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Síndrome del pronador redondo. Artículo monográfico.

13 noviembre 2021

AUTORES

  1. Laura María Cuadra Giménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  2. Alaitz Saiz Ferrer. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  3. María de las Mercedes Díez Angulo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  4. Mónica Ferrer Gracia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  5. Raúl Fernández Peñarroya. Fisioterapia Globalitè Fisioterapia.
  6. María Sanmartín Xifré. Fisioterapeuta Diputación General de Aragón.

 

INTRODUCCIÓN

La musculatura del antebrazo tiene como función permitir la actividad libre y correcta de la mano y fundamentalmente de los dedos. La intensidad y complejidad de estos movimientos hace necesario conocer todas las afectaciones que pueden presentarse a este nivel, para garantizar una correcta funcionalidad. Una de ellas es el Síndrome del Pronador Redondo (SP) que, aunque no es tan prevalente como el síndrome del Túnel Carpiano (STC), hay que tenerlo en cuenta para poder hacer un diagnóstico diferencial y poder elaborar un protocolo de tratamiento adecuado. Se produce por la compresión del nervio mediano a su paso por el músculo Pronador Redondo en la zona proximal del antebrazo. Este atrapamiento provoca parestesias en el trayecto del nervio mediano y en ocasiones, debilidad muscular, dificultando actividades que impliquen pronación del antebrazo y agarre enérgico.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome pronador redondo, compresión neural, tratamiento, fisioterapia.

 

ABSTRACT

The function of the muscles of the forearm is to allow the free and correct activity of the hand and mainly the fingers. The intensity and complexity of these movements makes it necessary to know all the affectations that can occur at this level, to guarantee correct functionality. One of them is the Round Pronator Syndrome (SP) which, although it is not as prevalent as the Carpal Tunnel syndrome (CTS), must be taken into account in order to make a differential diagnosis and to be able to develop an adequate treatment protocol. It is produced by compression of the median nerve as it passes through the Pronator Round muscle in the proximal area of ​​the forearm. This entrapment causes paresthesia along the median nerve and sometimes muscle weakness, making activities that imply pronation of the forearm and forceful grip difficult.

 

KEY WORDS

Pronator teres syndrome, neural compression, treatment, physiotherapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El Síndrome del Pronador Redondo (SP) se produce por la compresión del Nervio Mediano a su paso entre las dos cabezas del músculo Pronador Redondo, en la zona proximal del antebrazo. Fue descrito en 1951 por Henry Seyffarth1,2,3. Es una afectación poco común que puede no detectarse fácilmente y confundirse con el Síndrome del Túnel Carpiano (STC), mucho más habitual. Al ser raro su diagnóstico, su incidencia y prevalencia no se han establecido claramente3. En un estudio de investigación que tomó una muestra de 228 pacientes con compresión del Nervio Mediano, se determinó que sólo en el 9,2% de los pacientes la sintomatología era debida al atrapamiento de dicho nervio por el músculo Pronador Redondo4,5.

 

ANATOMOPATOGENIA:

El Pronador Redondo está ubicado en la zona proximal del antebrazo, en su lado anterior e interno. Está compuesto por dos cabezas: La humeral y la cubital. La cabeza humeral es más grande, superficial y se origina en la epitróclea del húmero. La cabeza cubital es más profunda, más pequeña y se origina en el borde medial de la apófisis coronoides y el lado medial del tendón Braquial. Las cabezas se fusionan distalmente formando un vientre muscular único, que se inserta a través de un tendón corto en el lado lateral del tercio medio del radio, en la apófisis coronoides5. El Nervio Mediano, es el encargado de inervar ambas cabezas desde las raíces C6-C7 y, antes de que las dos cabezas se unen, el nervio pasa entre ellas en el 74% a 82% de los casos1.

La función principal del músculo Pronador Redondo es la pronación. Debido a la oblicuidad de sus fibras musculares, realiza un movimiento de rotación de los huesos del antebrazo, llevando el pulgar hacia el medial. Cuando el antebrazo está en pronación, las dos cabezas musculares se aproximan y, es en ese momento, cuando el nervio mediano puede sufrir la compresión6.

 

ETIOLOGÍA:

La etiología del SP es una compresión del Nervio Mediano a su paso entre las dos cabezas musculares, la humeral y la cubital. El atrapamiento se puede producir por la presencia de hipertrofia muscular, debido a la realización de actividades que impliquen una pronación rápida y repetitiva y por gestos de fuerza de agarre. También, se ha descrito este síndrome tras un traumatismo local, una compresión tumoral por la presencia de un tumor de Schwannoma y en pacientes sometidos a terapia con anticoagulante y diálisis renal1,7.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Los pacientes con SP refieren parestesias o entumecimiento en la palma de la mano y en los dedos pulgar, índice, medio y en la mitad radial del dedo anular. Presentan dolor en la cara anterior del antebrazo, que se agrava con la actividad y mejora con el reposo. Pueden presentar atrofia y debilidad muscular en la eminencia tenar y en aquellos músculos inervados por el Nervio Mediano, tanto por encima como por debajo de la muñeca, indicando la presencia de una lesión proximal. Es importante destacar la ausencia de síntomas nocturnos, presentes en los pacientes con STC, para poder establecer un diagnóstico diferencial8-11.

 

DIAGNÓSTICO:

La realización de un correcto examen físico del paciente nos ayudará a confirmar el SP. La alta prevalencia del STC hace que esta afectación pase en ocasiones desapercibida, por lo que es fundamental realizar un correcto diagnóstico diferencial.

Hay varias maniobras principales que se utilizan en el diagnóstico de esta patología. Las pruebas se basan en crear la máxima tensión en los sitios anatómicos que pueden contribuir a que se produzca el atrapamiento del nervio11.

  1. La prueba de compresión del Pronador se realiza con el paciente sentado con el antebrazo ligeramente flexionado unos 20 grados y en posición neutra de prono-supinación. Se presiona la cara anterior del antebrazo a 6 cm distal del pliegue del codo y a 4 cm lateral del epicóndilo. La prueba es positiva si aparece dolor tras 30 segundos de compresión3,9,11.
  2. En el test de pronación el paciente está sentado con el examinador enfrente, con el codo flexionado a 45 grados y la palma hacia arriba. Se le pide al paciente que prone el antebrazo activamente con fuerza. El examinador, sujetándolo por la muñeca, con cuidado de no comprimir el nervio mediano, intenta supinar el antebrazo resistiéndo el movimiento de pronación. El test es positivo si se reproducen los síntomas del paciente3,7,9,11.
  3. En la prueba del flexor superficial de los dedos el paciente está sentado con el brazo sobre la mesa. El examinador mantiene extendidos los dedos índice, anular y meñique mientras el paciente dobla el 3ª dedo por la articulación interfalángica proximal contrarresistencia. La prueba es positiva si aparecen parestesias en el territorio del nervio mediano3,7,11.
  4. El test de Tinel lo realiza el examinador golpeando con los dedos en la zona anterior y proximal del antebrazo, desde el pliegue anterior del codo hasta la muñeca, siguiendo el recorrido el nervio mediano. Si aparecen parestesias en el territorio inervado, el test indica que hay compromiso nervioso3,7,11,.
  5. Examinar la presencia de atrofias y debilidad muscular mediante la palpación o test musculares, también es necesario para detectar la musculatura afecta y poder diferenciar entre una compresión proximal o distal. En el SP se puede encontrar atrofia del flexor largo del pulgar, del abductor corto del pulgar, del flexor profundo de los dedos, del palmar mayor y del pronador cuadrado. El músculo Pronador Redondo mantiene intacta su función porque recibe inervación antes del punto en el que se produce la compresión7,9.

 

Para la confirmación diagnóstica nos podemos ayudar de estudios de electrodiagnóstico y de pruebas de imagen.

  • La electromiografía con aguja y el estudio de la conducción nerviosa sirven para demostrar alteraciones en los músculos situados por encima y por debajo de la muñeca. En el síndrome del Pronador Redondo con afectación sensitiva, la exploración con EMG es de poca utilidad, pues su sensiblidad sólo llega al 10% de los casos1,3. Varios estudios informan de que los resultados de las EMG en pacientes con SP son predominantemente normales y con anomalías sólo en el 7% a 31% de los casos intervenidos quirurgicamente3. Sin embargo, la EMG nos puede ayudar a descartar otras patologías que sí dan un EMG anormal. Otras neuropatías compresivas dan como resultado un aumento de la latencia distal y una disminución de la velocidad de conducción cuando se evalúan mediante EMG. Las fasciculaciones dentro de la musculatura inervada son un signo de denervación y nos permiten hacer un diagnóstico diferencial con el resto de síndromes compresivos del Nervio Mediano a nivel del antebrazo, así como la exclusión de otras causas potenciales de neuro- síntomas patológicos, como radiculopatía cervical, plexopatía braquial o amiotrofia neurálgica2,3,11,12.
  • La ecografía es útil para revelar la etiología de la lesión. Se pueden visualizar cambios en el músculo Pronador Redondo de grosor, volumen, hipertrofia, inflamación o presencia de un hematoma, que pueden causar una compresión secundaria del nervio3. Además, en situaciones de compresión severa, se aprecia la atrofia muscular de los músculos inervados por el Nervio Mediano por debajo de la compresión (3,5). Para permitir una visualización óptima del pronador redondo, se sugiere un examen bilateral con 4 ecografías transversales complementadas con pruebas dinámicas. La ecografía permite evaluaciones estándar y dinámicas del nervio, de lesiones postraumáticas del pronador redondo y tumores locales. La ecografía también podría ser útil en la evaluación de la anatomía del pronador redondo y tejidos circundantes cuando se plantea una intervención quirúrgica5.
  • La radiografía nos permite evaluar si existe patología ósea. A través de una imagen anteroposterior y lateral, se puede detectar un proceso supracondíleo, como la presencia del ligamento de Struther o patologías a nivel de la columna cervical2,3,9.
  • La Resonancia Magnética permite ver cambios de intensidad de señal relacionados con la denervación del músculo, como la existencia de edema. También, permite detectar la presencia de masas o hematomas como causas secundarias y permite visualizar patologías raras como tumores, hemangiomas y deformidades óseas. Sin embargo, no se utiliza rutinariamente porque es un procedimiento muy caro3.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Es imprescindible la realización de un diagnóstico diferencial con otras patologías de compresión del nervio mediano en la extremidad superior, para llegar a un diagnóstico acertado.

  • La diferenciación del STC se puede hacer mediante el análisis de los signos y síntomas del paciente. Si la compresión neural es proximal al Túnel del Carpo, las maniobras de provocación a este nivel no deberían de exacerbar síntomas. El signo de Tinel en la muñeca y el test de Phalen serán negativos. El entumecimiento en la eminencia Tenar decartará un STC. La rama cutánea palmar sale del nervio mediano proximal al Túnel Carpiano y no lo atraviesa, por lo que la capacidad sensorial de la palma no se ve afectada en el STC. Además, los pacientes con SP no suelen referir dolores nocturnos6,311.
  • Hay que tener en cuenta el Síndrome del nervio Interóseo Anterior, que Inerva a los músculos flexor largo del pulgar, flexor común profundo de los dedos índice y medio, al pronador cuadrado y, en un 50%, al flexor profundo del tercer dedo. Para diferenciarlo testamos la pronación con el codo en flexión para evitar la acción del pronador redondo, que actúa, principalmente, en la pronación con el codo en extensión. También, hay que destacar que en la compresión del nervio Interóseo Anterior no hay pérdida sensorial. Por otro lado, tanto en el SP como en el Síndrome de Kiloh-Nevin el paciente será incapaz de realizar el gesto de “OK” con sus dedos pulgar e índice1,2,11.
  • El ligamento de Struthers conecta un espolón óseo anómalo en el húmero con la epitróclea. La presencia del ligamento de Struthers es rara, sólo existe en el 0,7% a 2,7% de la población. La compresión del nervio mediano por el ligamento de Struthers es incluso más rara y sólo afecta al 0,5% de los pacientes con atrapamiento del nervio mediano7. En este caso, el dolor en el antebrazo y las parestesias en los dedos se exacerban con la supinación del antebrazo y la extensión del codo1.
  • El Lacertus Fibrosus o aponeurosis bicipital se extiende oblicuamente desde el tendón del bíceps, a través de la fosa cubital, hasta la fascia que recubre los músculos flexores del antebrazo. Esta estructura puede comprimir el nervio, pero es un síndrome raro que ocurre sólo en el 0,9% de los casos de compresión del nervio mediano7. Los síntomas se reproducen aplicando resistencia a la flexión del codo de 120 a 130 grados con el antebrazo en máxima supinación11.
  • La compresión en el arco fibroso del Flexor Superficial de los dedos es la segunda causa más común de Síndrome del Pronador, después del Pronador redondo (7). Está implicado si los síntomas son reproducidos al realizar el apciente la flexión contra resistencia de la articulación interfalángica proximal del 3ª dedo11.
  • Hay que descartar la presencia de neuropatías más proximales en la columna cervical, plexo braquial o una neuralgia amiotrófica1,2,9.

 

TRATAMIENTO:

El objetivo principal del tratamiento en el Síndrome del Pronador Redondo es eliminar la compresión nerviosa y evitar la degeneración Walleriana. Aparte, son objetivos del tratamiento la disminución del dolor y de la inflamación, la normalización del tono y de la función muscular, la educación y modificación gestual y la restauración de la capacidad funcional del antebrazo y mano.

El abordaje terapéutico del SP puede ser conservador o quirúrgico. Al ser una patología rara, no hay suficientes estudios que evidencien la eficacia de las modalidades de tratamiento. Aún así, Las pocas investigaciones realizadas, han llegado a la conclusión de que el tratamiento conservador es eficaz en el 50% al 70% de los casos y recomiendan, inicialmente, aplicar un tratamiento conservador3.

  • En fisioterapia contamos con diferentes técnicas conservadoras beneficiosas en el tratamiento de este síndrome, pero faltan estudios que respalden y demuestren su eficacia real. De inicio, se recomienda el reposo relativo de los músculos flexores del brazo y disminuir aquellas actividades que agravan los síntomas, como todos los gestos de pronación repetitivos o de agarre con fuerza2,3,7. Es importante la reeducación gestual y la modificación de la actividad que produce dolor3,7. La normalización del tono muscular del Pronador redondo es fundamental para lograr la liberación neural. Para ello, existen muchas técnicas de tratamiento manual que pueden aplicarse como la masoterapia, la terapia miofascial y el abordaje de los Puntos Gatillo 2,7,13,14,15. Asimismo, la fibrolisis diacutánea, la punción seca16,17 y los estiramientos suaves de la musculatura flexora también aportan resultados positivos2,3. Es importante realizar el deslizamiento neural del nervio mediano, pero siempre teniendo en cuenta que si existe un atrapamiento total, se puede producir aumento del estrés impartido al nervio y perjudicar más la estructura. Por ello, se recomienda realizar antes las técnicas de relajación muscular, para disminuir el grado de compresión y la fuerza mecánica impartida. Así, reducimos la probabilidad de inducir daño histológico al nervio durante los ejercicios de movilización nerviosa2,7.

 

Otros tratamientos de fisioterapia eficaces son los Ultrasonidos, la Estimulación Eléctrica y la Iontoforesis. No existen suficientes estudios que evidencien los resultados positivos de estos tratamientos en el SP pero sí en otros síndromes compresivos como en el STC. Los Ultrasonidos reducen los síntomas y mejoran la velocidad de conducción nerviosa. La estimulación eléctrica reduce el dolor y promueve la curación del nervio. Con la iontoforesis se consiguen buenos resultados en la reducción de la inflamación7.

  • Se recomienda la utilización de férulas en pacientes que presentan muchas parestesias por una compresión grave, manteniendo el codo a 90 grados durante 2 semanas. A la retirada es importante indicarle al paciente que disminuya las actividades que impliquen pronación del antebrazo y de agarre durante otras 2 a 4 semanas2,7.
  • El tratamiento farmacológico también es una opción en pacientes con mucho dolor, parestesias e inflamación. La administración de analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y las inyecciones de corticosteroides contribuyen a la mejoría del paciente2,3,9,18.

Se recomienda la aplicación del tratamiento conservador desde los 3 hasta los 6 meses2. En caso de no obtener cambios significativos en la sintomatología se iniciará el abordaje quirúrgico de la patología, para eliminar la compresión neural. La descompresión quirúrgica del nervio mediano implica descompresión de todos los sitios posibles de compresión nerviosa, ya que la diferenciación es difícil2,7. Los estudios informan que del 85% al 90% de los casos dan resultados buenos a excelentes después de la descompresión quirúrgica3.

 

CONCLUSIÓN

El síndrome del Pronador Redondo es una patología rara de compresión del nervio mediano, que puede pasar desapercibida y cuyo diagnóstico se basa, principalmente, en el examen clínico. Es fundamental realizar un correcto diagnóstico diferencial para descartar otros síndromes compresivos como el STC y el AIN y la compresión por otras estructuras localizadas en la zona proximal del antebrazo, como el Lacertus Fibrosus o el Ligamento de Strucherts. Existen muy pocos estudios que analicen la eficacia y la duración del abordaje conservador frente al quirúrgico. Asimismo, no hay suficiente evidencia que demuestre la calidad de las diferentes técnicas fisioterapéuticas en el abordaje de este Síndrome. Aún así, existiendo recomendaciones de tratamiento conservador siempre dejaremos la cirugía como última opción.

 

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