Síndrome de shock tóxico.

AUTORES

1. Esmeralda Álvarez Navarro. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Nerea Simón Palacian. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Naiara Gamadiel Peniche. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Marta Martínez Martínez. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Nuria Martín Pérez. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Susana Domínguez Berdejo. Técnico superior en Laboratorio de diagnóstico clínico. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El síndrome de shock tóxico es una enfermedad rara, pero de consecuencias fatales causada por una toxina bacteriana. En la mayoría de los casos es producido por una toxina derivada de ciertos tipos de bacterias estafilocócicas (Staphylococcus aureus). En ocasiones, puede derivar del Streptococcus pyogenes.

Clínicamente puede progresar rápidamente con altos índices de mortalidad. Por lo tanto, al ser una patología poco frecuente, es necesario tener un diagnóstico precoz y un tratamiento inmediato.¹

El síndrome de shock tóxico es un ejemplo llamativo de correlación básica – clínica, que enlaza conceptos inmunopatológicos novedosos con un cortejo de signos y síntomas diversos y severos. La colonización o infección por cepas de Staphylococcus aureus productoras de ciertas toxinas (enterotoxina B o TSST-1), en circunstancias como la presencia de tampones en mujeres menstruantes, heridas quirúrgicas, lesiones de piel, taponamientos nasales y muchas otras, pueden dar origen a un cuadro clínico de curso rápido y potencialmente letal en el que sobresalen la presencia de fiebre, hipotensión sostenida, compromiso de la piel y las mucosas y disfunción de múltiples órganos o sistemas. Paralelamente con la caracterización de las toxinas apareció y se desarrolló rápidamente el concepto de los superantígenos, término acuñado para describir un tipo especial de antígenos y su activación de los linfocitos T, que desencadena una respuesta inmune masiva, errática y desproporcionada, con implicaciones profundas en la fisiopatología del SSTS.

Del conocimiento y comprensión del síndrome se desprenden oportunidades como la investigación de sus mecanismos inmunológicos básicos, la detección precoz y la posibilidad de una acción terapéutica rápida y eficiente, que eviten los casos fatales.³

PALABRAS CLAVE

Síndrome de shock tóxico, toxina bacteriana, Staphylococcus aureus.

ABSTRACT

The toxic shock syndrome is a rare but fatal disease caused by a bacterial toxin. In most cases it is caused by a toxin derived from certain types of staphylococcal bacteria (Staphylococcus aureus). Sometimes, it can be derived fromStaphylococcus pyogenes.

Clinically it may progress rapidly with high rates of mortality. Therefore, being a rare condition, it is necessary to have early diagnosis and immediate treatment.

Toxic shock syndrome is a striking example of basic-clinical correlation, linking novel immunopathogenic concepts with a host of diverse and severe signs and symptoms. Colonization or infection by Staphylococcus aureus strains that produce certain toxins (enterotoxin B or TSST-1), in circumstances such as the presence of tampons in menstruating women, surgical wounds, skin lesions, nasal plugs and many others, can give rise to a rapid and potentially lethal clinical picture in which the presence of fever, sustained hypotension, involvement of the skin and mucous membranes and dysfunction of multiple organs or systems stand out. Parallel with the characterization of toxins, the concept of superantigens appeared and developed rapidly, a term coined to describe a special type of antigens and their activation of T lymphocytes, which triggers a massive, erratic and disproportionate immune response, with profound implications in the pathophysiology of SSTS.

The knowledge and understanding of the syndrome give rise to opportunities such as the investigation of its basic immunological mechanisms, early detection and the possibility of a rapid and efficient therapeutic action, which avoid fatal cases.³

KEY WORDS

Toxic shock syndrome, bacterial toxin, Staphylococcus aureus.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de shock tóxico (SST) se trata de una enfermedad sistémica aguda, poco frecuente pero

con altos índices de mortalidad y morbilidad, causada por la exotoxina (TSST-1) del Staphylococcus aureus.

El término «síndrome de shock tóxico» fue acuñado por Todd en 1978, y durante los primeros años, todos los casos descritos hacían referencia a mujeres que utilizaban tampones de gran absorción durante la menstruación.

Afortunadamente, la incidencia de SST inducida por tampón ha disminuido debido a los cambios en su fabricación. En la actualidad, menos de la mitad de los casos están asociados al uso de tampones.

El SST causado por el Staphylococcus aureus se divide en dos grandes grupos:

• Menstrual, asociado al uso de tampones durante la menstruación
• No menstrual, afectando a hombres, neonatos y mujeres con infecciones del tracto genitourinario, infecciones óseas, infecciones del aparato respiratorio, piel o tejidos blandos.

Aproximadamente 15% de los casos son de causa no menstrual. Se han descrito factores de riesgo como: antecedentes de alumbramiento o parto, infección por virus influenza, uso previo de antibióticos, infecciones locales o tejidos profundos y quemaduras.

Generalmente, las cepas de Staphylococcus aureus productoras de TSST-1, constituyen parte de la flora normal de fosas nasales y vagina. En el 90% de los adultos se presentan inmunoglobulinas contra dichas toxinas. No existe evidencia de transmisión directa de persona a persona.

El síndrome de shock tóxico causado por la exotoxina del Staphylococcus aureus se manifiesta como una enfermedad brusca y grave que clínicamente cursa con fiebre elevada, hipotensión súbita y eritrodermia macular difusa. El resultado final puede conducir a fallo multiorgánico sistémico.

Además de la exotoxina del Staphylococcus aureus, existe un cuadro similar producido por una toxina estreptocócica (Staphylococcus pyogenes, productores de toxinas eritrógenas A, B y C), donde la tasa de mortalidad es cinco veces superior. Afecta más frecuentemente a niños y a ancianos, así como a personas afectadas de diabetes, VIH, enfermedades cardiacas y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).¹

El síndrome de shock tóxico (SST) es una enfermedad rara, cuya incidencia es baja, pero se trata de una enfermedad altamente letal. Por esta razón, el síndrome de shock tóxico se puede confundir con innumerables infecciones y con cuadros no infecciosos que cursan con fiebre y manifestaciones cutáneas.

Si bien, la incidencia de SST por Staphylococcus aureus de causa menstrual ha disminuido considerablemente con la eliminación de tampones híperabsorbentes, no ocurre lo mismo con el SST no menstrual.

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos definió como enfermedades emergentes aquellas molestias cuya incidencia se ha incrementado desde las pasadas dos décadas o aquéllas con un riesgo de incrementarse en un futuro próximo. En la clasificación aportada se incluye el síndrome de shock tóxico por Staphylococcus aureus.

Se han asociado como factores de riesgo del SST no menstrual: infecciones locales de la piel con colonización de piel y mucosas por cepas bacterianas productoras de exotoxinas, también osteomielitis y en quemados. La presencia de un cuerpo extraño en el sitio de la infección es frecuente en el SST mediado por toxinas estafilocócicas a diferencia del causado por el Staphylococcus pyogenes.

Se han descrito casos de shock tóxico (inicio abrupto de fiebre, vómitos, diarreas acuosas con desenlace fatal de muerte en 24-48 horas) por errores operativos en algunos sistemas de vacunación.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los síntomas aparecen rápidamente, siendo el periodo

de incubación habitualmente de 2-3 días, o bien, de tan sólo 12 horas en el curso de un postoperatorio. Clínicamente, puede cursar como un cuadro autolimitado con síntomas constitucionales:

fiebre, escalofríos, diarreas, mialgias y síntomas gastrointestinales, o progresar a un cuadro severo con disfunción multiorgánica, caracterizado por fiebre elevada: temperatura de 38.9 °C o mayor, eritrodermia macular difusa, descamación tardía (1-2 semanas después del comienzo) sobre palmas de manos y pies, hipotensión severa con compromiso orgánico multisistémico:

• Aparato gastrointestinal: vómitos, diarreas, afectación hepática con aumento de las concentraciones de bilirrubina y de las cifras de transaminasas.
• Sistema músculo esquelético: mialgias generalizadas, aumento de las concentraciones de creatine phosfhofinase (por sus siglas en inglés, CPK).
• Piel y mucosas: hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival.
• Sistema hematopoyético: plaquetopenia, coagulación intravascular diseminada.
• Sistema nervioso central (SNC): cuadro confusional sin signos neurológicos focales.
• Sistema genitourinario: aumento de la concentración sérica de urea y creatinina, alteraciones del sedimento urinario con cifras de leucocitos > 5 en ausencia de infección urinaria.

Para etiquetar un caso probable de SST es necesaria la presencia de cinco o más manifestaciones clínicas. Se confirma un caso de SST cuando se evidencian seis datos clínicos, incluyendo la descamación cutánea. Se considera caso definitivo si fallece antes de haber descamación. A pesar de no existir pruebas de laboratorio que identifiquen específicamente el síndrome de shock tóxico, se suelen realizar análisis de sangre, de orina y punción lumbar para excluir otras posibles causas que produzcan una situación similar. Los hemocultivos usualmente son negativos para la toxina del Staphylococcus aureus (los cultivos negativos no son excluyentes). Sólo son positivos en el 5 % de los casos.

Los estudios de imagen también son inespecíficos.

Las cifras de mortalidad son elevadas alcanzando cifras alarmantes en varones y en mayores de 45 años.

OBJETIVO

Revisar los casos de síndrome de shock tóxico (SST) admitidos en una unidad de cuidados intensivos pediátricos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica de literatura científico sanitaria en bases de datos como Scielo, Elsevier, y MedlinePlus. Como buscador se ha utilizado Google Académico, así como páginas web de organismos oficiales como la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC).

RESULTADOS

Revisión de un total de 9 casos (4 varones). Edad media de 7 años. Hallazgos más frecuentes: fiebre (100 %), hipotensión (100 %), eritrodermia (100 %), fallo multiorgánico (coagulopatía 100 %, depresión del sensorio 89 %, hipertransaminasemia 89 %, aumento de creatinfosfocinasa (CPK) 78%, insuficiencia renal 66 %, etc.) y descamación cutánea (100 %). En la analítica sanguínea se detectaron alteraciones en la fórmula leucocitaria y la proteína C reactiva de forma constante. Etiología: en 6 casos se aislaron Staphylococcus (tres S. epidermidis, tres S. aureus); en 2 casos Streptococcus (uno S. pyogenes, uno S. pneumoniae), tan sólo en un caso no se detectó microorganismo. El origen de la infección se evidenció en 7 casos: seis de origen cutáneo y uno amigdalar. Todos los pacientes recibieron soporte vital y antibioterapia. Recibieron corticoterapia seis casos y uno de gammaglobulina. Los casos secundarios a Streptococcus presentaron mayor gravedad: insuficiencia renal, mayor soporte ventilatorio y vasoactivo. Todos los casos evolucionaron correctamente del cuadro infeccioso, sin existir secuelas de gravedad a largo plazo.²

CONCLUSIONES

Es necesario incluir el SST en el diagnóstico diferencial de aquellos casos que cursan con fiebre, exantema y shock, ya que un diagnóstico precoz ha demostrado mejorar el pronóstico. S. pneumoniae debe incluirse dentro de los microorganismos causantes de SST. El tratamiento se fundamenta en medidas de soporte y antibioterapia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Esteban CME, Floristan VVJM, Olagorta GS, et al. Síndrome del shock tóxico: clínica y diagnóstico. Med Crit. 2013;27(3):183-186.
2. J.A.Costa OrvayJ.Caritg BoschA.Morillo PalomoT.Noguera JuliánE.Esteban TorneA.Palomeque Rico https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1695403307704964
3. Jaimes Barragán FA. Síndrome de shock tóxico estafilocóccico. Iatreia [Internet]. 12 de enero de 1995 [citado 5 de agosto de 2021];8(1): pág. 26-32. Disponible en: https://revistas.udea.edu.co/index.php/iatreia/article/view/3570