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Revisión sistémica: factores que afectan a la cicatrización de las heridas.

5 septiembre 2021

AUTORES

  1. Isabel García Andrés, Enfermera C.S. Calatayud, SALUD Aragón.
  2. Israel Sisamón Marco, Enfermero C.S. Calatayud, SALUD Aragón.
  3. María José Ponce Lázaro, Enfermera C.S. Calatayud, SALUD Aragón.
  4. Beatriz Delgado Guerrero, Enfermera C.S. Calatayud, SALUD Aragón.
  5. Silvia Lozano Alonso, Enfermera especialista en familia y comunitaria, C.S. Calatayud, SALUD Aragón.
  6. Cristina Muñoz Solera, Enfermera C.S: Calatayud, SALUD Aragón.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: Los tejidos dañados se intentan reparar mediante la cicatrización la cual es el proceso que genera un tejido nuevo que no presenta funciones del tejido original o a través de la regeneración que implica la creación de tejido nuevo, idéntico al original y con sus mismas funciones. La cicatrización es un proceso de reacciones solapadas, mediante el que se produce la reparación del tejido lesionado, este proceso se divide en tres fases, fases de inflamación consiste en preparar la herida para la curación, posteriormente aparece la fase de proliferación para reconstruir las estructuras y fortalecer la herida, finalmente la fase de maduración es la última fase donde se modifica el tejido cicatricial hasta su curación.

OBJETIVO: Realizar una revisión bibliográfica de la evidencia científica actual sobre los factores que afectan en la cicatrización de las heridas.

METODOLOGÍA: Se ha realizado una revisión narrativa de la última evidencia científica de revistas indexadas en las bases de datos Cochrane Library, Pubmed, Cuiden, Scielo.

RESULTADOS: Existen diferentes factores que afectan a la cicatrización, los factores locales y los factores generales o sistémicos. Por un lado, dentro de los factores locales están el tamaño, tensión, presión, la humedad, la manipulación de los tejidos, la vascularización, la hemorragia, la contaminación e infección, la hipovolemia, el oxígeno, la temperatura, el edema, la utilización de fármacos inadecuados, los procesos inadecuados, los cuerpos extraños, el tejido no viable y el exudado. Por otro lado, los factores generales o sistémicos incluyen la localización anatómica, la edad, el sexo, la raza, el estado nutricional, el tabaquismo y algunas patologías y tratamientos asociados.

CONCLUSIÓN: El profesional de enfermería debe conocer cada uno de estos factores que afectan a la cicatrización de las heridas para la correcta elección del tratamiento y así evitar alteraciones o disfunciones en el proceso de cicatrización.

 

PALABRAS CLAVE

Heridas, cicatrización, factores.

 

ABSTRACT

INTRODUCTION: The damaged tissues are tried to repair by means of healing which is the process that generates a new tissue that does not present functions of the original tissue or through the regeneration that implies the creation of new tissue, identical to the original and with its same functions. Scarring is a process of overlapping reactions, through which the repair of the injured tissue occurs, this process is divided into three phases, phases of inflammation consists of preparing the wound for healing, subsequently appears the proliferation phase to reconstruct the structures and strengthen the herisa, finally the maturation phase is the last phase where the scar tissue is modified until its healing.

OBJECTIVE: Conduct a literature review of current scientific evidence on factors affecting wound healing.

METHODOLOGY: A narrative review of the latest scientific evidence from journals indexed in the databases Cochrane Library, Pubmed, Cuiden,Scielo.

RESULTS: There are different factors that affect healing, local factors, and general or systemic factors. On the one hand, local factors include size, tension, pressure, humidity, tissue manipulation, vascularization, bleeding, contamination and infection, hypovolemia, oxygen, temperature, edema, use of inappropriate drugs, inadequate processes, foreign bodies, non-viable tissue and exudate. On the other hand, general or systemic factors include anatomical location, age, sex, race, nutritional status, smoking, and some associated pathologies and treatments.

CONCLUSION: The nursing professional should know each of these factors that affect the healing of wounds for the correct choice of treatment and thus avoid alterations or dysfunctions in the healing process.

 

KEY WORDS

Wounds, scarring, factors.

 

INTRODUCCIÓN

El cuerpo humano pone en marcha los mecanismos necesarios para reparar los tejidos dañados tras sufrir un agresión externa.1

Los tejidos dañados se intentan reparar mediante la cicatrización la cual es el proceso que genera un tejido nuevo que no presenta funciones del tejido original o a través de la regeneración que implica la creación de tejido nuevo, identico al original y con sus mismas funciones.1,2

La cicatrización es un proceso de reacciones solapadas, mediante el que se produce la reparación del tejido lesionado, este proceso se divide en tres fases, fases de inflamación consiste en preparar la herida para la curación, posteriormente aparece la fase de proliferación para reconstruir las estructuras y fortalecer la herida, finalmente la fase de maduración es la última fase donde se modifica el tejido cicatricial hasta su curación.2,3

Como respuesta a un traumatismo además de originarse la herida se puede producir una inflamación de ella debido a una reacción vascular y otra celular inespecífica cuyo fin es destruir material extraño, microorganismos y tejido desvitalizado preparando la zona lesionada para su reparación. Dura de 2 a 3 días.1,3

Inmediatamente tras la lesión , se inicia la fase de hemostasia, con el fin de evitar la pérdida abundante de sangre que se caracteriza por la vasoconstricción de la zona que dura de 5 a 10 minutos, la agregación plaquetaria y la activación de la cascada de la coagulación formando un coágulo de fibrina.

Al finalizar la vasoconstricción y simultáneamente la hemostasia, se produce una vasodilatación provocada por la liberación de histamina, lo que provoca los signos cardinales de la inflamación como calor, rubor,edema,dolor y pérdida de la función. La histamina liberada tiene como función aumentar el flujo sanguíneo y la permeabilidad capilar, permitiendo la migración celular de granulocitos y macrofagos, encargados de fagocitar tejidos lesionados y microorganismos patogenos.2,4

Entre el segundo y el cuarto día se produce la migración de células mesenquimales y su proliferación. El movimiento de migración va a estar condicionado por la presencia de factores quimiotácticos, la presencia de ácido hialurónico y por la dirección de las fibras de la matriz inicial. Esta fase está constituida por varios pasos que ocurren de forma simultánea.

La angiogénesis o neovascularización es el proceso de formación de una nueva red vascular en la zona lesionada. Es imprescindible para el resto de etapas de cicatrización, ya que se encarga de abastecer de oxígeno y nutrientes a la zona de reconstrucción. Se produce gracias a la llegada de células endoteliales de los vasos sanguíneos adyacentes a la lesión que no esten dañados.1,3

Se produce la formación de tejido conjuntivo necesario para rellenar el agujero que ha producido la lesión. Con la proliferación de fibroblastos, se forma una nueva matriz extracelular provisional mediante la secreción de colágeno y fibronectina. La disposición de esta red colágena es importante para aumentar la resistencia de la herida.3,4

La epitelización es el recubrimiento de tejido epitelial del lecho de la herida. Para la epitelización es necesaria la creación previa de tejido de granulación, que permita a los queratinocitos basales y a las glándulas sudoríparas y sebáceas, formar una barrera entre la herida y el medio externo.2,3

La epitelización proporciona una barrera protectora para prevenir la pérdida de agua y electrolitos para reducir el riesgo de infección. Durante la epitelización las células epiteliales no lesionadas de los márgenes se reproducen y emigran sobre la zona lesionada, cubriendo la superficie de la herida y cerrando el defecto.3

Una contracción satisfactoria dejará una pequeña zona reparada denominada cicatriz. La contraindicación empieza aproximadamente a los 5 días de la lesión , siendo ,máxima a las 2 semanas. Las células responsables de la contracción de una herida son los miofibroblastos que son los encargados de reducir el tamaño de la herida debido a que se adhieren a los bordes de ella y se contraen. el grado de contracción dependerá de la morfología de la herida y el grados de elasticidad del tejido.2,3

Su actividad puede verse afectada por la acción de los medicamentos citotóxicos, la radioterapia, la aplicación de productos tópicos y el uso de determinadas coberturas y vendajes.

Pasados 21 días de cicatrización, el depósito de colágeno alcanzará la estabilidad. En este momento la cicatriz es capaz de soportar un 15% de la fuerza de tensión que soporta la piel normal.4

La maduración o remodelación es una etapa que puede durar de semanas a años, se reorganizan las fibras de colágeno , alineándose a lo largo de las líneas de tensión, incrementándose la resistencia a la tracción de la herida, La síntesis de colágeno aumenta de manera progresiva hasta la cuarta semana, cuando es contrarrestada por la acción de las colagenasas.2,4

La síntesis de colágeno está influida por factores como la edad, tensión de los tejidos presión superficial, la actividad citoquinas y el grado de estrés al que está sometida la zona en reparación.1,4

A partir de la tercera semana el remodelado de la matriz hará que aumente progresivamente la fuerza tensional que alcanzará su punto máximo (80%) a los seis meses. Sin embargo, el proceso de cicatrización continua con los cambios de textura, grosor y color que continúan hasta que transcurre un año desde la producción de la lesión.2,4

 

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica de la evidencia científica actual sobre los factores que afectan en la cicatrización de las heridas.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión narrativa de la última evidencia científica de revistas indexadas en las bases de datos Cochrane Library, Pubmed, Cuiden, Scielo. Las palabras clave utilizadas para la búsqueda fueron “heridas”, “cicatrización”, “factores”, se combinaron con los operadores booleanos AND y OR.

Se establecieron unos criterios de inclusión para la búsqueda: artículos publicados en los últimos 10 años, documentos publicados en idiomas inglés y español. Así como unos criterios de exclusión: artículos publicados antes de los últimos 10 años y otros idiomas que no sean inglés o español.

 

RESULTADOS

Los factores locales que afectan a la cicatrización son:

Tamaño, tensión, presión: cuanto mayor sean más retraso en la cicatrización.

Humedad es necesaria para un grado óptimo pero el exceso o el defecto provocan alteraciones.

La manipulación de los tejidos traumáticos provoca lesiones en el tejido y retraso en la cicatrización.

Vascularización: si disminuye el aporte sanguíneo el proceso se enlentece.

Hemorragia si en la acumulación de sangre se crean espacios y aparecen células muertas deben de ser eliminadas.

Contaminación e infección supondrá una barrera física para el avance de las células de nueva formación. Además inhibe la síntesis de tejidos de granulación, afectando a la fase de desbridamiento.

La hipovolemia origina vasoconstricción y disminución de la cantidad de oxígeno y nutrientes disponibles en la cicatrización.

Oxígeno, su ausencia provoca hipoxia y muerte tisular.

Temperatura: una temperatura local inferior a la fisiológica provoca vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo capilar, ocasionando retraso,enlentecimiento o interrupción en el proceso de cicatrización.

Edema: limitará el riesgo sanguíneo a raíz del aumento de la presión intersticial sobre los vasos sanguíneos. Frenará la cicatrización al inhibir el transporte de los materiales de recostrucción hacia la zona lesionada,

Utilización de fármacos inadecuados: algunos antisépticos locales (citotóxicos, 9 provocan toxicidad a nivel de los fibroblastos.

Procesos inadecuados: las curas inadecuadas , realizadas sin asepsia, o el uso de antisépticos agresivos, lesionan el tejido de granulación, lo que provocará un retraso en la cicatrización de las heridas.

Cuerpos extraños: su presencia provocará efectos adversos en la cicatrización : su persistencia causará destrucción tisular.

Tejido no viable: el tejido desvitalizado en forma de esfacelos y escaras , constituido por células muertas y detritus celulares, será la consecuencia de la destrucción tisular. Crea condiciones que propician el crecimiento bacteriano y representa una barrera mecánica para el tejido de granulación.

Exudado: su producción constante o que aumenta en el tiempo, indica estancamiento del proceso de cicatrización. El exceso de exudado se asocia a un bloqueo de los factores de crecimiento celular y de la angiogénesis.

 

FACTORES GENERALES O SISTÉMICOS:

Localización anatómica: existen zonas que regeneran por completo, como las encías; frente a zonas con un proceso de cicatrización deficiente, como la espalda o el tórax.

Edad: con la edad se adelgaza la superficie cutánea, provocando una mayor fragilidad y una menor elasticidad de los tejidos. En edades tempranas, debido a la inmadurez de la piel, también resultara afectada la reparación cutánea.

Sexo: las mujeres fértiles cicatrizan peor que las posmenopáusicas y los varones, debido a la influencia de los estrógenos que actúan inhibiendo la angiogénesis y la fibroplasia (formación del tejido de granulación).

Raza: la raza negra tiene una mayor tendencia a la cicatrización hipertrófica que la raza blanca, por eso es más habitual que presenten cicatrices queloides.

Estado nutricional: algunos nutrientes, como la arginina, desempeña un papel fundamental en el proceso de la cicatrización.

Tabaquismo: Altera la función plaquetaria, disminuyendo el tiempo de reacción del coágulo, altera la microcirculación y produce déficit en la oxigenación tisular.

Patología asociada: la diabetes provoca alteraciones vasculares, hipoxia tisular y riesgo de infección; en las infecciones algunas bacterias se alimentan del tejido neoformado debido al consumo de oxígeno por parte de las bacterias y el aumento de sustancias que destruyen el colágeno; en la hipovolemia la deficiencia en la perfusión tisular enlentece todos los procesos; en cuanto a las alteraciones tiroideas, el hipertiroidismo aumenta la degradación del colágeno y disminuye la colagenogénesis mientras que el hipotiroidismo retrasa ambas fases; en cuanto a alteraciones cutáneas las pieles que presentan glándulas sebáceas hiperactivas, psoriasis, dermatitis seborreica y/o eccemas tienen una mayor tendencia a generar cicatrices anchas e irregulares; en las alteraciones del aparato locomotor la disminución de la movilidad interfiere en el proceso de reparación de la herida; el alcoholismo crónico disminuye la resistencia a las agresiones internas y externas; las coagulopatías alteran la formación de fibrina, alterando la estabilización del tapón plaquetario; la anemia dificulta el transporte de oxígeno hacia las células; las alteraciones inmunológicas aumentan el riesgo de infección, las alteraciones de la serie blanca existe una alteración en la respuesta frente a la infección y por último, el Síndrome de Cushing retrasa la respuesta inflamatoria del proceso de cicatrización, así como dificulta la síntesis y potenciará la destrucción del colágeno.

Tratamientos asociados: los corticoides actúan como inmunosupresores y aumentan el riesgo de infección; los antiinflamatorios retrasan la fase inflamatoria; los inmunosupresores retrasan la cicatrización y facilita la aparición de infecciones, los antineoplásicos interfieren en el proceso de cicatrización, la penicilina favorece la destrucción del colágeno, la adrenalina altera la acción de las defensas a nivel local y favorece los procesos infecciosos, la testosterona y derivados favorecen la síntesis del colágeno y la nicotina interfiere en la fase inflamatoria.5,6

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, el fin que se persigue es la curación de la herida mediante un proceso de cicatrización adecuado. El tratamiento más frecuente en las heridas recientes consiste en afrontar por planos sus bordes y hacer que esta unión se mantenga sin cambios el tiempo suficiente para que la reparación sea estable. El profesional de enfermería debe conocer cada uno de estos factores que afectan a la cicatrización de las heridas para la correcta elección del tratamiento y así evitar alteraciones o disfunciones en el proceso de cicatrización.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fernández, L., & Carrión, O. (2016). Patología médico-quirúrgica. Barcelona: Elsevier.
  2. Castellanos, D. (2014). Manejo de heridas. Elsevier. Obtenido de HYPERLINK “https://www.elsevier.es/es-revista-cirujano-general-218-articulo-manejo-heridas-X1405009914551873” https://www.elsevier.es/es-revista-cirujano-general-218-articulo-manejo-heridas-X1405009914551873
  3. Martí, M., & Estrada, S. (2012). Enfermería en curación de heridas.Argentina: Médicas del Sur. Obtenido de https://www.bbraun.es/es/producto-y-terapias/cuidado-de-las-heridas/heridas-posquirurgicas.html
  4. Lanau Roig A, Fabrellas N, Sáez Rubio G, Wilson K. Tiempo de cicatrización de las heridas crónicas, a propósito de un estudio de prevalencia e incidencia. Enferm. Glob. 2017; 16 (46): 445-463. DOI:10.6018/eglobal.16.2.251311.
  5. Michel J-M, Willebois S, Ribinik P, Barrois B, Colin D, Passadori Y. As of 2012, what are the key predictive risk factors for pressure ulcers? Developing French guidelines for clinical practice. Ann Phys Rehabil Med. 2012; 55(7): 454-65. DOI: 10.1016/j.rehab.2012.08.003.
  6. Samaniego-Ruiz MJ, Palomar Llatas F. Prevalencia e incidencia de heridas crónicas en Atención Primaria. Heridas y cicatrización. 2020; 10 (2): 18-26.