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Síndrome del desfiladero del pectoral menor tras mastectomía: a propósito de un caso.

29 enero 2021

AUTOR

  1. Elena Pilar Orós Ribes. Fisioterapeuta.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de una mujer joven, dedicada a la fisioterapia de manera profesional que ha padecido un cáncer de mama a los 36 años de edad del que se encuentra recuperada. A día de hoy se encuentra reincorporada a su trabajo pero presenta alteraciones musculoesqueléticas derivadas de su cirugía que le impiden llevar una vida normal. En este trabajo se desarrolla el trabajo de fisioterapia que se ha hecho con la paciente, desde el diagnóstico al tratamiento, hasta conseguir la mejora en su funcionalidad.

 

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, fisioterapia, pectoral menor, plexo braquial, paresias.

 

ABSTRACT

The case of a young woman, dedicated to physiotherapy in a professional way, who has suffered from breast cancer at the age of 36 from which she has recovered, is presented. Today she is back at work but has muscular-skeletal alterations derived from her surgery that prevent her from leading a normal life. In this work, the physiotherapy work done with the patient is developed, from diagnosis to treatment, until an improvement in her functionality is achieved.

 

KEYWORDS

Breast cancer, physiotherapy, minor pectoral, brachial plexus, pareses.

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer es un conjunto de enfermedades caracterizadas por la existencia de una proliferación anormal de células. Lo que confiere la característica de malignidad a esta proliferación celular es su capacidad para invadir órganos y tejidos y diseminarse a distancia.

En términos absolutos, el cáncer es la primera causa de muerte en España. El envejecimiento de la población, el incremento de la incidencia de muchos tumores malignos y la mejor supervivencia de los enfermos debido a los avances diagnósticos y terapéuticos, han supuesto un aumento significativo del número de pacientes con cáncer (prevalencia)

Con respecto a la mujer española, el cáncer más habitual es el de mama, seguido del colorrectal, útero, pulmón y ovario.1

La mama está compuesta por lóbulos y conductos. Cada mama tiene de 15 a 20 secciones llamadas lóbulos, las cuales comprenden secciones más pequeñas denominadas lobulillos. Los lobulillos terminan en docenas de bulbos minúsculos que pueden producir leche. Los lóbulos, lobulillos y bulbos están conectados por tubos delgados denominados conductos.

El tipo más común de cáncer de mama es el carcinoma ductal, el cual comienza en las células de los conductos. El cáncer que se origina en los lóbulos o los lobulillos se denomina carcinoma lobular y se encuentra con mayor frecuencia en ambas mamas. El cáncer inflamatorio de mama es poco frecuente y en él aparece la mama caliente al tacto, enrojecida e inflamada.2

Aproximadamente el 40% de las portadoras de cáncer de mama son sometidas a mastectomía. Esta cirugía y los tratamientos posteriores (quimioterapia y radioterapia) pueden provocar alteraciones postquirúrgicas que a la larga disminuyen la calidad de vida de estas pacientes, tales como linfedema del miembro superior y alteraciones glenohumerales.3,4

Disminución de la fuerza del miembro superior afectado, reducción del arco del movimiento y aumento del tono muscular son síntomas descritos en todos los estudios relacionados. Así, a las mujeres operadas de cáncer de mama les lleva más tiempo la vuelta al trabajo que lo aceptado como normal en la sociedad científica en relación a los problemas glenohumerales y al dolor.

Finalmente, en la mayoría de las ocasiones, estas pacientes reciben consejos sobre cómo realizar diversos ejercicios en casa, fuera de un protocolo de tratamiento propuesto por un fisioterapeuta. Se han demostrado insuficientes a todas luces para combatir los efectos de esta enfermedad por lo que tienen que terminar buscando ayuda profesional que trate dichas complicaciones y ofrezca apoyo y orientación adecuada.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 37 años, con antecedente reciente de mastectomía y extirpación de cadena ganglionar del miembro superior derecho, que tras la incorporación a su puesto de trabajo (es fisioterapeuta) presenta un cuadro de pesadez y parestesias en el borde cubital de la mano derecha.

 

Anamnesis:

  • Mujer, 37 años de edad, 1,65 cm. de altura, 66 kg. de peso.
  • Ocupación, fisioterapeuta en clínica privada.
  • Sin alergias conocidas.
  • Toma a diario Tamoxifeno.

 

Antecedentes:

Fractura mandíbula derecha a los 6 años.

Dos cesáreas, a los 28 y 32 años.

Acaba de ser dada de alta tras tratamiento por carcinoma ductal en mama derecha. Se le realizó una mastectomía parcial y en una segunda cirugía le extirparon toda la cadena ganglionar del miembro superior tras aparecer positivo el ganglio centinela. Posteriormente se sometió a varias tandas de quimioterapia y radioterapia.

El estado actual es bueno, y se ha reincorporado a su puesto de trabajo recientemente.

Afirma no tener hábito tabáquico, no realiza ningún deporte pero sí cuida su alimentación.

 

Sintomatología:

  • La paciente acude a consulta por la aparición de parestesias en el borde cubital de la mano derecha desde que ha vuelto a trabajar. Desde su cirugía ya había notado sensación de pesadez en toda la extremidad y fatigabilidad aunque lo relacionaba con un ligero linfedema que presenta. Estos síntomas aumentan al llevar el brazo a flexión y al hacer fuerza y disminuyen con el reposo.
  • También ha notado una sensación de tirantez en las dos cicatrices mamarias y frialdad en los dedos de la mano.
  • Tiene molestias en el cuello, nota algo de rigidez y tensión muscular y cefaleas ocasionales.
  • Afirma tener digestiones pesadas en los últimos meses.

 

Examen clínico5:

Objetivos

Dados los síntomas de la paciente, se plantea la exploración con los siguientes objetivos:

  • Valorar correctamente la postura de la paciente y las posibles disfunciones mediante exploración visual.
  • Aplicar los test necesarios para realizar el diagnóstico diferencial entre neuralgia cervicobraquial C7-C8, síndrome de los desfiladeros toracobraquiales, linfedema del miembro superior, o síndrome a nivel de la muñeca (Guyon o Canal Carpiano) que podrían ser los causantes de la sintomatología.
  • Estudiar el diafragma por la posible relación con las alteraciones digestivas.

Inspección

Se comienza la exploración de la paciente realizando una observación estática de pie en la que se buscan posibles asimetrías.

En el plano frontal se valora la posición de la cabeza, la altura de los hombros, el triángulo del talle, las EIAS, las rodillas y los pies.

En el plano sagital se observa la posición de la cabeza, las curvas fisiológicas de la columna, la basculación pélvica, el ángulo fémoro-tibial y la posición de los pies.

El resultado obtenido a nivel visual es una posición anterosuperior del hombro derecho, con el omóplato ligeramente ascendido. Cabeza adelantada. Aumento de la cifosis dorsal. El resto de los parámetros estudiados puede considerarse normal.

Llama la atención además, la presencia de las dos cicatrices postquirúrgicas, una en el cuadrante superoexterno de la mama derecha y otra en el pliegue axilar y la posible presencia de linfedema ya que se aprecia a simple vista un ligero aumento de volumen del miembro superior derecho.

A continuación se realiza la inspección dinámica para evaluar la calidad y cantidad de movimiento y la aparición de dolor.

Con respecto al raquis, la paciente realiza flexión y extensión completa sin dolor, no aparecen zonas planas ni quiebres en la lateroflexión. A nivel cervical, presenta una ligera disminución en la rotación derecha.

En la movilidad del miembro superior derecho, hay limitación y dolor en antepulsión y abducción y en el movimiento mano cabeza. Afirma notar tirantez en la zona cicatricial.

 

Examen neurológico:

Es necesario valorar la sensibilidad y a nivel motor los reflejos y la fuerza muscular. En la paciente, realizando un estudio comparativo entre ambas extremidades superiores, se aprecia una mayor sensibilidad cutánea en los dos últimos dedos de la mano derecha y una disminución de la fuerza en los músculos interóseos y flexores de los dedos. Los reflejos tricipital, estilo-radial y cubitopronador son normales y no se distingue amiotrofia.

 

Test ortopédicos:6

Se le realiza a la paciente una batería de test ortopédicos para focalizar la lesión principal, completar el diagnóstico diferencial y valorar posibles contraindicaciones al tratamiento posterior. Este punto del diagnóstico, es fundamental diferenciar si el origen de las molestias de la paciente se debe a una compresión neurovascular o a una compresión radicular.

Los test utilizados son los siguientes:

  • Test de Valsalva. Se pide a la paciente que contenga la respiración y se esfuerce como si evacuara el intestino para aumentar la presión y discernir si hay lesión que ocupa espacio como una hernia de disco o tumor. En caso afirmativo aparece dolor irradiado. Resultado negativo.
  • Test de Jackson. Este test estudia los discos cervicales, el agujero de conjugación y las raíces nerviosas. Con la paciente en sedestación, el terapeuta se coloca por detrás y pone las mayor sobre el vértex. Hay que ejercer una presión caudal para aumentar las fuerzas sobre el disco intervertebral estando el raquis cervical en posición neutra y en lateroflexión izquierda y derecha. En ninguno de los tres casos anteriores aparece el dolor habitual hacia el quinto dedo por lo que se considera negativo el test.
  • Maniobra de Ross. Prueba específica cuando se sospecha posible atrapamiento. Se pide a la paciente una abducción de 90º de ambos brazos, con los codos flexionados también a 90º mientras abre y cierra las dos manos. Aparece la sintomatología a los 45 segundos por lo que se considera positivo.
  • Test de Adson. Con este test se valora el desfiladero interescalénico. La paciente está sentada y el terapeuta por detrás tomando el pulso radial del lado de la braquialgia. Hay que poner en tensión el miembro superior posicionando el brazo extendido en retropulsión-extensión mientras el paciente gira la cabeza a un lado y otro en la fase espiratoria para estirar los escalenos. Test con resultado negativo ya que no desaparece en ningún momento el pulso radial.
  • Test de Eden. Este test estudia una posible compresión del paquete vasculonervioso entre la primera costilla y la clavícula. Desde la misma posición que el test anterior, el terapeuta deprime con su mano libre el hombro homolateral para reducir el tamaño del espacio costoclavicular y pide una inspiración profunda para hacer subir la primera costilla. Es positivo si desaparece el pulso radial aunque en este caso el resultado es negativo.
  • Test de Wright. Paciente sentado, terapeuta de pie detrás del paciente tomando el pulso radial. Con la otra mano lleva la extremidad del paciente a abducción-rotación externa para estirar el pectoral menor y mantiene la posición durante la inspiración para estirar las inserciones costales. En este caso aparece una disminución del pulso radial, por lo que se considera el test positivo.7
  • No se realizan test para atrapamiento a nivel del codo o muñeca para descartar un síndrome del canal de Guyon8 ya que el diagnóstico es compatible con patología del desfiladero del pectoral menor.
  • Prueba de Kendall para pectoral menor. Como confirmación de la presencia de un pectoral menor acortado, se coloca a la paciente en decúbito supino sobre la camilla con los brazos a lo largo del cuerpo. El terapeuta se coloca a la cabecera de la camilla y observa la posición de la cintura escapular. El grado de tirantez del pectoral menor se mide por la extensión hasta donde se eleva el hombro de la mesa, así como por el grado de resistencia del hombro frente a la presión hacia abajo. En el caso a estudio, la paciente presenta una elevación del muñón del hombro lo que confirma la hipótesis de que su pectoral menor derecho está acortado.9,10
  • Valoración perimétrica del miembro superior. Para corroborar la presencia de un linfedema en el miembro superior derecho de la paciente, se realiza una toma de las medidas de las distintas circunferencias. Usando una cinta métrica convencional, y con la paciente sentada con los brazos extendidos se toman varias mediciones fácilmente identificables y fiables. La primera se realiza en el pliegue de flexión del codo y a partir de ese indicador inicial, se realizan marcas sucesivas a 5, 10 y 15 cm por encima (en el brazo) y a 5, 10, 15 y 20 cm por debajo (en el antebrazo), colocando la cinta perpendicular al eje longitudinal del brazo.
  • Se realizan las medidas de igual forma en ambos brazos, para poder comparar los resultados en ambos miembros.11
  • Los resultados en la paciente no son indicadores de presencia de linfedema importante, ya que las mediciones varían menos de 1 cm con respecto al lado sano aunque será un punto a tratar en el tratamiento posterior.

 

Pruebas complementarias:

Podría completarse el diagnóstico con una radiografía cervical para descartar anomalías óseas congénitas, con un doppler de los vasos del miembro inferior y con una angiografía.

 

Palpación:

El siguiente paso del examen es aplicar distintas técnicas de palpación para identificar los distintos niveles lesionados.

Con el pinzado rodado se puede estudiar el dermatoma y localizar dermalgias reflejas.

La palpación profunda permite buscar cordones miálgicos dolorosos que indiquen espasmo muscular.

Con la fricción perióstica se valora el esclerotoma.

En este caso se palpan los siguientes niveles:

  • C3-C4-C5. Es necesario valorar este nivel por el nervio frénico (inervación diafragma) Dolor a la fricción de la espinosa de C4.
  • C8-D1. Se valora esta zona en relación con la inervación radicular del pectoral menor. La fricción es las espinosas es dolorosa y el pinzado rodado se realiza con dificultad.
  • Costillas tercera, cuarta y quinta. Se palpan por delante y aparecen sobresalientes y dolorosas lo que hace sospechar que estén en subluxación anterior. Por detrás se aprecian ligeramente hundidas.12
  • Palpación del diafragma. Con la paciente en supino, se palpa el reborde costal en busca de tensión excesiva del diafragma, encontrándose éste doloroso.
  • Palpación de la musculatura, en busca de tensión y puntos gatillo activos en el pectoral menor y músculos cervicales (presencia de tensión excesiva en trapecio superior, ECOM y subclavio lado derecho y suboccipitales)
  • Palpación de las cicatrices, que aparecen engrosadas y poco móviles.

 

Test biomecánicos:

Los test de movilidad permiten estudiar cada uno de los parámetros de movimiento en una articulación para descubrir posibles fijaciones articulares o periarticulares responsables de la disfunción.

En el estudio de la paciente se aplicaron los siguientes:

 

A. TEST DE MOVILIDAD PARA CERVICALES

1. Quick scanning cervical.

Paciente en sedestación, terapeuta por detrás. Una mano estabiliza la frente y la otra toma contacto con las láminas de cada vértebra cervical formando una pinza en “V” entre índice y pulgar. Se provoca una translación anterior de cada vértebra y se estudia el rebote elástico de vuelta.

En este caso aparece una restricción de deslizamiento anterior en C4.

2. Test de Mitchell en supino para cervicales altas.

Para identificar la posible disfunción de C4, que aparece hipomóvil en el quick scanning, se pide a la paciente que se coloque en decúbito supino. El terapeuta se coloca por detrás y toma con las dos manos la cabeza de la paciente posando los dedos sobre las transversas de C4. Se efectúa un movimiento lateral de derecha a izquierda y viceversa y se observa que está limitado de derecha a izquierda. Posteriormente se lleva la vértebra a flexión y a extensión y se valora en qué posición desliza mejor. En este caso va mejor en extensión con lo que se confirma una lesión ERS izquierda de C4 (diafragma).

3. Test de Mitchell en flexión-extensión para charnela cervicotorácica.

Con este test se pretende identificar una posible disfunción de C7-T1-T2 en relación a la inervación radicular del pectoral menor.

La paciente está sentada y el terapeuta se coloca por detrás con los pulgares dispuestos sobre las carillas de la vértebra a estudio.

En posición neutra del raquis cervical se aprecia una posterioridad derecha de T1. En un segundo tiempo se pide a la paciente una extensión cervical y aumenta la asimetría. En flexión cervical desaparece con lo que estamos ante una FRS derecha de T1 (pectoral menor)

 

B. TEST DE MOVILIDAD PARA COSTILLAS.

1. Test de Gillet para primera costilla derecha.

Pese a no dar positivo el test de Eden para desfiladero costoclavicular se considera necesario testar la posición y movilidad de la primera costilla. Para ello, con el paciente sentado el terapeuta controla la cabeza con una mano y con la otra palpa el cuerpo de la primera costilla. Lleva el raquis cervical de la paciente hacia extensión, lateroflexión derecha y rotación izquierda lo que hace descender la primera costilla derecha. A continuación, se realizan los mismos pasos en el lado izquierdo y no se aprecian diferencias por lo que el test es considerado negativo.

2. Test de Mitchell con palpación anterior para costillas tercera, cuarta y quinta.

En la palpación, estas costillas aparecían dolorosas y sobresalientes anteriormente por lo que es necesario usar un test para identificar una posible subluxación anterior.

La paciente se sitúa en sedestación y el terapeuta coloca ambas manos planas sobre la cara anterior del tórax, palpando a cada lado la unión condrocostal. El test se realiza en 3 posiciones: flexo-extensión neutra del cuello y tronco, flexión de columna y tronco y por último extensión de columna y tronco. En este test, las costillas terceras, cuartas y quinta se quedan anteriores tanto en flexión como en extensión, la posición del raquis no modifica la asimetría.

Por tanto, lesión de disfunción anterior de costillas tercera, cuarta y quinta a la derecha.

 

C. TEST DE MOVILIDAD PARA DORSALES

1. Quick scanning dorsales.

Para evaluar la rigidez de la cifosis dorsal. Paciente sentado y terapeuta por detrás. El terapeuta fija con una mano los hombros de la paciente y con la otra (metacarpofalángicas flexionadas e interfalángicas extendidas) imprime una fuerza en sentido posteroanterior. Se valora la elasticidad de los tejidos, y la calidad y cantidad de movimiento en la ida y vuelta.

No se aprecia una rigidez excesiva, las vértebras testadas mantienen un correcto deslizamiento anteroposterior.

 

D. TEST DE MOVILIDAD PARA DIAFRAGMA

1. Test de movilidad sentado. Con la paciente sentada, el terapeuta desde atrás coloca sus manos en las últimas costillas y analiza los movimientos respiratorios en simetría y amplitud. También observa los diámetros anteroposterior, lateral y las tensiones viscerales.

Se aprecia una disminución en la amplitud respiratoria, sobre todo en el hemicuerpo derecho y una mayor tensión en la palpación.13

 

E. TEST PARA CINTURA ESCAPULAR.14

En la inspección inicial, se sospecha una posible disfunción en anterioridad de la glenohumeral derecha, provocada probablemente por la retracción del pectoral menor. Para confirmar el diagnóstico se realiza el siguiente test:

1. Test de deslizamiento anteroposterior. Se evalúa la capacidad de deslizamiento anteroposterior de la cabeza humeral respecto a la glenoides.

La paciente se coloca sentada y el terapeuta por detrás. Con la mano interna fija omóplato y clavícula y con la externa realiza un deslizamiento anteroposterior de la cabeza humeral. Comparando ambos hombros, aparece un rechazo al deslizamiento anteroposterior en el derecho lo que confirma el diagnóstico.

2. Test de movilidad para supero-inferioridad. Se evalúa la capacidad de deslizamiento craneocaudal de la cabeza humeral respecto a la glenoides.

Misma posición que en el test anterior, el terapeuta fija el borde superior del troquíter y realiza un deslizamiento craneocaudal de la cabeza humeral. Aparece una ligera restricción al deslizamiento caudal.

3. Test rotación de la clavícula. Paciente sentada, terapeuta detrás con la pierna sobre la camilla para mantener el brazo de la paciente. El terapeuta toma en pinza el extremo externo de la clavícula y con la otra mano realiza movimientos de rotación interna (rotación anterior clavicular) y externa (rotación posterior clavicular). Se aprecia un rechazo a ir a la rotación externa, por lo tanto la clavícula se encuentra en disfunción de rotación anterior.

4. Test para anterioridad de la esternoclavicular. Es positivo, ya que el extremo proximal clavicular no retrocede cuando la paciente, con los brazos en flexión de 90º empuja hacia delante.

5. Test para articulación omotorácica. Los test diagnósticos se realizan llevando el omóplato en sus diferentes movimientos. Diremos que el omóplato se encuentra en disfunción, cuando tiene limitado el movimiento contrario. En este caso, hay dificultad para el descenso y la retroposición del muñón del hombro por lo que se encuentra en lesión de superioridad.

Todos los test anteriores se han realizado siguiendo un orden lógico en función de la posición necesaria para su aplicación.

 

Diagnóstico:

Los datos obtenidos en la anamnesis y la exploración me llevan a afirmar que el principal trastorno de la paciente es un síndrome de desfiladero del pectoral menor. Dicho trastorno sería el causante de la sensación de pesadez de la extremidad superior y de las parestesias de recorrido cubital, que aparecen sobre todo en posiciones de elevación de brazos en las que hay mayor compresión.

El pectoral menor es un músculo que tiende con facilidad a la fibrosis estando implicado en trastornos posturales dadas sus inserciones en la coracoides y en las costillas 3ª, 4ª y 5ª. En el caso de la paciente a tratar, cabe la posibilidad de que dicho pectoral menor se haya acortado tras la agresión que suponen las dos cirugías mamarias y la radioterapia a las que se ha visto sometida en el último año. También es posible que esto simplemente haya agravado un trastorno postural anterior a la enfermedad.

La alteración en el pectoral menor, no sólo provoca un atrapamiento del paquete vasculonervioso sino que da lugar a una serie de compensaciones a nivel del hombro que provocan una limitación funcional y dolor. Así, favorece la anterioridad de la cabeza humeral, la rotación anterior clavicular y la posición anterior de la articulación esternocostoclavicular viéndose limitada la movilidad del hombro en prácticamente todos los grados. La alteración en la biomecánica del complejo articular del hombro, da lugar a una situación de descompensación muscular en hombro y cuello, apareciendo unos músculos acortados y otros sobreestirados. Su adaptación cervical (cabeza adelantada), sus cefaleas y la disminución de movilidad cervical encontrarían explicación en la tensión excesiva de los suboccipitales, ecom y trapecio superior.

Capítulo aparte merece el tratamiento del diafragma. Por el estrés que provoca la enfermedad y por el posible trastorno postural previo, se ha podido ver alterado el diafragma dando lugar a las molestias digestivas que refiere en la anamnesis

 

Tratamiento:

Una vez recogidos los datos procedentes de la evaluación, se realizó un protocolo de tratamiento individualizado cuyos objetivos eran:

  • Controlar la intensidad de la sintomatología.
  • Lleva a la normalidad las partes blandas implicadas en el problema.
  • Corregir las disfunciones osteopáticas articulares encontradas.
  • Normalizar la postura de la paciente y su patrón respiratorio a través del tratamiento del diafragma.
  • Establecer pautas para el mantenimiento de la salud a largo plazo.

Las técnicas de tratamiento utilizadas, se detallan a continuación siguiendo un orden anatómico.

 

A. TÉCNICAS PARA PECTORAL MENOR:

1. Técnica semidirecta thumb move en prono para T1.

En la exploración, se ha valorado una lesión FRS derecha de T1 que es necesario resolver en relación a la inervación del músculo pectoral menor (C8-T1).

Objetivos. Suprimir el espasmo de los músculos monoarticulares que fijan la posterioridad y restaurar el juego articular.

Principios. Construir una palanca cervical en lateroflexión-rotación opuesta hasta que el movimiento repercuta sobre D1 y aplicar un thrust directo sobre la lámina para corregir la lateralidad de la espinosa.

Posición de la paciente. Prono, con la cabeza girada del lado de la posterioridad, a la derecha.

Posición del terapeuta. De pie, finta delante, del lado de la disfunción con el tronco situado casi paralelamente al de la paciente de modo que el centro de gravedad caiga encima de la disfunción.

Colocación de las manos. Mano cefálica reposa sobre el trapecio con el pulgar situado cerca de la lámina de D1. El antebrazo se coloca en el eje del plano de reducción, hacia dentro y ligeramente adelante, en el eje de la columna del pulgar. La mano caudal reposa en la cara lateral del cráneo de la paciente con el antebrazo en el plano de los hombros paralelo a la camilla.

Técnica. En un primer tiempo la mano cefálica empuja D1 en deslizamiento anterior y lateral. En un segundo tiempo, la mano caudal afina las tensiones de flexión/extensión, rotación derecha, lateroflexión izquierda y deslizamiento lateral. Para finalizar, la mano cefálica lleva a cabo un thurst hacia delante y hacia dentro.

2. Técnica de músculo energía para disfunción FRS derecha de T1

Objetivos. Suprimir el espasmo de los músculos de la concavidad que fijan la posterioridad, relajar los músculos monoarticulares del lado opuesto de la rotación para corregir la desimbricación de la carilla lesionada. Cerrar la carilla derecha de T1 que está desimbricada por el bostezo discal.

Principios. Se coloca el raquis dorsal en extensión, para posteriormente invertir los parámetros lesionales. Se usa la palanca de raquis cervical, que se coloca en extensión, lateroflexión y rotación izquierdas. Se le pide a la paciente contracciones isométricas hacia flexión y lateroflexión derecha siguiendo el patrón de 3 ciclos, de 3 contracciones de 3 segundos de duración.

3. Stretching del pectoral menor.

Con la paciente en decúbito supino, se posiciona su miembro superior en retropulsión horizontal y se realiza un estiramiento rítmico manteniendo un punto fijo en el hombro hasta conseguir la relajación de los tejidos. Se muestra especial interés en proteger la mama de la paciente, interponiendo su mano entre la mama y mi apoyo.

Se puede combinar la técnica anterior con el uso de spray frío siguiendo pectoral y el recorrido del dolor referido.

4. Liberación fascial pectoral.15

Se utilizan durante las sesiones varias técnicas de relajación fascial de la zona pectoral, en especial del pectoral menor aunque con cuidado porque es una zona de especial sensibilidad.

5. Técnica de músculo energía para el pectoral menor.

La paciente se encuentra en decúbito supino con el hombro a tratar ligeramente por fuera de la camilla. El terapeuta coloca una mano en el esternón, y la otra realiza una toma en copa en la cara anterior del hombro. La técnica consiste en aplicar una fuerza ligera en dirección al suelo y el paciente debe realizarla en dirección opuesta, es decir, hacia el techo. Se realizan varios ciclos de contracción-relajación ganando barrera motriz entre cada uno de ellos.

6. Tratamiento puntos gatillo.16

Se coloca a la paciente en decúbito supino con el miembro superior derecho en abducción y rotación externa. En esta posición se efectúa una palpación con los pulgares, dirigiéndolos hacia la parrilla costal e intentando localizar las bandas tensas del pectoral menor. Una vez encontradas, se inhiben mediante presiones mantenidas y fricciones.

 

B. TÉCNICAS PARA COSTILLAS:

1. Dog tecnic para subluxación costal anterior.

Es la técnica de elección pero por su posicionamiento la paciente se encontraba extremadamente incómoda así que finalmente se utilizaron otras técnicas menos agresivas.

2. Stretching condroesternal en sedestación.

Se utiliza esta técnica para relajar el espasmo muscular que fija la región torácica anterior. La paciente está sentada y el terapeuta por detrás rodeando con sus brazos los hombros de la paciente y palpando cartílago costal y costilla. Mediante una fuerza de empuje del tórax asociada con una fuerza de retropulsión de los hombros se consigue poner en tensión de manera específica la unión entre el cartílago costal y la costilla. Se realiza rítmicamente hasta conseguir la relajación de los tejidos blandos.

3. Técnica de Jones para disfunción costal anterior.

Paciente y terapeuta en la misma posición que la técnica anterior con la diferencia de que los dedos del terapeuta están entrelazados y toman un contacto por el borde cubital con la costilla en disfunción anterior.

La posición de corrección incluye flexión cervical, flexión de tronco y deslizamiento posterior de la costilla. Se mantiene durante 90 segundos mientras la paciente respira ampliamente.

4. Técnica de relajación miofascial funcional para el anillo escapular.

La paciente está en decúbito supino y el terapeuta toma contacto con los trapecios superiores, los dedos sobre las clavículas y pared costal y los pulgares contra la espinosa de T1. La técnica consiste en buscar barrera miofascial en deslizamiento anteroposterior, lateral y rotación. Se mantiene la posición varios ciclos respiratorios hasta notar la relajación de los tejidos.

 

C. TÉCNICAS PARA DORSALES:

1. Stretching en extensión sentado.

Se aplica esta técnica con el objetivo de flexibilizar la columna dorsal, que presenta un aumento ligero de la cifosis.

La paciente está sentada con los brazos brazos cruzados y apoyados en la frente , reposando sobre el hombro del terapeuta que está frente a ella. Sus manos rodean el tronco y se colocan a la altura del raquis dorsal.

Con un cambio de peso de la pierna anterior a la posterior, el terapeuta efectúa una puesta en tensión en extensión, anteriorizando el raquis dorsal.

Se realiza esta técnica hasta notar una disminución del tono muscular o un aumento de la movilidad.

 

D. TÉCNICAS PARA EL HOMBRO:

1. Técnica para anterioridad de la glenohumeral.

Con la paciente en supino el terapeuta toma el codo con una mano y con la otra contacta con el talón de mano sobre la cara anterior del hombro a tratar. Se aplica un par de fuerzas: elevando desde el codo mientras la otra mano ejerce presión caudal hacia la camilla. Así se realizan varios ciclos hasta conseguir una posición más posteriorizada de la articulación glenohumeral.

2. Técnica para superioridad de la glenohumeral.

A continuación de la técnica anterior, se toma el codo de la paciente con una mano y con la otra el troquíter. Se aplica una fuerza longitudinal desde el hombro al mismo tiempo que se tracciona desde el codo con el objetivo de descender el húmero.

3. Técnica de músculo energía para rotación anterior de clavícula.

Se coloca el miembro superior de la paciente en abducción de 90º. El terapeuta busca la barrera motora en rotación externa (lleva la clavícula en rotación posterior) y se piden 3 ciclos, de 3 contracciones de 3 segundos hacia la rotación interna para ir ganando barrera en cada ciclo.

4. Técnica de Jones para el músculo subclavio.17

Con la paciente en decúbito lateral, se localiza el músculo subclavio y se palpa hasta localizar el punto gatillo activo. Se presiona y se busca la posición mediante movimientos del muñón del hombro que haga que el dolor desaparezca o disminuya. En esta posición se espera durante 90 segundos.

5. Técnica de músculo energía para disfunción de anterioridad de la esternoclavicular.

Se ejerce una tracción del húmero de la paciente (lo que posterioriza la articulación) y ella debe resistir en ciclos de tres segundos.

6. Liberación fascial de la escápula

Se realiza una técnica de “enmarcado” de los tres bordes de la escápula con la paciente en decúbito lateral con el fin de liberar la restricciones fasciales.

 

E. TÉCNICAS PARA CERVICALES:

 

1. Thrust para ERS izquierda de C4.

Objetivos. Suprimir el espasmo muscular que fija la posterioridad de C4 y tratar el diafragma por su inervación (nervio frénico)

Principios. Construir una palanca en lateroflexión-rotación opuesta, y después hacer un thrust en rotación para desrrotar C4 sobre C5.

Posición del terapeuta. De pie, en ángulo de la camilla, a la altura de la cabeza de la paciente

Colocación de las manos.

  • La mano caudal adopta una toma de mentón.
  • La mano cefálica contacta mediante el índice sobre la lámina de la vértebra del lado lesionado, el antebrazo se coloca en el eje del contacto, en el plano articular (en dirección a la nariz de la paciente).

Técnica:

  • Primer tiempo: colocación de las palancas. Se reduce el slack llevando la vértebra en deslizamiento lateral y lateroflexión regulando después la flexión/extensión y deslizamiento anterior. El contacto sobre la vértebra no debe perderse.
  • Segundo tiempo: thrust. Se realiza el thrust aumentando la rotación de la cabeza con la mano cefálica.

 

2. Stretching del trapecio superior.

La paciente está en decúbito supino y el terapeuta en la cabecera de la camilla. Con una mano fija el hombro y con la otra sujeta el cuello y coloca los parámetros para provocar lateroflexión del lado opuesto. Se repite la técnica rítmicamente hasta obtener la relajación del espasmo muscular.

 

3. Stretching del esternocleidomastoideo.

Misma posición que en la técnica anterior. Terapeuta con una mano en la frente y la otra toma con los dedos el borde posterior del músculo. La mano frontal lleva el raquis cervical a extensión-lateroflexión-rotación opuesta y la mano cervical efectúa una tracción hacia el techo y hacia el lado opuesto del músculo.

 

4. Técnica de inhibición de los músculos suboccipitales.

En esta técnica, el terapeuta toma el occipucio de la paciente entre sus manos como si fuera una hamaca y mantiene la presión de los dedos sobre el atlas durante varios minutos para suprimir el espasmo muscular.

 

F. TÉCNICAS PARA EL DIAFRAGMA:

Para un tratamiento completo del diafragma hay que realizar un tratamiento de la inervación (ya se ha corregido la lesión de C4), del origen inserción (no aparecía patología en la charnela ni en las costillas bajas) y de las fibras musculares y centro frénico. Las siguientes técnicas son las apropiadas pero el último punto.

 

1. Stretching de las fibras musculares.

En este caso se utiliza la técnica con la paciente en decúbito supino. El terapeuta toma el reborde costal anterior y tracciona cefálicamente durante la inspiración, manteniendo la abertura costal durante la espiración. Se puede realizar también un stretching específico de un lado con la paciente en laterocúbito.

 

2. Técnica de inhibición del centro frénico.

En esta técnica, el terapeuta descansa su mano superior por el talón sobre el esternón de la paciente. La otra mano coge un pliegue de piel y descansa sobre la zona abdominal con los dedos dirigidos hacia el apéndice xifoides.

Durante la espiración la mano abdominal pasa por debajo del apéndice xifoides mientras que la mano esternal cefálica baja la caja torácica pasando por encima de la mano caudal. En la inspiración se aflojan las fuerzas para que el tórax se distienda.

 

G. TÉCNICAS PARA LAS CICATRICES:18

La paciente, por su profesión, ya había tenido especial cuidado de sus cicatrices aunque se presentaban ligeramente engrosadas y con limitación de movimiento. Para tratarlas, se utilizaron diferentes técnicas que en todos los estudios se han descritos como eficaces: masaje con aceite de rosa mosqueta, pinza rodante, presión más deslizamiento y estiramientos.

 

H. TRATAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL:19

Se aplicó también en la paciente una técnica de estiramiento neurodinámico para el nervio cubital, con el fin de ayudar a su liberación.

Con la paciente en supino, se colocan los siguientes parámetros: depresión del hombro (que no debe perderse en toda la técnica), abducción, flexión de codo, pinza entre el índice y el pulgar, y rotación cervical contralateral. La técnica consiste en ir tensando y destensando sin provocar dolor agudo hasta conseguir la relajación.

 

I. TÉCNICAS PARA LINFEDEMA:20

En una mujer operada de cáncer de mama, se hace imprescindible un tratamiento preventivo para evitar la aparición de un linfedema del miembro superior. En la paciente, pese a no haberse instaurado todavía se le aplicaron varias sesiones de drenaje linfático manual seguido de presoterapia. No fue considerada necesaria la realización de ningún vendaje compresivo dado el ligero aumento de volumen que presentaba.

 

RESULTADOS

Tras la anamnesis y la exploración se obtuvieron una serie de resultados para la elaboración de un plan terapéutico acorde al problema de la paciente.

En la entrevista clínica, la paciente reveló que por su trabajo (es fisioterapeuta) pasa gran cantidad del día con una actividad intensa de sus miembros superiores y en posición de pie aunque no realizaba ninguna actividad deportiva fuera de sus horas de trabajo.Refería haber sufrido hace un año un cáncer de mama derecha, habiendo sido intervenida quirúrgicamente en dos ocasiones (mastectomía y linfadenectomía) y a día de hoy todavía recibe tratamiento farmacológico.

Presentaba desde su vuelta al trabajo dolor y parestesias de recorrido cubital en miembro superior derecho que empeoraban con la elevación del brazo en flexión y abducción. Además, refería también algias en la zona cervical y cefaleas ocasionales así como molestias gástricas.

Durante la observación se observaba una cabeza adelantada, con aumento de la cifosis dorsal y posición de antepulsión del muñón del hombro derecho. Presentaba un patrón respiratorio anómalo, utilizando el diafragma en pocas ocasiones.

Se descartaron alteraciones sacroiliacas y lumbares. En la exploración se localizaron lesiones a nivel de la charnela cervicodorsal, C4, costillas, complejo articular del hombro y diafragma. Se encontraron gran cantidad de bandas tensas y puntos gatillo en la musculatura adyacente cervical y de la cintura escapular.

El test de Wright y el test de Roos fueron positivos en el lado derecho por lo que se concluyó que la paciente presentaba un síndrome de la salida torácica donde estaba implicado el desfiladero del pectoral menor.

Con respecto al tratamiento, se marcaron los objetivos y se planteó normalizar el tono muscular, restablecer la movilidad en las articulaciones en disfunción y mejorar el patrón respiratorio y la postura que agravaban el problema.

La paciente acudió a consulta un total de 6 sesiones consiguiendo la remisión completa de los síntomas pero se le recomendó acudir una vez al mes para paliar las posibles alteraciones que aparezcan en relación con su reciente enfermedad.

Asimismo, se le dieron una serie de consejos de salud, en especial la necesidad de realizar ejercicio físico de manera habitual ya que se ha demostrado que mejora el estado del miembro superior afectado en lo que respecta a movilidad, fuerza y disminución del dolor y también tiene efectos muy positivos a nivel emocional.21-23

 

CONCLUSIÓN

En la actualidad, el cáncer de mama afecta a población cada vez más joven en edad laboral. Se ha demostrado la efectividad de los tratamientos de fisioterapia precoces y personalizados para minimizar las secuelas tanto de la cirugía como de los tratamientos de radioterapia y quimioterapia que reciben estos pacientes. En este sentido será fundamental que los servicios de salud los proporcionen o deriven a los profesionales adecuados.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  19. Movilización del sistema nervioso. David S. Butler. 2002. Editorial Paidotribo.
  20. Evaluación del tratamiento fisioterápico del lindefema secundario a cáncer de mama. M.A. Ruiz Arzoz. Fisioterapia 2001; 23 (1): 2-9.
  21. Ejercicio físico en mujeres con cáncer de mama. Mª Teresa Moros, Mercedes Ruidiaz, Ana Caballero, Enrique Serrano, Victor Martínez, Alejandro Tres. Rev Med Chile 2010, 138: 715-722
  22. Influencia de la práctica de actividad física en la calidad de vida y la movilidad de hombro en mujeres operadas de cáncer de mama. N. Tomé Boisán, S. Diez Leal, J. García-López. Fisioterapia 2010; 32 (5): 200-207.
  23. Ejercicio físico y cáncer de mama. Una revisión. C. Arango Suárez, N. Fernández Alvarez, J. Seco Calvo. Fisioterapia 2007; 29 (5): 234-9.

 

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