Salud mental intercultural. Tradición en el Magreb, a propósito de un caso.

AUTORES

1. José C. Azón-Belarre. Profesor Titular en el Grado de Enfermería. Universidad San Jorge, Facultad de Ciencias de la Salud (Zaragoza).
2. Marta Elboj-Saso. Enfermera especialista en Salud Mental. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros (Huesca).
3. José Galindo. Auxiliar de Enfermería. Hospital San Jorge (Huesca).
4. Pilar Blasco Grau. Enfermera.

RESUMEN

La presentación del caso de un inmigrante con patología psiquiátrica es el eje del artículo, ya que ser inmigrante tiene como consecuencia el presentar mayor riesgo de padecer una enfermedad mental y peor pronóstico si el afectado ya presentaba algún trastorno psiquiátrico en su país de origen. El cientifismo y los prejuicios racionalistas en el mundo sanitario condicionan el abordaje de las manifestaciones de la espiritualidad de los pacientes. Utilizamos un enfoque complementarista de la medicina occidental y la tradicional, proponiendo el interés por la explotación de los factores culturales, sociales y religiosos ya que determinan la forma de expresar el proceso de salud y enfermedad. Es necesario buscar la alianza terapéutica para poder llegar a un modelo de trabajo intercultural en salud mental.

En la formación de los profesionales de la salud mental deben contemplarse aprendizajes relativos al manejo de la religión y la espiritualidad de los afectados. Los mediadores interculturales deben integrarse profesionalmente en el equipo de salud, ya que su incorporación nos ayudará a descubrir la lógica del paciente y su familia y a reconocer la dimensión del “padecimiento” dentro de un proceso sociocultural.

PALABRAS CLAVE

Etnopsiquiatría, enfermería, salud mental.

INTRODUCCIÓN

La Organización Internacional para las Migraciones (OIM) define a un migrante como “cualquier persona que se desplaza o se ha desplazado a través de una frontera internacional o dentro de un país, fuera de su lugar habitual de residencia”. Un proceso migratorio no es causante de patología psiquiátrica en sí mismo pero es una causa de estrés que puede producir trastornos a nivel orgánico y psicológico^{1, 2}. Las migraciones son un hecho que se ha venido produciendo a lo largo de los siglos y que continúa produciéndose hoy día. Esto ha hecho que, en los recursos de salud mental, al igual que en otros recursos sanitarios, se atiendan las mismas patologías en inmigrantes, pero condicionadas por unos rasgos socioculturales diferentes a los nuestros. Estas dificultades deben ser tenidas en cuenta ya que obviarlas nos va a llevar a un fracaso en el proceso de atención³.

CASO CLÍNICO

El caso que nos ocupa es el de un chico marroquí de 26 años que vive en España desde hace dos. Trabajaba en una empresa agrícola. Su pueblo de origen se sitúa en el norte de Marruecos, exactamente en los Montes Atlas. Es hijo de padres separados, con buena relación entre ellos, de origen berebere. Este dato es importante, ya que el pueblo berebere es el que ocupaba el Magreb antes de la llegada del Islam y, como tal, han conservado gran parte de su cultura preislámica. Es el más pequeño de siete hermanos. Vivía en Marruecos con su madre y varias de sus hermanas, pero una vez que se trasladó, compartía piso con dos de sus hermanas, aunque posteriormente también llegó su hermano. Se trata de una familia muy religiosa, en particular Abdellaziz. Según una hermana, él conoce el Corán al pie de la letra, mejor incluso que algunos Imanes. Han venido a España a trabajar, ganar algo de dinero y volver a Marruecos. De hecho, otra hermana ya ha regresado para casarse allá.

La característica principal de la enfermedad de Abdellaziz es decir que está poseído por un espíritu. Éste es el causante de sus síntomas: alucinaciones auditivas, conductas bizarras, enlentecimiento del pensamiento, ideación delirante sobre la causa de su patología (estar poseído por un espíritu) y diversas somatizaciones en relación a dolores de cabeza y de estómago. Por supuesto, también es el causante de su diagnóstico. Sin embargo, debemos tener en cuenta la siguiente premisa que aparece en el CIE-10: “No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido”⁴. Así pues, si la “posesión” de Abdellaziz fuera algo culturalmente admitido, ya no lo trataríamos simplemente como alguien con una sintomatología psicótica sino que tendríamos que pensar en otros aspectos. Preguntemos entonces hasta qué punto en el Magreb se acepta la posesión por un espíritu como algo cultural.

Antes, debemos decir que entender el concepto DJIN presenta dificultades importantes para nosotros. Por un lado, de tipo cultural, ya que no hay un equivalente al djin en nuestra cultura, y por otro lado, de tipo lingüístico ya que no existe en castellano una palabra por la que se pueda traducir de forma exacta. En el Corán se hace referencia a los djenoun (plural de djin) en varias ocasiones, y el capítulo 72 está íntegramente dedicado a ellos. Son seres creados por Dios, anteriores a los humanos. Según la tradición fueron creados de fuego puro, por lo que son de una materia más sutil que la humana. Viven en sociedad, comen, beben, tienen relaciones sexuales y se reproducen, lo que les diferencia de ángeles y demonios. Sienten atracción por la sangre, su fuerza es superior a la humana, y también su velocidad para desplazarse. Tienen guerras y conflictos entre ellos. Son mortales. Tienen conciencia, conocimiento y voluntad, pueden ser tentados y merecedores de castigos. Tienen diversas creencias, los hay católicos, judíos y musulmanes, y también los hay no creyentes que se dedican a hacer el mal^4,5. Los Hadîths son tradiciones orales que recogen las palabras del Profeta, aunque posteriormente se han hecho transcripciones recopilatorias. Las referencias a los djenoun son más numerosas y sistemáticas que las que revelan el Corán. Sin embargo el racionalismo islámico, los Mu’tzailitas, niegan su existencia, y lo ven como una alegoría. Así pues, encontramos que “…el mundo de los djenoun y el de los humanos no están separados. Al contrario, sería más adecuado decir que se trata del mismo mundo pero habitado por unos y otros en niveles diferentes”⁶. Existen, así mismo, diferentes clasificaciones de djenoun aunque éstas no son homogéneas ni estables. Encontramos una “en función de los cuatro elementos cosmogónicos: Agua, Aire, Tierra y Fuego”, que por otra parte es la que se acepta en la tradición berebere⁷:

• Los djenoun de la Tierra son a los ojos de nuestros informadores los más numerosos y los más peligrosos. Habitan el subsuelo, grutas, árboles, montañas, vertederos,… Son considerados los verdaderos propietarios de la Tierra.
• Los djenoun del Agua son los que viven en las proximidades de pozos, fuentes, riachuelos,… Suelen ser mujeres de baja estatura, morenas de largos cabellos y muy bellas. Se podrían comparar a las “moras” o encantarias de los ibones del Pirineo Aragonés.
• Los djenoun del Fuego son los más próximos al origen según el Corán.
• Los djenoun del Aire habitan los vientos y animan los torbellinos. Cuando se dice que una persona está poseída por un djin, se utiliza la palabra Mriah, relativa a la palabra rih, que significa viento (aventao en Aragón). Se asocia a enfermedades mentales y epilepsia.”

Se considera a los djenoun como responsables de los imponderables que tuercen el camino de la vida de los humanos: enfermedades, locuras,… Su influencia puede percibirse en las energías que nos rodean. La propia palabra DJIN está cargada de poder y temor como si su evocación provocará una reacción inmediata de los djenoun, reacción muy temida por imprevisible. La raíz de la palabra djin nos remite a lo oscuro, oculto, vedado, disimulado,… Por eso es importante saber cómo no molestarlos o hacerles daño innecesariamente. Hay actos de la vida diaria que deben emprenderse con una serie de precauciones, teniendo en cuenta diferentes fórmulas protectoras y recomendaciones para evitar una reacción negativa de los djenoun, en especial de los asociados al mal. Decir Bismillah antes de cada acción es una forma de encomendarse a Alá y que éste nos proteja. Se deben evitar los trabajos del hogar relacionados con el agua tras la puesta del sol, pues es el momento en que la mayoría de los djenoun están despiertos. El agua produce en sus cuerpos el mismo efecto que el fuego en los nuestros. Se asocia a los djenoun con la medicina ya que se considera que han comunicado a los humanos conocimientos relacionados con remedios y uso de plantas medicinales. Los lugares donde los seres humanos y los djenoun se encuentran son las zonas inciertas de los sentimientos ambiguos y las zonas que rodean a la muerte y al infortunio. A pesar de los temores que suscitan, dan sentido a los miedos e incomprensiones de las personas^{8, 9}.

Los djenoun pueden actuar sobre los humanos de diferentes formas⁷:

• Tocando o golpeando.
• Asustando.
• Raptando.
• Habitando (posesión).

Esto se distinguirá dependiendo de la intensidad de los síntomas, el grado de interiorización, el carácter crónico o pasajero de la alteración,… Si los síntomas se manifiestan como disfunciones particulares del cuerpo (parálisis, convulsiones,…), del espíritu (delirios, desmayos,…), de la conducta,… se tenderá a pensar que son provocados por los djenoun^8,9.

El equipo encontró diversas dificultades a la hora de abordar el caso. Para poder poner en práctica el plan terapéutico encontramos de nuevo el problema del idioma y la cultura. Se realizó un programa de seguimiento del caso a nivel comunitario. Se asumió un modelo de atención similar al Case Management¹⁰. Sin embargo, encontramos importantes dificultades de comunicación con la familia y con él mismo. A pesar de la voluntad del equipo para llegar a acuerdos nos dábamos cuenta de los problemas que teníamos a la hora de comprender algunos detalles. Para superar este aspecto sólo se nos planteaba una solución: la mediación intercultural. Se considera mediador intercultural a una persona originaria de la misma cultura que la persona a la que atendemos y cuya función no es la simple traducción, sino que realiza una interpretación de lo que la persona explica para hacerla comprensible al equipo occidental. No cualquier persona está preparada para serlo, sino que deben tener un nivel alto de formación en psicología y antropología, y que debe conocer perfectamente la cultura occidental y la de la persona en cuestión. Además, en algunos países europeos, en EEUU y en algunas regiones españolas, los mediadores interculturales están integrados en el equipo asistencial^11,12. La intervención de una mediadora, aceptada y avalada por la familia y por el equipo permitió el acercamiento y el tratamiento y proceso de rehabilitación de Abdellaziz. La hermana fue invitada a participar en un programa de psicoeducación de familiares de personas con enfermedad mental y pudo comprender el punto de vista occidental de lo que pensábamos que le ocurría a su hermano. Mientras, el equipo se sumergió en una profunda investigación de algunos aspectos culturales bereberes de forma que nos permitió comprender su punto de vista respecto a lo que le ocurría a Abdellaziz. Todo esto se tradujo en una aceptación por ambas partes de un proceso terapéutico que permitió la percepción de una buena calidad de vida por parte de Abdellaziz.

Tras este proceso, podemos obtener dos conclusiones fundamentales. Por una parte, la gran falta de información que existe en relación a culturas diferentes a la nuestra, y por otra, la necesidad de incluir los mediadores interculturales en los equipos asistenciales.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kristiansen M, Mygind A, Krasnik A. Health effects of migration. Dan Med Bull. 2007; 54, 46-47.
2. Bhuga D. Migration and mental health. Acta Psychiath Scand 2004; 109: 243-258.
3. Lleras Muñoz S et al. Guía de atención sanitaria al inmigrante en Atención Primaria, 1ª ed. Valladolid: Gerencia regional de salud de la Junta de Castilla y León, 2004.
4. O.M.S.: CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.
5. Nácar E. El Corán, 5ª ed. Madrid: Biblioteca de autores cristianos, 1992.
6. Aïcha L’Kadir. Mal, maladie, croyances et thérapeutiques au Maroc: le cas de Casablanca. Tesis doctoral. Université Bordeaux-II, 1998.
7. Crapanzano V. Les Hamadcha, 1ª ed. Paris: Institut d’Etudes Sanofi-Synthélabo, 2000.
8. El Sheij Abdul-Aziz ibn Baz. El veredicto sobre la magia y la hechicería, 1ª ed. Barcelona: Centro Cultural Islámico de Madrid, 2000.
9. Maalouf A. Identidades asesinas, 1ª ed. Madrid: Alianza Editorial, 1999.
10. Alonso Suárez M et al. Origen y desarrollo de los programas de seguimiento y cuidados para pacientes mentales graves y crónicos en la comunidad. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2004; 92, 25-51.
11. Gutiérrez López, ML. Psiquiatría transcultural. A propósito de un caso. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2010; 30 (108), 639-644.
12. Raga Gimeno, F. Etnopsiquiatría como mediación intercultural. Revista Panace@. 2014; 15(40).