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Revisión bibliográfica: neuroma de Morton y su abordaje.

13 noviembre 2021

AUTORES

  1. Raúl Fernández Peñarroya. Fisioterapeuta Globalitè Fisioterapia.
  2. María de las Mercedes Díez Angulo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  3. Alaitz Saiz Ferrer. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  4. Mónica Ferrer Gracia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  5. Laura María Cuadra Giménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  6. María Sanmartín Xifré. Fisioterapeuta Diputación General de Aragón.

 

RESUMEN

El neuroma de Morton es una patología relativamente común y bastante invalidante en cuanto a actividades y a calzados. Ésta muchas veces es confundida con otro tipo de patología o incluso puede ir asociada a otras, con lo cual en este artículo vamos a proceder al análisis de diferentes técnicas tanto diagnósticas como curativas.

 

PALABRAS CLAVE

Neuroma de Morton, pie, metatarsalgia, dolor.

 

ABSTRACT

Morton’s neuroma is a relatively common pathology and quite disabling in terms of activities and footwear. This is often confused with another type of pathology, or it can even be associated with others, with which in this article we are going to proceed to the analysis of different techniques, both diagnostic and curative.

 

KEY WORDS

Morton’s neuroma, foot, metatarsalgia, pain.

 

INTRODUCCIÓN

El neuroma de Morton (también llamado neurinoma interdigital o neuroma plantar) es una neuralgia paroxística común que afecta los espacios interdigitales de los dedos de los pies, por lo general en el tercer espacio interdigital (75-80% de los casos) y que viene provocada por una reacción fibroblástica perineural, epineural e intra neural con esclerosis de las paredes arteriolares que nutren el tejido nervioso. El dolor suele ser tan debilitante que los pacientes necesitan mover el pie y caminar para aliviarlo.

Esta patología se suele dar entre los 15 y los 50 años y se puede relacionar en su origen con compresiones del nervio interdigital o por traumatismos como la dorsiflexión excesiva, llevar zapatos estrechos o de tacón alto, traumatismos en el pie de deportistas, esguinces, fracturas o factores biomecánicos.

Ésta es una patología la cual genera controversia entre la etiología y el tratamiento en práctica clínica. No suele ser habitual encontrar esta patología de forma bilateral.

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es realizar una revisión de los diferentes artículos relacionados tanto con el diagnóstico como con el tratamiento, unificarlos y hacer un resumen de todos ellos en un solo artículo, que sea de rápida lectura, así como sencilla.

 

METODOLOGÍA

Se utilizan diferentes buscadores entre los que están Cochrane, Pubmed, PEDro y Google Académico. En ellos se buscan artículos en castellano o en inglés relacionados con el neuroma de Morton, bien sea en tipos de diagnóstico como en tipos de tratamiento, siempre buscando artículos públicos y gratuitos.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Para empezar este artículo lo que haremos será un recordatorio respecto a la exploración física y al diagnóstico diferencial de patología como por ejemplo la lesión de la placa plantar de la articulación metacarpofalángica u otros tipos de metatarsalgias.

La exploración física básica consiste en apretar con una mano las cabezas metatarsianas mientras se aplica presión con la otra en el espacio interdigital, la cual suele provocar un dolor intenso. También se produce dolor a la presión transversa de la parte delantera del pie dando lugar al mencionado signo de Mulder que es característico del neuroma; al presionar las cabezas metatarsianas se produce un click producido por el movimiento del neuroma en dirección dorsal. El signo de Lassegue correspondiente al primer dedo es positivo (hiperextensión de la articulación metacarpofalángica). La dorsiflexión activa o pasiva de los dedos agrava los síntomas.

Por otra parte tenemos las técnicas de diagnóstico por la imagen, entre las que destacamos la resonancia magnética nuclear por su alta fiabilidad, o bien la ecografía, la cual presenta bastante sesgo debido a la imposibilidad de visualizar lesiones inferiores a 5 mm1.

 

Respecto al neuroma de Morton y su objetivación en cuanto a intervenciones, encontramos un artículo que recoge un total de 25 estudios en el que se valoraban las inyecciones de corticosteroides o esclerosantes como intervención invasiva pero no quirúrgica. Los resultados de un metaanálisis de dos ensayos controlados aleatorios (ECA) encontraron que la inyección de corticosteroides disminuyó el dolor más que el control en la EAV (Diferencia media ponderada (DMP): -5,3; Intervalos de confianza (IC) del 95%: -7,5 a – 3,2). Otros ECA informaron la eficacia de: manipulación / movilización versus control (Diferencia de medias (DM): -15,3; IC del 95%: -29,6 a – 1,0); terapia de ondas de choque extracorpóreas versus control (DM: -5,9; IC del 95%: -21,9 a 10,1). El éxito del tratamiento se evaluó para la terapia de ondas de choque extracorpóreas versus el control (Razón de probabilidades (OR): 0,3; IC del 95%: 0,0 a 7,1); e inyección de corticosteroides versus calzado / acolchado (OR: 6,0; IC del 95%: 1,9 a 19,2). Inyecciones esclerosantes y de Botox. En este estudio encontramos algunas pruebas de reducción del dolor después de la inyección de corticosteroides o las técnicas de manipulación / movilización para la NM. Sin embargo, actualmente no existen pruebas de alta calidad para informar qué intervención debe ser el estándar de oro para los tratamientos no quirúrgicos de primera o segunda línea. Se justifican más ECA de alta calidad para proporcionar una base de pruebas sólida para el tratamiento no quirúrgico de la MN2.

Respecto técnicas invasivas y quirúrgicas antiguamente, muchos pacientes se sometían a cirugía bajo anestesia general para extirpar el nervio digital plantar patológico. Esto generaba un elevado coste económico y su efectividad clínica se cuestionaba constantemente con informes de altas tasas de fracaso y complicaciones asociadas. Además, generalmente se convertía en un problema recurrente, con una reaparición de los síntomas debido a la formación de un muñón terminal que resulta de la regeneración neural. Actualmente han surgido alternativas quirúrgicas a la escisión del nervio patológico como la neurólisis, que implica la liberación del nervio de la fibrosis intramuscular y los deslizamientos fasciales que cruzan el nervio, también se ha descrito la electrocoagulación percutánea y el uso de endoscopios para descomprimir el neuroma o el nervio atrapado. Otro tratamiento que ha sido descrito es la denervación criogénica del neuroma del espacio intermetatarsiano y por último, también se ha experimentado la técnica de transposición del neuroma intermuscular en comparación con la resección. Sin embargo, a pesar de estas innovaciones, la resección completa del nervio afectado sigue siendo el pilar de la intervención quirúrgica para el neuroma de Morton3.

Otra técnica que se puede practicar junto con la neurectomía, es la liberación del músculo gastrocnemio medial, el cual debido a la tensión aislada que genera, reduce la flexión dorsal de tobillo, la cual es común en pacientes con metatarsalgia. Para realizar esta técnica, previamente valoramos la tensión que presenta el gastrocnemio mediante la prueba de silfverskiold. Esta técnica no excluye la neurectomía, sino que en muchas ocasiones se puede realizar en conjunto, dependiendo del dolor neuropático que presente el paciente y la respuesta a la aplicación previa de infiltraciones con esteroides. Con la liberación del gastrocnemio medial, podemos llegar a prevenir la metatarsalgia e incluso el dolor en el muñón del nervio tras la neurectomía, al igual que en pacientes que presenten más de un neuroma, se puede intervenir sólo a nivel del gastrocnemio generando una importante mejoría4.

 

Como tratamiento no quirúrgico y no invasivo encontramos referencias a tratamientos ortésicos, junto a modificación de calzado. En cuanto a la modificación de calzado, se recomiendan calzados de horma ancha y con un tacón de unos 2.5 cm pero sobre todo inferior a 4cm. Las ortesis plantares (o plantillas) se diseñarán para descargar la zona dolorida, buscando la realineación de las cabezas metatarsales para el reparto de cargas y reforzar el arco longitudinal interno. Éste es un tratamiento que se recomienda utilizar a la par que el tratamiento invasivo no quirúrgico (infiltraciones)5.

La última gran herramienta que estudiaremos en cuanto a tratamientos, es la fisioterapia. El abordaje de ésta en dicha patología se realizará mediante diferentes técnicas. Como terapias impartidas por el profesional diplomado encontramos el vendaje neuromuscular, acupuntura, EPI, electroterapia, crioterapia, masoterapia y ejercicios.

La crioterapia nos ayudará a disminuir la inflamación y crear analgesia. La masoterapia nos mejorará la circulación, y disminuirá rigideces y contracturas. Respecto a la electroterapia utilizaremos técnicas analgésicas y antiinflamatorias, contemplando el uso de ultrasonidos, TENS, láser y magnetoterapia.

En cuanto a los ejercicios se buscará el trabajo de la musculatura intrínseca del pie, ya que, con ella, conseguiremos una elevación del arco y por la tanto quitaremos tensión en el nervio y estrés en las articulaciones metatarsofalángicas. Este tipo de tratamiento será el más recomendado para tener en cuenta, ya que se mandará una pauta completa de ejercicios domiciliarios, en los cuales seguiremos con el fortalecimiento de la musculatura intrínseca a la vez que buscamos la apertura de los espacios entre las articulaciones metatarsofalángicas6.

 

CONCLUSIÓN

El neuroma de Morton es una patología con una prevalencia relativamente alta, que puede aparecer desde etapas muy tempranas de la vida.

Pese a conocer diversos tipos de tratamientos no quirúrgicos y no invasivos, se consideran tratamientos de apoyo a la utilización de técnicas como por ejemplo las invasivas como son las infiltraciones.

En casos más graves o rebeldes, se pasaría a tener en consideración la intervención quirúrgica, la cual tiene buenos resultados pero según los estudios se aprecia que queda un porcentaje de gente a la cual no le aporta un resultado satisfactorio.

Así pues, tras una amplia búsqueda y el descarte de ciertos artículos de estudios de casos clínicos individuales o con muestras muy pequeñas y poco representativas, nos quedamos como resultado con el hecho de que tanto a nivel diagnóstico como a nivel de tratamiento, hay poco consenso en el mundo sanitario, viéndose el diagnóstico teniendo que ser apoyado por diagnóstico por la imagen y el tratamiento en su gran mayoría, teniendo que recurrir a tratamientos invasivos e incluso quirúrgicos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Espino García A, Jorge Tufet C, Martín Blázquez A. Neuroma de Morton, Pub.bsalut.net/butlleti/vol34/iss1/3.2016 Febrero.
  2. Matthews BG, Hurn SE, Harding MP y col. La efectividad de las intervenciones no quirúrgicas para la neuropatía compresiva digital plantar común (neuroma de Morton): una revisión sistemática y un metanálisis. J Foot Ankle Res 12, 12. 2019.
  3. Thomson C E, Alastair Gibson JN, Martin D. Interventions for the treatment of Morton’s neuroma. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2004.
  4. Gougoulias N, Lampridis V, Sakellariou A. Morton’s interdigital neuroma: instructional review. EFORT open reviews Vol. 4 No1. Enero 2019.
  5. Acorgadoitia Saavedra, S. Eficacia de los tratamientos conservadores en la enfermedad de Morton: revisión sistemática. RUC Universidade da Coruña. 2019 Julio.
  6. Perez Miras AR. Fisioterapia en el neuroma de Morton: recomendaciones y ejercicios. Publicaciones didacticas.com. 2018 septiembre.