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Revisión bibliográfica sobre el cólera.

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2 enero 2022

AUTORES

  1. Aida Pérez Bona. Técnico Superior en laboratorio de diagnóstico clínico.
  2. Carla del Amo Arregui. Técnico Superior en laboratorio de diagnóstico clínico.
  3. Maria Clara Ormazabal Cundin. Técnico Superior en laboratorio de diagnóstico clínico.
  4. Macarena Hidalgo de la Cruz. Técnico Superior en laboratorio de diagnóstico clínico.
  5. Marta Salas Ostale. Técnico Superior en laboratorio de diagnóstico clínico.
  6. Sheila Maria Benito Galindo. Técnico Superior en laboratorio de diagnóstico clínico.

 

RESUMEN

El cólera es una enfermedad diarreica aguda producida por la bacteria gram negativa, Vibrio cholerae, que pertenece a la familia Vibrionaceae. Es endémica de Asia, África, América del Sur y Central y en ciertas zonas que lindan con el Mediterráneo. Es una bacteria que tiene un ciclo de vida libre en el agua especialmente en la salada, aunque también se han visto en agua dulce. Se transmite de forma oral, colonizando el intestino delgado del huésped.Se han detectado más de 200 serogrupos diferentes que se clasifican según la composición del antígeno O del lipopolisacárido. No todos los serogrupos provocan enfermedad en el ser humano. Los más patógenos y responsables de los últimos brotes son O1 y O139. Ambos biotipos desarrollan toxina colérica y otros factores de patogenicidad, que producen una diarrea líquida profusa que puede llevar a la deshidratación grave, al shock y a la muerte del enfermo, pero con tratamiento, la tasa de mortalidad desciende a menos del 1%.

 

PALABRAS CLAVE

Cólera, Vibrio cholerae, síntomas, vacuna, prevención.

 

ABSTRACT

Cholera is an acute diarrheal disease caused by the gram-negative bacterium, Vibrio cholerae, which belongs to the Vibrionaceae family. It is endemic to Asia, Africa, South and Central America and in certain areas bordering the Mediterranean. It is a bacterium that has a free life cycle in water, especially in salt water, although it has also been seen in fresh water. It is transmitted orally, colonizing the host’s small intestine.

More than 200 different serogroups have been detected that are classified according to the composition of the lipopolysaccharide O antigen. Not all serogroups cause disease in humans. The most pathogenic and responsible for the latest outbreaks are O1 and O139. Both biotypes develop cholera toxin and other pathogenicity factors, which produce profuse watery diarrhea that can lead to severe dehydration, shock, and death, but with treatment, the mortality rate drops to less than 1%.

 

KEYWORDS

Cholera, Vibrio cholerae, symptoms, vaccine, prevention.

 

INTRODUCCIÓN

El cólera es una enfermedad diarreica aguda producida por la bacteria Vibrio cholerae. El Vibrio cholerae es un bacilo gram negativo perteneciente a la familia Vibrionaceae. En 1884, el científico Robert Koch aisló la bacteria causante del virus del cólera, durante un brote en Egipto. Desde entonces ha habido 7 grandes brotes. En la actualidad, el virus es endémico en Asia, África, en zonas del Mediterráneo, en América Central y del Sur 1,2

Se han identificado cerca de 200 serogrupos diferentes de V. cholerae. Se clasifican según la composición del antígeno O del lipopolisacárido, de los cuales O1 y O139 son los que mayor importancia tienen, ya que son los causantes de las últimas pandemias y son los únicos capaces de producir la toxina colérica 2,3. El serogrupo O1 es virulento y ha sido el responsable de las últimas epidemias. Se clasifica en dos biotipos: clásico y El Tor; cada biotipo tiene serotipos distintos, Inaba, Ogawa y rara vez Hikojima. Las seis primeras epidemias fueron producidas por la variante clásica. La variante El Tor no fue descubierta hasta 1905, y fue considerada no patógena hasta 1936, la cual fue responsable de la mayoría de contagios de la última gran epidemia. El biotipo O139 fue encontrado por primera vez en la India y en Bangladesh en 1992 y parece estar relacionado con el biotipo O1, El Tor, que difieren en su morfología, pero que parecen tener un mismo origen 3,4. Los demás biotipos se conocen como no O-1/no O-139 pueden dar casos aislados de gastroenteritis o infección extraintestinal, pero rara vez producen brotes 3. En la actualidad, el biotipo clásico O1 han aparecido en raras ocasiones y limitadas a la India y Bangladesh, siendo sustituido por el biotipo O1 El Tor, causante de la última gran epidemia que comenzó en 1961; mientras tanto el biotipo O139, ha aparecido casos aislados y únicamente en Asia 1,6.

El cólera se contagia a través de vía oral, por la ingesta de agua o alimentos contaminados con la bacteria. Tiene un ciclo de vida libre, sin necesidad de huéspedes o vectores intermedios. El Vibrio se ha encontrado en lagos, ríos, zonas litorales y estuarios. Natural de zonas tropicales y templadas, forma parte del microbioma de estos ecosistemas acuáticos, en especial de agua salada, pero también en agua dulce 3,5. Las epidemias que se han producido por este Vibrio se han debido por la contaminación fecal de suministros de agua y alimentos 6. No se conocen huéspedes animales, pero si se ha visto que la bacteria se adhiere con facilidad a los caparazones de cangrejos, camarones y otros mariscos que contienen quitina, los cuales pueden ser una fuente de infección para el hombre cuando se comen crudos o poco cocinados 6. Para la supervivencia de esta bacteria, requiere diversos factores ambientales como la temperatura, de unos 37ºC, y un pH óptimo de entre 7,0 y 8,0 5.

 

OBJETIVO

El objetivo principal de este artículo es informar y dar a conocer los hechos y datos más relevantes de esta enfermedad tan relevante mundialmente: el cólera.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Para el desarrollo de este artículo se ha llevado a cabo una búsqueda, investigación y comparación de información y datos que se ha considerado relevante. Se ha usado como buscador Google académico y se ha comparado en bases de datos como son Scielo o Sciendirect, y en webs de información cómo Organización Mundial de la Salud (OMS), Centers for disease control and prevention (CDC), Organización Panamericana de la Salud (PAHO) o la Asociación Española del medicamento.

 

RESULTADOS

La bacteria Vibrio cholerae, al igual que su género Vibrio, es un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, oxidasa y catalasa positivos, de forma curva, con un diámetro entre 0,5 a 0,8 mm y entre 1,4 a 2,4 mm de largo; son halófilos, necesitan sales para crecer, y móviles, debido a sus flagelos polares 3,4.

La patogenicidad del cólera involucra varios factores de virulencia con la finalidad de colonizar y reproducirse. Estos son 2,3,4,7:

  • La motilidad: derivada de la presencia de flagelos y pili, favorecen la multiplicación y supervivencia de la bacteria dentro del huésped. Los flagelos hacen que la bacteria se mueva y los pili facilitan la adhesión de la bacteria a las células epiteliales del intestino del huésped.
  • La toxina colérica: es una toxina termolábil directamente responsable del proceso diarreico. Es de tipo A-B, con cinco subunidades tipo B y una tipo A, formada por los dímeros A1 Y A2. Las subunidades tipo B tienen una mayor afinidad por los receptores gangliósidos GM1 de las células epiteliales, lo que proporciona la mejora de la unión entre la bacteria y la célula. Tras la unión, las dos subunidades de A se separan para facilitar la entrada de la subunidad A1 dentro de la célula. La subunidad A1 es responsable de gran parte de la acción tóxica; penetra en las células del intestino y activa la enzima adenilato ciclasa, que transforma las moléculas de ATP (adenosin trifosfato) en AMPc (adenosin monofosfato cíclico) lo que produce pérdida de agua y de electrolitos, dando lugar a las diarreas propias de esta enfermedad.
  • Toxina RTX (repeat in toxin): esta toxina rompe los filamentos de actina del citoesqueleto de diferentes tipos de células.
  • Hemaglutinina manosa sensible: no es un factor de virulencia, pero si ayuda a la bacteria a sobrevivir. Esta participa en la formación de biofilms, estructuras donde la bacteria se adhiere a una superficie y a otras bacterias, formando una comunidad donde sobrevivir.
  • TCP: es un importante factor de colonización, además de actuar como receptor del fago ctxφ, que contiene los genes que sintetizan la toxina colérica.
  • Hemolisinas, proteína reguladora (ToxR), citotoxinas (RTX) y toxina termoestable (ST) entre otros factores.

 

Síntomas:

El cólera es una enfermedad muy virulenta que produce una diarrea acuosa aguda, también conocida como “diarrea de agua de arroz”. Tiene un desarrollo de la enfermedad muy rápido, con el periodo de incubación de 2 a 3 días, pero puede oscilar entre 12 horas hasta 5 días desde la ingesta del alimento o el agua contaminada con la bacteria 1,6. La mayor parte de las veces la enfermedad cursa de forma asintomática o con sintomatología leve o moderada. 1 de cada 10 personas cursan la enfermedad de forma grave 6. Entre los síntomas en su forma grave cabe destacar 6:

  • Diarrea acuosa en gran cantidad.
  • Vómitos.
  • Sed.
  • Calambres musculares.
  • Choque: si la deshidratación es grave, al disminuir el volumen sanguíneo, puede generar una caída de presión arterial, con una consecuente caída de oxígeno.

Ante esta sintomatología deberá acudir a un centro médico u hospital. Se deberá buscar signos de deshidratación como 6:

  • Presión arterial baja.
  • Frecuencia cardiaca elevada.
  • Pérdida de elasticidad de la piel.
  • Mucosas secas.
  • Oliguria o anuria.

En un día con diarrea acuosa y vómitos se puede llegar a perder 20 litros de líquido 8. Esto puede llevar a una deshidratación grave, que si no es tratada, puede llevar a un shock hipovolémico, al coma y a la muerte en cuestión de horas 6.

Las persona contagiadas, con o sin síntomas, pueden transmitir el virus, ya que la bacteria puede aparecer en heces durante los siguientes 10 días tras el contagio, que vuelve al medio ambiente y se propaga 1,9.

 

Diagnóstico:

En zonas donde el cólera es una enfermedad más común, los síntomas en su forma más grave suelen ser inconfundibles. Aun así , es importante confirmar el diagnóstico de cólera para prevenir y controlar la posibilidad de que aparezca un nuevo brote 6,9. Para el diagnóstico de Vibrio cholerae, se deberá aislar o identificar la bacteria en una muestra de heces, mediante 6,7,9:

  • Aislamiento en medio de cultivo: la elección del medio es el TCBS( tiosulfato-citrato-bilis-sacarosa), medio selectivo, para cultivo y aislamiento de Vibrio Cholerae.
  • PCR: con esta técnica no solamente nos identifica la presencia de la bacteria, sino que también nos podría decir el biotipo de Vibrio cholerae que hay en la muestra. La PCR detecta genes asociados a la toxina del cólera como ctxA o tcpA que codifica la proteína de la fimbria TCP.
  • Pruebas rápidas: en zonas donde hay escasez de recursos , las pruebas rápidas como Crystal® VC dan una clara ventaja por su rapidez y su bajo coste. La prueba Crystal® VC, es una prueba inmunocromatográfica basada en una tira reactiva, que detecta antígenos específicos de V.cholerae.

La muestra fecal se debe recoger y transportar en medio Cary Blair. Si es una muestra de agua se deberá filtrar y añadir los filtros con agua peptonada alcalina para incubar antes de realizar ninguna prueba 7.

Además de las pruebas específicas para identificar la bacteria, también es recomendable realizar pruebas para ver la situación del paciente como hemograma, pruebas para comprobar la funcionalidad renal, pruebas cuantitativas de electrolitos e iones entre otras.

 

Tratamiento:

El cólera es una enfermedad que tiene una sencilla cura. Incluso los enfermos que tienen síntomas graves, con el tratamiento médico adecuado son capaces de salvarse. El tratamiento, en casos de diarrea líquida profusa debe de ser rápido, ya que en pocas horas se puede complicar 6,8,9:

  • Rehidratación: la deshidratación producida por el cólera puede ser mortal, por lo que el tratamiento para la reposición de agua y sales perdidas, es el tratamiento más importante y que más rápido se debe de suministrar. Según la severidad de la deshidratación, se deberá de suministrar el tratamiento de forma:
  • Oral : con la Sales de reposición oral (SRO). Es una solución en polvo con los electrolitos y sales necesarios, que se disuelve en agua. Se aconseja que en casos de deshidratación un adulto beba 6 litros de SRO al día.
  • Intravenoso: cuando la deshidratación es severa es aconsejable la hidratación por vía intravenosa, ya que es más rápida. Se recomienda suministrar líquido de lactato IV de Ringer, en caso de ausencia, solución salina o solución de dextrosa.
  • Antibiótico: se usan como complemento con el tratamiento de rehidratación. Se recomienda el uso en enfermos graves con deshidratación severa, mujeres embarazadas y enfermos con comorbilidades. Se podrá suministrar cuando el enfermo tolere el tratamiento oral. El antibiótico que se usa principalmente es la doxiciclina, pudiendo usarse como alternativa la azitromicina, la ciprofloxacina o la eritromicina entre otros.
  • Tratamiento con suplementos de Zinc: es un tratamiento importante especialmente para niños. El zinc disminuye la duración y la gravedad de las diarreas. Si se mezcla con antibióticos, se debe asegurar que no sean antagonistas y que el zinc no disminuya la absorción de estos.

 

Prevención:

Para conseguir prevenir de manera eficaz la enfermedad del cólera se debe de tener en cuenta 1,6,9:

  1. Higiene de manos: se debe lavar las manos con jabón, a conciencia y frecuentemente con agua limpia (antes y después de preparar la comida, después de usar el baño, etc.).
  2. Agua y alimentos: si hay un brote de cólera se debe vigilar el agua y los alimentos que se consumen. Para asegurarse que están en condiciones salubres, se deberá consumir agua embotellada, hervirla o tratarla químicamente antes de consumirla, usarla para cocinar o lavarse los dientes. Los alimentos, especialmente crustáceos, pescados y mariscos, es aconsejable cocinarlos, y no comerlos crudos o poco hechos, al igual que frutas y verduras, que se deberán lavar adecuadamente, pelar o cocer. También se debe limpiar en profundidad con lejía u otro tipo de desinfectante, las zonas donde se preparan los alimentos para evitar contaminaciones cruzadas.
  3. Saneamiento: construyendo letrinas, potabilizando el agua, eliminando de forma adecuada los desechos e invertir en el tratamiento de aguas residuales.
  4. Vacuna anticolérica oral: existen 3 vacunas orales contra el cólera:
  • Dukoral®: vacuna de dos dosis para mayores de 5 años que proporciona inmunidad durante dos años. Los niños de 2-6 años deberán de ponerse una tercera dosis. La vacuna contiene la bacteria inactivada con cepas bacterianas de los serotipos Inaba y Ogawa y de los biotipos El Tor y clásico, y la subunidad B de la toxina colérica recombinante (TCBr) por lo que estimula la inmunidad frente a la bacteria y frente a la toxina. También se ha observado que da protección frente a Escherichia Coli enterotoxigena 10,11.
  • ShancholTM : vacuna de dos dosis para mayores de 1 año, que proporciona inmunidad durante 3 años. Contiene la bacteria inactivada de los serogrupos O1 y O139. A diferencia de Dukoral, no incluye la subunidad B de la toxina colérica recombinante. Tiene grandes ventajas: se puede conservar en nevera de 2-80 C, protege a más largo plazo a los niños menores de 5 años, es eficaz y menos costosa 11.
  • Euvichol-Plus®: es una vacuna de dos dosis para mayores de 1 año, similar a Shanchol. Contiene los serogrupos O1, con los serotipos Inaba y Ogawa, y O139 de Vibrio cholerae, inactivadas por calor o formalina 12.

 

CONCLUSIÓN

El cólera es una infección intestinal potencialmente mortal si no es tratada, que afecta de forma desproporcionada a comunidades ya agobiadas por conflictos, carencia de infraestructuras y recursos, sistemas de salud deficientes y malnutrición. Con tratamiento más del 99% de los casos se recuperan de esta enfermedad.

Se calcula que cada año hay entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera en el mundo 1, y aunque la tasa de letalidad sea menor del 1%, el cólera es una amenaza para la salud pública de gran parte del mundo.

Los desastres naturales, como tsunamis, inundaciones o terremotos, traen consigo enfermedades diarreicas, como el cólera o la leptospirosis, en forma de brotes con tasas de letalidad más altas, debido a la falta de recursos, ausencia de agua potable salubre, saneamiento deficiente, higiene inadecuada y falta de información con las medidas que hay que tomar en estos casos. Como ejemplo, en 2010, tras el terremoto de Haití, un gran brote afectó al país con más de 820.000 personas afectadas.

A raíz de los serios problemas que causa el cólera en el mundo, se creó el GEMLC, Grupo Especial Mundial de Lucha contra el Cólera, donde participan más de 50 organismos internacionales de las Naciones Unidas, instituciones académicas y ONG, con un plan ambicioso de reducir las muertes de cólera en un 90% para el 2030. Esta hoja de ruta tiene como objetivo destinar recursos para prevenir y controlar los brotes precozmente, mejorar la calidad asistencial de los sistemas de salud, mejorar infraestructuras para que se pueda acceder agua potable y eliminar eficazmente los desechos, mejorar la higiene , promoción de la salud y expansión del uso de la vacuna contra el cólera. De esta manera se espera que para el 2030 el cólera haya desaparecido de una veintena de países 13.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud (web oficial)/ Cólera. [Acceso el 16 de noviembre de 2021] https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/cholera
  2. Maribel Farfán Sellarés. Estudio de la estructura genética de poblaciones de “Vibrio cholerae” [tesis doctoral]. Barcelona: Universitat de Barcelona ,11 de octubre de 2002; ISBN:846880861X. Disponible en: http://hdl.handle.net/2445/42425 http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/42425/1/tesis.pdf
  3. Elías F. Rodríguez Ferri (Coordinador), Albert Bosch Navarro, Alberto Cepeda Sáez, Lucas Domínguez Rodríguez, Andrés Otero Carballeira, Gonzalo Zurera Cosano et al. Informe del Comité Científico de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) sobre los criterios microbiológicos para las especies patógenas del género Vibrio aplicables, como medidas adicionales de control en los puntos de inspección fronterizos, a productos pesqueros importados. Número de referencia: AESAN-2010-001. 17 de febrero de 2010. Disponible en: https://www.aesan.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/seguridad_alimentaria/evaluacion_riesgos/informes_comite/VIBRIO_CRITERIOS_MICROBIOLOGICOS.pdf
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  5. Adrian Zelada-Valdés, Talena Yamilé Ledón-Pérez y Rafael Alfredo Fando-Calzada. El cólera: una enfermedad infecciosa reemergente. El candidato vacunal cv 638, una herramienta para su prevención. Revista CENIC. Ciencias Biológicas [Internet]. 2015; 46 (2): 131-143. ISSN: 0253-5688. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181237108003
  6. Centers for Disease Control and Prevention/ Colera . [Acceso el 16 de noviembre de 2021] https://www.cdc.gov/cholera/index.html
  7. Diagnóstico de Vibrio cholerae y Salmonella spp. por PCR. III Curso Avanzado WHO Global Foodborne Infections Network. 2010. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. A.N.L.I.S “CARLOS G. MALBRÁN” Disponible en: https://www.paho.org/disasters/dmdocuments/ManualTallerGFN2010.pdf
  8. Médicos sin fronteras/ Cólera. [Acceso el 16 de noviembre de 2021] https://www.msf.es/nuestra-accion/colera
  9. Mayo Clinic/ Cólera. [Acceso el 16 de noviembre de 2021] https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cholera/symptoms-causes/syc-20355287
  10. CIMA.Centro de información de los medicamentos: prospecto Dukoral [Acceso el 16 de noviembre de 2021] https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/03263002/P_03263002.html
  11. Vacunas contra el cólera: Documento de posición de la OMS. [Acceso el 16 de noviembre de 2021] http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/241543/WER8513_117-128_SPA.PDF;jsessionid=421DABB85706FBC736137BC2B8CA2E62?sequence=1
  12. Euvichol (Oral Cholera Vaccine). Documento de la OMS. [Acceso el 16 de noviembre de 2021] https://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/pq_298_euvichol_1dose_eubiologics_PI.pdf
  13. Comunicado de prensa de la OMS. Los asociados se comprometen a reducir las muertes por cólera en un 90% de aquí a 2030. 3 de Octubre del 2017 https://www.who.int/es/news/item/03-10-2017-partners-commit-to-reduce-cholera-deaths-by-90-by-2030