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¿Son beneficiosos los programas de alta precoz para los recién nacidos prematuros?

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22 abril 2021

AUTORES

  1. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Carla María Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  3. María Eugenia Milagro Jiménez. Enfermera especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Riojano de Salud.
  4. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Cristina Cases Jordán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Muchos recién nacidos (RN) prematuros una vez han superado la patología aguda del periodo neonatal inmediato, pasan por una fase intermedia cuyo problema principal es la vigilancia del neurodesarrollo y el incremento de peso. Con la aparición de los Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD) en los que la familia es vital y ante la elevada presión demográfica unido a la falta de recursos sanitarios para la atención de estos niños y la elevada incidencia de infecciones nosocomiales en las unidades neonatales, la atención domiciliaria de enfermería (ADE) del RN prematuro próximo al alta en su propio domicilio en lugar del hospital normaliza la situación familiar, favorece la lactancia materna (LM) y su desarrollo. Además, permite la reorganización de los recursos sanitarios siendo por todo ello positiva para el RN prematuro y su familia.

 

PALABRAS CLAVE

Alta del paciente, recién nacido extremadamente prematuro, atención de enfermería, atención domiciliaria de salud.

 

ABSTRACT

Many premature newborns, once they overcome the acute pathology of the immediate neonatal period, spend a time whose main problem is the monitoring of neurodevelopment and weight gain. With the emergence of Development-Centered Care (CDC) in which the family is vital and in view of the high demographic pressure, the lack of health resources for the care of these children, and the high incidence of nosocomial infections in neonatal units , nursing home care (RDW) of the premature newborn close to discharge in his own home instead of staying in hospital, normalizes the family situation, promotes breastfeeding, the development of the newborn and allows the reorganization of health resources being for all this is positive for the premature newborn and his family.

 

KEY WORDS

Patient discharge, infant, extremely premature, nursing care, home nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define como “pretérmino” o “prematuro al bebé nacido vivo antes de que se hayan cumplido 37 semanas de gestación. Dependiendo de la edad gestacional, los niños prematuros se dividen en 3 subcategorías: prematuros extremos (menos de 28 semanas), muy prematuros (28 a 32 semanas) y prematuros moderados a tardíos (32 a 37 semanas).1 Actualmente, los límites de viabilidad se han cifrado en las 23-24 semanas de gestación, independientemente del peso al nacimiento.2

 

Alrededor de 15 millones de bebés nacen prematuramente cada año, afectando a familias de todo el mundo; entre ellos, más de un millón mueren por complicaciones del nacimiento prematuro. Muchos de los que sobreviven lo hacen con secuelas, que pueden ir desde problemas auditivos y visuales hasta problemas de aprendizaje, problemas respiratorios, etc.1

 

Aunque hoy en día la supervivencia de los RN prematuros en los países desarrollados ha aumentado de forma considerable gracias a los avances de los cuidados en las unidades de Neonatología de los hospitales, el nacimiento de un RN prematuro o de bajo peso para la edad gestacional, se asocia con una mayor patología y habitualmente a una hospitalización más larga que la de un neonato a término y con peso adecuado.3 Desde su nacimiento hasta el alta hospitalaria, el prematuro pasa por diferentes unidades del hospital, primero por la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN), donde aseguran su supervivencia y después la Unidad de Intermedios o Neonatos, donde una vez pasada la gravedad inicial, el prematuro se encarga de coger el peso, la estabilidad y las habilidades adecuadas para el alta. En las Unidades de Cuidado Neonatal, los cuidados centrados en la familia o cuidados centrados en el desarrollo han entrado progresivamente a formar parte de la realidad asistencial. Esta tendencia tiene por objeto favorecer el desarrollo neurosensorial y emocional del recién nacido. El cuidado centrado en la familia es un modelo de atención sanitaria enfocado en el reconocimiento de la familia como factor protector y vital en el tratamiento de los pacientes. Se basa en fomentar la participación y la colaboración de los miembros de la familia, en un ambiente de dignidad y respeto, buscando que se realice una labor conjunta que favorezca el proceso de mejoría durante el ingreso hospitalario. Los elementos fundamentales de este modelo son la comunicación, la información y el apoyo.4

 

Los CCD implican un cambio en la actitud de los profesionales, que deben adaptar sus prácticas a un nuevo paradigma asistencial.3 Muchos RN prematuros, una vez han superado la patología aguda del periodo neonatal inmediato, pasan por una fase intermedia cuyo problema principal es la vigilancia del neurodesarrollo y el incremento de peso.2 A raíz de esto, surge la unidad de atención a domicilio (AD) del prematuro o bajo peso para la edad gestacional o también denominada Alta Precoz como un instrumento importante para conseguir una más pronta integración completa del neonato con su familia.3 Por otro lado, ante la elevada presión demográfica, la falta de recursos sanitarios para la atención de estos niños, y la elevada incidencia de infecciones nosocomiales en las unidades neonatales, el Alta Precoz en el RN prematuro, es una estrategia adecuada para reducir los riesgos propios de una estancia hospitalaria prolongada.5 La evidencia científica actual muestra una mejor evolución y un mejor desarrollo físico y psicoafectivo, así como una mayor tasa de LM exitosa si los padres se implican con prontitud en los cuidados de su hijo, contribuyendo también a una reducción de la carga asistencial en las unidades neonatales y del coste derivado de la atención hospitalaria.3 Por otro lado, la asistencia domiciliaria en los países desarrollados también surge ante la toma de conciencia de los efectos negativos que la hospitalización prolongada tiene sobre el bebé. Así, una vez superados los diferentes problemas propios de la prematuridad u otras circunstancias que requieren ingreso hospitalario, y alcanzada la estabilidad clínica, estos recién nacidos pueden ser dados de alta para continuar los cuidados en el domicilio familiar como lugar idóneo para ellos.

 

La AD se caracteriza por ofrecer al paciente en su domicilio atención médica y enfermera en igual cantidad y calidad que en el hospital, manteniendo éste la responsabilidad clínica, logística (farmacéutica, etc.), financiera y legal.5 La AD forma parte de las nuevas tendencias de la atención neonatal en los países desarrollados como EE. UU., países del norte de Europa y Francia. En España, las primeras referencias provienen de los años 1993 y 1997 en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, el cual inició este programa en 1986. En Cataluña, el hospital pionero en AD fue el Hospital Clínic (sede Maternitat), que la instauró en el año 2002.3,5 Con el paso de los años, muchos hospitales del resto de España se han ido uniendo a esta tendencia; como por ejemplo el Hospital La Fe de Valencia, el Hospital Carlos Haya de Málaga o el Hospital Universitario Materno – Infantil de Las Palmas de Gran Canaria.2 El programa de AD mejora la relación y la satisfacción de los padres, ya que normaliza la situación familiar, favorece la LM y condiciona en el RN un mayor incremento de peso6, una mejoría en el desarrollo y un menor riesgo de infecciones; también permite una educación sanitaria más personalizada y la reorganización de los recursos sanitarios de forma más satisfactoria para los usuarios.3

 

OBJETIVO

Describir la evidencia científica disponible acerca de los programas de alta precoz de RN prematuros.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre los programas de alta precoz en RN prematuros. Para ello, se han utilizado las bases de datos Pubmed, Cochrane Library, Scielo y Google Académico. Las palabras clave fueron “prematuro”, “alta precoz”, “atención domiciliaria” “cuidados de enfermería” y todas sus múltiples asociaciones, tanto en inglés como en castellano. Los artículos anteriores al año 2001 fueron excluidos. También se consultaron las páginas web de la Sociedad Española de Neonatología (SEEN) y de la Asociación Española de Pediatría. En total se seleccionaron 14 artículos compatibles con los criterios de búsqueda.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Según la bibliografía consultada, los RN prematuros incluidos en estos programas, deben cumplir unos criterios, que varían entre hospitales, pero con unas características comunes: estabilidad clínica, ausencia de cromosomopatías o malformaciones mayores, edad gestacional corregida > o = 30 semanas, mantenimiento de la temperatura corporal, alimentación por boca, curva de peso ascendente, ausencia de medicación parenteral, estabilidad respiratoria, sin estudios diagnósticos pendientes, con domicilio familiar en un radio de distancia del hospital variable y consentimiento informado de los padres.3,5,6

 

Se excluyeron los RN prematuros que presentaban alguna enfermedad relevante que pudiera condicionar al alta la evolución de su peso, como una displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita o síndrome del intestino corto.6 Dependiendo de la fuente consultada, también se excluían los prematuros portadores de una sonda nasogástrica.4

 

En el artículo de Figueras Aloy et al, el objetivo era describir los cambios en la evolución de la AD del neonato desde 2002 hasta 2014. Para ello hace una revisión de la base de datos de AD analizando las características propias de la AD y las características sociales de la familia en 3 periodos consecutivos. Una vez elegidos para formar parte del programa de alta precoz, los padres recibían unas sesiones de educación sanitaria específica en el hospital y se les hacía entrega del tríptico informativo de la AD. Al alta del hospital disponían de un teléfono para consultas durante las 24h del día, atendido por la enfermera del programa durante la jornada laboral y por las enfermeras de la unidad o el pediatra de guardia el resto del tiempo. Una enfermera visitaba al RN en su domicilio 2 o 3 veces por semana; si precisaba visita pediátrica se atendía en urgencias o en consultas externas y si precisaba rehospitalización tenía una plaza reservada en la unidad. Al alcanzar 2100 gr de peso, se realizaba una visita pediátrica con el correspondiente informe complementario de la atención a domicilio y era remitido a su pediatra de cabecera para su posterior control. En este trabajo también se analiza una encuesta de satisfacción que los padres rellenaban voluntariamente y dejaban en un buzón tras la última visita en consultas externas previa al alta definitiva. Se recogieron un total de 1.142 encuestas correspondientes a neonatos en AD que correspondían a 536 familias, dada la elevada proporción de embarazos múltiples. Con ella se pretendía conocer la opinión de los padres respecto al programa; y se solicitaba calificar qué sintieron los padres al proponerles el programa de AD, el tríptico informativo, las charlas de educación sanitaria, las visitas domiciliarias, las visitas en consultas externas y la puntuación global del programa. Como resultados cabe destacar una disminución del peso al alta hospitalaria (de 1880 gr en el periodo 2002-2006 a 1850 gr en el periodo 2011-2014) y al alta definitiva (de 2187 gr a 2163 gr), un aumento de la duración de la AD (de 10 a 11 días; p = 0,007) y una menor incidencia de rehospitalizaciones (del 3,4 al 1,3%; p = 0,019) y un aumento de la lactancia materna exclusiva al alta hospitalaria (del 25,5 al 49,0%; p < 0,001). La valoración global del programa es ≥ 7/10 en el 98,8% de respuestas. Por ello se concluye que los resultados de la AD del prematuro y recién nacido de bajo peso han ido mejorando a lo largo del tiempo, permitiendo ahorrar aproximadamente 10-11 días de ingreso hospitalario, sin menoscabar la calidad asistencial ni disminuir la satisfacción familiar.3

 

Por otra parte, el documento de Álvarez Miró et al, pretende demostrar que el prematuro sometido al programa de AD experimenta un aumento de peso superior en el domicilio respecto al hospital y no incrementa su morbilidad. Para ello realiza un estudio comparativo de 65 casos y 65 controles (apareados por peso, edad y sexo), prematuros, con peso al alta inferior a 2100 gr. La puesta en marcha del programa de ADE se administró por profesionales dependientes de los servicios hospitalarios, con un equipo compuesto básicamente por un pediatra neonatólogo y dos enfermeras especializadas en neonatología que habían participado previamente en la atención hospitalaria de la dualidad niño-familia. El programa se inició con una o 2 sesiones de educación sanitaria para los padres de los prematuros tributarios de ADE, en las que se les explicó el contenido del programa: dar el alta hospitalaria a aquellos niños cuyo control por su bajo peso podía realizarse en el domicilio mediante las visitas seriadas de una enfermera neonatal con experiencia y dependiendo de la unidad neonatal hasta el alta definitiva. También se explicó a los padres las características del recién nacido prematuro, insistiendo en la edad corregida, la lactancia materna, el método canguro, la preparación para el alta y la llegada a casa. Se entregó a los padres un tríptico informativo de los cuidados que requeriría el niño en casa. Se insistió en la disponibilidad del refuerzo telefónico continuo durante las 24h del día. Los padres debían aceptar este tipo de alta voluntariamente y firmar el correspondiente consentimiento. Los resultados obtenidos fueron que el aumento de peso en el grupo con AD fue de 38 gr/día, significativamente superior al del grupo control (31gr/día). Concluye que la AD implica un mayor aumento de peso del RN en casa que durante su permanencia en el hospital, y puede considerarse segura al no aumentar la morbilidad neonatal.3

 

En el trabajo publicado por Toral López et al, se compara mediante un ensayo controlado no aleatorizado con grupo de intervención formado por niños ingresados en la Unidad Neonatal clínicamente estables, cuyo domicilio familiar esté situado en un radio de 20 kilómetros de distancia del hospital a los que se adelanta dos semanas el alta hospitalaria y se realiza un seguimiento en domicilio por una enfermera experta en cuidados neonatales con visita domiciliaria semanal en domicilio por una enfermera con más de 5 años de experiencia en cuidados neonatales, capacitación a los padres para el cuidado del RN, disponibilidad telefónica 24 h, hasta el momento del alta definitiva, a criterio del neonatólogo y un grupo control compuesto por niños que no se puedan incluir en seguimiento domiciliario por criterio de distancia al centro hospitalario o por falta de aceptación de la familia, los cuales recibirán la atención habitual hasta el momento del alta. Concluyen que el alta precoz de RN prematuros, seguidos en domicilio por una enfermera experta en cuidados neonatales, es un servicio sanitario que tiene resultados positivos sobre la preparación de los padres en los cuidados del hijo, sobre el conocimiento de recursos sanitarios, en la adaptación al cambio de vida y en el tiempo de lactancia materna. Se comporta como una actuación segura para los niños y beneficiosa para los padres.5

 

La evaluación de experiencias de alta precoz de RN prematuro evidencia estancias medias menores y mayor tiempo de LM. También las madres expresan menos preocupación por el bienestar físico del bebé. Otros autores encuentran que la preparación estructurada del alta proporciona a los padres la percepción de control.5,8

 

Sin embargo, algunas familias rechazan el programa de ADE, quizás por miedo a no saber cuidar correctamente a su hijo. Este rechazo se ve agravado en prematuros con anomalías congénitas o complicaciones graves y en prematuros que requieren alguna técnica especial para su cuidado, como la alimentación por sonda gástrica u oxigenoterapia.6

 

CONCLUSIONES

Pese a todo, podemos concluir que en toda la bibliografía consultada, la ADE del RN prematuro próximo al alta en su propio domicilio en lugar del hospital normaliza la situación familiar, favorece la LM y el desarrollo del neonato y permite la reorganización de los recursos sanitarios siendo por todo ello positiva para el RN prematuro.

 

BIBLIOGRAFÍA

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