Técnica de administración de surfactante pulmonar en uci neonatal, una revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Marta Zamora Bagüés. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Gerontología Social UNIZAR.
2. Eduardo Ibáñez Tomás. Enfermero SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Salud Pública UNIZAR.
3. Laura Berga Liarte. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Especialista en Enfermería Pediátrica.
4. Paula Alcalá Millán. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza.
5. Janina Figuerola Novell. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza.
6. Hind Eddrhourhi Laadimat. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

La dificultad respiratoria y sus complicaciones son la primera causa de morbimortalidad neonatal e infantil. En este artículo se pretende conocer cuáles son los criterios de administración de surfactante pulmonar, en qué consiste la técnica, su fisiopatología, clínica, efectos secundarios y que puede ocurrir en caso de fracaso de la misma.

 

PALABRAS CLAVE

Surfactante pulmonar, dificultad respiratoria, distrés respiratorio, neonato, recién nacido, ventilación pulmonar.

 

ABSTRACT

Respiratory distress and its complications are the leading cause of neonatal and infant morbidity and mortality. In this article we intend to know which are the criteria for administration of pulmonary surfactant, what the technique consists of, its physiopathology, clinical, side effects and what can happen in case of failure.

 

KEY WORDS

Lung surfactant, breathing difficulty, respiratory distress, neonate, newborn, pulmonary ventilation

 

INTRODUCCIÓN^1-3

La dificultad respiratoria y las complicaciones que derivan son la primera causa de morbimortalidad neonatal e infantil. La población diana son todos los recién nacidos menores de 28 días de vida que se sospeche de enfermedad de membrana hialina o con distrés respiratorio.

Para su manejo es necesario que se mantengan unas condiciones adecuadas de oxigenación y ventilación, reducir al máximo las complicaciones y establecer un diagnóstico adecuado para poder administrar un tratamiento seguro y eficaz.

La administración de surfactante junto con el avance en las estrategias ventilatorias ha producido una reducción contundente de la morbimortalidad y han mejorado el pronóstico del distrés respiratorio neonatal.

 

OBJETIVOS

• Conocer la fisiopatología pulmonar.
• Entender la clínica.
• Saber cuáles son los factores predisponentes y los criterios diagnósticos de la Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH).
• Comprender las indicaciones de la administración del surfactante.
• Conocer cuál es el protocolo de administración.
• Presentar la técnica.
• Exponer los efectos secundarios y advertir qué sucede si fracasa la administración de este fármaco.

 

METODOLOGÍA

Se trata de una revisión bibliográfica de la literatura científica disponible con el fin de obtener datos e información para el encuadre del estudio. Las fuentes de información consultadas para este trabajo fueron: Cochrane, PubMed-Medline, Lilacs, Scielo, Cuiden y Dialnet.

La estrategia de búsqueda incluyó los operadores booleanos “AND” y “OR” y determinadas palabras clave en español y en inglés, como “surfactante pulmonar”, “dificultad respiratoria”, “distrés respiratorio”, “neonato”, “recién nacido” y “ventilación pulmonar”.

Los criterios de inclusión utilizados fueron: bibliografía de los últimos 12 años, texto completo gratuito y que los idiomas en los que estuviera escrito fueran en inglés y en español.

 

RESULTADOS

1. Fisiopatología pulmonar y clínica:^1-3

El desarrollo del pulmón en la vida fetal sucede en cinco etapas: embriogénico, pseudoglandular, canalicular, sacular y de alveolización

El sistema surfactante es un componente que recubre la superficie alveolar y distal de la vía aérea. Su principal tarea es afianzar la superficie pulmonar, facilitando así el mantenimiento de una capacidad residual funcional (CRF) y disminuyendo además el trabajo necesario para volver a insuflar los alvéolos en la siguiente inspiración.

El surfactante pulmonar, debido a sus propiedades tensoactivas, favorece el reclutamiento y la expansión alveolar, hecho que condiciona:

• Mejoría rápida de los índices de oxigenación.
• Incremento más lento y variable del grado de distensibilidad pulmonar.
• Disminución de los shunts de ventilación-perfusión pulmonares.

Estos elementos producen una mejora en la función respiratoria y una disminución del soporte ventilatorio en los pacientes que responden a la terapia con surfactante.

 

2. Clínica:^1-4

Existen signos clínicos que no son específicos de los procesos respiratorios ya que pueden presentarse en otras patologías (como alteraciones metabólicas, infecciones, hipotermia o cardiopatías) y que son muestra de una situación fisiopatológica irregular y que el paciente intenta compensar.

• Aleteo nasal.
• Quejido.
• Polipnea (más de 60 respiraciones por minuto).
• Retracciones sub e intercostal.
• Disociación toracoabdominal.
• Cianosis.
• Alteración del intercambio gaseoso: puede producirse hipoxemia y/o hipercapnia.

Los signos clínicos se valoran mediante el Test de Silverman, tanto en el distrés respiratorio como en la Enfermedad de Membrana Hialina.

 

3. Factores predisponentes y criterios diagnósticos de la Enfermedad de la Membrana Hialina (EMH):^1-6

Existen una serie de predisponentes, como lo son la prematuridad, la hipoxia, hipotermia, diabetes materna, que sea segundo gemelo, que el bebé sea varón o que existan antecedentes de hermano con esta enfermedad.

El diagnóstico de esta enfermedad se sospecha en prematuros con cuadro clínico y radiológico compatible con déficit de surfactante.

 

4. Indicaciones de la administración de surfactante:^7-11

Puede estar indicado surfactante profiláctico, de forma excepcional, en aquellos recién nacidos extremadamente pretérmino. En los menores de 26 semanas de gestación que no han recibido esteroides prenatales o en los menores de 28 semanas que requieren intubación para estabilizarlos en sala de partos. En este último caso sería preferible su administración en UCI neonatal, una vez ya conectado a un ventilador con volumen garantizado, para evitar el volutrauma, puesto que la administración del surfactante va seguida de una serie de cambios más o menos inmediatos en la mecánica respiratoria. Los beneficios se incrementan si se suministra el surfactante de rescate antes de las 2-4 horas de vida.

La administración se tiene que individualizar en cada caso según criterio clínico y han de tenerse presentes otros factores como lo son la acidosis respiratoria, la gravedad según patrón radiológico y la dificultad respiratoria valorada mediante el Test de Silverman.

Se administrará surfactante pulmonar en todos los recién nacidos menores de 30 semanas de gestación que hayan requerido intubación orotraqueal causada por distrés respiratorio.

En los recién nacidos a término no han podido establecerse recomendaciones terapéuticas ni de uso generalizado, así que se individualizará cada caso.

En el Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM) se ha reseñado una mejora en la oxigenación y menor necesidad de ECMO al administrar surfactante de forma precoz (durante las primeras 6 horas) en pacientes con formas más graves de presentación, así que se individualizará cada caso.

 

5. Protocolo de administración:^7-11

Las consideraciones previas a la administración son las siguientes:

• La vía de administración es la endotraqueal.
• La dosis de la primera administración es de 200mg/kg y posteriormente, en caso de necesitar repetir dosis, de 100-200 mg/kg.
• Existen diferentes tipos de surfactante en función de su origen, y composición. El de elección es el natural, de origen porcino.

El paciente permanecerá conectado a la ventilación no invasiva con respiración espontánea.

La sonda será corta (hay una larga y una corta). Se marca la sonda previamente con una marca negra a 1, 1,5 y 2 cm del extremo según las 25-26, 27-28 y 29-32 semanas de gestación, respectivamente.

Se carga en la jeringa el surfactante templado y el aire y se conecta de esta forma a la sonda.

El laringoscopio se mete en la cavidad orofaríngea y se introduce la sonda una vez vista la glotis, ya que de esta manera se puede dirigir a través de las cuerdas vocales hasta la marca que se ha realizado de forma previa. Una vez se ha situado la sonda, se sujeta con la mano en la comisura de la boca y se retira el laringoscopio.

Se instila surfactante en un periodo que va de 30 segundos a 2 minutos. La cabeza del paciente tiene que estar lo más quieta posible. Se termina insuflando el aire precargado de la misma jeringa y se retira la sonda.

Es importante recordar que cada intento de intubación no debe ser superior a 30 segundos, que se debe esperar entre uno y otro un minuto y que no deben superarse los 3 intentos.

El procedimiento tendrá que ser paralizado si hay desaturación superior al 80% mantenida durante más de 20 segundos o bradicardia inferior a 100 lpm.

Esta técnica disminuye los riesgos potenciales de la intubación endotraqueal y de la ventilación mecánica.

 

6. Técnica de administración de surfactante:^1,2,7-11

Existen distintos tipos de surfactantes:

• Surfactantes sintéticos: Los primeros en aparecer en el mercado.
• Surfactantes naturales: Básicamente se clasifican en aquellos compuestos por extracto de pulmón triturado bovino (beractant, Survanta^®) o porcino (poractant, Curosurf^®) y los derivados de lavado broncoalveolar bovino (calfactant, Infasurf^®).

El tratamiento con surfactantes naturales tiene ciertas ventajas sobre la primera generación de surfactantes sintéticos. Los surfactantes naturales tienen una acción de inicio más precoz y una mayor reducción en el número de fallecimientos y neumotórax cuando fueron comparados con la primera generación de surfactantes sintéticos

Los surfactantes se conservan refrigerados a una temperatura entre 2 y -8ºC y han calentarse a temperatura ambiente antes de su administración.

• Administración a través del tubo endotraqueal en paciente con ventilación mecánica:
  • Si el tubo endotraqueal es de doble luz permite la instalación por una sonda lateral que discurre a través de su pared, permitiendo de esta manera que no se desconecte al paciente de la ventilación mecánica.
  • En caso de tubo endotraqueal simple, la desventaja principal es que mientras se administra el surfactante se desconecta al paciente del sistema de ventilación. Actualmente, no está recomendado.
• INSURE:
  • Se recomienda ATROPINA (0.02mg/kg), tanto en la técnica INSURE como en la técnica LISA.
  • Se realiza intubación orotraqueal, previa administración de surfactante. Se procede a la extubación inmediata y se pasa a ventilación no invasiva.
• LISA (Less Invasive Surfactant administration) o MIST (Minimally Invasive Surfactant Therapy):
  • Se necesita surfactante que se templará antes, laringoscopio, sonda de alimentación y una jeringa precargada con la dosis pautada de surfactante y 1-2 cc de aire y conectado a dicha sonda.

 

7. Efectos secundarios y fracaso en la administración:^7-12

• Obstrucción de la vía aérea: puede provocar desaturación y/o bradicardia.
• Alteración en el flujo cerebral: Se recomienda una instalación lenta y con bajos volúmenes para minimizar lo máximo posible los cambios hemodinámicos.
• Hemorragia pulmonar (incidencia inferior a un 3%): puede ser secundaria a efectos de ductus arterioso persistente con efectos hemodinámicos. Esta complicación puede ocurrir horas después de la técnica.

La mayoría de estos efectos secundarios pueden minimizarse realizando la administración de forma lenta y sin retirar la ventilación mecánica, hecho posible gracias a los tubos endotraqueales de doble luz.

Si la técnica fracasara se podrán administrar hasta 2 dosis más en las próximas 24 horas. Se ha demostrado en algunos estudios que la aplicación de una segunda dosis consiguió reducir la mortalidad y las fugas de aire.

 

CONCLUSIONES

• El surfactante pulmonar, debido a sus singulares propiedades tensoactivas, es vital en el proceso de maduración de los pulmones, lo que influye de manera directa en el correcto funcionamiento del sistema ventilatorio, en la perfusión pulmonar y en la función respiratoria.
• La clínica consiste, en su mayoría, en signos respiratorios (aleteo nasal, quejido, polipnea, retracciones intercostales…) que se valorarán con el test de Silverman.
• La prematuridad es el factor predisponente más destacable. En cuanto al diagnóstico de EMH, se sospecha en prematuros con cuadro clínica y radiológicamente compatible con déficit de surfactante.
• Previa a la administración del surfactante hay que individualizar cada caso según criterio clínico y han de tenerse en cuenta diversos aspectos clínicos como la gravedad del paciente o la dificultad respiratoria.
• Hay una serie de consideraciones en la administración del surfactante en cuanto a materiales a utilizar, dosis y tipos de surfactantes según origen. A destacar que el paciente ha de estar conectado a la ventilación no invasiva con respiración espontánea. La importancia de la técnica radica en la consecuente disminución de los riesgos potenciales de la intubación endotraqueal y de la ventilación mecánica.
• Las indicaciones en la administración del surfactante varían según el método que se siga. Se intentará que el tubo endotraqueal sea de dos luces, ya que supone una ventaja para el paciente.
• Los efectos secundarios pueden minimizarse si se administra el surfactante de forma lenta y sin retirar al paciente de la ventilación mecánica.

Dado que la mayoría de los prematuros no tienen una correcta maduración pulmonar en el momento de su nacimiento (ya que ocurre en torno a la semana 34 de gestación, a veces incluso en la 36), esta ha de realizarse de forma artificial mediante la administración de surfactante pulmonar. En este artículo, se han realizado las oportunas investigaciones y de esta manera, se logra comprender todo el proceso que abarca, como la fisiopatología, clínica, técnica, cuáles son los efectos secundarios y qué sucedería en caso de que ésta fracasara.

 

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