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Síndrome de túnel cubital, conceptualización y tratamiento.

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5 mayo 2021

AUTORES

  1. Ana Isabel Carbonell García. Graduada en Terapia Ocupacional por la Universidad de Zaragoza. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Elena Pilar Oros Ribes. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Sanidad privada.
  3. Lara Mateo Escorial. Diplomada en Trabajo Social por la Universidad de Valladolid. Instituto Aragonés de Servicios Sociales (Zaragoza, España).
  4. Rocío Palos Suarez. Título en Técnico Superior en Radiodiagnóstico por Instituto Miguel Catalán (Zaragoza, España).
  5. Rubén Yus González. Personal de Gestión y Servicios. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
  6. Isabel Badía Lázaro. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).

 

RESUMEN

El síndrome de túnel cubital es la segunda causa de neuropatía periférica más común del miembro superior, principalmente se produce por compresión del nervio a la altura del codo. Puede producir síntomas sensoriales y motores desde sus fases iniciales que pueden agravarse conforme se cronifica pudiendo dar lugar a la típica mano en garra.

 

El tratamiento conservador consiste en educación articular, modificación de la actividad, uso de férula nocturna, fortalecimiento, movilización y deslizamiento nervioso, uso de ultrasonidos, radiofrecuencia y láser y utilización de fármacos. Además, se puede recurrir a tratamiento quirúrgico.

 

PALABRAS CLAVE

Síndrome de túnel cubital, síndromes de compresión nerviosa, neuropatía, plexo braquial.

 

ABSTRACT

Cubital tunnel syndrome is the second most common cause of upper limb peripheral neuropathy, mainly caused by compression of the nerve at elbow’s level. It can produce sensory and motor symptoms from its initial phases that can worsen as it becomes chronic and can give rise to the typical “claw hand”.

 

Conservative treatment consists of joint education, activity modification, use of a night splint, nerve’s strengthening, mobilization and gliding, use of ultrasound, radiofrequency and laser, and use of drugs. In addition, it can be possible for surgical treatment.

 

KEY WORDS

Cubital tunnel syndrome, nerve compression syndromes, neuropathy, braquial plexus.

 

INTRODUCCIÓN

El atrapamiento del nervio cubital es la segunda causa de mononeuropatía periférica más común de la extremidad superior después del síndrome del túnel carpiano. No se han encontrado evidencias suficientes acerca de la prevalencia e incidencia de la patología. Según un estudio transversal se concluyó que era más frecuente en mujeres. 1 La compresión del nervio cubital puede ocasionarse en múltiples puntos durante su recorrido, sin embargo, su atrapamiento en el codo, conocido como síndrome de túnel cubital, es el lugar más común. Los síntomas de la neuropatía cubital se pueden manifestar debido al impacto en las raíces nerviosas de la columna cervical, compresión del plexo braquial, síndrome del estrecho torácico, atrapamiento en el codo, antebrazo o la muñeca. Las personas que lo sufren no suelen reconocer la presencia de la lesión hasta que los síntomas son severos y el nervio está dañado. Los pacientes a veces presentan déficits sensoriales y motores, estos últimos hacen indicar un pronóstico menos favorable. El grado de déficit sensorial y motor hará más recomendable un tratamiento conservador o quirúrgico.2

 

Para comprender mejor la fisiopatología que puede producir se va a realizar un recordatorio anatómico. El nervio cubital nace de las raíces nerviosas C8-T1 que unidas dan origen al cordón medial del plexo braquial. El cubital viaja debajo del brazo conjuntamente con la arteria braquial hacia la articulación del codo. En el punto medio del brazo, el nervio se adentra en el compartimento posterior perforando el tabique intramuscular (arcada de Struthers), luego atraviesa la porción medial del tríceps para entrar en el túnel cubital. En este punto va entre el olécranon y el epicóndilo medial y debajo del ligamento de Osborne. Una vez que el nervio sale del túnel cubital pasa debajo de la aponeurosis del cubital anterior para entrar en el antebrazo.

 

El nervio cubital inerva la mitad interna del antebrazo, lado cubital de la palma de la mano, el dedo meñique y la mitad cubital del anular. Proporciona las ramas motoras del cubital anterior, flexor profundo de dedo meñique y anular, músculos de la región hipotenar, aductor corto del pulgar, los músculos interóseos y tercer y cuarto lumbricales. El nervio cubital no aporta ramas motoras ni sensitivas por encima del codo.3

 

OBJETIVOS

El objetivo general de este artículo es realizar una revisión bibliográfica para conocer en profundidad el síndrome del túnel cubital. Como objetivos específicos se plantean conocer la sintomatología para saber identificar en la práctica los signos y manifestaciones típicas e investigar sobre los distintos enfoques terapéuticos.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed y Dialnet usando el descriptor “cubital tunnel syndrome”, se han utilizado los filtros “free full text” disponible, fecha de publicación de 5 años hasta la actualidad y disponible en inglés o español. Se retrasó el filtro de año hasta 8 años antes ya que se encontraron evidencias interesantes para este trabajo. Se obtuvieron 102 resultados de los que se seleccionaron 10 referencias por su relevancia y correlación con el tema del trabajo.

 

RESULTADOS

SINTOMATOLOGÍA:

En la fase inicial los síntomas comprenden adormecimiento, hormigueo y parestesias en dedo anular y meñique y parte cubital de la mano, estos síntomas normalmente se acentúan durante la noche y pueden ser provocados por ciertas posiciones en actividades como uso del teléfono móvil, mantener una prolongada flexión del codo durante el trabajo y actividades deportivas que requieren de movimientos repetitivos del codo.

 

En fases avanzadas cuando la patología se cronifica puede aparecer debilidad en la mano, atrofia y a veces dificultad de llevar a cabo habilidades motoras finas, como por ejemplo cortarse las uñas, actividades de la vida diaria como abrir frascos y sostener un lápiz. Esta patología puede dar lugar a una mano en garra (síntoma avanzado que causa flexión de cuarto y quinto dedos debido al déficit de lumbricales lo que permite que el flexor común profundo de los dedos domine la función de la mano) provocando dificultad para flexionar metacarpofalángicas y extender interfalángicas.2,4

 

DIAGNÓSTICO:

Para llevar a cabo el diagnóstico principalmente se realizan exámenes clínicos que sirven para evaluar la función e integridad del nervio. La debilidad muscular mostrada en comparación con el lado contralateral puede indicar compresión del nervio.

 

Con el objetivo de valorar la función de los músculos inervados por el nervio cubital se realizan los siguientes balances musculares. El primer músculo inervado es el cubital anterior, para probar su función hay que pedirle al paciente que flexione la muñeca contra resistencia en dirección cubital. A continuación, se evalúa el flexor común profundo de los dedos pidiéndole que flexione la interfalángica distal del meñique contra resistencia. Seguidamente se evalúa el abductor del meñique, la misma maniobra en el índice probará la función del interóseo dorsal. La disfunción de este último puede indicar una peor recuperación nerviosa. Cuando la compresión del nervio cause debilidad del aductor del pulgar no se producirá una correcta aducción que se puede comprobar si se produce la flexión de la interfalángica del pulgar en lugar de su aducción. Es lo que se conoce como signo de Froment positivo y se debe a la acción compensadora del flexor largo del pulgar inervado por el nervio mediano. Puede aparecer el signo de Wartenberg causado por la debilidad del tercer interóseo palmar y lumbrical del dedo meñique y es un signo característico de gran daño del nervio. El signo de Wartenberg es positivo cuando se le pide al paciente que mantenga en extensión y aducción todos los dedos y el quinto se abduce. Existen test de provocación de síntomas como son el signo de Tinel y test de flexión del codo. El signo de Tinel se realiza tocando el nervio en el túnel cubital para ver si se producen sensaciones de calambre, hormigueo o entumecimiento. En la prueba de flexión del codo se le pide al paciente que flexione completamente el codo teniendo el hombro en leve abducción. A medida que el codo se flexiona, el túnel se estrecha y va comprimiendo el nervio, mantener esta posición puede provocar hormigueo o parestesias. Además de la flexión del codo si se añade flexión de muñeca en desviación cubital puede agravar los síntomas. 2

 

Además, es importante y útil para el diagnóstico la valoración de la sensibilidad que se puede realizar con test de monofilamentos sobre el territorio sensitivo del nervio.

 

Si el diagnóstico clínico es dudoso se realizan pruebas de conducción nerviosa, electrodiagnóstico y electromiografía. El uso de ultrasonido de alta resolución puede ser de ayuda principalmente en casos de traumatismos y tumores. 5,6

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento de elección será, cuando las circunstancias lo permitan, conservador. Consiste principalmente en tres técnicas:

  • Modificación de la actividad: evitar flexionar el codo o apoyarlo en un reposabrazos, no hacer ejercicios de fortalecimiento del tríceps.
  • Férulas: limitar la flexión del codo de 45º-70º, usar una ortesis nocturna que limite la flexión del codo durante el sueño.
  • Usar una codera para prevenir presiones directas sobre el nervio.

Otras posibilidades de tratamiento son:

  • Inyección de esteroides/lidocaínas.
  • Movilización y deslizamiento neural.
  • Ultrasonidos.
  • Tratamiento con láser.
  • Antiinflamatorios no esteroideos.
  • Fisioterapia de fortalecimiento.
  • Radiofrecuencia pulsada. 7,8

El tratamiento conservador ha demostrado ser más efectivo a corto plazo comparado con el tratamiento de este tipo en síndrome de túnel carpiano. Con respecto a las técnicas anteriormente mencionadas la modificación de la actividad por sí sola funcionó bien en pacientes con fase leve a moderada en comparación con la utilización de esta técnica más la utilización de férulas u ortesis junto a ejercicios de deslizamiento nervioso. El uso de férula nocturna combinado con la modificación de la actividad durante 3 meses mostró ser beneficioso, exitoso y bien tolerado por los pacientes.

El tratamiento quirúrgico está recomendado en pacientes con déficit sensorial objetivable en los dedos, debilidad y atrofia de musculatura intrínseca. Se puede realizar una descompresión abierta in situ para el síndrome idiopático excepto cuando el nervio está subluxado, en este caso se realiza una transposición subcutánea anterior. La trasposición transmuscular anterior se realiza para el síndrome recurrente. 9,10

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El síndrome del túnel cubital es una patología que, aunque no tan comentada como otras es la segunda causa de lesión nerviosa en la extremidad superior, en sus fases leves a moderadas puede producir diversidad de síntomas a los que los pacientes no le dan muchas veces demasiada relevancia por lo que puede pasar a una fase crónica y avanzada convirtiéndose en una patología con mucha repercusión funcional. Por lo tanto, saber identificar a tiempo los síntomas iniciales ayudaría a intervenir precozmente y así mejoraría el pronóstico y la funcionalidad del paciente.

No se ha encontrado evidencia suficiente sobre prevalencia ni incidencia. También hay que destacar que hay más referencias acerca del tratamiento y tipos de intervención quirúrgica en comparación con el tratamiento conservador. Desde el tratamiento conservador, según la evidencia encontrada se puede intervenir tanto en una primera etapa como después de las cirugías para la recuperación del paciente.

En conclusión, se requiere de mayor investigación ya que no hay evidencia suficiente sobre datos estadísticos de prevalencia e incidencia o tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. An TW,Evanoff BA, Boye MI, Osei DA. The Prevalence of Cubital Tunnel Syndrome: A Cross-Sectional Study in a U.S. Metropolitan Cohort. JBJS.2017; 99(5): 408-416.
  2. Andrews K, Rowland A, Pranjal A, Ebraheim N. Cubital tunnel syndrome: Anatomy, clinical presentation, and management. J Orthop. 2018; 15(3): 832–836.
  3. Chauhan M, Anand P, Das JM. Cubital Tunnel Syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
  4. Nakashian MN, Ireland D, Kane PM. Cubital Tunnel Syndrome: Current Concepts. Curr Rev Musculoskelet Med. 2020 Aug;13(4):520-524.
  5.  Steinberg DR. Manual MSD [sede Web]*. Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania. MSD; 2020 [actualizada mayo 2020; acceso 5 de marzo 2021]. Disponible en: Síndrome del túnel cubital – Trastornos de los tejidos musculoesquelético y conectivo – Manual MSD versión para profesionales (msdmanuals.com).
  6. Navarro-Becerra E. Síndromes compresivos del nervio cubital en codo y muñeca . Orthotips. 2014; 10(1): 26-33.
  7. Kooner S, Cinats D, Kwong C, Matthewson G, Dhaliwal G. Conservative treatment of cubital tunnel syndrome: A systematic review. Orthop Rev (Pavia). 2019 Jun 12;11(2):7955.
  8. Kwak S, Jeong D, Choo YJ, Chang MC. Management of neuropathic pain induced by cubital tunnel syndrome using pulsed radiofrequency: Two case reports. Medicine (Baltimore). 2019 May;98(21):e15599.
  9. Lee EY, Lim AYT. Nerve Compression in the Upper Limb. Clin Plast Surg. 2019 Jul;46(3):285-293.
  10. Shah CM, Calfee RP, Gelberman RH, Goldfarb CA. Outcomes of Rigid Night Splinting and Activity Modification in the Treatment of Cubital Tunnel Syndrome. J Hand Surg Am. . 2013; 38(6): 1125–1130.