AUTORES
- Malena Lafuente Vicente. Enfermera en Neurología Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Laura Salas Jiménez. Enfermera localizada en Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Isabel Tejero Cobo. Enfermera en Neurología Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Sofia Bueno Macías. Enfermera en UCI médica Hospital Clínico Lozano Blesa.
- Raquel Vicente Martínez. Enfermera localizada en SSEE Hospital Universitario Miguel Servet.
- Alicia Salvador Catalán. Enfermera en Neurología en Hospital Clínico Lozano Blesa.
RESUMEN
Hoy en día, el consumo de tabaco constituye la primera causa evitable de morbimortalidad de los países desarrollados, entre los que nos encontramos. Esto significa que cada año mueren prematuramente en España, 49.000 personas. Los dos grupos más importantes, por la mortalidad que acarrea, son los que afectan al sistema pulmonar y cardiovascular. El Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos declara en 2006 que el Tabaquismo es un problema que se explica fundamentalmente, y, en primer lugar, por los factores sociales de disponibilidad, accesibilidad y publicidad; en segundo lugar, por factores psicológicos de reforzamiento y procesos cognitivos; y, en tercer y último lugar, por la dependencia fisiológica de la nicotina. Es por ello por lo que se justifican las numerosas propuestas terapéuticas surgidas desde diferentes disciplinas relacionadas con la salud como son la medicina, la farmacología y la psicología, con objeto de facilitar el tránsito desde el consumo habitual hacia el abandono.
PALABRAS CLAVE
Medicina de la conducta, cese del hábito de fumar, tabaquismo.
ABSTRACT
Today, tobacco use is the leading preventable cause of morbidity and mortality in developed countries, among which we find ourselves. This means that every year 49,000 people die prematurely in Spain. The two most important groups, due to the mortality that it entails, are those that affect the pulmonary and cardiovascular systems. The General Council of Official Associations of Psychologists declared in 2006 that Smoking is a problem that is explained fundamentally, and, firstly, by the social factors of availability, accessibility and publicity; second, by reinforcing psychological factors and cognitive processes; and third and last, by the physiological dependence on nicotine. That is why the numerous therapeutic proposals arising from different disciplines related to health such as medicine, pharmacology and psychology are justified, in order to facilitate the transition from habitual consumption to abandonment.
KEY WORDS
Behavioral medicine, smoking cessation, smoking.
INTRODUCCIÓN
El tabaco es una planta cuyas hojas se fuman, se mastican o se aspiran para experimentar una variedad de efectos. Contiene el químico nicotina, una sustancia adictiva, y su humo presenta más de 7000 químicos de los cuales se sabe que al menos 70 causan cáncer.
En la mayoría de los casos, se produce a través del consumo de cigarrillos y con menor frecuencia a través del consumo de habanos, cigarros, pipas y otros. Se considera fumador a quien ha fumado al menos 100 cigarrillos en su vida y actualmente fuma todos o algunos días1.
Hoy en día, el consumo de tabaco constituye la primera causa evitable de morbimortalidad de los países desarrollados, entre los que nos encontramos. Esto significa que cada año mueren prematuramente en España, 49.000 personas prematuramente. Los dos grupos más importantes, por la mortalidad que acarrea, son los que afectan al sistema pulmonar y cardiovascular. Algunos de los problemas que afectan a estos sistemas por consecuencia del tabaco son: coágulos sanguíneos y su consecuente accidente cerebrovascular, arteriopatía coronaria que incluye angina de pecho y ataque cardíaco, hipertensión arterial, aumento de riesgo de cáncer (en mayor probabilidad de pulmón, boca…), EPOC o asma…
La mayoría de las personas que comienzan a fumar lo hacen en la adolescencia, en parte para identificarse con los adultos o como forma de relacionarse. El tabaquismo resulta muy accesible tanto por la multiplicidad de lugares de venta, como por el precio, con campañas de publicidad que identifican valores especialmente atractivos para el joven. Al mismo tiempo es una de las adicciones físicas más intensas. La Organización Mundial de la Salud identificó estos factores y propuso estrategias para controlar esta epidemia a nivel mundial2.
CONDUCTA DE FUMAR:
El Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos declara en 2006 que el Tabaquismo es un problema que se explica fundamentalmente, y, en primer lugar, por los factores sociales de disponibilidad, accesibilidad y publicidad; en segundo lugar, por factores psicológicos de reforzamiento y procesos cognitivos; y, en tercer y último lugar, por la dependencia fisiológica de la nicotina3.
Una vez instaurada tal conducta se produce el desarrollo de diferentes variables responsables del mantenimiento de la conducta de fumar, como las relativas a los efectos de la nicotina, las funciones que ya desempeñan para cada fumador, las relacionadas con la evitación del síndrome de retirada y las derivadas de la pérdida de las consecuencias positivas de tipo social y personal vinculadas al acto de fumar4.
Nos encontramos en una situación en la que el hecho de abandonar el consumo de tabaco provoca un malestar generalizado en todos los ámbitos de la vida además de que este hecho obliga a la persona a tener que superar el conocido Síndrome de Abstinencia.
Es por ello por lo que se justifican las numerosas propuestas terapéuticas surgidas desde diferentes disciplinas relacionadas con la salud como son la medicina, la farmacología y la psicología, con objeto de facilitar el tránsito desde el consumo habitual hacia el abandono.
TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES:
Las técnicas cognitivo-conductuales consisten en la aplicación sistemática de principios de aprendizaje y de la psicología experimental para eliminar, disminuir o cambiar conductas desadaptativas.
En este caso, las técnicas cognitivo-conductuales que he seleccionado para su aplicación en la modificación de la conducta de fumar son:
1. AUTOBSERVACIÓN Y AUTOREGISTRO:
Permite un registro de la conducta y demás eventos que son objeto de evaluación en el momento en el que ocurren.
En medios clínicos es muy utilizado:
– Enfatiza sobre el control del individuo sobre su propia conducta.
– Facilita que el paciente tenga un feedback continuo de los cambios de su conducta.
– Se puede llevar a todos los sitios: relación ganancia/costo. – Se elimina el sesgo derivado de la presencia de un observador externo. Permite acceder a datos que serían inaccesibles al modificador de la conducta (pensamientos, sensaciones).
2. CONDICIONAMIENTO OPERANTE (F.B SKINNER):
Es un tipo de aprendizaje asociativo relacionado con el desarrollo de nuevas conductas en función de sus consecuencias.
Las conductas son espontáneas y sus consecuencias determinan el aprendizaje.
Las conductas reforzadas aumentan o se mantienen y las no reforzadas disminuyen.
3. CONTRATO DE CONTINGENCIAS O CONTRATO CONDUCTUAL:
Acuerdo negociado (escrito) en el que se explicitan conductas a seguir, a partir de un momento dado, en qué circunstancias y qué consecuencias tendrá su cumplimento. Para su elaboración se debe: concretar y ser claro en las conductas (basadas en principios de modificación de conducta), frecuencia (Refuerzos y extinción), conductas posibles o reales, especificar inclusión de tercero y condiciones, prever otras bonificaciones, duración, formato del contrato desde el inicio.
4. RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA (Jacobson E., 1924): Entrenamiento de discriminación que favorece que la persona mientras entrena (tensando y soltando) los grupos musculares identifique señales fisiológicas de tensión y adquiera un estado de relajación.
Objetivos: control voluntario muscular. Su práctica continuada previene la escalada de ansiedad5,6.
CASO CLÍNICO Y JUSTIFICACIÓN
La persona que se ha elegido para aplicar las técnicas cognitivo-conductuales es Juan García (nombre ficticio), varón de 55 años que lleva fumando prácticamente toda la vida.
Aunque ha habido idas y venidas respecto a su conducta fumadora, en la mayor parte del tiempo el tabaco ha formado parte de su vida.
PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR:
SESIÓN 1: CONOCE TU HÁBITO.
Fecha: 04/11/2020.
Objetivo: Ser consciente.
Esta primera sesión será la primera toma de contacto con Juan. Para empezar, se realizará una entrevista que servirá como fuente de información para elaborar una valoración de enfermería basándose en el marco conceptual de Marjory Gordon.
PATRÓN I: PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD:
– Describe su estado de salud como “decente para mi edad”. Afirma que en el último año han aparecido o empeorado algunas patologías.
– Cuida su salud.
– Hábitos tóxicos:
Alcohol: 2-3 cervezas a la semana).
Tabaco: 4-7 cigarrillos diarios.
PATRÓN II: NUTRICIONAL-METABÓLICO:
– Realiza 4 comidas diarias (desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena). – Dieta equilibrada.
– Evita alimentos altos en colesterol y sal.
– Bebe más de 2 litros diarios de agua.
– Refiere que en ocasiones se pasa con las cenas y le resultan pesadas.
– Normotermia.
– Presenta dientes amarillentos.
– Aspecto aseado.
Observaciones: HTA, hernia de hiato, episodio de gastritis reciente.
PATRÓN III: ELIMINACIÓN:
– Deposiciones frecuentes, consistencia, color y olor normal.
PATRÓN IV: ACTIVIDAD- EJERCICIO:
– Persona muy activa.
– Trabaja actualmente.
– Suele ir a andar a paso ligero con regularidad.
– Realiza la compra y tareas del hogar diariamente.
– Se desplaza a pie a la mayoría de los sitios.
Observaciones: episodios repentinos de lumbago que limitan su actividad.
PATRÓN V: SUEÑO-DESCANSO:
– Por motivos laborales, escasa higiene del sueño.
– Le cuesta conciliar el sueño.
– Sueño poco reparador, se despierta varias veces.
– No mantiene un horario estable para ir a dormir.
PATRÓN VI: COGNITIVO PERCEPTIVO:
– Consciente, orientado, colaborador.
PATRÓN VII: AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:
– Se siente a gusto consigo mismo y su entorno.
– No se ve capaz de poder dejar de fumar.
PATRÓN VIII: FUNCIÓN Y RELACIÓN:
– Separado, mantiene buena relación con su exmujer.
– Vive con sus 2 hijas con las que mantiene buena relación.
– Se relaciona con amistades a diario ya sea en el ámbito laboral o en el bar al que acude casi a diario.
PATRÓN IX: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:
– No tiene pareja desde hace 4 años.
PATRÓN X: AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS:
– Se muestra preocupado por su salud por los últimos acontecimientos que ha sufrido (empeoramiento de la vista, gastritis y episodio de lumbalgia).
– Le resulta difícil gestionar situaciones estresantes y de ansiedad.
PATRÓN XI: VALORES Y CREENCIAS:
– Católico no practicante.
En segundo lugar, centrándose en su hábito fumador, se le harán algunas preguntas para conocer cuál es su situación actual, antecedentes, intentos de abandonar la conducta… Para ello se tomará como guía algunas preguntas procedentes del Cuestionario Inicial sobre el Hábito de Fumar de la AECC:
1. ¿A qué edad comenzó a fumar regularmente? A los 19 años.
2. ¿Cuántos años lleva fumando regularmente? 36 años, hasta ahora. 3. ¿Ha reducido o aumentado su consumo en el último año? ¿Cuántos cigarrillos ha reducido o aumentado? ¿Desde hace cuánto tiempo? Si, he reducido mi consumo en la mitad aproximadamente, a lo largo del último año.
4. ¿Ha intentado dejar de fumar con anterioridad? (Intento de al menos 24h sin fumar) Si, he conseguido estar 1 año, 3 meses, 6 meses…
5. ¿Cuál fue el motivo fundamental que le incitó a dejarlo o que le motive actualmente a ello? Por salud.
6. En sus intentos para dejar de fumar, ¿ha seguido algún procedimiento?, ¿cuál? No.
7. ¿Cuál cree que fue el motivo fundamental por el que recayó? Porque me seguía apeteciendo, buscaba excusas para hacerlo: una boda, una comida de trabajo…
8. En una escala del 1 al 10, ¿cuál es su deseo para dejar de fumar? 10.
Por último, finalizará la valoración y recopilación de datos utilizando el Test de Fagerström, una manera sencilla de conocer el nivel de adicción que presenta el organismo a la nicotina. Esta prueba consta de seis preguntas con una serie de respuestas asociadas a una valoración numérica. Se selecciona una respuesta por pregunta y se suman los valores obtenidos en cada una de ellas. La máxima puntuación puede ser de 10 y la mínima de 0.
Tras contestar las preguntas Juan obtiene una puntuación de 4 por lo que su nivel de dependencia a la nicotina es medio.
A continuación, y para finalizar la primera sesión, se le dará a Juan una hoja de registro de cuántos y cuándo consume los cigarrillos. Esta técnica es conocida como técnica de autobservación-autorregistro. Con ello, se pretende adquirir un mayor conocimiento sobre su hábito fumador, pero, sobre todo, el objetivo es que Juan sea consciente de su propia conducta.
Para ello, debe comenzar a registrar su consumo desde ahora y hasta el momento en que deje de fumar por completo. Una vez finalizada la semana, calculará el número total de cigarrillos diarios que ha fumado y realizará una pequeña gráfica a lo largo del proceso en la que podrá ver su evolución semanal.
SESIÓN 2: ¡EMPEZAMOS!
Fecha: 11/11/2020.
Objetivo de la próxima semana: Fumar 2 cigarrillos menos al día.
En primer lugar, se analiza con Juan el registro de cigarrillos y se observa que actualmente fuma una media de 38 cigarrillos a la semana, de los cuales la mayor parte se fuman tras las comidas.
Se le pregunta por qué cree que fuma siempre después de comer, a lo que responde que es mayormente por costumbre, ya que siempre le apetece hacerlo con su café después de una comida. Respecto al resto de situaciones en las que fuma, comenta que suele ser en situaciones de ansiedad, por aburrimiento o en un contexto social de estar con amigos o familia.
El objetivo será trabajar para tratar de sustituir esta costumbre o solución a momentos conflictivos, por otras alternativas.
Para ello en primer lugar, se ha elaborado un contrato de contingencia para maximizar el grado de compromiso y motivación de Juan. En él se estipulan algunas de las demás técnicas cognitivo-conductuales que emplearé y que debe aceptar y cumplir una vez se comprometa.
Basándose en la técnica del condicionamiento operante se utilizarán refuerzos y castigos:
– Castigo: Presentación de un estímulo negativo o retirada de uno positivo después de haber sido emitida una respuesta que a consecuencias de ello reduce su frecuencia o probabilidad.
El castigo que se aplicará será dar a su hija 3 euros cada vez que fume un cigarrillo más de su límite diario.
– Reforzamiento: Presentación de un estímulo positivo, después de una respuesta, que a consecuencias de ello incrementa su frecuencia o probabilidad. Es un tipo de aprendizaje por recompensa asociado a emociones gratificantes
El refuerzo que se emplea será una invitación de su hija a un café, cerveza o refresco cada semana que cumpla con todos los objetivos.
Además de ello, si al final del programa consigue haber dejado de fumar, su hija le devolverá los 100 euros que debe depositar, además del dinero de más que haya ido dando como castigo.
En segundo lugar, se comenzará a trabajar la Técnica de Relajación muscular progresiva de Jacobson, como método alternativo a fumar en momentos de ansiedad. Se explica a Juan en qué consiste la técnica, cómo realizarla y se resuelven dudas mediante algunas imágenes y vídeos.
SESIÓN 3: PRIMEROS PASOS:
Fecha: 18/11/2020
Objetivo de las próximas 2 semana: Máximo 2 cigarrillos al día
Esta primera semana de reducción se aprecia en el registro que no ha sido un éxito completo, ya que no se ha logrado el objetivo todos los días, sin embargo, haciendo un balance general, ha logrado reducir su consumo total semanal en 7 cigarrillos respecto de la anterior.
Algunas de las preguntas que se hacen a Juan son:
– ¿Estás contento con los resultados de esta semana? ¿Cómo te sientes?
Estoy muy contento y satisfecho, la verdad que no pensaba que fuese a ir también, aunque sé que no he hecho todo lo que tenía que hacer, me he esforzado.
– ¿Cuál crees que ha sido la mayor motivación durante esta semana?
Yo creo que el compromiso de firmar el contrato y sobre todo no querer pagar por fumarme uno más, ya que solo fumar sale caro de por sí.
– ¿Por qué crees que algunos días no has podido lograr el objetivo? Por la ansiedad y las ganas de fumar.
– Del 1 al 10 ¿Cuál ha sido tu nivel de ansiedad? ¿Crees que la has sabido controlar?
Diría que un 7. La verdad que la técnica de relajación me ha sido útil alguna vez, pero, aun así, tengo que aprender a hacerlo mejor.
Tras hablar con Juan se le hace entender que sus sentimientos son totalmente normales y forman parte del proceso y de superar el conocido Síndrome de Abstinencia. Es muy importante que se le anime y siga motivado.
El próximo objetivo es conseguir que fume como máximo 2 cigarrillos al día. Uno de los momentos de mayor necesidad es con el café de después de la comida, por lo que se sugiere que, en vez de fumar, busque una alternativa que le resulte placentera en ese momento, como, por ejemplo, una onza de chocolate.
SESIÓN 4: HACIA LA RECTA FINAL:
Fecha: 02/12/2020.
Objetivo en las próximas 2 semanas: Consumo 0.
Estas 2 semanas se aprecia en el registro que han sido muy efectivas. Se ha conseguido reducir a más de la mitad el número de cigarrillos semanales respecto al inicio del programa.
El mayor punto débil sigue siendo el fin de semana, sábado o domingo, cuando Juan excede su límite. Durante esta sesión, comenta que esto se debe al salir con amigos o acudir a alguna comida de trabajo ya que comenta que: “siempre hay alguien que me tienta”.
También se ve cómo se mantiene el mismo patrón de fumar tras las comidas, será el más difícil de superar.
Respecto al nivel de ansiedad, Juan comenta que estas semanas han sido bastante peores: se ha sentido más nervioso, más irritado de lo normal, más activo… Sigue poniendo en práctica la técnica de relajación progresiva y comenta que su técnica ha mejorado. Entre otras cosas, también ha decidido comenzar a andar por las mañanas para retrasar la toma del primer cigarro y liberar parte de ese nerviosismo y ansiedad que le acompañan a diario.
Aunque su motivación sigue alta, no cabe pasar en alto que se deben reforzar sus logros estas 2 últimas semanas dándole la enhorabuena y acudiendo a una invitación de las acordadas.
El objetivo de las 2 próximas semanas será lograr un consumo 0 durante mínimo 1 semana.
SESIÓN 5: EL DÍA DE LOS CAMPEONES:
Fecha: 16/12/2020.
Objetivo final: Lograr el abandono total.
Últimas 2 semanas para conseguir dejar de fumar. Se observa un gran esfuerzo por conseguirlo, pero también se refleja cómo vence la ansiedad. En general los días que se alcanza el máximo de 2 cigarrillos se dan después de los días en que se alcanza el mínimo, sin tener la capacidad de mantenerlo.
Aunque el objetivo final era llegar a 0, se ha reducido en un total de 29 cigarros a la semana con respecto al inicio.
Juan está muy feliz y orgulloso por su esfuerzo y sus resultados. Comenta que el manejo de la ansiedad ha sido cada vez más fácil y que le ha sido muy útil el aprender a realizar la relajación muscular progresiva, ya que ahora la emplea en más situaciones en las que lo necesita, como para conciliar el sueño, por ejemplo. También comenta que, para lograr quitar el cigarro de después de la cena, ha seguido la recomendación de sustituirlo por una onza de chocolate.
CONCLUSIONES
Tras 6 semanas aplicando técnicas cognitivo-conductuales para eliminar el hábito del tabaco, se ha conseguido que el paciente:
– Sea consciente de su conducta a lo largo del proceso.
– Se comprometa para lograr el hábito tabáquico.
– Se reduce en un 76% el consumo de tabaco.
– Aprenda la técnica de relajación muscular progresiva de Jacobson.
– Controle la ansiedad.
– Busque alternativas al tabaco: dar paseos, una onza de chocolate…
– Se dé cuenta de que es capaz de lograr sus objetivos.
BIBLIOGRAFÍA
- Linda J. Vorvick, MD, Clinical Associate Professor, Department of Family Medicine, UW Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.D.A.M. Editorial team. (28/06/2018). Riesgos del tabaco. MedlinePlus. Biblioteca Nacional de Medicina de los EEUU. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/002032.htm
- Montes, Pérez y Gestal (2004). Impacto del tabaquismo sobre la mortalidad en España. MEDES, adicciones 2004;16(Supl 2): 75-82.
- Becoña, E. (2004b). Tratamiento psicológico del tabaquismo. Adicciones, 16, 237-263.
- Gil Roales-Nieto, J. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces en el tabaquismo. En M. Pérez Álvarez, C. Fernández Rodríguez y J.R. Fernández Hermida (coord.), Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Vol II (pp. 287- 353). Madrid: Pirámide.
- Ibáñez-Tarín C, Manzanera-Escartí R. Técnicas cognitivo-conductuales de fácil aplicación en atención primaria (I). Semergen. 2012;38(6):377–87.
- J. García-Campayo, I. Hidalgo, F. Orozco. Psicoterapia de resolución de problemas en atención primaria. 1st ed., Ars Médica, (2006).
