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Síndrome del latigazo cervical. A propósito de un caso clínico.

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6 octubre 2021

AUTORES

  1. Souto Ayerbe, Clara. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada Universitaria en Enfermería.
  2. Vera Blasco, Nausica. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Jubero Puntos, Araceli. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Maldonado Lario, Alberto. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Sancho García, Mª Mar. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Mallor López, Elsa. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).

 

RESUMEN

El síndrome de latigazo cervical se define como un mecanismo de aceleración y desaceleración de energía transferida al cuello. Normalmente resulta de una colisión, bien sea posterior o lateral, por accidentes de tráfico.

Este síndrome se presentará con afectación a nivel de estructuras óseas o de tejidos blandos; acompañado de numerosas manifestaciones clínicas.

Son numerosos los estudios y publicaciones que se han realizado acerca de esta patología y de su tratamiento debido a su elevada prevalencia e incidencia. En la actualidad, esta patología constituye un reto para los profesionales de la salud (médicos forenses, rehabilitadores, fisioterapeutas…), tanto por lo que respecta a su tratamiento como por el alto coste que supone.

Para abordar el tratamiento a través de la fisioterapia, presentaremos un caso clínico de una paciente de 29 años que refiere un fuerte dolor en región cervical y limitación al movimiento tras un accidente de tráfico posterior y por el que fue diagnosticada de “latigazo cervical”.

 

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, tratamiento, lesiones cervicales, accidentes de tráfico.

 

ABSTRACT

Whiplash syndrome is defined as a mechanism of acceleration and deceleration of energy transferred to the neck. Normally it results from a collision, either posterior or lateral, due to traffic accidents.

This syndrome will present with involvement of bone structures or soft tissues; accompanied by numerous clinical manifestations.

Numerous studies and publications have been carried out on this pathology and its treatment due to its high prevalence and incidence. At present, this pathology constitutes a challenge for health professionals (forensic doctors, rehabilitators, physiotherapists …), both in terms of its treatment and because of the high cost it entails.

To address the treatment through physiotherapy, we will present a clinical case of a 29-year-old patient who reports severe pain in the cervical region and movement limitation after a subsequent traffic accident and for which she was diagnosed with ‘’whiplash’’.

 

KEY WORDS

Physiotherapy, treatment, cervical injuries, traffic accidents.

 

INTRODUCCIÓN

La compresión y el estudio de esta patología no solo es de gran importancia por la cantidad de personas afectadas sino por la variedad e intensidad de síntomas que acompaña a la lesión, y su persistencia en el tiempo. Los estudios nos indican cómo un alto porcentaje de los afectados refiere síntomas a largo plazo, ocasionando una repercusión a nivel económico y laboral (absentismo laboral), viéndose afectados todos los ámbitos de su vida1.

 

Diferencia según grados de la lesión:

Nuestro criterio de diferenciación establecerá cuatro grados, explicados a continuación en la siguiente tabla (Anexo 1).

La clasificación ha sido tomada del grupo de trabajo QUEBEC, aunque otras bibliografías hablan de tres grados, como la de FOREMAN Y CROFT1.

 

Mecanismos de lesión:

La expresión de latigazo cervical (whiplash), no se refiere a la patología sino al mecanismo de lesión.

Como ya se ha comentado, normalmente se produce por accidentes de tráfico, (normalmente con turismos), pero también pueden existir otras causas, aunque siempre existirá un mecanismo de lesión de aceleración y desaceleración1,2.

En la FASE I se produce una flexión de cadera, tracción vertical y anterior del tronco (produciéndose una rectificación de la cifosis dorsal) que levanta la pelvis; produciéndose una compresión cervical, debido a que la cabeza quedará estacionaria en el respaldo del asiento.

FASE II la extensión cervical estará frenada por el respaldo del asiento; pero el estiramiento axial del tronco contra la región cervical continúa, por lo que el tronco se va proyectando hacia delante, debido al revote que se está produciendo contra el asiento.

FASE III la cabeza y el tronco se proyectan hacia delante, el sacro se anterioriza entre los ilíacos, quedando el sacro en extensión y el occipucio en flexión, lo que provocará perdida de sincronismo de flexión-extensión cráneo- sacro.

FASE IV el cuello y la cabeza se encuentran en completa desaceleración, quedando el tronco fijado en el asiento por el cinturón de seguridad, la cabeza caerá hacia delante por la propia inercia4.

 

Fisiopatología (Anexo2).

Semiología:

Los signos y síntomas puede que no aparezcan en el momento, manifestándose a las 12-24h, incluso alguna bibliografía habla de sintomatología de tardía aparición al mes del accidente5.

En el trabajo destacaremos la sintomatología más frecuente.

  • Dolor intenso, que impide el movimiento del raquis cervical e incluso dorsal o lumbar.
  • Manifestaciones como tortícolis, espasmos musculares, radiculalgias, parestesias o paresias…
  • Roturas fibrilares, distensión muscular y tendinosa.
  • Vértigos.
  • Mareos.
  • Cefalea.
  • Visión borrosa.
  • Tinitus.
  • Náuseas.
  • Afectación oculomotora, vestibular.
  • Espasmo diafragmático.
  • A nivel radiológico, se puede observar compromiso radicular, disminución del espacio interdiscal, rotura o luxación, rectificación lordótica.

En caso de no ser tratado inicialmente, a largo plazo, se podrán ver hernias de hiato, hernias discales, trastornos oculomotores, trastornos de la postura (posturas antiálgicas…), trastornos del comportamiento, depresión, falta de concentración, insomnio, cansancio…

Debido a que la postura está íntimamente relacionada con la parte visceral podemos observar cuadros inflamatorios o disfunciones de órganos.

 

OBJETIVOS

Conocer mejor y más a fondo el mecanismo de lesión del latigazo cervical o whiplash.

Obtener información a través de revisión bibliográfica de los métodos y técnicas utilizados con mayor éxito para el tratamiento de la lesión por whiplash.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Para obtener información sobre el tema, además de en libros, se realizó una amplia búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos como Cochrane, Pubmed, Elsevier, Medline, Scielo y EMBASE.

 

Presentación del caso:

Paciente, mujer de 29 años que se presenta por fuerte dolor en región cervical y limitación al movimiento.

Antecedentes previos de traumatismo posterior por accidente de tráfico con coche. Diagnosticada de “latigazo cervical”.

 

Examen físico:

En primer lugar, se detalló en la historia clínica toda la recogida de datos procedentes de la anamnesis, en la que se tuvieron en cuenta todos los signos y síntomas que presentaba la paciente tras el accidente: cefalea, dolor intenso, rigidez y limitación del movimiento…

Se recogieron todos los datos que la paciente explicó sobre el accidente traumático (lo describió como un choche posterior a baja velocidad). Además, se recogió información sobre sus antecedentes personales, antecedentes patológicos, medicación pautada, primeras medidas que se le realizaron tras el accidente…

Después de la anamnesis, se procedió a realizar una exploración completa de la columna vertebral y de la estática de la paciente.

Una vez estudiados y registrados los aspectos generales del paciente, se completó la valoración de la paciente (Anexo 3), donde además de palpación de dermatoma, miotoma, esclerotoma, se valoró el movimiento cervical y la existencia de puntos gatillo teniendo en cuenta que los movimientos principales de la columna vertebral son la flexión y la extensión (en la línea media), la flexión lateral (en la línea frontal), y la rotación en el eje longitudinal) y que sus grados de movimiento son los siguientes:

  • Flexión-extensión de la cabeza: 35-45º
  • Inclinación lateral de la cabeza: 45ª.
  • Rotación de la cabeza en flexión: 45º/0/º45º.
  • Rotación en extensión de la cabeza: 60º/0º/60º.
  • Inclinación hacia atrás (extensión) de la columna vertebral: 30º.
  • Inclinación lateral de la columna vertebral: 30-40º.
  • Rotación del tronco: 30º.
  • Inclinación hacia delante del tronco: distancia dedos suelo.

Respecto a los puntos gatillo, los más sensibles en este tipo de accidentes son7,8:

  • Esplenio de la cabeza (Origen (O): mitad inferior ligamento nucal y apófisis espinosas C7, D1, D2, D3 Y D4; Inserción (I): hueso occipital, por debajo tercio externo de la línea curva y apófisis mastoides del temporal).
  • Esplenio del cuello (O: apófisis espinosas de la 3º a la 6º vertebra dorsal; I: apófisis transversas de las 2-3 primeras vértebras cervicales).
  • Semiespinoso Cervical (O: apófisis transversas de las 5-6 primeras vertebras dorsales; I: Ap. Espinosas de la 2º a la 5º vértebras cervicales).
  • Multífido del raquis (O: apófisis transversas de las vértebras dorsales y apófisis articulares de las vértebras cervicales, porción cérvico-dorsal; I: apófisis espinosas de las vértebras cervicales y dorsales).
  • Esternocleidomastoideo (O: Vientre esternal: parte superior de la cara del mango del esternón. Vientre clavicular: borde superior y cara anterior del tercio medio clavicular; I: Vientre esternal en cara lateral de la mastoides, en borde superior y Vientre clavicular en mitad externa de la línea curva occipital).
  • Trapecio Superior (O: protuberancia occipital externa, tercio interno de la línea curva occipital superior, parte superior del ligamento cervical posterior; I: tercio externo del borde posterior de la clavícula).
  • Largo del cuello (O: tubérculo anterior del atlas, cuerpo de D2 y D3, y cuerpos D1, D2 y D3 la porción longitudinal; I: apófisis transversas de C3 a C7, y cuerpos vertebrales de C2 a C7).

Después, se continuó la exploración física realizando una serie de Test específicos que se pasan a describir8:

  • Test de Klein: Paciente en decúbito supino con la cabeza por fuera de la camilla.

Se sujeta con las manos la cabeza del paciente, descendiendo lentamente ésta hacia extensión; primero con movimiento de inclinación y rotación derecha e izquierda; observando la aparición de síntomas neurovegetativos. Si estos aparecen, estaría contraindicada la manipulación.

Observaremos si tolera la posición forzada de latero-flexión, contra-rotación y extensión.

El paciente deberá permanecer en esta postura durante un minuto o minuto y medio, sin que aparezcan mareos, vómitos, náuseas, nistagmos…8. En nuestro caso, el test fue negativo, no aparecieron síntomas.

  • Test de Wright: Pone de manifiesto una compresión vásculo-nervioso del desfiladero torácico.

Paciente en sedestación y fisioterapeuta por detrás del paciente, con una mano a nivel de la escápula del lado a examinar y la otra sujetando el brazo por el lado de la muñeca al tiempo que se palpa la arteria radial con el 3º dedo.

Se lleva el brazo del paciente en abducción y rotación externa y se le pide al paciente que gire la cabeza al lado contrario8.

Si aparece dolor o alteración del pulso, será un test positivo.

En nuestro caso, el test fue negativo.

  • Test de Jackson o de compresión: En sedestación. Fisioterapeuta colocado detrás del paciente apoyando las manos entrecruzadas por encima y ligeramente anteriores al vértex de la cabeza del paciente. Se fijan con nuestros codos los hombros del paciente.

Primero se realiza compresión craneocaudal mantenida, con doble mentón del paciente para evitar extensión y antepulsión cervical (que sería incorrecto). Después, se realiza una tracción desde las mastoides (test de distracción).

En caso de ser positivo: el paciente referiría dolor a la compresión y se aliviaría a la tracción (porque disminuye la presión sobre las capsulas articulares); lo que indicaría un problema a la salida de la raíz nerviosa.

Si aparece dolor homolateral a la inclinación evidencia pinzamiento, un nódulo o hernia discal. Si el dolor es contralateral a la inclinación, evidencia estiramiento de la raíz, protusión8.

En nuestro caso el test fue negativo.

  • Test de Valsalva: Se aumenta la presión intradiscal para detectar si hay provocación de síntomas radiculares circunscritos al dermatoma correspondiente.

El paciente, en sedestación, deberá intentar expulsar el dedo que tiene en la boca bloqueando en apnea.

Si el paciente refiere dolor en dicha zona, podemos pensar en una compresión a nivel cervical, como por ejemplo por una hernia discal8.

En nuestro caso el test fue negativo.

  • Test de Movilidad global o Quick scanning: Para poder evidenciar las zonas con aumento o disminución del tono de la columna cervical.

Paciente en sedestación, fisioterapeuta por detrás del paciente evaluará la movilidad8. Además de realizar estas técnicas, se valoró cada segmento cervical más en profundidad. Con la paciente en decúbito supino se movilizó cada una de las vértebras cervicales y se evaluó el grado de movimiento y de dolor que experimentaba la paciente.

También se buscó la presencia de nistagmus, pidiéndole a la paciente que siguiera un objeto con los dos ojos sin mover la cabeza, para ver si había afectación a nivel del sistema nervioso central.

Después de realizar las valoraciones descritas, se concluyó que la paciente padecía un esguince cervical de grado II, que como se ha descrito anteriormente no desencadena manifestaciones neurológicas.

 

Tratamiento:

En la fase aguda (3 primeros días), la paciente fue portadora de collarín cervical. Además, se le recetaron relajantes musculares y AINES.

Se le recomendó la aplicación de crioterapia y de ultrasonidos para disminuir la inflamación.

Después de los primeros días tras la lesión, se trató de disminuir el dolor y relajar la musculatura de la columna, realizando masoterapia y estiramientos miotensivos. Estiramientos de la cadena miofascial posterior, liberando el origen- inserción de las aponeurosis afectadas.

A nivel muscular se utilizaron con diferentes técnicas:8;9.

  • Técnica neuromuscular y localización de los puntos trigger: se trató toda la musculatura afectada a nivel dorso-lumbar y cervical. Se tuvo en cuenta tanto la musculatura posterior como la anterior.

Se localizaron varios puntos trigger. En esternocleidomastoideo, trapecio, esplenio y angular del omóplato. Se buscaron también a nivel témporo-mandibular.

  • Inhibición de los músculos sub-occipitales. Para la realización de esta técnica, el fisioterapeuta colocaba los dedos en el espacio entre occipucio y espinosa del axis, manteniendo esta posición hasta que se liberaba la fascia. Al finalizar se extendían suavemente los dedos y se llevaba lentamente la cabeza hacia atrás, relajando la duramadre.

Se realizó esta técnica de inhibición también a nivel piramidal, cuadrado lumbar, esternocleidomastoideo, psoas…

  • Técnica de inducción miofascial del esternocleidomastoideo: paciente en decúbito supino, fisioterapeuta se coloca al lado de la camilla con una mano sobre el frontal del paciente y la otra a nivel occipital.

Se realiza ligera rotación y extensión de la cabeza mientras la mano arrastra el vientre muscular.

  • Técnica de inhibición del esternocleidomastoideo: paciente en decúbito supino y fisioterapeuta sentado en la cabecera de la camilla. Va pinzando con los dedos el vientre muscular sin soltar, hasta notar cómo se relaja.

Hay que tener en cuenta que el paciente puede notar sensación de ahogo. Se le deberá explicar y relajar.

  • Técnica de streching de ligamentos interespinosos: paciente colocado en decúbito supino y fisioterapeuta al lado en la cabecera de la camilla, tomando con una mano contacto suboccipital mientras que con la otra sujeta a nivel frontal. Se va induciendo a flexión y tracción la cabeza del paciente mientras con la otra se estira y masajea los ligamentos interespinosos.
  • Técnica de estiramientos de los escalenos:

Paciente en decúbito supino, con la cabeza por fuera de la camilla.

Fisioterapeuta en sedestación en la cabecera de la camilla; La camilla debe estar colocada lo más bajo posible, de tal manera que la cabeza de la paciente pueda apoyar en la rodilla del fisioterapeuta y así éste pueda controlar la extensión. Se lleva la cabeza del paciente hacia extensión, lateroflexión y rotación contraria; ampliando el movimiento rítmicamente mientras con la otra mano se desciende el hombro de la paciente.

Todas estas técnicas se completaron con estiramientos globales de cadena posterior y masoterapia.

El tratamiento se completó con técnicas articulatorias propias de Osteopatía 8,9:

  • Técnica articulatoria en ocho:

Paciente en decúbito supino y fisioterapeuta colocado a nivel de la cabecera de la camilla. Con las manos entrecruzadas y colocadas posteriormente, entrando en contacto con las trasversas; pulgares agarran la mandíbula.

Se realiza un ocho imaginario con las cervicales, incidiendo en aquellas zonas donde se encuentran restricciones.

  • Técnica de thrust para lesiones en anterioridad FRS (flexión, rotación e inclinación) en columna cervical

Paciente en decúbito supino, fisioterapeuta, del mismo lado donde debemos abrir la carilla articular.

La mano de ese mismo lado toma contacto con el borde radial del dedo índice en el tubérculo anterior y posterior de la transversa; quedando el pulgar en la cara del paciente y el antebrazo mirando hacia la cadera izquierda, lo que le ayudará a dar el impulso. La otra mano estabilizará el otro lado de la cara.

Se lleva a parámetros de flexo-extensión neutra, traslación, latero-flexión y rotación hacia la lesión. El thrust se realizará oblicuo hacia cadera contraria.

  • Técnica músculo-energía para lesiones en FRS:

Paciente en sedestación encima de la camilla con las piernas cayendo una a cada lado de esta.

Se coloca la región en extensión, lateroflexión y rotación contraria y se le pide a la paciente contracciones oculares.

  • Técnica de corrección con thrust para ERS a nivel dorsal “Dog technic”:

Paciente en decúbito supino con extremidades inferiores ligeramente flexionadas y brazos cruzados sobre el pecho.

Terapeuta se colocará del lado opuesto a la vertebra a tratar. Pasará un brazo por delante del pecho de la paciente, llegando a alcanzar con la eminencia tenar la apófisis transversa de la vértebra subyacente a la que está lesionada.

El otro brazo sostiene la espalda y la cabeza del paciente en flexión dorsal. Para realizar la puesta en tensión, el fisioterapeuta estira pasivamente al paciente sin perder la flexión dorsal. Al llegar a contactar la mano con la camilla, se aplicará una ligera inclinación correctora para abrir el espacio interapofisario.

El thrust se realizará apoyando el tórax del terapeuta contra los codos del paciente, en dirección postero-craneal.

 

RESULTADOS

Tras la valoración, se llegó a la conclusión de que había signos evidentes de que la paciente refería dolor y rigidez sobre todo a nivel cervical; aunque se extendía a toda la espalda, pero sin irradiación a miembros superiores o inferiores.

El diagnóstico médico fue el de esguince cervical de grado II tras sufrir colisión posterior en un accidente de tráfico a baja velocidad.

Tras el tratamiento médico, la paciente fue derivada a fisioterapia, donde empezó el tratamiento inmediatamente. Primero a distancia, y una vez desinflamada la zona y disminuido el dolor, a nivel local.

Se realizó una valoración minuciosa hasta encontrar el foco de la lesión. En el caso presentado, además, se corroboró con radiografía la existencia de cierta rectificación cervical.

También se decidió tratar a nivel dorsal, puesto que se observó una zona con hipomovilidad, dolorosa a la palpación y fijada en extensión. La paciente mantenía una postura antiálgica debido al espasmo muscular y al dolor que padecía; por lo que se decidió realizar un tratamiento en profundidad de la musculatura afectada.

Tras realizar la valoración, el tratamiento se realizó durante 15 sesiones, un par de veces por semana, combinando masoterapia con estiramientos, técnicas manipulativas…

La paciente experimentó mejoría desde la 3ª- 4ª sesión, disminuyendo la sintomatología progresivamente.

Tras las 15 sesiones se le dio el alta. La movilidad estaba recuperada y la paciente ya no refería dolor.

 

CONCLUSIONES

Para poder establecer un buen protocolo de actuación, es imprescindible la realización de manera metódica de una correcta y minuciosa evaluación del paciente y del mecanismo causante de la patología.

Este trabajo intenta proponer un protocolo de actuación, basándose en la búsqueda bibliográfica y en la puesta en prácticas de diferentes técnicas de osteopatía.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Robaina Padrón FJ. Esguince cervical. Características generales y aspectos médico legales. Rev Soc Esp Dolor (Madrid). 1998; (5): 214-223.
  2. Garamendi P M, Landa M I. Epidemiología y problemática médico forense del síndrome de latigazo cervical en España. Cuadernos de medicina forense (Sevilla). 2003; (32).
  3. Hernando Lorenzo A, Calvo Menchaca M. Biomecánica del accidente de tráfico. Departamento Medicina Intensiva. Hospital 12 de octubre (Madrid).1999; (1): 8-13.
  4. Fernández de las Peñas C, Fernández Carnero J, el all. Biomecánica del síndrome de latigazo cervical y su analogía osteopática. Fisioterapia (Madrid) 2004; 26:211-9.
  5. Saboridoa C M, Lizana F, et all, Efectividad de las técnicas de manipulación espinal en la «lesión por latigazo» (whiplash) [Revista en internet] 2007 [acceso 15 de enero 2010]; 39(59) :241-246. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2298619
  6. Espinosa J. Efectividad del tratamiento osteopático en pacientes con latigazo cervical. Rev Fisioterapia (Guadalupe) 2008;7 (1): 03-12.
  7. Morcillo I. Tratamiento osteopático en una lesión por Whiplash. Rev Fisioterapia (Guadalupe) 2008; 7 (1): 35-42.
  8. Ricard F, Sallé J. Tratado de Osteopatia. 3ª ed Madrid: Panamericana; 2007.
  9. Tixa S, Ebeneagger B. Atlas de las técnicas articulares Osteopática.3ªed Barcelona: Masson; 2008.

 

ANEXOS

 

ANEXO 1

Grados de lesión

GRADO 0 GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Exploración física No existen datos físicos. No se aprecian signos clínicos en la exploración física inmediata. Sig. músculo-esqueléticos. (٭) Afectación neurológica. (٭) Signos exploratorios de dislocación o fractura.

Posible lesión medular.

Signos y síntomas Ausencia de signos y síntomas. Dolor en el cuello y rigidez en el mismo. Dolor. Refiere sintomatología diversa. Sintomatología diversa.

*Los signos músculo-esqueléticos comprenden la reducción de la amplitud de los movimientos y la sensibilidad al examen por palpación.

*Los signos neurológicos comprenden la disminución o ausencia de reflejos osteo-tendinosos, debilidad muscular y déficits sensitivos.

 

ANEXO2

Fisiopatología:

FASES Mecanismo de lesión Fisiopatología
Fase I Flexión de cadera con tracción vertical y anterior del tronco (rectificación cifosis dorsal) que levanta la pelvis; produciéndose una compresión cervical. Coaptación de las carillas articulares cervicales, con anterioridad de las ATM٭.

Elevación sacro contra Ilíacos.

Fase II Extensión cervical frenada.

Continuación del estiramiento axial del tronco.

Anterioridad dorsal y del occipucio.

Disfunción charnela dorsal.

Compresión cervical, rectificación cifosis, columna en “S”.

Fase III Extensión máxima del cuello y cabeza, con posterior caída hacia delante de cabeza y tronco. El sacro se anterioriza y se coloca en extensión mientras occipucio está en flexión; se pierde sincronismo flexo-extensión.

Cabeza y cuello caída en flexión.

Fase IV Cuello y cabeza en completa desaceleración. Lesiones peri articulares.

Distensión máxima de la musculatura.

Presencia de lesiones por cizallamiento.

ATM ٭: Articulación Temporomandibular.

 

ANEXO 3

Valoración de la paciente:

VALORACIONES Procedimiento Resultados Normales Resultados Paciente
Palpación Dermatoma Con “pinzado-rodado” se fueron recorriendo los dermatomas a nivel vertebral. No existencia de dolor ni “espesamiento” de la piel. Encontramos dolor a nivel cervical y dorsal alto.
Palpación Miotoma Con “pinzado-rodado” se fueron recorriendo los miotomas a nivel vertebral. No presencia de hipertonía muscular espasmos, o puntos gatillo. Dolor sobre toda la columna vertebral, presencia de puntos gatillo y aumento del tono.
Palpación esclerotoma Palpación apófisis articulares, espinosas, y de los miembros. No existe dolor, Algunas dolorosas a la palpación.
Test activo-pasivo Movimientos analíticos dinámicos y estáticos No deben existir restricciones Restricción al movimiento y dolor.
Test de mov. fisiológico Realización de movimientos en una dirección dada Movimientos armónicos y sin restricciones Dolor y restricción a determinados movimientos.
Test de presiones contrariadas Provocación de una rotación vertebral inducida por una presión lateral contra la apófisis espinosa. No dolor (ni en apófisis, ni en supra-subyacente) Dolor en apófisis espinosas (últimas cervicales y primeras dorsales)
Localización de los puntos Gatillo Palpación de los músculos afectados, localizando los puntos gatillo. No deben existir. Existencia de puntos gatillo.