroideos. Si el dolor es muy agudo está indicado el uso de corticoides estoroideos y/o opiáceos.
  • Reposo. Se recomienda reposo relativo y abolición de actividades intensas.
  • Órtesis. Fajas lumbares que ayudan a distribuir el peso del torso y a evitar el crecimiento de la hernia discal.
  • Fisioterapia. Parte fundamental del tratamiento conservador, ayuda a disminuir la sintomatología y evita el posible avance de la hernia discal. Se emplean distintas técnicas:
  • Termoterapia.
  • Electroterapia.
  • Terapia manual.
  • Cinesiterapia e hidrocinesiterapia.
  • Pilates.
  • Vendaje neuromuscular.
  • Punción seca y acupuntura.
  • Técnicas de neurodinamia.
  • Estiramientos.
  • Ejercicio terapéutico personalizado.

2. Ozonoterapia: técnica alternativa y efectiva según muestra el estudio de Calunga Fernández J.L5.

3. Tratamiento quirúrgico: como último recurso. Se indica en los casos en que se instaura una afectación neurológica duradera; existe déficit motor o dolor intenso. La herniación medial puede comprimir la cola de caballo con la médula espinal para dar lugar a un cuadro de paraplejia o tetraplejia, cuyo tratamiento consiste la cirugía descompresiva. Se realiza mediante discectomía o microdiscectomía. Se extirpa el disco intervertebral ya lesionado y se rellena el espacio que queda mediante un injerto, fijando las vértebras superior e inferior6.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hardy RW (Ed). Anathomy of Thermomix lumbar spine. 2nd ed. New York: Raven Press; 1993.
  2. Groen GJ, Baljet B, Drukker J. Nerves and nerve plexuses of the human vertebral column. Am J Anat. 1990; 188: 288-96.
  3. Villarejo Ortega F. Hernia discal lumbar diagnóstico y tratamiento. Madrid: Ergon; 2001; de 8: 85-99.
  4. Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. 1º ed. Barcelona: Masson; 2001.
  5. Calunga Fernández JL, Ramos Parra TL, Castillo P. Ozonoterapia combinada en el paciente portador de hernia discal lumbar: Estudio preliminar. RCIB 2007.
  6. Quijley MR, Maroon JC: Intradiscal Treatment of lumbar disk disease. En: Youmans JR: Neurological Surgery, Vol. 3, Pág. 2382. W. B. Saunders Company Philadelphia 1996.