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Revisión bibliográfica sobre intubación endotraqueal, complicaciones y papel del equipo de enfermería.

Categoría: ,
12 abril 2021

AUTORES

  1. Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
  3. Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. María Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Raquel Ibañez Molero. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro.

 

RESUMEN

La intubación orotraqueal es la mejor técnica para aislar y permeabilizar la vía aérea, posibilitando: la administración de oxígeno a alta concentración y de un volumen corriente suficiente para mantener una ventilación pulmonar adecuada, la aspiración de la tráquea, la administración de medicamentos vía traqueal. 1

 

Esta técnica requiere de la ayuda del personal de Enfermería, tanto en la maniobra de inserción del tubo como posteriormente el control y la vigilancia del paciente. 2

 

Las complicaciones de la intubación prolongada tienen diversas etiologías. Es necesario conocer los factores de riesgo para proveer de la atención correcta a los pacientes que cumplen con estos predisponentes. 3

 

PALABRAS CLAVE

Intubación endotraqueal, ventilación mecánica, intubación orotraqueal, técnica de enfermería de intubación, complicaciones de la intubación, material intubación.

 

ABSTRACT

Orotracheal intubation is the best technique for isolate and permeabilize the airway, allowing: the administration of oxygen at high concentration and of a sufficient tidal volume to maintain adequate pulmonary ventilation, aspiration of the trachea, administration of medications via the tracheal.1

 

This technique requires the help of the Nursing staff, both in the jaw of insertion of the tube and subsequent control and monitoring of the patient.2

 

The complications of prolonged intubation have diverse etiologies. It is necessary to know the risk factors to provide the correct attention to patients who have this pedisposition. 3

 

KEY WORDS

Endotracheal intubation, mechanic ventilation, orotracheal intubation, nursing technique for intubation, intubation complications, intubation materials.

 

INTRODUCCIÓN

La intubación orotraqueal es la técnica más adecuada para la colocación de una sonda intratraqueal que permite una asistencia ventilatoria adecuada. Este método es el de elección para la apertura y el aislamiento definitivo de la vía aérea, asegura el aislamiento y la protección contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial, facilita la ventilación artificial y la aspiración de secreciones, y es una vía para la administración de fármacos hasta conseguir una vía venosa 4

 

La intubación traqueal (IT) constituye la forma más segura de manejo de la vía aérea, pero solo debe ser ejecutada por personal entrenado y con experiencia regular en su uso. Si no hay personal entrenado en la intubación, una alternativa aceptable es un dispositivo supraglótico (por ejemplo, mascarilla laríngea, tubo laríngeo o i-gel). 5

 

La intubación orotraqueal es mayormente usada en servicios de urgencias, quirófano o cuidados intensivos, donde el personal de enfermería responsable requiere de unos conocimientos previamente aprendidos sobre su actuación durante la técnica. 2

 

Las complicaciones que más se registran son las alteraciones hemodinámicas y respiratorias. Existen diversos factores que favorecen la aparición de estas complicaciones, dependiendo de factores intrínsecos del paciente, la experiencia previa del personal que realiza la técnica, los conocimientos farmacológicos y las condiciones previas a la intubación. 6

 

OBJETIVOS

  • General:

Realizar una revisión bibliográfica sobre la intubación y ofrecer una mayor información al personal sanitario con el objetivo de dar una respuesta más adecuada.

 

  • Específicos:

Conocer el material necesario para la intubación.

Describir los pasos a seguir de una intubación.

Detallar las diferentes acciones que deben realizar los profesionales de enfermería ante una intubación y su papel en el equipo multidisciplinar.

Describir el proceso de extubación.

Conocer las posibles complicaciones de la intubación.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica mediante búsqueda electrónica a través de diferentes bases de datos así como una búsqueda manual a través de libros y revistas de enfermería.

 

Las bases de datos utilizadas han sido: Elsevier, Biblioteca Cochrane, Pubmed, Dialnet, Medline, ScienceDirect y otros.

 

El anexo 1 muestra una tabla donde se representan las fuentes (bases de datos, libros, programas, protocolos, escalas de valoración) revisadas y las palabras clave utilizadas.

 

Para esta búsqueda se utilizaron los siguientes buscadores booleanos: “AND”, “OR” y “NOT”.

 

Previo a la selección definitiva de los artículos, fue realizada una lectura de los respectivos resúmenes, tras la cual se procede a la lectura íntegra de los que se adecuan al trabajo.

 

Las limitaciones fueron que el idioma sea en español o inglés, que aparezca el texto completo y que hayan sido publicados entre el 2014 y 2019.

 

MATERIAL Y MÉTODO:

Para la intubación endotraqueal se precisa en cualquier situación que requiera control total de las vías aéreas. Las indicaciones para llevar a cabo esta técnica son: anestesia general, paciente grave con enfermedad multisistémica, traumatismo craneal, obstrucción de las vías aéreas, lesión del tórax, paro cardiorrespiratorio, ventilación u oxigenación inadecuada. 7

 

El material necesario para la intubación es:

  • -Un laringoscopio y juego de palas de distintos tamaños y guías semirrígidas
  • -Tubos traqueales de diferentes diámetros. Deberemos de tener en cuenta que los valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composición corporal del paciente
  • -“Guedel” o cánulas orofaríngeas y mascarillas faciales de diferentes tamaños
  • -“Ambú” o dispositivo de ventilación bolsa válvula máscara (BVM)
  • -Fuente de oxígeno
  • -Fuente de aspiración con sistema y sondas
  • -Jeringa de 10 cm
  • -Venda de gasa, esparadrapo o cualquier sistema para la fijación del tubo
  • -Medicación necesaria para el proceso.
  • -Carro de paro y carro de vía aérea difícil.
  • -Fonendoscopio 8
  • -Analizador de gases respiratorios. 5

 

RESULTADOS

SECUENCIA DE INTUBACIÓN:

Colocaremos el paño estéril y pondremos todo el material encima de él. Revisaremos el material a utilizar: comprobaremos el balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal y el laringoscopio. Posicionamos al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión. La persona que va a realizar la intubación se colocará detrás de la cabeza del paciente. En el paciente politraumatizado aseguraremos un control cervical durante todo el proceso de intubación. Debemos abrir y examinar la cavidad oral del paciente, retirar prótesis dentales y cuerpos extraños e incluso aspirar si es necesario. Ventilaremos y oxigenaremos al paciente con cánula, mascarilla y bolsa de reanimación con reservorio conectado a fuente de O2.

 

Por el lado derecho de la boca del paciente, meteremos el laringoscopio con la pala montada con la mano izquierda al tiempo que desplazaramos la lengua hacia la izquierda. Situando la punta de la pala en la vallécula, veremos la epiglotis bajo la pala si ésta es curva o pisándole (la epiglotis) si la pala es recta.

 

Con cuidado de no hacer palanca en los dientes, y sin perder de vista el extremo distal de la pala, haremos tracción hacia arriba y adelante, hasta visualizar las cuerdas vocales. Con la mano derecha, deberemos introducir el tubo orotraqueal a través de las cuerdas vocales hasta que el balón de neumotaponamiento las sobrepase (20 a 22 cm. desde la comisura de los labios). Podemos utilizar un fiador insertado en el tubo, evitando que sobresalga por el extremo distal del tubo.

 

Para confirmar que el tubo está correctamente insertado en la tráquea, ventilaremos al paciente al mismo tiempo que se auscultan ambos campos pulmonares (bases y ápex pulmonares).

 

Habiendo confirmado que el tubo está en el lugar correcto, inflaremos el balón de neumotaponamiento con entre 8 y 10 ml de aire.1 Siempre tras una intubación, deberemos comprobar y monitorizarse la posición del tubo (mediante capnografía para la medición de Co2 durante la espiración, además de clínicamente) y para asegurarnos fijaremos el tubo orotraqueal evitando una posible extubación accidental.9

 

PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO DE ENFERMERÍA:

El deber del equipo de enfermería es asistir al médico, antes y durante el procedimiento. La enfermería se encargará de disponer y comprobar el material y el equipo, además de la medicación indicada para la intubación. Dispondrá cerca del carro de paradas y verificará el correcto funcionamiento de la torre de anestesia, de las tomas de oxígeno y aire, y también chequeará el aspirador. Después procederemos a los cuidados de Enfermería ante la necesidad de oxigenación con ventilación. 10

 

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN TRAQUEAL EN EL PACIENTE INTUBADO:

– Desplazamiento del tubo traqueal: es habitual y a menudo el personal que asiste al paciente no es consciente de este hecho. Generalmente, los desplazamientos son parciales, el tubo no logra salirse por completo de la tráquea, pero al no estar en el lugar idóneo se producen fugas de aire. Esta situación, de prolongarse, lleva a una hipoventilación alveolar por lo que debemos comprobar con frecuencia la correcta ubicación del tubo.

 

– Erosiones de nariz o boca

– Extubación accidental

– Intubación endobronquial: La intubación del bronquio derecho puede provocar hiperinsuflación en el pulmón derecho y una posible atelectasia en el pulmón izquierdo. Es posible que se puedan producir atelectasias en el lóbulo superior derecho si la intubación en el bronquio derecho es muy profunda.

– Broncoespasmo

– Obstrucción o acodamiento del tubo: La obstrucción total es la que mas fácilmente puede ser detectada ya que genera una elevada presión de insuflación. Cuando el paciente esté respirando espontáneamente presentará profundo distrés, respiración paradojal evidente, falta de ruidos respiratorios y retracciones torácicas. La obstrucción parcial suele ser más complicada de detectar.

 

EXTUBACIÓN:

La extubación hace referencia al proceso de retirada del tubo orotraqueal. Hablamos de decanulación cuando nos referimos a la retirada de la cánula de traqueostomía. La extubación fallida se describe como la necesidad de reintubación dentro de las primeras 24 a 72 horas de la extubación planificada y ocurre entre el 2 y el 25% de los pacientes. La extubación, se lleva a cabo de forma mecánica y corriente al final del proceso de destete de la ventilación mecánica. No obstante, la extubación es sumamente importante ya que la extubación fallida se vincula con ampliación de la duración de la ventilación mecánica, incremento del tiempo de ingreso en UCC, mayor tasa de neumonías y traqueostomías y una notable subida de la tasa de mortalidad.

 

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN PROLONGADA Y POST EXTUBACIÓN:

Las complicaciones de la intubación prolongada tienen diversas etiologías. Es necesario conocer los factores de riesgo para proveer de la atención correcta a los pacientes que cumplen con estos predisponentes. En la siguiente tabla se enumeran los principales factores de riesgo causantes de complicaciones tras intubación laríngea.3

 

Factores de riesgo para complicaciones post intubación:

  1. Tipo de sonda endotraqueal.
  2. Características del tubo.
  3. Trauma durante la intubación.
  4. Duración de la intubación.
  5. Enfermedades coexistentes.
  6. Presión del globo del tubo superior a 30 mmHg.
  7. Septicemia.
  8. Reflujo por aplicación de sonda nasogástrica.
  9. Movilidad del tubo endotraqueal.
  10. Movilidad de la región cervical.
  11. Estado de conciencia y tolerancia del tubo endotraqueal.
  12. Hipotensión por hipoperfusión.
  13. Estado nutricional y metabólico del paciente.
  14. Alteración del aparato mucociliar.

 

Las complicaciones de la intubación orotraqueal se clasifican a su vez en: en tempranas (Obstrucción parcial y completa de la vía aérea, incompetencia laríngea, estridor laríngeo, y disfonía) y tardías (Estenosis laríngea y traqueal, hemorragia, formación de granulomas y disfonía persistente) estas últimas precisando tratamiento médico y/o quirúrgico.

 

Comprobamos que muchos de los pacientes tras una intubación prolongada, al ser extubados presentan disfonía en las primeras horas. Menos habitual en estos pacientes es la disnea. Estos síntomas pueden presentarse sin ningún hallazgo a la exploración física.

 

La zona glótica es otra región afectada, pudiendo presentar paresia de cuerda vocal unilateral y granulomas.

 

Entre las complicaciones más severas encontramos la estenosis supraglótica o edema subglótico. La estenosis subglótica postintubación suele confundirse con asma y no es correctamente diagnosticada y tratada en su inicio, pudiendo incluso darse en un 44% de los pacientes de forma asintomática.

 

En cuanto a las infecciones secundarias a intubación prolongada observamos la traqueobronquitis y neumonía donde se han aislado staphylococcus pneumoniae.

 

En pacientes con menos de 10 horas de intubación, la evaluación al microscopio evidencia ruptura del epitelio, destrucción de la membrana basal y la aparición de isquemia, necrosis no inflamatoria en los procesos vocales y la lámina cricoidea posterior.

 

En aquellos pacientes con intubaciones de mas de 10h se perciben lesiones más extensas y ulceraciones más profundas, destrucción completa de la membrana basal y necrosis isquémica profunda. 3

 

CONCLUSIONES

fue descrita por Morton y Wyle en 1951 como una técnica en la que se usaban barbitúricos y relajantes musculares seguidos de una intubación rápida en pacientes sentados. A lo largo de los años se asociaron los conceptos de compresión cricoidea, pre-oxigenación y ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla.

 

A lo largo de los años, esta técnica ha ido progresando y variando, pero actualmente es el proceso ideal para llevar a cabo la intubación endotraqueal de manera eficaz y segura. 11

 

El tubo laríngeo es un dispositivo sencillo de utilizar, que precisa de una curva de aprendizaje corta y cuyo índice de complicaciones asociadas con su uso es bajo. Por estas cualidades, reúne todas las características para ser la mejor alternativa para el manejo de la vía aérea difícil en el medio hospitalario.1

 

Como enfermeros, nuestra función es asegurarnos de disponer del material necesario y que esté en perfectas condiciones para poder llevar a cabo este proceso de la manera más segura. Nuestra obligación es procurar una atención de calidad al paciente, asegurarnos de la correcta ventilación asistida del mismo, posibilitar la aspiración de secreciones del árbol bronquial y reducir al máximo los riesgos o complicaciones post procedimiento. 2

 

Las lesiones post intubación se relacionan sobre todo con el uso prolongado de los sistemas endotraqueales con globo. La estenosis traqueal es la complicación que más frecuentemente amenaza la vida, secundaria a la utilización de tubos con globo en la ventilación mecánica. 5

 

En la neumonía nosocomial, la intubación endotraqueal y ventilación mecánica son dos de los factores relacionados de mayor importancia. 1

 

BIBLIOGRAFÍA

1- Alba Suarez JA, Almagro Gonzalez V, Alonso Sanchez MM, Alvarez Perez C, Barra Elgueta C, Belanger Quintana D et al. Samur – Protección civil. Manual de procedimientos. 2018. Páginas 397-399

2- L. Rodriguez, E. Sanchez, E. Barroso.  Cuidados de Enfermería en la intubación endotraqueal. Rev. Med. Port. Med. 2019

3- Zamora P. Complicaciones de intubación translaríngea prolongada. Rev Med Cos Ric. 2013. Vol 605. páginas 25-29.

4- M. Otero Palleiro, C. Barbagelata López. Intubación endotraqueal. FMC. Vol. 13. Núm. 8. páginas 453-454

5- J. R. Almarales, M.Á. Saavedra, Ó. Salcedo, D. W. Romano, J. F. Morales, C. A. Quijano, et al.  Inducción de secuencia rápida para intubación orotraqueal en Urgencias. SciDi. 2019; Volume 25, Issue 4, October–December 2016, Pages 210-218.

6- M. Badia, N. Montserrat, L. Serviá, I. Baeza, G. Bello, J. Vilanova, et al. Complicaciones graves en la intubación orotraqueal en cuidados intensivos: estudio observacional y análisis de factores de riesgo. Med. Int. 2019; Vol. 39. Núm. 1. páginas 26-33.

7-Kabrhel C, Thomsen TW, Setnik GS, et al. ¿Como se hace? Intubación orotraqueal. Massachusetts General Hospital, Boston; Mount Auburn Hospital, Cambridge, MA; Brigham and Women’s Hospital, Boston; Division of Emergency Medicine, Harvard Medical School. N Engl J Med 2007;356: e15. Orotracheal Intubation

8- Quintero IF, Salamanca N, Cabrera R, Castañeda MI. Intubación Orotraqueal en urgencias. Rev. Fac. Cien. Salud. Univ. Cauca. 2007. Vol 9; número 3.

9- Valderrama MC, Caballero A, Arroyo J. Capítulo 1: Parada cardiorrespiratoria. Soporte vital básico. Soporte vital avanzado. Soporte vital pediátrico. FMC. Vol. 3, núm S1; páginas 2-11.

10- Coloma O. Ramón, Álvarez A. Juan Pablo. Manejo avanzado de la vía aérea. Rev. Med. Clin. Las Cond. Vol. 22. Núm. 3. pág 270-279.

11- L. Rodriguez, E. Sanchez, E. Barroso.  Cuidados de Enfermería en la intubación endotraqueal. Rev. Med. Port. Med. 2019.

 

ANEXOS

ANEXO 1:

Base de datos Palabras clave Artículos revisados Artículos seleccionados
Elsevier “intubación”, “intubación endotraqueal”, “intubación orotraqueal”, “ventilación mecánica”,

“complicaciones intubación”

“enfermería intubación”

“materiales intubación”

“secuencia intubación”

6 4
Biblioteca Cochrane 3 1
Manual de procedimientos Samur 1 1
Scielo 2 0
Science Direct 3 1
Revista Electrónica portales medicos 5 2
Medigraphic 2 1
Medicina intensiva 1 1
Formación médica Continuada 3 2
Cuiden 2 0

Tabla resumen de metodología de palabras clave y bases de datos.