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Síndrome de Horner asociado a analgesia epidural

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1 marzo 2021

AUTORES

  1. Laura María Pradal Jarne. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
  2. María Carbonell Romero. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
  3. Belén Albericio Gil. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. MIR. Zaragoza. España.
  4. Mª del Carmen Gómez Nicolás. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
  5. Almudena Simoni Naya. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.
  6. María Elena Pradal Jarne. Hospital Universitario Miguel Servet. Enfermera. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

La analgesia epidural se considera la técnica de elección en el tratamiento del dolor en el trabajo de parto, aunque en ocasiones se produzcan complicaciones. El síndrome de Horner es una complicación ocasional y benigna de la analgesia epidural obstétrica. Su incidencia es infrecuente, aproximadamente 1,33% en analgesia de parto y un 4% en anestesia epidural en cesáreas. Existen muchas teorías acerca de su etiología. Puede ser consecuencia de una difusión cefálica del anestésico local, pero dentro del diagnóstico diferencial hay que descartar un mal posicionamiento del catéter subdural. Suele ser un proceso benigno y transitorio, pero se debe prestar atención porque puede ser un signo manifiesto de un bloqueo extenso.

 

PALABRAS CLAVE

Analgesia epidural, anestesia epidural, síndrome de Horner.

 

ABSTRACT

Epidural analgesia is considered the technique of choice in the treatment of pain in labor, although complications do occasionally occur. Horner syndrome is an occasional and benign complication of obstetric epidural analgesia. Its incidence is infrequent, approximately 1.33% in labor analgesia and 4% in epidural anesthesia in cesarean sections. There are many theories about its etiology. It may be the consequence of a cephalic diffusion of the local anesthetic, but within the differential diagnosis, a bad positioning of the subdural catheter must be ruled out. It is usually a benign and transitory process, but attention should be paid because it can be a clear sign of an extensive blockage.

 

KEY WORDS

Epidural analgesia, anesthesia epidural, Horner syndrome.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Horner es una afección que ocurre por una disfunción del sistema nervioso simpático. Se caracteriza por ptosis, miosis, enoftalmos, hiperemia conjuntival, rubor y anhidrosis hemifacial del lado correspondiente.

El Síndrome de Horner puede darse como una complicación de la anestesia epidural, que aparece más frecuentemente en pacientes obstétricas debido a los cambios fisiológicos y anatómicos propios del embarazo. Su incidencia es baja, pero es un signo a tener en cuenta ya que puede ser la expresión de un bloqueo extenso y estar asociado a inestabilidad hemodinámica. Tampoco se puede obviar que puede ser signo acompañante de otros diagnósticos más graves de mayor morbimortalidad y se debe realizar un diagnóstico diferencial.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 32 años primigesta de 37 semanas y dos días, sin alergias medicamentosas con antecedentes de hipotiroidismo y en tratamiento con hormona tiroidea y complemento vitamínico, ingresa por trabajo de parto. Se realiza técnica anestésica epidural en sedestación con técnica de pérdida de resistencia con suero salino encontrando el espacio epidural a casi 5 cm de la piel a nivel de L3-L4 en el primer intento, sin dificultad y atraumática, sin reflujo de líquido cefalorraquídeo (LCR) ni sangre, sin incidencias. Se realiza prueba de dosis test con bupivacaína al 0,25% con vasoconstrictor con 4 mL siendo la prueba negativa. Se administra bolo de levobupivacaína al 0,15% 5 mL y a los cinco minutos se repite misma dosis, manteniendo normotensión, sin incidencias. Se pauta bomba de PCA (Analgesia Controlada por Paciente) con levobupivacaína al 0,1% 10 ml a la hora, con bolos de rescate de 3ml con tiempo de cierre de 20 minutos. La matrona avisa al anestesiólogo de guardia por síndrome de Horner unilateral derecho con miosis, ptosis y leve enrojecimiento de ojo. En la exploración no presenta ningún otro signo ni síntoma, con un nivel de T10, no presentó hipotensión, con estabilidad hemodinámica materna y fetal mantenida en todo momento, ni dificultad respiratoria, ni trastornos sensitivos y/o motores de extremidades superiores y con bloqueo motor mínimo pudiendo flexionar rodillas y con libre circulación de pies, “refiriendo algo de pesadez”, con un nivel de 0-1 en la escala Bromage. Se suspendió administración de perfusión de anestésico local y se procedió a la retirada del catéter epidural. A los cincuenta minutos de la retirada del catéter se produjo la resolución completa del síndrome sin ninguna repercusión. A la hora se produjo un parto eutócico con un niño sano con una puntuación de Apgar de 9/10, sin incidencias. Posteriormente fue visitada por el servicio de Neurología y tras una exploración neurológica exhaustiva no se encontró ninguna alteración siendo dada de alta sin repercusión alguna diagnosticándose de síndrome de Horner transitorio.

 

DISCUSIÓN

La analgesia epidural se considera la técnica de elección en el tratamiento del dolor en el trabajo de parto.

 

Las complicaciones son poco frecuentes, entre las que podemos encontrar son, náuseas, vómitos, temblores, hipotensión arterial o cefalea postpunción. Otras más raras son de origen infeccioso como meningitis o absceso; otras derivadas de la alteración de la coagulación como es el hematoma epidural, o relacionado con inserción con el catéter, como la punción dural o canalización de vasos.1

 

En 1852, el fisiólogo francés Claude Bernard descubrió este síndrome en animales. En 1869, el oftalmólogo suizo Johann Friedrich Horner realizó la primera descripción de este síndrome en humanos en una mujer con cefalea, ptosis, miosis y eritema facial derecho y lo atribuyó a la afectación de la vía simpática cervical, por ello, este síndrome se denomina síndrome Bernard Claude Horner. Se trata de una afectación variable con ptosis palpebral, por denervación del músculo Müller pudiendo ser el único signo que se manifiesta, miosis por afectación del músculo dilatador de la pupila, anhidrosis que puede afectar a cara, cuello y parte de tórax por afectación de lesiones centrales o preganglionares, con ojo rojo por congestión conjuntival secundaria a la vasodilatación y un falso enoftalmos influenciado por la ptosis, que no resulta verdadero. También se ha descrito heterocromía del iris en la presentación congénita.2

 

El síndrome de Horner asociado a la anestesia se ha asociado como consecuencia de un bloqueo de las fibras simpáticas del ganglio estrellado después de una anestesia epidural o del bloqueo del plexo braquial. Probablemente se produzca un bloqueo de fibras simpáticas preganglionares cuando el anestésico local se pone en contacto con estas fibras en algún punto de su trayecto.3

 

Se trata de una complicación rara, pero existe la teoría de que puede ser más frecuente de lo que se cree ya que puede pasar inadvertida. En 1999 se realizó un estudio que concluyó una incidencia de 1,33%en analgesia de parto y un 4% en anestesia epidural en cesáreas. Su incidencia es variable y aumenta en técnicas de anestesia epidural en embarazadas por las modificaciones anatomo-fisiológicas del embarazo.3 El espacio epidural esta reducido por la ingurgitación de las venas epidurales por la hiperlordosis lumbar, por la oclusión parcial de la vena cava inferior por el útero y la ausencia de válvulas en las venas epidurales, ingurgitación además exacerbada por las contracciones uterinas. También se ve influenciado por cambios hormonales, siendo las fibras más sensibles a los anestésicos locales por la acción de la progesterona sobre el sistema nerviosos central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP).4

 

Se han descrito numerosos mecanismos de producción del síndrome de Horner tras la técnica anestesia epidural. Una de las posibles causas es por la migración epidural cefálica de la solución anestésica. El alcance del anestésico local a nivel craneal puede ser debido por la inyección rápida del anestésico local, posición del paciente, por mayor sensibilidad de fibras simpáticas preganglionares (fibras tipo B) a los anestésicos locales, por cambios anatómicos en el espacio epidural como por ejemplo disminución del espacio por aparición de plica mediana dorsalis y los cambios anatómicos propios de la embarazada comentados anteriormente.3,4

 

Otra posible causa es la migración subdural del catéter epidural. Un catéter epidural puede introducirse en el compartimiento subdural entre la duramadre y la lámina aracnoidea, puede perforar la duramadre pero no la aracnoides y que el catéter se posicione en el espacio subdural.4 El anestésico local situado en esta localización difunde a través de la lámina aracnoidea y alcanza el líquido cefalorraquídeo en zonas más cefálicas de las previstas y es posible que alcance niveles más próximos del ganglio estrellado (C8-T1) pudiendo desarrollar un síndrome de Horner unilateral. Cuando ocurre esto, suele acompañarse de hipotensión, fallo respiratorio con hipoventilación y apnea, signos que no aparecieron en nuestro caso.

 

Otra de las posibles causas, es la existencia de tabiques en el espacio epidural que ofrezcan resistencia y dirijan el anestésico local a zonas más cefálicas. Otra de las posibilidades es que el catéter se lateralice. Los catéteres no se introducen más de 4 cm dentro del espacio epidural para evitar que se lateralicen y produzcan bloqueo lateral, además puede ocurrir que, una vez lateralizado el catéter, si se introduce más de lo esperado podría introducirse por el foramen intervertebral y migre el catéter al espacio paravertebral, en estos casos es más probable la aparición de síntomas sensitivos o motores en extremidades superiores que tampoco se produjeron en nuestra paciente.3

 

Narang y Linter observaron en un estudio con 3300 embarazadas una relación directa entre el bloqueo unilateral y el espacio epidural, observaron que en mujeres obesas donde la punción resulta más dificultosa, podría ser que se consiga un bloqueo más exacerbado en un lateral ya que la aguja se lateralice respecto al plano de punción y llegue al espacio epidural más lateralizado.5

 

CONCLUSIÓN

 

Muchas veces suele pasar inadvertido y es un proceso benigno, pero es un signo a tener en cuenta ya que puede ser la expresión de un bloqueo extenso y estar asociado a inestabilidad hemodinámica. Tampoco se puede obviar que puede ser signo acompañante de otros diagnósticos más graves de mayor morbimortalidad y se debe realizar un diagnóstico diferencial adecuado y necesite recibir un tratamiento específico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Castilla G, García – Saura PL, Parrilla EI, Hijona JJ, Contreras A, Torres JM. Síndrome de Horner después de analgesia epidural para el trabajo del parto. Clin Invest Gin Obst. 2009;36(6):223–225.
  2. Miranda-Bojórquez RB. Síndrome de Horner en un caso de anestesia epidural para cesárea. Rev Med UAS. 2010;1:20-23.
  3. Varela C, Palacio F, Reina MA, López A, Benito- León J. Síndrome de Horner secundario a anestesia epidural. Neurología 2007;22(3):196-200.
  4. Avellanosa J, Vera J, Morillas P, Gredilla E,Gilsanz F. Síndrome de Horner y bloqueo del plexo braquial ipsilateral en un caso de analgesia epidural para el trabajo del parto. Rev. Soc. Esp. Dolor 2006 7: 481-484.
  5. Narang VPS, Linter SPK. Failure of extradural blockade in obstetrics. Br J Anaesth 1988;60:402-4.