Síndrome de abstinencia neonatal y drogas de abuso.

AUTORES

1. Marta Zamora Bagüés. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Gerontología Social UNIZAR.
2. Eduardo Ibáñez Tomás. Enfermero SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Máster en Salud Pública UNIZAR.
3. Laura Berga Liarte. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza. Especialista en enfermería pediátrica. Máster en Cuidados Intensivos Neonatales y Pediátricos para Enfermería.
4. Paula Alcalá Millán. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza
5. Janina Figuerola Novell. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza
6. Hind Eddrhourhi Laadimat. Enfermera SALUD, Hospital Materno Infantil Miguel Servet Zaragoza.

 

RESUMEN

El síndrome de abstinencia se define como el conjunto de signos y síntomas aparecidos en el bebé a consecuencia del cese del aporte de drogas por parte de la madre durante el embarazo o por la interrupción de la terapia de sedoanalgesia en el neonato grave.

 

PALABRAS CLAVE

Abstinencia, síndrome de abstinencia, síndrome de abstinencia neonatal, drogas de abuso, drogadicción en madres y drogas.

 

ABSTRACT

Withdrawal syndrome is defined as the set of signs and symptoms in the infant resulting from the cessation of maternal drug intake during pregnancy or from the cessation of sedoanalgesia therapy in the severe neonate.

 

KEY WORDS

Abstinence, withdrawal syndrome, neonatal abstinence syndrome, drugs of abuse, drug addiction in mothers and drugs.

 

INTRODUCCIÓN^1,2

El consumo materno de drogas durante el periodo gestacional puede producir diversas consecuencias en el neonato, tales como signos de abstinencia y de intoxicación aguda o efectos a largo plazo en el desarrollo tanto neurológico como cognitivo.

 

OBJETIVOS

1. Definir la población diana del artículo.
2. Conocer la epidemiología en la cual está basado este escrito.
3. Saber las implicaciones legales.
4. Conocer cuáles son los síndromes que imitan al SAN.
5. Averiguar las principales drogas consumidas por la madre gestante que pueden producir el síndrome de abstinencia del lactante.
6. Discernir el criterio diagnóstico de la sustancia de abuso.
7. Saber cómo puede evaluarse el SAN.
8. Conocer el tratamiento del síndrome.

 

METODOLOGÍA

Se trata de una revisión bibliográfica de la literatura científica disponible con el fin de obtener datos e información para el encuadre del estudio. Las fuentes de información consultadas para este trabajo fueron: Cochrane, PubMed/Medline, Lilacs, Scielo, Cuiden y Dialnet.

La estrategia de búsqueda incluyó los operadores booleanos “AND” y “OR” y determinadas palabras clave en español y en inglés, como “abstinencia”, “síndrome de abstinencia”, “síndrome de abstinencia neonatal”, “drogas de abuso”, “drogadicción en madres” y “drogas”.

Los criterios de inclusión utilizados fueron: bibliografía de los últimos 12 años, texto completo gratuito y que los idiomas en los que estuviera escrito fueran en inglés y en español.

 

RESULTADOS

1. Población diana:¹

Los hijos de madres adictas y consumidoras de drogas que cursan con manifestaciones clínicas o sin ellas.

 

2. Epidemiología:^1-5

Los adultos jóvenes, incluyéndose mujeres fértiles, han aumentado de forma significativa el consumo de drogas. España es uno de los países con las cifras más altas en Europa, especialmente en cocaína y cannabis. El Observatorio Español sobre Drogas presentó en el año 2009 una serie de datos, en los cuales el 13,2% de las mujeres de entre 15 y 34 años consumían cannabis, un 3 ‘2% cocaína y un 1’ 4% éxtasis.

Por contrastar con otros lugares, los datos del año 2010 aportados por la Encuesta Nacional Americana sobre el uso de Drogas y Estado de Salud establecen que el 4 ‘5% de las mujeres embarazadas exponen el consumo de drogas, el 16’ 3% fuman y el 10 ‘8% beben alcohol.

Se debe realizar una detección de drogas en orina en las siguientes situaciones:

• Embarazo que no ha sido controlado o que es tardío.
• Si la mujer admite que ha habido abuso de drogas.
• Si la madre gestante ha tenido abortos espontáneos repetidos.
• Si ha ocurrido algún impedimento en el crecimiento fetal.
• Pérdidas fetales inexplicadas.
• Parto precipitado o prematuro.
• Desprendimiento de placenta.
• Episodios de hipertensión arterial.
• Accidentes cerebrovasculares.
• Infarto de miocardio.
• Poco aumento de peso.
• Cambios de humor frecuentes.
• Problemas relacionados con su familia y/o ámbito social.
• Comportamiento de alto riesgo sexual.
• Pareja que abusa de drogas, historia familiar de abuso de sustancias, hijos que no viven con la madre.

 

3. Implicaciones legales:^1,3,6

El abuso de drogas por parte de la madre gestante es considerado como maltrato infantil (a excepción de la metadona dentro de programas de deshabituación o tratamientos psiquiátricos).

 

4. Síndromes que imitan el SAN:^1,2

Aquellos síndromes que cursan con hipocalcemia, hipoglucemia, infección, hipertiroidismo, hemorragia cerebral, encefalopatía hipóxico-isquémica y síndromes de hiperviscosidad. Si no parece evidente ninguno de estos diagnósticos debe realizarse una entrevista a la madre detallada sobre si usa drogas, su entorno y sus prescripciones médicas durante la gestación. También se debe tener en cuenta que no se debe atribuir SAN a la embarazada por una sola historia positiva.

 

5. Drogas de abuso:^1-9

Opiáceos: Producen analgesia supraespinal, sedación, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, miosis y euforia. Si se realiza un abuso prolongado acarrea problemas de dependencia tanto física como psicológica.

En la mujer embarazada presenta riesgos adicionales tanto en el feto como en el recién nacido. La desintoxicación (activa o pasiva) durante el periodo de gestación está asociada como un riesgo mayor de distrés fetal o pérdida fetal.

La metadona es conocida por usarse en programas de deshabituación en drogodependientes. Mantiene las concentraciones del opioide en ambos (madre y feto) y así se pretende obviar el síndrome de abstinencia para conseguir un mejor control en el embarazo. También es cierto que puede producir un SAN más prolongado y severo. Desde el año 2002 se ha aprobado el uso de Buprenorfina para evitar los inconvenientes de la metadona y porque los recién nacidos de madres tratadas con este fármaco tienen estancias hospitalarias más cortas, el tratamiento para el SAN es más breve y requieren menos morfina.
La clínica predominante es irritabilidad, disfunción tanto vegetativa como digestiva. En la fase aguda puede haber convulsiones y electrocardiograma anormal.

Los síntomas suelen iniciarse entre las 24-72 horas. Algunos síntomas subagudos pueden persistir hasta 6 meses. En diversos estudios se ha visto que a menor edad gestacional (especialmente en menores de 35 semanas de gestación), estos síntomas son menos claros.

Cocaína y otros estimulantes: No hay descrito un SAN como tal tras la exposición intraútero a cocaína, anfetaminas y/o otros estimulantes pero si hay que tener en cuenta las malformaciones asociadas por las disociaciones causadas por la interrupción del flujo sanguíneo. Estas malformaciones son hemorragias e infartos intracraneales, defectos de reducción de miembros, anomalías cardiacas y renales, atresia e infarto intestinal.

En el caso de la cocaína, la clínica observada es la de su propia acción (irritabilidad, hiperactividad, temblores, llanto agudo, succión excesiva). Suelen iniciarse entre el segundo y el tercer día de vida y durar entre una y dos semanas, aunque puede que se alarguen más en el tiempo y que el niño permanezca más irritable de lo habitual.

La exposición a la cocaína se ha relacionado con una mayor posibilidad de bajo peso al nacer, prematuridad, talla pequeña, mayor incidencia de muerte súbita, anomalías en los potenciales evocados y en el EEG. En los estudios de seguimiento existen alteraciones en la conducta a largo plazo, una menor capacidad de atención sostenida, menor capacidad de autorregulación en los niños de edad escolar y un déficit en el desarrollo del lenguaje.

Para el seguimiento de estos pacientes se utiliza el test de Finnegan, diseñado para el control del síndrome de abstinencia a opiáceos.

Marihuana: La marihuana es la sustancia ilegal más consumida durante el embarazo. En diversos estudios analizados no se encuentra impacto negativo para el feto pero sí se menciona que su consumo suele ir ligado a otras sustancias como tabaco, cocaína o alcohol.

Barbitúricos: El bebé presenta una clínica que se inicia alrededor de los 7 días de vida y que puede dividirse en dos etapas: aguda y subaguda. La aguda cursa con irritabilidad, llanto continuo, somnolencia, temblores, hipo y movimientos de la boca y la subaguda presenta gran apetito, regurgitación frecuente, náuseas, irritabilidad, sudor e hiperacusia.

Existen una serie de malformaciones asociadas que son sobre todo cardíacas y retraso en el crecimiento intrauterino. Por norma general, nacen a término y con peso adecuado.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Los signos y síntomas suelen iniciarse de unas horas a unos días tras el nacimiento y son: llanto continuo, inquietud, irritabilidad, tiritona, fiebre, convulsiones, temblores, tremulaciones, hipertonóa, riguidez, distres respiratorio, taquipnea, dificultad en la alimentación, alteración del sueño e hipoglucemia. La duración de los mismos no excede de 1 a 2 semanas. En niños más perjudicados se ha utilizado clorpromazina para reducir los síntomas.

Alcohol: La fase inicial se inicia en las primeras 3 a 12 horas de vida y se caracteriza por episodios de hiperactividad, irritabilidad, temblores, convulsiones, distensión abdominal y alteración en el patrón del sueño que tienen una duración de 5 a 7 días. Es posible que haya hipoglucemia y acidosis. Después sigue una fase de letargo, con una duración de unas 48 horas y una recuperación final.

El trastorno del espectro alcohólico fetal reseña las secuelas adversas en el feto por la exposición materna al alcohol e incluye:

• Síndrome de alcoholismo fetal: retraso del crecimiento, crecimiento atípico del cerebro, rasgos de fenotipo que son características como los ojos pequeños y rasgados, microcefalia, maxilar superior de pequeño tamaño, surco nasolabial liso…).
• Síndrome de alcoholismo fetal parcial: anomalía solo en uno de los dominios afectos.
• Malformaciones relacionadas con la exposición al alcohol: fenotipo característico con malformaciones.
• Trastorno del desarrollo neurológico relacionado con el alcohol: crecimiento normal con anomalías conductuales y cognitivas.

El tratamiento principal es disminuir la estimulación sensorial. En caso de ser necesario un tratamiento farmacológico se administrarán benzodiacepinas.

Abuso de múltiples drogas: Las drogas legales (tabaco y alcohol) y el uso de fármacos analgésicos prescritos ha incrementado en los últimos años.

Por norma general, el fenobarbital y la clonidina son los tratamientos de elección en los hijos de madres drogadictas.

 

6. Criterio diagnóstico de la sustancia de abuso:¹⁰

Se realiza determinando el positivo en la droga tanto en la madre como en el neonato. La muestra básica es de orina y ha de recolectarse lo antes posible para disminuir los falsos negativos. El alcohol se detecta en orina de 6 a 16 horas de la última ingesta. Los opioides, metabolitos de cocaína, anfetaminas y benzodiacepinas se negativizan en los 3 primeros días. La marihuana puede detectarse durante semanas, según el uso de la madre.

Las drogas eliminadas por el sistema hepatobiliar y renal fetal se acumulan en el meconio. Para confirmarlo, debe recogerse este meconio antes de la ingesta de leche materna, pero conlleva mayor dificultad de procesamiento. Otras muestras testadas en laboratorios son el cabello de la madre, del niño y tejido de cordón umbilical.

Además de este positivo, han de evaluarse de forma individual los signos y síntomas, para comprobar que se corresponde con la sustancia del positivo.

 

7. Valoración del SAN:^1-6

En la actualidad, la American Academy of Pediatrics  (AAP) indica el escore modificado por Finnegan, el cual valora 21 ítems, especificando los síntomas del sistema nervioso, sistema vegetativo y digestivo. Se realizan cada 2-4 horas. La interpretación es la siguiente: de 0 a 7 puntos no hay SAN, de 8 a 12 es leve o moderado, de 13 a 16 moderado-severo y si es mayor de 16 es severo. Si la puntuación es igual o supera los 8 puntos, en tres evaluaciones consecutivas, se debe tratar con opiáceos y depresores del SNC. Señalar que dicho test no está acondicionado a los recién nacidos prematuros, por lo que no puede considerarse una buena herramienta para su valoración.

 

8. Tratamiento:^1-10

Ha de ser un tratamiento multidisciplinar y comenzar con el obstetra en el mismo embarazo para así poder recibir el tratamiento conveniente en el periodo neonatal, que se realice un seguimiento y que el trabajador social haga un estudio familiar y social. Cuando el paciente se vaya de alta se seguirá la evolución, junto a su pediatra del centro de salud, ya que puede haber recaídas y alteraciones en el desarrollo (sobre todo, relacionadas con la conducta).

La asistencia durante el embarazo consiste en el seguimiento a la embaraza mediante consultas, realizar valoraciones de drogas y tóxicos, sustituir las drogas con metadona o buprenorfina (en la actualidad, no se usan dosis restrictivas en las madres), solventar los problemas sociales, realizar controles de malnutrición, anemia e infecciones (VHC, VHB, VIH, sífilis, uretritis gonocócica, condilomas acuminados, tricomonas y micosis vaginales) y evitar el síndrome de abstinencia en el parto.

Como tratamiento al inicio se descartan infecciones, sepsis, alteraciones metabólicas y politoxicomanías. Se realizarán aportes calóricos de 150-250 Kcal/kg, se disminuirán los estímulos luminosos y acústicos, se procurará lactancia materna si la madre está con metadona o buprenorfina ya que aunque la cantidad de metadona en la leche es mínima, los niños presentan una disminución de los síntomas de abstinencia), se intentará responder de forma rápida a las demandas del niño y se notificará tanto al Sistema de Asistencia Social como al Servicio de Protección de Menores.

En cuanto al tratamiento farmacológico, se ha demostrado que el uso de opioides es el más adecuado en el SAN, ya que aunque alarga su estancia hospitalaria, reducen los episodios convulsivos, mejora la ganancia ponderal y disminuye el fracaso terapéutico, comparándolo con el diazepam y el fenobarbital. Destacar que el tratamiento con fármacos se administra cuando las medidas de apoyo no son suficientes para poder controlar la clínica. Advertir que la gravedad clínica del síndrome de abstinencia, incluyéndose las convulsiones, no se asocian con un pronóstico diferente a largo plazo.

 

CONCLUSIONES

El síndrome de abstinencia neonatal es una complicación habitual en hijos de madres que consumen drogas, por lo que debe sospecharse en hijos de madres consumidoras que tengan o no sintomatología. Debe manejarse con fármacos adecuados e interviniendo de forma adecuada con la madre, su familia y su ambiente.

Tras realizar esta revisión se objetiva un aumento de la prevalencia en el consumo de drogas en mujeres en edad fértil y en mujeres embarazadas en los últimos años, lo que implica de forma directa en un incremento del síndrome de abstinencia neonatal.

 

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