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Revisión sistemática sobre los beneficios de la rehabilitación respiratoria en pacientes con EPOC.

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1 junio 2021

AUTORES

  1. María Yagüe Nogué. Enfermera. Hospital Royo Villanova.
  2. Danae Sánchez Ortega. Enfermera. Hospital Royo Villanova.
  3. Andrea Silvia Lasheras Uriel. Enfermera. Hospital Royo Villanova.
  4. Nuria Sara Redondo Benito. Enfermera. Hospital Royo Villanova.
  5. Sonia Ruiz Lorente. Enfermera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no es una sola enfermedad, sino un concepto general que designa diversas dolencias pulmonares crónicas que limitan el flujo de aire en los pulmones. Los términos más familiares ‘bronquitis crónicas y el enfisema son utilizado no más largo, pero ahora se incluyen en la diagnosis de la EPOC.

La EPOC afecta a 44 millones de personas en Europa y representa la 6ª causa de mortalidad, incluso por delante de los accidentes de tráfico.

Métodos: Las bases de datos utilizadas fueron Pubmed, a través de la cual nos redirigió a medline, dialnet y Google académico.

Resultados: Se identificaron 14 estudios, sólo 10 cumplieron los criterios de inclusión (9 ensayos clínicos y 1 observacional). El análisis de los datos mostró mejoras estadísticamente significativas en: la calidad de vida, la disnea, la tolerancia al ejercicio y la función pulmonar en los pacientes tras la Rehabilitación Respiratoria con una p < 0,01.

Discusión: Existen numerosos ensayos clínicos y experimentales que han puesto en evidencia los beneficios de la rehabilitación respiratoria en pacientes con EPOC. Estudios posteriores encaminados hacia la eficacia de programas de Fisioterapia Respiratoria, su repercusión económica y clínica y la disminución del número de exacerbaciones y reingresos podría resultar interesante.

 

PALABRAS CLAVE

EPOC, calidad de vida, ancianos, rehabilitación respiratoria.

 

ABSTRACT

Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is not a single disease, but a general concept that designates various chronic lung conditions that limit the flow of air in the lungs. The more familiar terms’ chronic bronchitis and emphysema are no longer used, but are now included in the diagnosis of COPD.

COPD affects 44 million people in Europe and represents the 6th leading cause of death, even ahead of traffic accidents.

Methods: The databases used were Pub-med, through which we were redirected to medline, dialnet and academic Google.

Results: 14 studies were identified, only 10 met the inclusion criteria (9 clinical trials and 1 observational). Data analysis showed statistically significant improvements in: quality of life, dyspnea, exercise tolerance and lung function in patients after Respiratory Rehabilitation with a p <0.01.

Discussion: There are numerous clinical and experimental trials that have shown the benefits of respiratory rehabilitation in patients with COPD. Subsequent studies aimed at the efficacy of Respiratory Physiotherapy programs, their economic and clinical repercussions and the reduction in the number of exacerbations and readmissions could be interesting.

 

KEY WORDS

COPD, quality of life, elderly, respiratory rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento es un proceso deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el tiempo ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la interacción de la genética del individuo y su medio ambiente.

Probablemente, el envejecimiento (al contrario del crecimiento) no es un fenómeno genéticamente programado. En la actualidad el período de vida del ser humano se cuantifica con un máximo de 120 años, cuando los fenómenos intrínsecos del crecimiento y del envejecimiento se desarrollan en un medio adecuado. De no ser así, la duración cronológica de la vida humana se reduce proporcionalmente, aún cuando el espacio biológico sea en todos los individuos el mismo. Se comprende como espacio biológico la totalidad de ciclos completos de actividades celulares o de órganos que un individuo realiza desde que nace hasta que llega a su muerte fisiológica. Cuando se agota sucede la muerte.1

La EPOC afecta a 44 millones de personas en Europa y representa la 6ª causa de mortalidad, incluso por delante de los accidentes de tráfico.2

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no es una sola enfermedad, sino un concepto general que designa diversas dolencias pulmonares crónicas que limitan el flujo de aire en los pulmones. Los términos más familiares ‘bronquitis crónicas’ y ‘el enfisema’ son utilizado no más largo, pero ahora se incluyen en la diagnosis de la EPOC.3

Diferentes estudios4 han relacionado la severidad de la patología respiratoria con el estado nutricional de los pacientes. Uno de los motivos de esta relación sería que, unida a la malnutrición, existe una disminución de la respuesta inmune, que afecta negativamente a la función pulmonar. En esta línea, también se han relacionado la severidad sintomática y el estado nutricional.4

Consecuencias directas de la EPOC:

Uno de los síntomas más frecuentes de la EPOC es la falta de aire (disnea) al realizar actividades de la vida diaria. En muchas ocasiones, este síntoma se atribuye erróneamente al proceso “normal” de envejecimiento y no a la presencia de una enfermedad respiratoria que precisa diagnóstico y tratamiento. El 70% de los encuestados relaciona cansancio y dificultad para subir escaleras con la vejez. Lo mismo sucede con la dificultad para cargar objetos pesados (59%), falta de aliento (35%), tos crónica (35%) y flema o mucosidad (24%).2

 

Tratamiento de la EPOC:

No hay ninguna cura para la EPOC. Sin embargo, hay muchas medidas que se pueden tomar para aliviar los síntomas e impedir que la enfermedad empeore.

Las personas con EPOC tienen que dejar de fumar. Ésta es la mejor manera de reducir el daño pulmonar.

Los medicamentos usados para tratar la EPOC abarcan:

  • Inhaladores (broncodilatadores) para abrir las vías respiratorias, como el ipratropium (Atrovent), tiotropium (Spiriva), salmeterol (Serevent), formoterol (Foradil) o albuterol.
  • Esteroides inhalados para reducir la inflamación pulmonar.
  • Algunas veces, se usan antiinflamatorios como montelukast (Singulair) o roflumilast.

En casos graves o durante reagudizaciones, es posible que sea necesario recibir:

  • Esteroides por vía oral o a través de una vena (por vía intravenosa).
  • Broncodilatadores a través de un nebulizador.
  • Oxigenoterapia.
  • Asistencia durante la respiración desde una máquina (a través de una máscara, BiPAP o sonda endotraqueal).

Se prescriben antibióticos durante la reagudización de los síntomas, debido a que las infecciones pueden hacer que la EPOC empeore.

La oxigenoterapia en el hogar se puede necesitar si usted tiene un nivel bajo de oxígeno en la sangre.

Las medidas que se pueden tomar para estar bien en el hogar abarcan:

  • Evitar el aire muy frío.
  • Asegurarse de que nadie fume en la casa.
  • Reducir la contaminación atmosférica eliminando el humo de la chimenea y otros irritantes.

Se puede emplear cirugía, pero sólo unos pocos pacientes se benefician de estos tratamientos quirúrgicos:

  • La cirugía para extirpar partes del pulmón afectado puede ayudar a que otras áreas (no tan afectadas) funcionen mejor en algunos pacientes con enfisema.
  • Trasplante de pulmón para casos graves.5

La rehabilitación pulmonar RR no cura la neumopatía, pero puede enseñarle a usted a respirar de una manera diferente de forma tal que pueda permanecer activo, y le ayuda a mejorar su sintomatología.5

La RR es una intervención multidisciplinar dirigida a los pacientes con enfermedades crónicas que están sintomáticos y tienen una disminución de sus actividades de la vida diaria. Es una de las herramientas más eficaces en los pacientes con EPOC.

Integrado en el tratamiento individualizado del paciente, la RR está diseñada para reducir síntomas, mejorar la situación funcional, incrementar la participación y reducir los costes de salud, a través de una estabilización o mejora de los efectos sistémicos de la enfermedad. Implica una evaluación del paciente, entrenamiento físico, educación, intervención nutricional y psicológica.6

Acerca de los beneficios de esta, no hay duda en la literatura sobre los beneficios de la RR que incluye entrenamiento muscular para mejorar la disnea, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida. Su papel en la utilización de recursos sanitarios no está claro, aunque existen trabajos que demuestran una reducción del número de agudizaciones y de ingresos. Los trabajos que han analizado supervivencia no han encontrado diferencias.6

 

OBJETIVO

Conocer los beneficios de la rehabilitación respiratoria en pacientes con EPOC.

 

METODOLOGÍA

Perfil de búsqueda:

Se realizó una primera búsqueda:

1.-La base de datos utilizadas fue:

  • Medline a través de Pubmed.

Las palabras clave para esta búsqueda fueron las siguientes: “epoc”, “calidad de vida” “aged” “rehabilitación respiratoria”.

2.- Se llevó a cabo una segunda búsqueda:

La base de datos consultada fue:

  • Dialnet.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda en esta base de datos fueron: “epoc”, “calidad de vida” “aged” “rehabilitación respiratoria”.

3.- Por último, se realizó una tercera búsqueda:

La base de datos consultada fue:

  • Google académico.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda en esta base de datos fueron: “epoc”, “calidad de vida” “aged” “rehabilitación respiratoria”.

Criterios de inclusión y exclusión:

 

Los criterios de exclusión de esta revisión fueron los siguientes:

 

  • Todos aquellos artículos publicados antes de la fecha indicada (últimos 12 años, en el 2ª búsqueda y en la 3ª), en la 1ª búsqueda el año de publicación de los artículos no fue un criterio de exclusión.
  • Los que que no hacían referencia a la EPOC.
  • Artículos en los cuales se estudiaran sujetos menores de 55 años.
  • Aquellos artículos que no fueran “artículos de revista”.

 

Los criterios de inclusión:

Se seleccionaron los estudios publicados en revistas científicas, que plantean, la relación directa entre la rehabilitación pulmonar y los pacientes con EPOC, también se seleccionaron aquellos artículos en los que se evidenciara una relación entre la rehabilitación pulmonar y la mejora de síntomas en las personas mayores (mayores de 65).

Se incluyeron los estudios publicados en inglés o español.

Se limitó la búsqueda, de manera que se incluyeron todos los estudios indexados en las bases de datos citadas desde el año 2002 hasta la actualidad (2014) en la 2º y 3º búsqueda, mientras que en la primera búsqueda no usamos filtro de años debido a la escasez de artículos que nos aparecían.

Por tanto, se incluyeron para la revisión del tema los estudios que analizan la rehabilitación pulmonar y su relación directa o indirecta con la mejora de la sintomatología del EPOC.

Análisis: revisión sistemática:

 

En los artículos finalmente incluidos para la revisión sistemática se recogió información sobre distintos elementos:

  • Nombre de la revista/ artículo.
  • Año de publicación.
  • Autores del artículo.
  • Datos de población anciana (edad,estado civil).
  • Datos de personas con EPOC y rehabilitación pulmonar.
  • Datos de género (mujeres, hombres).

 

RESULTADOS

Una vez eliminadas las repeticiones, se identificaron 14 estudios con objetivos e hipótesis que describen los distintos programas de Rehabilitación respiratoria en pacientes con EPOC leve, moderado o grave, e identifican los cambios en la disnea, en la función pulmonar, en la tolerancia al ejercicio y en la calidad de vida. Tras su revisión se excluyeron 4 estudios por no cumplir los criterios de inclusión. Finalmente se incluyeron para la revisión sistemática un total de 10 estudios, siendo el más antiguo del año 2002. Ver tabla 1 de instrumentos de medida de las variables, véase en anexos.

Se identificaron 9 ensayos clínicos aleatorizados y 1 estudio observacional descriptivos. La edad media de los participantes osciló entre 55-70 años. El periodo de seguimiento osciló entre 6-12 semanas en 9 ensayos clínicos, en el estudio observacional fue de 2 años, cabe resaltar el ensayo clínico de López Varela (7), que realiza el seguimiento en 105 meses, desde el año 1995 hasta diciembre del 2003.

Los artículos corresponden a diferentes zonas geográficas y culturas, España,8-11 Rumania,12 Chile13, Uruguay,7 Inglaterra,14 Canadá15 y Venezuela.16

En todos los ensayos clínicos aleatorizados, el programa de rehabilitación consistía en: ejercicios de fisioterapia respiratoria, ejercicios de pared torácica y abdominal, entrenamiento muscular periférico de piernas y brazos, ciclismo (croitoru, Regiane) y ejercicios con o sin pesas. Además en 6 de estos ensayos se complementó con educación sanitaria.

Las variables estudiadas se midieron de diferentes maneras. Siendo lo más habitual para medir la disnea el MRC (Medical Research Council), para medir la tolerancia al ejercicio el M6M (test de 6 minutos marcha), para medir la Calidad de vida utilizaron los test CRQ (Cuestionario de enfermedad respiratoria crónica) y el SGRQ ( St George Respiratory Questionnaire). (Ver tabla 1).

Al analizar los resultados de los estudios, se observaron datos bastante concluyentes. Con respecto a la DISNEA (MRC) se apreciaron mejoras, tras la rehabilitación respiratoria, en todos los estudios aunque, cabe destacar, que sólo fue medida en 4 de los 10 por lo no puede considerarse tan significativamente importante como la FUNCIÓN PULMONAR (FEV), LA CALIDAD DE VIDA (CRQ ó SGRQ) o LA TOLERANCIA AL EJERCICIOS (M6M ó PM3M) que sí fueron medidas en prácticamente todos los estudios y en los que, también, se evidenciaron mejoras tras la rehabilitación. (Ver tabla 2).

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

En los distintos estudios analizados se observa que la edad media de los participantes oscila entre los 55 y los 70 años.

Los resultados demuestran que un programa de rehabilitación respiratoria en pacientes con EPOC mejora la tolerancia al ejercicio, la función pulmonar y la calidad de vida.

La mejoría en la tolerancia al ejercicio que experimentan los pacientes que realizan técnicas de entrenamiento muscular puede atribuirse a varios mecanismos. El primero estaría ligado a los cambios fisiológicos tanto cardiopulmonares como musculares. La aparición o no de estos cambios parece estar relacionada con la intensidad del ejercicio realizado, pero los resultados son contradictorios. En efecto, algunos autores consideran imprescindible alcanzar una intensidad alta para obtener beneficios, mientras que otros muestran mejoras tanto en la respuesta cardiovascular como de la estructura y función del músculo incluso con un grado bajo de entrenamiento.10

Los resultados observados en la calidad de vida en todas las áreas del CRQ coinciden con los datos procedentes de la literatura internacional sobre los efectos beneficiosos en la calidad de vida que aportan los programas de fisioterapia respiratoria17,18 y, en línea con los resultados obtenidos por autores como Güell et al.,11 en el grupo que realizó tratamiento en el hospital que muestran una mejoría en la CVRS tras la aplicación de procedimientos.(Fernández Luque).

Debemos comentar que la mayoría de las muestras de los estudios estaban formadas solamente por hombres, por lo que no sabemos si los resultados de los mismos serían aplicables a toda la población. Esta circunstancia adquiere una cierta relevancia debido al aumento de la EPOC en los próximos años que posiblemente sufran las mujeres como consecuencia del hábito tabáquico, por lo que los resultados obtenidos pueden variar de un sexo al otro.

En conclusión, nuestros resultados confirman que un programa de fisioterapia respiratoria, mejora la tolerancia, la calidad de vida y la función pulmonar. A pesar de ello, es necesario seguir investigando sobre la eficacia de añadir a los programas de fisioterapia respiratoria el entrenamiento de los músculos respiratorios, estudiar los componentes esenciales a la hora de elaborar los programas de fisioterapia así como la duración ideal de los mismos, el grado de supervisión e intensidad del tratamiento, conocer la relación entre los diferentes estadios de la enfermedad y la calidad de vida, capacidad física y disnea, estudiar la repercusión económica y clínica de la continuidad de estos programas en las salas de fisioterapia en atención primaria e investigar si disminuye el número de exacerbaciones e ingresos hospitalarios después de la realización de los programas de fisioterapia respiratoria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gómez Rinessi J.F, Saiach S, Lecuna N. Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 100.Envejecimiento. , 21-23.
  2. Enfermeria domiciliaria M.C. asistencia personalizada,Epoc estadísticas en España; Feb.2013. disponible en: http://enfermeramc.wordpress.com/2013/02/07/epoc-estadisticas-en-espana/
  3. Organización mundial de la salud. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); disponible en: http://www.who.int/respiratory/copd/es/
  4. Steinkamp G, Wiedemann B. Relationship between nutritional status and lung function in cystic fibrosis: Cross sectional and longitudinal analyses from the German CF quality assurance (CFQA) project. Thorax 2002;57:596-601,Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_nlinks&ref=3728479&pid=S0212-1611201600020002200009&lng=es
  5. Shapiro SD, Reilly JJ Jr., Rennard SI. Chronic bronchitis and emphysema. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, et al. Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 5th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 39.
  6. Mundo EPOC; disponible en: https://www.mundoepoc.com/epoc/cap05_03_hiperinsuflacion.html
  7. López Varela, M. V., Anido, T., & Larrosa, M. (2006). Estado funcional y supervivencia de los pacientes con EPOC tras rehabilitación respiratoria.Archivos de Bronconeumología42(9), 434-439.
  8. Fernández Luque, F., Labajos Manzanares, M. T., & Moreno Morales, N. (2012). Efectividad de un programa de fisioterapia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Fisioterapia34(6), 245-250.
  9. Man W, Polkey MI, Donaldson N, Gray BJ, Moxham J. (2004). La rehabilitación pulmonar de inicio precoz tras el alta mejora la tolerancia al ejercicio y el estado de salud después de una exacerbación de la EPOC. BMJ. 2004;329:1209-13.
  10. Resqueti, V. R., Gorostiza, A., Gladis, J. B., de Santa María, E. L., Clarà, P. C., & Rous, R. G. (2007). Benefits of a home-based pulmonary rehabilitation program for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease.Archivos de Bronconeumología ((English Edition))43(11), 599-604.
  11. Güell MR, De Lucas P, Gáldiz JB, Montemayor T, Rodríguez González-Moro JM, Gorostiza A, et al. [Home vs hospital-based pulmonary rehabilitation for patients with chronic obstructivepulmonary disease: a Spanish multicenter trial]. Arch Bronconeumol. 2008;44:512—8.
  12. Croitoru, A., Ioniţă, D., Stroescu, C., Pele, I., Gologanu, D., Dumitrescu, A., … & Alexandru, M. (2012). Benefits of a 7-week outpatient pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Pneumologia (Bucharest, Romania)62(2), 94-8.
  13. Serón, P., Riedemann, P., Muñoz, S., Doussoulin, A., Villarroel, P., & Cea, X. (2005). Efecto del entrenamiento muscular inspiratorio sobre la fuerza muscular y la calidad de vida en pacientes con limitación crónica del flujo aéreo. Ensayo clínico aleatorizado. Archivos de Bronconeumología41(11), 601-606.
  14. Evans, R. A., Singh, S. J., Collier, R., Williams, J. E., & Morgan, M. D. L. (2009). Pulmonary rehabilitation is successful for COPD irrespective of MRC dyspnoea grade. Respiratory medicine103(7), 1070-1075.
  15. Brooks, D., Krip, B., Mangovski-Alzamora, S., & Goldstein, R. S. (2002). The effect of postrehabilitation programmes among individuals with chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal20(1), 20-29
  16. Montes de Oca, M., Torres, S. H., González, Y., Romero, E., Hernández, N., & Tálamo, C. (2005). Cambios en la tolerancia al ejercicio, calidad de vida relacionada con la salud y características de los músculos periféricos después de 6 semanas de entrenamiento en pacientes con EPOC. Archivos de Bronconeumología41(8), 413-418.
  17. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:1390—413.
  18. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koëter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J. 1994;7:269—73.

 

ANEXOS

INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE LAS VARIABLES
FUNCIÓN PULMONAR CALIDAD DE VIDA DISNEA TOLERANCIA AL EJERCICIO
Ebans et al MRC (4) ISWT(5)
Güel et al Black and Hiatt, Dekhuijzen et al CRQ(2) M6M (6)
Montes de Oca et al FEV(1) versión española de SGRQ (3) M6M(6)
Fernandez Luque et al FEV (1) CRQ(2) MRC(4) M6M(6)
Regiane et al FEV(1) CRQ(2) MRC (4) PM3M (7)
Serón et al FEV(1) CRQ (2) M6M(6)
Croitoru et al FEV (1) SGRQ(3) MRC(4) M6M (6), ECE(8)
Lopez Varela et al FEV(1) SGRQ(3) MRC(4) M6M (6), ECE(8)
Man et al SGRQ(3) M6M (6)
Brooks et al  FEV(1) SGRQ(3) M6M(6)
TABLA 1. (1) FEV: Volumen espiratorio forzado, mediante Espirometría. (2) CRQ: Cuestionario de enfermedad respiratoria crónica.

(3) SGRQ: Cuestionario St George Respiratory Questionnaire. (4) MRC: Medical Research Council. (5) ISWT: Incremental Shuttle Walking Test. (6): M6M: Test 6 minutos Marcha. (7) PM3M: Prueba de la Marcha de los 3 minutos. (8) ECE: Ejercicios Cardiopulmonares estándar.

 

ESTUDIO FUNCIÓN PULMONAR CALIDAD DE VIDA DISNEA TOLERANCIA AL EJERCICIO
Antes Después Antes Después Antes Después Antes Después
Evans et al. ——— ———
Güel et al. 70,7 ± 23,7 78,4 ± 17,8 18,82 ± 1,20 21,55± 1,09 ——– ——– 467 ± 47 521 ± 76
Montes de Oca et al. 32 ± 9 ———- 50 ± 11 38 ± 10 ——– ——– 402 ± 88 495 ± 48
Fernández Luque et al. 42,27 ±12,40 45,57 ±15,15 17,76 ± 3,62 21,9 ± 3,44 2,16 ± 0,86 1,11 ± 0,96 357,30 ± 57,44 388,05 ± 76,73
Regiane et al. 27,5 ± 9 ———- 15,4 ± 1 17,3 ± 1 3,4 ± 0,8 3,1 ± 0,7 148,7 ± 48 167,6 ± 48
Serón et al. 55,4 ± 19,2 60,6 ± 24 15 ± 1,4 20,4 ± 1,4 ———- ———- 448 ± 65,1 452,6 ± 52,3
Croitoru et al. 1.27 ± 0.4 1.34 ± 0.4 46.23 ± 14 40.64±14 3.06 ± 0.7 2.39 ± 0.5 407.48 ± 84 466.05 ± 88
López Varela et al. 0,91 ± 0,47 1,005 ± 0,47 38,18 ± 15,94 34,76 ± 15,12 2,00 ± 1,37 1,47 ± 1,33 412,8 ± 79,4 443,46 ± 81,57b
Man et al. ———- Una mejor puntuación total del

SGRQ

(–12,7; p = 0,002)

———- Mejoría significativa de la distancia al caminar

(60 m; p = 0,002)

Brooks et al. 0.70 ± 0.03 0.67 ± 0.04 ———- ———- 382 ± 10 383 ± 14

TABLA 2.