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Revisión rápida sobre la evaluación y tratamiento de la hematuria en el paciente adulto.

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11 diciembre 2021

AUTORES

  1. Napoleón Oswaldo Benalcázar Cadena. Posgrado de Urología de la Universidad Central del Ecuador.
  2. Darwin Andony Rea Ñamo. METRORED.
  3. Inés Carolina Chonga Balla. Hospital General del Norte Iess Ceibos.
  4. Stalin Fernando Torres Segovia. Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín.
  5. Andrey Edmundo Freire Pulla. Universidad Técnica de Manabi.
  6. Sharon Ruth Freire Pulla. Universidad Central del Ecuador.

 

RESUMEN

La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina pudiendo ser esta macroscópica o microscópica, la cual es una de las presentaciones clínicas más frecuentes en los servicios de emergencia, representa el 20% del total de patologías consultadas en consultorio de urologia, puede ser el primer signos de una variedad de patologías del tracto urinario de tipo benignas, neoplásicas, inflamatorias, sistémicas, renales o traumáticas, con un riesgo de malignidad del 1 al 3 %, por lo cual es de suma importancia conocer tanto el diagnóstico y tratamiento inicial como también el seguimiento de una patología que puede comprometer la calidad de vida del paciente adulto. El objetivo principal de esta revisión rápida de la literatura es proveer conocimientos actualizados para el manejo rápido y oportuno de la hematuria dirigido al personal médico que se desempeña en salas de emergencia y atención primaria de salud.

 

PALABRAS CLAVE

Hematuria, hematuria macroscópica, hematuria microscópica, seguimiento.

 

ABSTRACT

Hematuria is defined as the presence of blood in the urine, which can be macroscopic or microscopic, it is one of the most frequent clinical presentations in emergency services, represents 20% of all pathologies consulted in a urology office, it can be the first signs of a variety of urinary tract pathologies, these being benign, neoplastic, inflammatory, systemic, renal or traumatic, with a risk of malignancy of 1 to 3%, for which it is extremely important to know the diagnosis and initial treatment such as the follow-up of a pathology that can compromise the quality of life of the adult patient. The main objective of this quick review of the literature is to provide updated knowledge for the rapid and timely management of this pathology aimed at medical personnel who work in emergency rooms and primary health care.

 

KEY WORDS

Hematuria, gross hematuria, microscopic hematuria, follow-up.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La hematuria es una presentación clínica frecuentemente consultada en los servicios de emergencias, usualmente es una condición alarmante para el paciente y sus familiares o cuidadores y puede ser causado por una variedad de patologías tanto benignas como malignas que afectan al tracto urinario por lo que es de gran importancia conocer el manejo inicial y sobre todo el seguimiento hasta su resolución.

A continuación, se realiza una revisión bibliográfica actualizada sobre esta patología utilizando motores de búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos disponibles para la literatura médica.

 

Definición:

Se define como hematuria a la presencia de hematíes en la orina, esta puede ser macroscópica cuando se cuantifican más de 50 hematíes por campo, o microscópica cuando el recuento de hematíes es igual o mayor a 3 hematíes por campo1.

Epidemiología:

La hematuria es una patología frecuente, representa aproximadamente el 20% de las consultas urológicas, con mayor prevalencia de hematuria macroscópica en comparación con la hematuria macroscópica, es así que en pacientes adultos sanos la incidencia de hematuria microscópica es del 2.4 al 31%2.

 

Etiología y factores de riesgo:

La hematuria puede presentarse por una gran variedad de patologías de todo el tracto urinario, pudiendo ser estas de tipo benignas, neoplásicas, inflamatorias, traumática, en el 50% de las hematurias macroscópicas y en 70% de las hematurias macroscópicas no se pueden identificar el factor etiológico, existiendo 1% al 3% de riesgo de malignidad3.

Se puede clasificar las causas de hematuria según su origen, localización, tiempo de micción o según su etiología, esta última al ser más didáctica es la más utilizada clasificándose en causas pre renales (sistémicas), renales y post renales (urológicas)4.

Identificar los factores de riesgo nos pueden ayudar a determinar la necesidad de tomar acciones preventivas y de seguimiento estrecho para un diagnóstico precoz de cáncer del tracto urinario para presentación de hematuria.

 

Diagnóstico:

Para el diagnóstico de la hematuria se requiere una prolija anamnesis y elaboración de la historia clínica, es importante indagar sobre antecedentes personales de enfermedades del tracto urinario, antecedentes previos de cuadros de hematuria, infecciones de transmisión sexual, infecciones de vías urinarias a repetición, enfermedades cardiovasculares, se debe investigar sobre los hábitos personales o toxicológicos sobre todo de tabaquismo, actividad física extenuante, hábitos dietéticos, antecedentes previos de cirugía urológica, ginecológica o instrumentación del tracto urinario, antecedentes ginecológicos, fecha de última menstruación, medicamentos que se encuentren administrando como anticoagulantes, analgésicos aines o nefrotóxicos, también es importante averiguar sobre actividades laborales y contacto ocupacional con substancias químicas o tinturas.

Con respecto a la enfermedad actual hay que recordar que la hematuria puede ser sintomática o asintomática, se debe preguntar sobre el inicio de los síntomas y tiempo de evolución nos indicaría una hematuria persistente o transitoria, coloración de la orina nos orienta a un sangrado activo o no ( rosa, roja intensa, roja oscura) , si presenta coágulos y la forma de estos, los coágulos alargados suelen tener origen en el tracto urinario superior, los coágulos redondos o amorfos pueden tener origen vesical o prostático, la presencia de síntomas urinarios irritativos pueden orientarnos a una patología inflamatorio o infecciosa.

El tiempo en la micción, si la hematuria se observa al inicio sugiere su origen uretral o prostático, por otro lado si la hematuria es al finalizar la micción (terminal) su origen sugiere su origen vesical o cercano al cuello vesical, la hematuria a lo largo de la micción (total) puede originarse en el riñón, tracto urinario superior o en la vejiga.

Con respecto al examen físico se deben tomar signos vitales para valorar el compromiso hemodinámico, durante la inspección se debe valorar coloración de piel y buscar presencia de hematomas que sugieren trastornos de la coagulación, se debe realizar correcta palpación en búsqueda de puntos dolorosos abdominales, identificar presencia o no de globo vesical, se debe realizar tacto rectal para valoración prostática y tacto vaginal para descartar origen en el tracto ginecológico.

 

Pruebas de apoyo diagnóstico:

Laboratorio:

En todos los pacientes con hematuria dentro de la evaluación clínica se deben solicitar exámenes de laboratorio los cuales nos van a ayudar en la búsqueda del origen causal de la patología y en la toma de decisiones terapéuticas iniciales, estos exámenes deben contar de:

∙ examen microscópico de orina con sedimento urinario.

∙ Urocultivo.

∙ Biometría hemática (citológico completo).

∙ Eritrosedimentación.

∙ Química sanguínea (Urea, Creatinina).

∙ Coagulograma.

∙ Proteinograma.

∙ Proteinuria cuantitativa ultrasensible. (PCR).

∙ Inmunoglobulinas séricas, complemento y fracciones.

 

Estudios de imagen:

Todos los pacientes deben tener una evaluación con algún método de diagnóstico por imágenes en su evaluación primaria, esto dependerá de la complejidad del establecimiento de salud y su disponibilidad.

Rayos x: presenta una amplia disponibilidad, es útil para valoración de litiasis renal y ureteral, identifica cálculos radio opacos con una sensibilidad del 60%3.

Pielografía: ascendente o descendente es útil para analizar procesos tumorales de la vía urinaria superior con una sensibilidad del 50 al 60% y una especificidad del 90%, la tomografía ha demostrado tener mayor sensibilidad para este objetivo por lo que no se la utiliza habitualmente.

Ecografía: estudio con amplia disponibilidad y bajo costo, de gran utilidad para evaluación de tumores renales, sistema pielocalicial, lesiones quísticas, litiasis renal, ureteral y vesical, evaluación prostática, identificación de procesos proliferativos del uréter y la vejiga. Presenta una sensibilidad del 60% para la evaluación de procesos tumorales del árbol urinario, al no presentar riesgo de radiación y no utilización de contraste es útil en pacientes pediátricos y mujeres en gestación, es un estudio de segunda línea11.

Tomografía Computarizada (TC) de abdomen y pelvis: la tomografía sin contraste (PIELOTAC) es de gran utilidad para el estudio de litiasis de todo el tracto urinario con una sensibilidad del 98%, esta sensibilidad es baja para el estudio tumoral, por otro lado, la tomografía contrastada (UROTAC) es el método de elección para el estudio de la vía urinaria, con una sensibilidad del 94 al 100% y especificidad del 97%5,10.

Cistoscopia: es el método de elección para el estudio vesical, indicado en pacientes con alto riesgo o con estudio de imagen que demuestre presencia de procesos proliferativos, se realiza con anestesia local con cistoscopio flexible o rígido con toma de biopsia 3,7.

 

Tratamiento:

El tratamiento inicial de la hematuria se basa en la presentación clínica del paciente, en su gran mayoría no precisan ningún tipo de acción terapéutica y son autolimitadas, en el caso de hematuria macroscópica, con retención de orina o compromiso hemodinámico van a requerir internación con cateterización vesical con irrigación y en algunos casos pueden a requerir fluidoterapia endovenosa incluyendo transfusión sanguínea9.

La urgencia más común derivada de la hematuria macroscópica suele ser la retención aguda de orina que se caracteriza por la presencia de globo vesical y la imposibilidad de la micción voluntaria, se acompaña de dolor abdominal, en estos casos se requiere cateterización y lavado vesicales para extracción de los coágulos, en algunos casos más severos se requiere cistoscopia para coagulación del foco de sangrado9.

Una vez superado la urgencia en todos los casos se debe referir al urólogo para seguimiento y completar estudios de imagen para determinar la etiología y proceder al tratamiento específico de cada patología.

 

CONCLUSIONES

La hematuria es una patología frecuentemente consultada en sala de emergencia y en atención primaria de salud, es un episodio clínico que puede contraer diagnósticos de gran importancia como es el caso de las patologías tumorales del tracto urinario por lo que se requiere un manejo inicial adecuado y seguimiento con un especialista en urología.

Todos los pacientes deben haber sido examinados clínicamente y haberse realizado estudios de laboratorio y al menos un estudio de imagen previo a la valoración con el urólogo.

Pacientes con factores de riesgo deben estudiarse con tomografía de abdomen y pelvis contrastada en conjunto con cistoscopia.

La mayoría de los episodios de hematuria son autolimitados, en caso de hematuria macroscópica con retención de orina se debe colocar sonda vesical con lavado vesical y valorar el estado clínico del paciente para decidir la internación o externalización del paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ricardo Contreras-García, Herney Andrés García-Perdomo; Diagnóstico, evaluación y seguimiento de la hematuria microscópica. Un enfoque al alcance de todos; Rev. Urologia Colombiana, 2016 Vol. 25. Núm. 3.páginas 231-238.
  2. Daniel Barocas, MD, MPH;* Stephen Boorjian, MD;* Ronald Alvarez, MD, MBA; Tracy M. Downs, MD; Cary Gross, MD; et al. MICROHEMATURIA: AUA/SUFU GUIDELINE 2020 ; American Urological Association Education and Research. Disponible en: https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/microhematuria
  3. Melissa Yeoh, Nai Kid Lai, Daniel Anderson, Vinesh Appadurai; Macroscopic haematuria A urological approach; Australian Family Physician, Marzo 2013, Vol. 42, No. 3.
  4. Carrasco Hidalgo-Barquero M, de Cea Crespo JM. Hematuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:53-68.
  5. Albani JM, Ciaschini MW, Streem SB, et al. The role of computerized tomographic urography in the initial evaluation of hematuria. J Urol 2007;177:644–8.
  6. Willis GC, Tewelde SZ. The Approach to the Patient with Hematuria. Emerg Med Clin North Am. 2019 Nov;37(4):755-769.
  7. Grossfield GD, Wolf JS, Litwin MS, et al. Asymptomatic microscopic haematuria in adults: summary of the AUA Best Practice Policy Recommendations. Am Fam Physician 2001;63:1145–53.
  8. V. Grasa, N. Lainez, E. Villafranca, Manejo urgente de las complicaciones urológicas en el paciente tumoral, An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (Supl. 3): 125-135.
  9. Hicks D et al. Management of macroscopic haematuria in the emergency department. Emerg Med J 2007; 24: 385-90.
  10. Aguilar-Davidov B, Ramirez-Mucino A, CulebroGarcia C et al: Performance of computed tomographic urography for the detection of bladder tumors in patients with microscopic hematuria. Actas Urol Esp 2013; 37:408.
  11. Bromage SJ, Liew M, Moore K et al: The evaluation of CT urography in the haematuria clinic. J Clin Urol 2013; 6:153.

 

ANEXOS

Tabla 1. Factores de riesgo:
Sexo masculino.
Mayores de 40 años.
Tabaquismo.
Antecedente de hematuria macroscópica.
Antecedentes de cistitis crónica o infecciones de vías urinarias a repetición.
Irradiación pélvica (radioterapia).
Exposición ocupacional con colorantes y químicos.

 

Tabla 2. Clasificación de la hematuria:
Tipo de presentación:
  • Macroscópica.
  • Microscópica.
Tiempo de la micción:
  • Inicial.
  • Terminal.
  • Total.
Localización de la patología:
  • Hematuria alta.
  • Hematuria baja.
Etiológica:
  • Pre renal.
  • Renal.
  • Post renal.

 

Tabla 3. Causas etiológicas de la hematuria:
Benignas:
  • Masas renales benignas.
  • Hiperplasia Benigna de Próstata.
  • litiasis urinaria.
Inflamatorias:
  • Infecciones urinarias.
  • Pielonefritis.
  • Cistitis.
  • Uretritis.
Traumáticas:
  • Trauma renal.
  • Trauma pélvico.
  • Traumatismo de uretra.
  • Cuerpos extraños.
  • Iatrogenia.
Renales:
  • Nefropatía por IgA.
  • Enfermedades de la membrana basal delgada
  • Nefritis hereditaria.
  • Riñón esponjoso medular.
Malignas:
  • Carcinoma de células renales.
  • Carcinoma de células de transición.
  • Carcinoma de células escamosas.
  • Carcinoma de células uroteliales.
  • Adenocarcinoma acinar de próstata.