Type to search

Salud escolar. Alergia alimentaria y obesidad. Caso clínico.

16 diciembre 2021

AUTORES

  1. Elena Mozas Pérez. Experta en Salud Escolar por la Universidad Católica de Ávila. Enfermera de Hospitalización a Domicilio en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  2. Irene Aznar Vázquez. Máster en Gestión y Dirección de Enfermería por la Universidad Europea de Madrid. Coordinadora de Enfermería de la Unidad de Agudos de Geriatría, Crónicos Complejos y Continuidad Asistencial del Hospital San José de Juan de Dios de Zaragoza.
  3. Natalia Sancho Parra. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Atención Primaria Sector Teruel.
  4. Andrea-Énery Gómez Sanz. Máster Universitario en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
  5. Mª Soledad Sebastián Hernando. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Atención Primaria Sector Teruel.
  6. Mª José Tregón Loras. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.

 

RESUMEN

La etapa, donde se empiezan a adquirir los hábitos de salud más importantes, es en primeros años de vida es, ya que éstos van a acompañar a la salud de la persona durante toda su vida, por esto es muy importante que se implemente la figura de la enfermera en los centros Escolares.

Las enfermeras son uno de los profesionales de la salud que genera más confianza en la población general y, especialmente en la población escolar.

Teniendo a un enfermero como profesional de la salud en los centros educativos se puede dar información completa y eficaz y enseñar una buena educación sanitaria en la que se enseñe a adquirir hábitos de vida saludables para tener un estado óptimo de salud.

También es muy importante la intervención en caso de problemas crónicos (obesidad) y agudos (shock anafiláctico) de los alumnos, y para prevenir los problemas que existen en esta edad escolar.

 

PALABRAS CLAVE

Salud escolar, obesidad, alimentación, alergia.

 

ABSTRACT

The most important health habits begin to be acquired in the first years of life, as they will accompany the health of the person throughout their lives, which is why it is very important to implement the figure of the nurse in schools.

Nurses are one of the health professionals who generate more confidence in the general population and especially in the school population.

Having a nurse as a health professional in schools can provide complete and effective information and teach a good health education that teaches the acquisition of healthy lifestyles for optimal health.

It is also very important to intervene in case of chronic problems (obesity) and acute problems (anaphylactic shock) of pupils, and to prevent the problems that exist at this school age.

 

KEY WORDS

School health, obesity, nutrition, allergy.

 

INTRODUCCIÓN

La implementación de la enfermera en los centros escolares provoca una mejora en la salud de la población en edad escolar y, con ello una mejora previsible en el futuro de la salud de las personas jóvenes, las familias, profesionales docentes y toda la sociedad en general1.

El principal objetivo es elevar el nivel de salud y calidad de vida modificando estilos de vida a través de comportamientos más saludables (como por ejemplo la alimentación y el ejercicio físico). Para ello, es necesario capacitar a personas sanas para promover, formar y proteger la salud del alumnado a través de Programas para la Salud2, 3, 4.

La enfermería nos acompaña a lo largo del recorrido vital de cada persona. Responde plenamente a lo que necesita, previniendo y promocionando su salud, desempeñando ejercicios y actividades de asistencia cuando es necesario1.

El ambiente escolar es el sitio ideal para comenzar ese trabajo para educar y promocionar los hábitos saludables en los más jóvenes de nuestra sociedad. Están en un lugar que ya incita a que aprendan y, están en la edad adecuada para poder adquirir los mejores hábitos para su salud. La capacidad que tienen para aprender y asimilar los nuevos hábitos son más adecuados que en la edad adulta1.

 

El adoptar un estilo de vida más saludable, evita y retrasa el que aparezcan enfermedades (tanto agudas: como el schock anafiláctico, o crónicas: como la obesidad y sus complicaciones) o alguna discapacidad que nos aparecen a lo largo de la vida de las personas. Y la más valiosa herramienta que disponemos para fomentar y promocionar los hábitos saludables en los niños y los adolescentes, es trabajar juntos el personal sanitario, los alumnos, las familias, y el personal docente1, 5, 6.

Los planes de promoción de la salud quieren transmitir conocimientos, creando habilidades y valores sociales en los más jóvenes, y que elijan opciones saludables y así, poder mejorar el estado de la población. Son una de las estrategias más rentables y eficaces que tiene la salud pública1.

Entonces nos preguntamos, ¿por qué los centros escolares no ofrecen este servicio y esta asistencia? ¿Por qué desde nuestro Gobierno no se ha abordado la posibilidad de que en los centros educativos del territorio nacional dispongan de profesionales de la salud para atender a nuestros niños?1

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

  • Descripción del caso:

Chica de catorce años. Hace dos años, fue diagnosticada de alergia alimentaria: frutas: al melocotón (piel), manzana, fresa… y, a algún pescado (sin congelar) y, sospechan de intolerancia al gluten.

Durante el primer año, acudió con su madre a las diferentes consultas y citas con su alergóloga de referencia, pero cuando cumplió los trece años, dejó de asistir a sus citas con la especialista y, todavía está sin finalizar su estudio.

Ha acudido desde entonces, de manera frecuente, a su centro de salud, por episodios de urticaria, angioedema facial…debido a alguna reacción alérgica con la comida.

Las visitas se han producido en horarios que coinciden con el tiempo de recreo de su instituto, con algún día comiendo en casa de sus abuelos, con un cumpleaños de sus amigas…

 

  • Datos sociosanitarios:

En la última visita que realizó debido a la urgencia, se mantuvo con la madre de la paciente y la propia paciente, una entrevista, con la finalidad de conocer la situación actual de la paciente y su familia: estilos de vida, qué información tiene/tienen sobre la enfermedad:

Es hija única, vive con sus padres en un barrio de clase social media-baja. Está terminando sus estudios de educación secundaria y tiene previsto estudiar un grado medio de auxiliar administrativo. Acude a sus clases todos los días y es responsable con sus estudios.

En casa colabora, en medida de lo posible, en las tareas del hogar, se encarga de limpiar y ordenar su habitación.

Con respecto a la comida, expresa que le gusta la cocina, de vez en cuando ayuda a su madre en la preparación de los platos, pero que no puede involucrarse más porque le cuesta mucho estudiar.

Su madre, de 40 años, trabaja realizando tareas domésticas en casas de uno de los barrios más caros de la ciudad. Hace turnos de ocho horas diarias seis días a la semana, pero el desplazamiento en transporte público al centro de la ciudad, implica que esté fuera de casa unas diez horas aproximadamente.

Es ella quien se encarga, la mayoría de las veces, de la cocina y preparación de los menús en casa.

 

Comenta que, debido a la falta de tiempo, el desconocimiento y el miedo a ciertos alimentos, sus menús se basan principalmente en: guisos y cocidos de legumbres con embutidos (tipo: chorizo, longaniza…) durante el invierno, y pasta y filetes de carne empanados durante todo el año. Algún plato de ensalada durante la semana y muy poca verdura, fruta y pescado.

Los almuerzos de la paciente suelen ser: un brik de zumo o de batido de chocolate, un bollo y, de manera ocasional, un bocadillo de mortadela o pavo con queso.

Al final de su breve intervención, la madre, comenta que “siempre le ha gustado cocinar, pero que debido a su ritmo de vida…”

Su padre, de 43 años, regenta un pequeño quiosco en el barrio, en el que permanece unas ocho horas diarias a jornada partida. Participa muy poco en la cocina y se involucra menos que su mujer en los asuntos de salud y escolarización de su hija.

Ambos (padre y madre), gozan de relativa buena salud hasta el momento, pero sus profesiones, hace que ambos lleguen muy cansados físicamente a casa y, padezcan problemas circulatorios: varices, sensación de pesadez en ambas extremidades inferiores… “síndrome del escaparate” …

Debido a la situación temporo-económica de la familia, come frecuentemente (entre tres y cuatro días a la semana) en casa de sus abuelos maternos, que queda cerca de su casa y, en alguna ocasión se queda en el comedor.

Nos comentan, que el comedor es un lugar muy puntual al que recurren, debido al alto coste económico y al miedo a que su hija tenga alguna reacción alérgica. En caso de sufrir una alergia grave, el centro de salud se encuentra más cercano desde sus domicilios que desde el instituto.

 

La madre confiesa que todavía no ha tenido tiempo para acudir a hablar con su tutora y exponer el caso de la paciente y, además, en su instituto no existe la enfermera escolar. “En casa parece que con lo que solemos comer la tenemos más o menos controlada”.

La paciente dice que, alguna vez, a su tutora le ha comentado que no ha podido hacer los deberes o ha llegado tarde a clase porque ha tenido un problema de salud…

Sus abuelos son mayores y, aunque son conocedores de su enfermedad (alergia), desconocen la peligrosidad de muchos alimentos para la paciente y, ante la duda, cocinan casi siempre lo mismo y de la misma manera.

La paciente se mueve por la ciudad en transporte público y, salvo actividades escolares, no realiza ningún ejercicio físico. Su tiempo libre lo utiliza en leer novelas, ver series en la televisión y navegar por internet con el móvil.

 

En la consulta, tras observar, aprovecho y peso a la paciente. Su IMC está por encima de la media para su edad, (IMC= 30,5)

Años atrás y, según el histórico, reflejaba un buen control de peso: IMC dentro de la normalidad.

Sus padres y abuelos maternos también padecen sobrepeso.

Ante la necesidad de solucionar el problema, me dirijo a ambas, madre e hija, para indicar que debemos tomar acciones pronto, aunque sin agobios y, para ello, intentó establecer una entrevista motivacional, que me lleva a deducir que tanto la madre como la propia paciente, se encuentran, ahora mismo, en la etapa de preparación o determinación.

 

  • Análisis e interpretación de los datos:

Debido a los datos obtenidos durante la entrevista y su actual IMC, podemos deducir que la paciente padece obesidad tipo I.

Todo parece indicar o, cuanto menos nos hace sospechar, que la obesidad puede estar relacionada por el manejo inefectivo de una alimentación adecuada por parte de la familia, madre y abuelos, (que son cuidadores principales en ese aspecto) y, la baja actividad física de la paciente a lo largo de la semana.

Un manejo inefectivo debido a la falta de tiempo para la elaboración de un menú saludable semanal, el miedo a introducir nuevos elementos en la dieta, debido a las numerosas alergias de la paciente.

Tanto el domicilio, como el propio colegio, entorno social etc. son lugares susceptibles de propiciar un episodio urgente para la paciente, ya que carecen de información de calidad.

Por ello, abordamos la situación de la paciente con un plan de cuidados.

Un plan, que tiene como objetivo educar tanto a la propia paciente como a su entorno más cercano: sus padres, abuelos maternos y la tutora/profesorado de su instituto, pues éstos, tienen un papel muy activo en su educación (principio de no maleficencia)

La educación para la salud que se lleva a cabo, se enfoca en la adquisición de nuevos hábitos saludables de alimentación y el manejo de su enfermedad en situaciones de urgencia.

Las actividades se realizan en una serie de consultas que se pactan con la paciente, aplicando así el principio de justicia, autonomía, libertad responsable.

 

VALORACIÓN EN FUNCIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de respirar: patrón respiratorio normal (excepto en reacciones alérgicas graves).
  2. Necesidad de hidratación y nutrición: desde que comenzó a presentar episodios alérgicos, la familia refiere tener miedo a probar nuevos alimentos y seguir con su rutina alimentaria: dieta escasa en frutas y verduras.
  3. Necesidad de eliminación: tránsito intestinal normalizado con episodios de estreñimiento.
  4. Necesidad de movimiento: por lo que cuenta, lleva una vida sedentaria: se mueve en trasporte público y sus actividades de ocio las realiza en casa y no requieren actividad física.
  5. Necesidad de dormir y descansar: sueño conciliador y reparador.
  6. Necesidad de vestirse: en las diferentes consultas acude arreglada.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal: no refiere problemas en este ámbito, es independiente.
  8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: no refiere problemas en este ámbito, acude aseada a las consultas, piel visible sin heridas e hidratada.
  9. Necesidad de evitar los peligros: alergias alimentarias, obesidad.
  10. Necesidad de comunicarse con los demás: se comprende lo que quiere decir.
  11. Necesidad de actuar de acuerdo a su propia fe: no se observan problemas.
  12. Necesidad de trabajar: estudiante.
  13. Necesidad de recrearse y entretenerse: comenta que le gusta leer novelas, ver series en la televisión y navegar por internet con el móvil. Cuando en alguna consulta se le ha comentado que pruebe alguna actividad física como entretenimiento, no ha descartado la idea.
  14. Necesidad de aprender y satisfacerse: en alguna de las consultas no ha descartado la idea de aprender algún deporte, a veces se aburre de hacer siempre lo mismo.

 

PLAN DE CUIDADOS

(La repartición de los contenidos de cada consulta, que se mostrarán al final, será flexible según el tiempo disponible tanto de la profesional como de la propia paciente).

NANDA (00126): Conocimientos deficientes r/c no ha recibido información sobre la enfermedad m/p manifestación verbal del paciente: Nombra una situación en que la persona carece de información cognitiva suficiente o fidedigna sobre un tema específico relacionado con la salud.

NOC (1803): Conocimiento: proceso de la enfermedad: Grado de comprensión transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta.

  • Proceso de la enfermedad, efectos, riesgo, signos y síntomas de la enfermedad.
  • Curso habitual de la enfermedad, complicaciones y precauciones para prevenir las complicaciones de la enfermedad.

NIC (5606): Enseñanza individual: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente. 

Actividades:

  • Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente.
  • Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades o incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.
  • Instruir al paciente, cuando corresponda.
  • Corregir las malas interpretaciones, si procede.
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
  • Incluir a la familia/ser querido, si es posible.

 

NANDA (00232): Obesidad: Problema en el cual un individuo acumula un nivel excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.

NOC (1627): Conducta de pérdida de peso: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificación de la conducta.

NOC (1008): Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos: Cantidad de ingesta de líquidos y sólidos durante un período de 24 horas.

NIC (5246): Asesoramiento nutricional: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

ACTIVIDADES:

  • Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud (p. ej., pérdida de peso, ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
  • Ayudar al paciente a considerar los factores de edad, estado de crecimiento y desarrollo, experiencias alimentarias pasadas, lesiones, enfermedades, cultura y economía en la planificación de las formas de cumplir con las necesidades nutricionales.
  • Revisar con el paciente la medición de ingesta y eliminación de líquidos, valores de hemoglobina, lecturas de presión arterial o ganancias y pérdidas de peso, según corresponda.

NIC (1280): Ayuda para disminuir el peso: Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

ACTIVIDADES:

  • Animar al paciente a comer frutas, verduras, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, carnes magras, pescado, legumbres, huevos y carne.
  • Aconsejar la actividad en casa mientras se realizan las tareas domésticas y encontrar formas de moverse durante las actividades diarias.
  • Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía.

 

NANDA (00217): Riesgo de respuesta alérgica, relacionado con exposición a alérgenos (p.ej., agentes farmacológicos)

NOC (2301): Respuesta a la medicación.

NOC (230105): Reacción alérgica.

NIC (6610): Identificación de riesgos

  • Identificar el centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
  • Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y enfermo.

NIC (6410): Manejo de la alergia.

  • Identificar las alergias conocidas (medicamentos, alimentos, insectos, ambientales) y la reacción habitual.
  • Notificar a los cuidadores y a los profesionales sanitarios las alergias conocidas.
  • Registrar todas las alergias en la historia clínica, de acuerdo con el protocolo.
  • Colocar una pulsera de alerta médica con las alergias del paciente, según corresponda.
  • Observar si el paciente presenta reacciones alérgicas a nuevos medicamentos, fórmulas, alimentos, látex y/o colorantes de prueba.
  • Observar si hay recidiva de la anafilaxia en un plazo de 24h.
  • Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alérgica.

NIC (2300): Administración de la medicación.

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
  • Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

*Información adicional:

 

Consulta 1:

Se pasan los siguientes test / escalas4, 10:

– Escala de actitud hacia la alimentación.

– Escala de actitud hacia la actividad física.

Se realiza educación para la salud y la entrega de los siguientes documentos, aplicando así el principio de no maleficencia de no abandono y, beneficencia:

– Dieta mediterránea.

– Beneficios del ejercicio físico.

– Recomendaciones higiénico-dietéticas generales.

 

Consulta 2:

Contacto con el instituto/tutora/profesorado de la paciente, para explicar su caso y, pongo en marcha una serie de actividades preventivas5:

– Entrega de documentos actualizados sobre la alergia alimentaria, el shock anafiláctico y, manejo en situaciones de urgencia (principio de no maleficencia en situaciones de urgencia)

– Aprovecho para preguntar si en sus clases, existen alumnos con determinadas patologías en las que pueda intervenir: diabetes.

 

Consulta 3:

Tanto a los padres, como a los abuelos, se les entrega una copia de los siguientes documentos (principio de no maleficencia en situaciones de urgencia, principio de beneficencia)5, 11:

– Diferencias y maneras de proceder entre alergia alimentaria y shock anafiláctico.

– Alimentos que tiene prohibidos consumir: Melocotón, paraguayo (mismo tipo de pelarza y misma familia), manzana: podríamos prohibir la fresa por una similar acidez… (Avalado por la experiencia profesional)

– Tabla de alimentos sin gluten.

 

Consulta 4:

Recomendaciones dietéticas generales y actualización del estado de motivación4, 9.

– Se recomienda limitar la ingesta de frutos secos por ser estos muy alergénicos.

– Ante la duda consumir siempre pescado congelado: se explica posible alergia a Anisakis

– Se mantiene un diálogo acerca de dudas, nuevas preocupaciones o inquietudes.

  • Efectividad de los cuidados:

En un primer momento nos puede parecer una situación complicada en la que intervienen múltiples factores como son:

– La poca disponibilidad de tiempo de los padres para elaborar menús caseros.

– Expresión reiterada de los pocos recursos económicos.

– Poca información sobre los productos prohibidos y alternativas en materia de elaboración de nuevos menús. Miedo a probar nuevos alimentos.

– Poca o ninguna información sobre shock anafiláctico, sus complicaciones y manejo ante la urgencia.

– Una visión de las complicaciones de la obesidad a largo plazo.

 

Resultado eficaz:

El grado de motivación que muestran al cambio sobre sus estilos de vida, en cuanto a dieta y ejercicio físico en las sucesivas consultas es alto y, además, ambas siguen encontrándose, según las diversas entrevistas motivacionales, en fase de acción.

En cada consulta y, de manera muy dinámica, intercambiamos y se comentan recetas de dieta saludable y que, además, resultan económicas.

Tanto la familia como la paciente contestan de manera correcta, en las sucesivas consultas, a la mayoría de las preguntas, con las que evalúo los conocimientos entregados al principio o durante las mismas.

La tutora de la paciente me envía un correo al mes, informando sobre los avances de la paciente en conocimientos de su enfermedad y, ha observado que, en los almuerzos, su dieta es más variada y sana en la mayoría de los días.

Raquel también me ha contado que la información que le he ido enviando, la ha utilizado para dar tutorías a sus alumnos y, que las ha titulado como “Clases de salud”.

La paciente ha logrado perder en los primeros dos meses, alrededor de 2 Kg con la dieta y el ejercicio físico: ha incorporado a su dieta más fruta y verdura y, ha reducido el consumo de embutidos. Con la fruta avanza despacio, pero lo va intentando, probando pequeños bocados de la fruta de temporada.

Ahora, cuenta que, va andando del instituto a casa y viceversa, que se siente mejor con ella misma y, que lo que se gastaba en transporte, lo está ahorrando para comprarse una bici…

Ha retomado la idea de seguir con su estudio de alergias. Hace unos días, le dijo a su madre que quería volver a contactar con su alergóloga.

 

CONCLUSIÓN

Actualmente nos encontramos con problemas de salud nuevos que son más difíciles de solucionar, como son los que surgen en la comunidad escolar.Nos encontramos con un alumnado que tiene que satisfacer

necesidades en aspectos de salud mediante un profesional sanitario.

La atención que nos presta el sistema de Atención Primaria es escasa debido a la gran demanda, esto provoca que se obtenga una atención inadecuada para este grupo de edad.

Hay normativas sanitarias y educativas, en ámbito nacional y autonómico, que destacan que es importante adquirir hábitos saludables dentro de las aulas mediante la educación para la Salud.

Hay varios textos tanto de la OMS como de El Consejo de Europa, que nos hablan de la necesidad de impulsar conocimientos para obtener y alcanzar un estilo de vida más saludable en el ámbito escolar, que ayudan a tener una calidad de vida mejor que influirá a lo largo de todas las etapas.

Después de todo lo aportado anteriormente, queda comprobado que tener un servicio de Enfermería Escolar es apostar por la salud. Lo más importante que enseñamos al alumnado es la obtención de unos hábitos de vida más saludables en su día a día. Siendo un referente en conocimientos de salud para los estudiantes, los padres o tutores y los profesores.

El poder disponer de una enfermera dentro de los centros escolares, nos proporciona más conocimientos e información para que el alumnado pueda elegir de forma libre en cuestiones de salud puesto que se les proporciona el conocimiento y la enseñanza y así puedan actuar ante los posibles riesgos que se encuentren en el futuro.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Barba-Cabañas FS. IMPORTANCIA DEL PAPEL DEL ENFERMERO EN LA SALUD ESCOLAR. NPunto. [Internet]. 2020 [Consultado 10 Oct 2020]; 3(26): 1-16. Disponible en: 5ecb7648dc83bNP26-T1.pdf (npunto.es)
  2.  Urquiaga i, Echeverría G, Dussaillant C, Rigotti A. Origen, componentes y posibles mecanismos de acción de la dieta mediterránea. Rev. Méd Chile [internet] 2017 [consultado 11 Oct 2020]; 145(1). Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0034-98872017000100012&script=sci_artte&tlng=e
  3. Latorre-Román PÁ, Herrador-Sánchez JÁ. Prescripción del ejercicio físico para la salud en la edad escolar: aspectos metodológicos, preventivos e higiénicos. 1 ed. Barcelona: Editorial: Paidotribo; 2003.
  4. Asociación española de Pediatría. Alimentación del preescolar y escolar. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/3-alimentacion_escolar.pdf
  5. Plaza-Martín AM. Alergia alimentaria en la edad pediátrica, conceptos actuales. Anales de Pediatría [internet] 2016; 85(1):50. e1-50. e5. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403316000278
  6. Erhardt E, Caroli M, Forslund A, Molnar D. COMPLICACIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL.
  7. Rivera-Mercado S, Villouta-Cassinello MF, Ilabaca-Grez A. Entrevista Motivacional: ¿Cuál es su efectividad en problemas prevalentes de la atención primaria? EVIDENCIA EN MEDICINA DE FAMILIA. Aten. Primaria [internet] 2008 [consultado 9 Oct 2020]; 40(5):257-61. Disponible en: https://core.ac.uk/download/pdf/82818326.pdf
  8. Lima-Serrano M, Lima-Rodríguez JS, Sáez-Bueno A. Diseño y validación de dos escalas para medir la actitud hacia la alimentación y la actividad física durante la adolescencia. Rev. Esp. Salud Pública [internet] 2012 [consultado 13 Oct 2020]; 86(3). Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272012000300005
  9. FACE. Federación de Asociaciones de Celíacos en España.