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Revisión bibliográfica: derrame pleural. Definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento.

24 noviembre 2021

AUTORES

  1. María Luisa Diaz Merino. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Henar Retave Olmedo. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Silvia Barcelo Guallar. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Alicia Plumed Herranz. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Esther Martin Martín. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Eva Perea Cabeza. Enfermera en Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

El derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de líquido en el espacio entre las dos capas de la pleura. No es una enfermedad en sí misma, pero es una señal de advertencia que causa una enfermedad, y debemos recordar que debemos tratarla. Dependiendo de su causa, puede ser exudativo o trasudado. En ambos casos, el tratamiento de elección es el drenaje pleural a través de un tubo de drenaje al sistema de vaciado de la cavidad pleural1.

 

PALABRAS CLAVE

Derrame pleural, diagnóstico, tratamiento.

 

ABSTRACT

Pleural effusion is an abnormal and excessive accumulation of fluid in the space between the two layers of the pleura. It is not a disease in itself, but it is a warning sign that it causes a disease, and we must remember that we must treat it. Depending on its cause, it can be exudative or transudative. In both cases, the treatment of choice is pleural drainage through a drainage tube into the drainage system of the pleural cavity1.

 

KEY WORDS

Pleural effusion, diagnosis, treatment.

 

INTRODUCCIÓN

La denominación de derrame pleural, tal y como se ha mencionado, se utiliza para referirse a una acumulación de líquido en el espacio pleural mayor de la normal (en condiciones normales en mínimo). Este acúmulo puede deberse a la síntesis excesiva de líquido o bien un drenaje inadecuado de los vasos linfáticos1.

El líquido almacenado entre ambas hojas pleurales puede estar libre o loculado (encapsulado), situación esta última que dificulta su drenaje a través de un tubo de tórax, que en ocasiones se convierte en uno de los pilares básicos del tratamiento1.

El derrame pleural se clasifica en trasudado o exudado, según su contenido en proteínas:

  • Trasudado (hidrotórax): aparece en alteraciones no inflamatorias y es la acumulación de líquido pobre en proteínas y células, es característico de la ICC (por aumento de la presión hidrostática), enfermedades renales o hepáticas (hipoalbuminemia). Con las siguientes características:
    • No inflamatorio.
    • Líquido pobre en proteínas y células.
    • ICC, insuficiencia renal, enfermedades hepáticas.
  • Exudado: acumulación de líquidos y células en un área de inflamación debida a un aumento de la capilaridad, característico de neoplasias pulmonares, embolismo pulmonar y enfermedades gastrointestinales (pancreatitis, perforaciones esofágicas). Con las siguientes características:
    • Origen inflamatorio.
    • Células y proteínas abundantes.
    • Neoplasias pulmonares, embolismo pulmonar, pancreatitis.
  • Empiema: derrame pleural con pus debido a infecciones como neumonía, TB, abscesos e infección de herida quirúrgica del tórax. Con las siguientes características:
    • Origen infeccioso.
    • Pus en el líquido.
    • Neumonía, TB pulmonar, abscesos e infección de heridas quirúrgicas2.

 

OBJETIVO

Revisar la evidencia disponible sobre la definición, causas, diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.

 

METODOLOGÍA

Para la realización del artículo se lleva a cabo una revisión bibliográfica sobre el derrame pleural prestando especial atención a aquellos artículos relacionados con el diagnóstico, tratamiento, complicaciones y los cuidados de enfermería.

Se llevó a cabo, una búsqueda en las siguientes bases de datos biomédicas: Pubmed, Scielo, Dialnet, Cocrhane; así como la literatura gris disponible entre los años 2013-2020. Se incluyeron los textos cuyo idioma fuera español e inglés y fueran de acceso gratuito al texto completo.

Fueron utilizados los descriptores específicos de cada base de datos MeSH y DeCs para obtener la colección de artículos adecuada de los estructurados en el Thesauro para trabajar con lenguaje controlado y lograr la mayor especificidad y sensibilidad en la búsqueda, a través de replicar la estrategia de búsqueda utilizada para clasificar los artículos en el momento que fueron introducidos en la base de datos.

 

RESULTADOS

  • Valoración:

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son disnea progresiva y disminución de los movimientos de la pared torácica del lado afectado, dolor pleurítico. Si existe empiema, además de los síntomas se acompañan de fiebre, sudoración nocturna, tos y pérdida de peso2,3.

En la exploración se encuentra matidez a la percusión, y disminución del murmullo vesicular, así como de las vibraciones vocales (frémito vocal) y egofonía (cuando el paciente emite una e, se oye una a) en la auscultación sobre el lugar del derrame, desviación traqueal en dirección contraria a la zona afectada y roce pleural3.

  • Diagnóstico:

El diagnóstico se realiza de la siguiente forma:

Pruebas de imagen como Rx tórax, TAC y ecografía pleural: cuando se sospechar de la existencia de derrame pleural ante la presencia de alguno de los siguientes datos en la radiografía 3,4:

  • Borramiento u obliteración del ángulo costofrénico, es lo que aparece con mayor frecuencia.
  • Opacidad de la base pulmonar.

Toracocentesis: consiste en la obtención de una muestra de líquido pleural a través de una punción con agujar, que, para evitar lesiones del paquete neurovascular, debe realizarse en el reborde superior de la costilla inferior, de entre las dos costillas por las que introducimos el trocar. Una vez recogida la muestra, en ella se va a determinar 3,4:

  • Análisis bioquímico: permite la clasificación del derrame en exudados o trasudados, atendiendo a sus niveles de proteínas y LDH.
  • Análisis celular: posibilita la distinción entre derrame pleural agudo o crónico, según que la mayoría de leucocitos que aparecen sean neutrófilos o mononucleares.
  • Análisis microbiológicos: es importante el Gram y la determinación de BAAR en el líquido.
  • Biopsia: sólo sería necesaria cuando con las pruebas anteriores no se haya llegado a un diagnóstico etiológico.

Algunos tipos de derrames pleurales son2,3:

  • Derrame pleural de insuficiencia cardiaca: trasudado.
  • Derrame pleural de cirrosis hepática: trasudado.
  • Derrame pleural paraneumónico: exudado.
  • Derrame pleural tuberculoso: exudado.
  • Derrame pleural neoplásico: exudado.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico debe iniciar de manera empírica y precoz, teniendo en cuenta los resultados de los gérmenes anaerobios y los cultivos. Para la elección del antibiótico hay que tener en cuenta el origen comunitario o nosocomial y las características del paciente4,5,6.

Normalmente se usa una combinación de cefalosporina combinadas con la clindamicina o metrononidazol o monoterapia con amoxicilina. Si el foco es de la infección es nosocomial los antibióticos usados son la vancomicina o linezolid4,5.

Para la toracocentesis evacuadora es un procedimiento terapéutico eficaz, para la elección del calibre del tubo es preferible los catéteres de menor tamaño (10-14F) ya que son más fáciles de colocar, menos traumáticos y más confortables para el paciente 4,5,6.

Se sabe que un drenaje ha fracaso cuando a pesar el tratamiento antibiótico, persiste el cuadro séptico, esto puede ser debido a una mala colocación del drenaje, que existan múltiples loculaciones o por el inicio tardío del antibiótico o por la haya una fístula broncopleural4,5,6.

Para las loculaciones en la cavidad pleural y en el empiema se debe iniciar tratamiento de fibrinolíticos, los cuales mejoran el drenaje si el líquido es muy espeso facilitando su salida y previniendo la formación de tabiques en la cavidad pleural. La única contraindicación es la presencia de una fístula broncopleural6.

 

CONCLUSIÓN

Como sabemos un derrame pleural no se puede prevenir, pero si es necesario un eficaz y precoz diagnóstico, ya que si el derrame es exudado o trasudado y está comprometiendo la capacidad respiratoria del paciente puede extraerse dicho líquido para mejorar la respiración, a excepción en los empiemas o en los hemotórax, no existe dicha necesidad. En los pacientes que no se llega a conocer la causa de dicho derrame, es necesario llevar un control y revisiones. Frecuentemente el derrame desaparece solo ya que se debe a una infección por virus.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rosa González ME, Vallejo Hernández R, López Llerena A, Rubio Puerta P, Ortega Polar E, Panadero Carlavilla FJ. Derrame pleural. Panorama actual del medicamento. 41(401):190-195. ISSN 0210-1394.
  2. Brance ML, Coloccini RA, Severini JM, Jacobo ML, Grossi GP, Miljevic JN. DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL EN ADULTOS [Internet]. Org.ar. 2008 [citado el 2 de noviembre de 2021]. Disponible en: http://www.cimero.org.ar/Upload/Directos/Revista/096886Brance%20et%20al.pdf
  3. García Castillo E, Hernández Olivo M, Landete Rodríguez P, Diab Cáceres L. Protocolo diagnóstico y tratamiento del derrame pleural crónico. Medicine: Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2018; (68): 4011-4015.
  4. Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernández Villar A, de Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Porcel Pérez JM, et al. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Actualización. Arch Bronconeumol. 2014;50(6):235–49.
  5. De la Cruz ÒA, Galdó AM, García y. MB. Derrame pleural paraneumónico. Guía diagnóstico-terapeútica [Internet]. Aeped.es. [citado el 2 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/2_5.pdf
  6. Gutiérrez García de Cortázar A, López de Munain Cantón M. Drenaje pleural. Manual práctico de enfermería de cuidados intensivos: guía rápida para el estudiante de enfermería en prácticas. 2020; 147-160. ISBN 978-84-1319-140-9.