Síndrome de distrés respiratorio neonatal.

AUTORES

1. Paula Alcalá Millán. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Urgencias y Emergencias Universidad de Salamanca.
2. Janina Figuerola Novell. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza.
3. Hind Eddrhourhi Laadimat. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería UNIZAR.
4. Marta Zamora Bagüés. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Gerontología Social UNIZAR.
5. Jose Damia Lozano. Enfermero SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Especialista en Enfermería Pediátrica.
6. Laura Berga Liarte. Enfermera SALUD, UCI Neonatal Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Especialista en Enfermería Pediátrica. Máster en Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos para Enfermería.

RESUMEN

El distrés respiratorio, síndrome de dificultad respiratoria (SDR) o enfermedad de la membrana hialina (EMH) es una de las principales causas de morbimortalidad en los neonatos, y se da con mayor frecuencia en recién nacidos prematuros.

Con el objetivo de describir esta patología y los cuidados de enfermería que se precisarán se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos, meta buscadores y páginas web, acotando la búsqueda a los últimos 10 años y utilizando todos de acceso libre.

El SDR es causado por una incapacidad funcional de los pulmones y déficit de surfactante debido a una inmadurez pulmonar. El diagnóstico está basado en la valoración clínica de la sintomatología, los antecedentes del recién nacido y los hallazgos radiográficos. El objetivo fundamental del tratamiento consiste en conservar un buen funcionamiento pulmonar favoreciendo el intercambio gaseoso para evitar futuras complicaciones.

Las intervenciones de enfermería irán encaminadas en mejorar la ventilación del neonato y conservar la permeabilidad de las vías aéreas.

PALABRAS CLAVE

Recién nacido, recién nacido prematuro, síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, enfermería.

ABSTRACT

Respiratory distress, respiratory distress syndrome (RDS) or hyaline membrane disease (HMS) is one of the main causes of morbidity and mortality in neonates and occurs more frequently in premature newborns.

In order to describe this pathology and the nursing care that will be required, a bibliographic review has been carried out in different databases, meta search engines and web pages, limiting the search to the last 10 years and using all of them with free access.

RDS is caused by functional disability of the lungs and surfactant deficiency due to lung immaturity. The diagnosis is based on the clinical evaluation of the symptoms, the history of the newborn and the radiographic findings. The main objective of treatment is to maintain good lung function, favoring gas exchange to avoid future complications.

Nursing interventions will be aimed at improving the neonate’s ventilation and preserving the patency of the airways.

KEYWORDS

Newborn, premature newborn, newborn respiratory distress syndrome, nursing.

INTRODUCCIÓN

El periodo neonatal abarca las 4 primeras semanas de vida de un bebe. En este tiempo se producen muchos cambios pudiéndose producir varios episodios críticos.

Una de las principales causas de morbimortalidad en los neonatos es el distrés respiratorio, también conocido como síndrome de dificultad respiratoria (SDR) o enfermedad de membrana hialina (EMH). Se da con mayor frecuencia en los recién nacidos prematuros (<37 semanas de gestación y/o <2,5kg) y muchas veces precisan ingreso en unidades de cuidados intensivos, lo que conlleva grandes consecuencias para ellos. La Organización Mundial de la Salud data que en el mundo nacen aproximadamente 15 millones de bebés prematuros, representando más de 1 de cada 10 nacimientos.

Se ha disminuido mucho la cifra de neonatos que sufren este síndrome gracias a la administración de corticoides prenatales y el tratamiento postnatal con surfactante y soporte ventilatorio. Pero aun así afecta a alrededor del 56% de los recién nacidos menores de 28 semanas de gestación y al 5% de los mayores de 34 semanas de gestación^1-3.

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisión bibliográfica es describir el síndrome de dificultad respiratoria e identificar los cuidados de enfermería en neonatos con esta patología en una unidad de cuidados intensivos

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos, metabuscadores y páginas web, como Science Direct, Pubmed, CUIDEN y google académico. La búsqueda se acotó a artículos de los últimos 10 años. Las palabras clave utilizadas como descriptores en ciencias de la salud DECS han sido “recién nacido”, “recién nacido prematuro”, “síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido”, “enfermería” con los operadores booleanos “AND” y/o “OR” según conveniencia.

Del total de artículos elegidos, todos son de acceso libre. Una vez seleccionados los títulos y resúmenes de los artículos, se evaluaron de manera independiente, analizando la pertinencia de su inclusión con la lectura sistemática.

RESULTADOS

En el momento del nacimiento los pulmones fetales que se encontraban llenos de líquido sufren un fenómeno mecánico que permite la sustitución de este líquido por aire. Con el llanto el tórax se expande, los bronquios aspiran aire que llenan los alvéolos y se comienza la producción de surfactante.

El SDR es causado por una incapacidad funcional de los pulmones y déficit de surfactante debido a una inmadurez pulmonar. Los pulmones no pueden distenderse conduciendo a un colapso que hace que el esfuerzo respiratorio esté elevado y la frecuencia y profundidad de la respiración estén alteradas. Cuanto menor sea la edad gestacional mayor probabilidad habrá de tener dificultad respiratoria.

El surfactante es una sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II compuesta por lípidos proteínas que recubre los alvéolos. Se encarga de disminuir la tensión superficial y aumenta la elasticidad pulmonar favoreciendo la circulación pulmonar. Además protege las superficies epiteliales alveolares de la lesión oxidativa y ejerce como defensa ante cuerpos extraños como bacterias y virus. En el neonato pretérmino la producción de surfactante es limitada y sus almacenes se saturan rápidamente. Es la propia inmadurez la que condiciona la permeabilidad alveolar y facilita el edema intersticial. La primera respiración tras el alumbramiento es la más difícil debido a que requiere una presión inspiratoria de hasta 60-80 cm de agua. Una vez los alvéolos están abiertos se requiere menos esfuerzo, llegando hasta 10-17 cm en la edad adulta. Cuando los alveolos se colapsan como ocurre en el SDR cada respiración requiere de un esfuerzo similar al inicial, produciendo fatiga progresiva y deterioro terminal si se deja avanzar la enfermedad. En la mayoría de casos el origen de esta patología es la propia inmadurez del sistema respiratorio, pero también puede tener su origen en patologías cardiacas, nerviosas, metabólicas, musculares, etc.^2-6.

Los síntomas aparecen al nacimiento o en las primeras horas de vida. Generalmente debutan con taquipnea en los primeros minutos, que se completa con el resto del cuadro clínico; retracciones intercostales, aleteo nasal, coloración cianótica o pálida, estertores finos, hipotensión, fatiga, respiración irregular con pausas de apnea, acidosis mixta, edema y oliguria. Las manifestaciones máximas se dan en los tres primeros días de vida, después experimentan una mejoría y el riesgo de muerte se produce sobre todo entre el segundo y el séptimo día.

Entre los factores de riesgo relacionados con la aparición de SDR encontramos prematuridad, hipotermia, asfixia perinatal, diabetes materna, gestación múltiple, parto por cesárea, parto precipitado, pre eclampsia y eclampsia, sexo masculino del bebe, raza blanca, exceso de líquido pulmonar y persistencia del conducto arteriovenoso (PCA) ^4-5.

El diagnóstico está basado en la valoración clínica de la sintomatología, los antecedentes del recién nacido y los hallazgos radiográficos. Aunque la radiografía de tórax a veces puede no reflejar la intensidad de la afectación pulmonar cuando el neonato está recibiendo asistencia respiratoria. El diagnóstico es principalmente clínico. Se realiza radiografía de tórax donde se puede evidenciar desde una discreta opacidad pulmonar hasta un aspecto retículo nodular uniforme.

Al nacimiento todos los bebés son evaluados mediante el test de Apgar, el primer minuto de vida que valora el color de la piel, esfuerzo respiratorio, tono muscular reflejos e irritabilidad. En caso de sospechar de distrés respiratorio continuaremos con el test de silverman.

El test de silverman nos permite evaluar si un recién nacido presenta dificultad respiratoria a través de 5 ítems (aleteo nasal, quejido respiratorio, tiraje intercostal, retracción esternal y disociación toracoabdominal). Es recomendable realizarlo en la primera hora de vida en cualquier niño y en la primera media hora de vida a cualquier neonato prematuro, con alguna dificultad respiratoria o aspirado de líquido en el parto. Tiene una puntuación mínima de 0 y una máxima de 10, a mayor puntuación mayor es la dificultad respiratoria. Consideramos 0 la ausencia de dificultad respiratoria, entre 1 y 3 puntos dificultad respiratoria leve, de 4 a 6 dificultad moderada y finalmente por encima de 7 consideramos la forma grave.

Además en laboratorio se realizan exámenes como gasometría arterial, hemograma completo, estudio de coagulación, hemocultivo, proteína c reactiva (PCR), y perfil de electrolitos séricos. Se recomienda no retrasar el inicio de tratamiento en espera de confirmar el diagnóstico radiográfico y/o gasométrico.

El objetivo fundamental del tratamiento consiste en conservar un buen funcionamiento pulmonar favoreciendo el intercambio gaseoso para evitar futuras complicaciones. Se administra surfactante por vía endotraqueal tras el nacimiento para mejorar la capacidad respiratoria, mejorando la oxigenación y aumentando la distensibilidad pulmonar. Esto conlleva una necesidad de menores cantidades de oxígeno y soporte ventilatorio, descenso de alteraciones que comprometen al recién nacido y aumentando su supervivencia y calidad de vida^1-3,6-7.

El soporte ventilatorio no invasivo de elección es la CPAP, que aplica una presión positiva indirecta en la vía aérea del paciente, evita la intubación y sus complicaciones derivadas. La CPAP mantiene la vía aérea abierta, aumenta la capacidad funcional respiratoria y disminuye el colapso alveolar a través de elementos de conexión entre el niño y el sistema ventilador situados en la superficie facial (nariz y/o boca). La ventilación asistida proporciona a los neonatos una ayuda respiratoria hasta que puedan mantener una ventilación espontánea o bien mejorar el proceso patológico sin provocar lesiones.

Derivado de este síndrome se pueden dar una serie de complicaciones:

• Neumotórax: Puede producirse de manera espontánea o tras maniobras de reanimación. Su frecuencia aumenta en recién nacidos que precisan ventilación asistida con presiones inspiratorias elevadas (CPAP). Se sospechará de esta complicación ante hipoventilación del lado afectado y/o desplazamiento de tonos cardiacos hacia el lado sano. Se confirma con radiografía de tórax.
• Neumomediastino: Se produce por la presencia de aire en el espacio del tórax entre los dos pulmones. Muchas veces es causado por el uso de respirador. Se caracteriza clínicamente por auscultación de tonos cardíacos muy débiles y alejados, más audibles en la región epigástrica o subxifoidea. Confirmación con radiografía de tórax.
• Neumopericardio: Excesiva acumulación de aire entre la zona del corazón y el saco delgado. Especialmente se presenta en prematuros conectados a ventilación mecánica. Comprobación con radiografía de tórax.
• Displasia broncopulmonar: Trastorno que afecta mayoritariamente a prematuros por precisar soporte ventilatorio a largo plazo. Puede presentar síntomas como tos, dificultad respiratoria, cianosis, etc.
• Hemorragia pulmonar: Se provocan roturas en el pulmón. Factores de riesgo de infección, embolia pulmonar. Complicación que se da en menor frecuencia pero que ocasiona graves daños en la salud.
• Atelectasia: Estado de colapso y falta de aire en todo el pulmón o en una zona de éste.

Lo ideal sería realizar una prevención primaria evitando el parto pretérmino y/o una prevención secundaria en mujeres con riesgo de parto antes de las 35 semanas de gestación con administración de corticoides prenatales. Estos corticoides han demostrado disminuir la incidencia de SDR, la mortalidad y la tasa de hemorragia intraventricular. Además la aplicación precoz de CPAP tras el nacimiento puede prevenir la inactivación del surfactante incluso como en prematuros donde se da esa deficiencia. Se administran dos tipos de corticoides en madres con actividad biológica y eficacia similar; dexametasona (6 mg intramuscular cada 12 h hasta completar 4 dosis) y betametasona (12 mg intramuscular cada 24 h hasta completar 2 dosis). El parto por cesárea debe ser única y exclusivamente en pacientes que presenten características como desproporción cefalopélvica o sufrimiento fetal entre otras, nunca por otros intereses.

Esta patología resulta un desafío para los profesionales de enfermería porque requiere cuidados integrales propios que influyen en la evolución y mejora de la condición clínica. Estos cuidados deben brindarse de la manera más eficiente debido a la elevada vulnerabilidad por la inmadurez del sistema inmunológico. El objetivo será enfocarse en las necesidades de cada paciente de acuerdo a la gravedad y centralizar los cuidados para obtener una mejoría y disminuir la estancia hospitalaria.

Las intervenciones de enfermería irán encaminadas en mejorar la ventilación del neonato y conservar la permeabilidad de las vías aéreas. Además deben brindar información clara y oportuna a las madres acerca de los factores de riesgo que predisponen al síndrome de distrés^{1, 3}

Cuidados de enfermería:

• Control de signos vitales:
  • Frecuencia respiratoria: indicador de ventilación y oxigenación, nos permite evaluar la amplitud y el ritmo para detectar taquipnea, tiraje intercostal, aleteo nasal, etc.
  • Frecuencia cardiaca: Evalúa función cardiaca, características y posibles alteraciones. Para un análisis completo debemos completarlo con monitorización de la tensión arterial.
  • Temperatura: fundamental para evaluar la capacidad de termorregulación y otras respuestas del mecanismo metabólico.
  • Saturación de oxígeno: nivel óptimo entre 94 y 100%. Por debajo de 90% se considera hipoxemia lo cual lleva a un fallo de oxigenación que en último lugar puede llevar a la muerte. El descenso de la saturación va acompañado de coloración cianótica.
• Colocación sonda orogástrica: función nutricional en aquellos neonatos incapaces de realizar la succión-deglución por sí solos. Además de en aquellos recién nacidos que así lo precisen por presentar patologías anatómicas, respiratorias o neurológicas que impidan correcta alimentación por vía oral, para el vaciamiento del contenido gástrico o residuos e incluso para la administración de medicación.
• Medición diuresis: permite valorar el funcionamiento renal, indica la evolución clínica y adecuación del tratamiento. Se acompañará de un control de balance hídrico en los casos que así se indique. Un incorrecto control de líquidos puede llevar a complicaciones del tipo hipo o hipervolemia, hipo o hiperosmolaridad, alteraciones metabólicas e incluso fallo renal. En los casos que así se indique enfermería realizará la técnica de sondaje vesical.
• Mantenimiento de la vía aérea: Adecuada posición y extensión de la cabeza, mantenimiento de la vía permeable con aspiración de secreciones.
• Administración de oxígeno según prescripción médica por las diferentes vías que existen
• Observación y manejo estricto del soporte ventilatorio mecánico. Cabe recalcar que todos los aparatos deben estar verificados antes de su uso para evitar problemas posteriores. Enfermería debe conocer los parámetros para tener una ventilación controlada. Además se vigilará la presencia de enrojecimiento o lesiones en la vía nasal, y se recambiarán los dispositivos según indicación del fabricante para evitar la proliferación de bacterias.
• Cumplimiento del tratamiento pautado. Teniendo en cuenta los 5 correctos (paciente, hora, medicación, dosis y vía) ^1,7.

CONCLUSIONES

Después de esta revisión destacamos la importancia de los cuidados que el equipo de enfermería brinda a este tipo de pacientes. Repercuten directamente sobre la evolución del paciente y permiten una atención mucho más eficiente y eficaz acelerando la mejoría y recuperación. Son los responsables de proporcionar cuidados de calidad y optimizar al máximo la salud de los neonatos. Para que ello sea posible es importante que el personal en las unidades implicadas, como son las unidades de cuidados intensivos neonatales, esté formada correctamente.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Elias-Armas, K. S., Columbié-Martínez, R., &amp; Frómeta-Tamayo, R. R. (2020). Factores relacionados con la mortalidad por síndrome de distrés respiratorio neonatal. Gaceta Médica Estudiantil, 1(1), 15-24.
3. Cajamarca Belduma, E. E., &amp; Guayllasaca Lliguin, R. A. (2019). Estudio de caso de un recién nacido prematuro con síndrome de distrés respiratorio neonatal proceso de atención de enfermería (Bachelor thesis, Machala: Universidad Técnica de Machala).
4. Cabrera Sanchez, D. (2020). “Factores de riesgo asociados a síndrome de distrés respiratorio en neonatos hospitalizados en la unidad de cuidados intermedios hospital de ventanilla 2020”. Disponible en: http://190.187.227.76/handle/123456789/4185
5. Arreaga Palma, M. I., &amp; Baque Rizzo, W. T. (2020). Factores asociados al síndrome de distrés respiratorio en neonatos hospitalizados en el área UCIN en un hospital de especialidades de la ciudad de Guayaquil. Período septiembre a noviembre del 2019.
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7. Yance Sarasi, J. L. (2019). Proceso de atención de enfermería aplicado a neonato pre termino con síndrome de distrés respiratorio en la Unidad de Cuidado Intensivos Neonatales de un hospital de Lima, 2018.