Revisión bibliográfica sobre quemaduras en atención primaria: clasificación y abordaje.

AUTORES

1. Inés Moreno Arjol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Torrerramona (Zaragoza).
2. Maria Emilia Vargas Escuer. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Almozara (Zaragoza).
3. Álvaro Fernández Álvarez. Graduado en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
4. Guillermo Embid Sáez. Graduado en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte (Zaragoza).
5. Raquel Cantín Barrera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en centro de salud Las Fuentes Norte (Zaragoza).
6. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería en la Universidad de Zaragoza. Enfermero en centro de salud Las Fuentes Norte (Zaragoza).

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones en la piel y/o tejidos. Se clasifican según su agente causal, profundidad, extensión y localización. A la hora de tratar una quemadura comenzaremos enfriando la lesión para disminuir el edema y el dolor y limitar su progresión. El tipo de pomadas y apósitos a utilizar dependerá de las características de la quemadura; reservando los antibióticos, antisépticos y apósitos con plata para los casos en los que exista infección. Respecto a las flictenas existe diversidad de opiniones por lo que se valorará el tamaño, el exudado y la localización para decidir si desbridarlas o no.

PALABRAS CLAVE

Quemaduras, atención de enfermería.

ABSTRACT

Burns are injuries to the skin and/or tissues. They are classified according to their causal agent, depth, extent and location. When treating a burn, start by cooling the lesion to reduce oedema and pain and limit its progression. The type of ointments and dressings to be used will depend on the characteristics of the burn, reserving antibiotics, antiseptics and silver dressings for cases where there is infection. Opinions differ on phlyctenules, so the size, exudate and location should be assessed to decide whether or not to debride them.

KEY WORDS

Burns, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Una quemadura es una lesión en la piel u otro tejido que provoca la desnaturalización de las proteínas tisulares pudiendo producir desde una ligera afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados. Las quemaduras pueden estar ocasionadas por la acción de agentes físicos, químicos y biológicos^1,2.

A la hora de valorar las quemaduras hay que tener en cuenta diferentes factores como es el agente causal que la produce, pudiéndose distinguir quemaduras: térmicas, químicas, eléctricas, por agentes mecánicos, por radiación (ionizante o no ionizante) y por congelación.

Otro aspecto que hay que tener en cuenta es su profundidad, según la cual se clasifican en:

• Primer grado o epidérmicas: dañan la epidermis produciendo edema, eritema (piel caliente y roja) y dolor. A los días se descaman, pero conservan la integridad de la piel sin dejar secuelas. Generalmente, curan espontáneamente en 4-7 días.
• Segundo grado o dérmicas: se dividen en
  • Quemaduras dérmicas superficiales: lesionan la epidermis y el tercio superior de la dermis dejando expuestas las terminaciones nerviosas por lo que producen dolor. Son exudativas siendo típicas las flictenas intactas de color claro. El folículo piloso no se altera. Con un tratamiento correcto curan en 2-3 semanas.
  • Quemaduras dérmicas profundas: afectan la dermis profunda además de la epidermis, produciendo daño en las terminaciones nerviosas por lo que son poco o nada dolorosas. También la circulación puede verse alterada aumentando el riesgo de infección. Aparecen ampollas y flictenas rotas sobre un fondo pálido. Si no han epitelizado en 3 semanas, pueden requerir cirugía plástica por el riesgo de formación de cicatrices hipertróficas.
• Tercer grado, subdérmicas o de espesor total: dañan todo el espesor de la piel incluyendo todas las terminaciones nerviosas, por lo tanto, no son dolorosas. La afectación puede llegar hasta el músculo y el hueso. Se produce una escara seca de color blanquecina, amarilla o marrón. Debido al grado de afectación suelen ser necesarios injertos y dejarán secuelas^1-3.

También tendremos que valorar su extensión ya que cuanto mayor sea, peor pronóstico tendrá. Existen distintas formas de valorarla entre las que se incluyen:

• La regla de los 9 o Método de Wallace: valora la superficie quemada en múltiplos de 9; cabeza y cuello 9%, tronco anterior 18%, tronco posterior 18%, 9% cada brazo, 18% cada pierna y 1% genitales.
• Regla de la palma de la mano: la medida de la palma de la mano del paciente equivale al 1% de la superficie quemada usándose como referencia para medir la superficie quemada en el resto del cuerpo. Se usa en niños y adulto siendo especialmente útil para quemaduras de menos del 10%
• Clasificación de Lund–Browder: es una modificación de la regla de los 9 teniendo en cuenta la etapa del crecimiento para adaptarla a la población pediátrica.

Por último, hay que tener en cuenta su localización puesto que hay zonas más susceptibles de presentar secuelas tanto estéticas como funcionales. Dentro de estas zonas se encuentran: cara, cuello, vías respiratorias, manos, pies, área perineal, área genital y articulaciones mayores^1,4.

OBJETIVO

Realizar una revisión bibliográfica para identificar las diferentes formas de abordar una quemadura en el ámbito de la Enfermería de Atención Primaria.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en distintas bases de datos (Dialnet, Scielo, Google Académico) y se han seleccionado varios artículos en español publicados entre 2014 y 2019. Las palabras clave utilizadas han sido: quemaduras, tratamiento, enfermería, cura.

RESULTADOS

Tras la revisión de los artículos seleccionados podemos describir las diferentes formas de tratar las quemaduras atendiendo a los diferentes grados de lesión, siendo el primer paso en todas ellas el enfriamiento de la lesión para disminuir el edema y el dolor y limitar su profundidad y extensión. Para ello, se suele utilizar agua o suero fisiológico irrigando la quemadura a unos 15 cm y a una temperatura de unos 15ºC durante 15-20 minutos. No se debe utilizar agua helada ya que produce vasoconstricción aumentando la zona dañada y el dolor. Una vez finalizado, se colocarán gasas o paños estériles para proteger la lesión.

En el caso de las quemaduras de primer grado o dérmicas se recomendará una buena higiene e hidratación mediante cremas o aloe vera ya que suelen cicatrizar espontáneamente.

Para el abordaje de las quemaduras de segundo grado, tanto superficiales como profundas, hay que valorar la presencia de flictenas y/o de infección. En el caso de la presencia de flictenas, aún sigue existiendo diversidad de opiniones respecto a si desbridarlas o no. En los artículos seleccionados se recomienda mantener íntegras aquellas menores de < 6 mm, con líquido claro y situadas en una zona que no vayan a romperse espontáneamente. El resto de las flictenas (con líquido turbio, ya rotas, extensas o con riesgo de romperse fácilmente) deberán vaciarse mediante punción estéril y retirar el tejido desvitalizado lo que permite una buena valoración del lecho, disminuye el riesgo de contaminación y, por ende, de infección y facilita la acción de los tratamientos tópicos.

En los casos en los que no haya presencia de infección no se recomienda el uso de antisépticos, antibióticos ni de apósitos de plata. Las curas consistirán en evitar la contaminación de la herida mediante apósitos que la aíslen y la protejan de traumatismos. El tipo de apósito utilizado dependerá de la cantidad de exudado y deberán evitar la adherencia de la lesión para disminuir el dolor y evitar dañar el tejido nuevo favoreciendo la cicatrización.

Si aparece infección, esta se puede combatir mediante diferentes materiales como son las pomadas antibióticas, los antisépticos y los apósitos de plata cuya elección dependerá de la disponibilidad y de las características del paciente y de su lesión.

Tras la primera cura se recomienda volver a valorar la quemadura a las 12-24 horas para comprobar la posible progresión de la lesión y plantear el mantenimiento o cambio de tratamiento^1-6.

El tratamiento de las quemaduras de tercer grado por parte de la enfermera de atención primaria consiste principalmente en hacer una correcta derivación al servicio hospitalario correspondiente ya que van a requerir intervenciones quirúrgicas.

CONCLUSIÓN

Existe controversia a la hora de eliminar o no el tejido desvitalizado de las flictenas; hay autores que defienden que mantenerlo aumenta el riesgo de contaminación y otros, que al retirarlo exponen la lesión aumentando así el riesgo.

Respecto al abordaje de la infección, existen diferentes métodos de abordarla defendiendo el uso de pomadas antibióticas, antisépticos o apósitos de plata. Sin embargo, hoy en día, no existe evidencia que demuestre la eficacia de unos frente a otros. En conclusión, la elección de uno u otro dependerá de cada caso particular valorando la cantidad de exudado, frecuencia de curas, adaptando las curas al grado y características de la lesión, así como a la frecuencia de curas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manrique Martínez I, Angelats Romero CM. Abordaje de las quemaduras en Atención Primaria. Pediatría Integral 2019; XXIII(2):81–89. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Carlos-Angelats-Romero/publication/347078994_Abordaje_de_las_quemaduras_en_Atencion_Primaria/links/5fd7cc22299bf140880f53fd/Abordaje-de-las-quemaduras-en-Atencion-Primaria.pdf
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4. García Collado F, Álvarez Millán S, Ramírez Pizano AM, Rivera Fernández C, García Murillo M, Franco García EM. Quemaduras dérmicas superficiales: pauta de actuación con apósito primario único de hidrofibra Ag en Atención Primaria. Enferm Dermatol. 2014; 8(22). Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5014760
5. Ledo García MJ, Crespo Llagostera T, Martí Romero MP, Sacristán Vela JL, Padilla Monclús MP, Barniol Llimós N. Tratamiento ambulatorio de las quemaduras. Enfermería dermatológica. 2010; 9.
6. Jiménez Serrano R, García Fernández FP. Manejo de las quemaduras de primer y segundo grado en atención primaria. Gerokomos. 2018; 29(1): 45-51. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000100045&lng=es.