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Revisión bibliográfica del cáncer de mama: análisis de datos.

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5 junio 2021

AUTORES

  1. Tamara Sanchís Colas. Graduada de enfermería. Máster en prevención de riesgos laborales. Planta 3 Norte de cirugías del Hospital General de la Defensa.
  2. Andrea Juan Alejandre: Graduada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. María Isabel Martín Sánchez. Diplomada de enfermería. Máster en anestesia, sedación, quirófano, reanimación y terapia del dolor. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Carmen Bricio Medrano. Diplomada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Rosa María Rodríguez Grande. Diplomada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Adrián Medrano Hernández. Diplomado de enfermería. UCI postoperatorio cardíaco del Hospital Universitario Miguel Servet.

 

 

RESUMEN

El cáncer de mama representa la principal causa de muerte por tumores malignos en mujeres. Es la neoplasia más frecuente en la mujer, siendo su etiología desconocida y probablemente relacionada con múltiples factores.

Se estableció una estrategia de información, educación y comunicación social como apoyo a las acciones del Programa Nacional de Control de Cáncer Mamario. Para la prevención y tratamiento de la obesidad e incidencia de cáncer de mama es necesario actividades de educación nutricional, para producir cambios en los patrones y hábitos alimentarios y por consiguiente de estilos de vida, que promuevan una dieta más variada y el aumento del ejercicio físico, entre otros aspectos.

Una dieta no saludable, el sedentarismo y la obesidad son factores de riesgo importantes para padecer cáncer de mama, sobre todo en mujeres posmenopáusicas.

Su diagnóstico se basa en la tríada de valoración clínica, prueba de imagen y biopsia, destacando la mamografía como prueba esencial del cribado poblacional. Su pronóstico se relaciona con el subtipo biológico y el estadio tumoral al diagnóstico. Los objetivos y la modalidad de tratamiento varían en función del estadio tumoral. En el tratamiento de estadios precoces, el cual persigue una intención curativa, además de los tratamientos locales con cirugía y radioterapia, destaca el sistémico adyuvante o neoadyuvante, con quimioterapia, hormonoterapia, tratamiento biológico y/o combinaciones de estos. En presencia de enfermedad metastásica, el objetivo del mismo es paliativo.

 

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, PAPPS, BRCA, CTF, USPSTF, WCRF.

 

ABSTRACT

Breast cancer represents the main cause of death from malignant tumors in women. Is the most common malignancy in women, and its etiology is unknown but is probably related to numerous factors.

Information, education and social communication strategy has been set as a support to the National Program of Breast Cancer Control. For the prevention and treatment of obesity and ofthe breast cancer incidence, it is necessary to implement nutritional education activities in order to bring about changes in feeding patterns and habits and consequently in lifestyles that may promote more varied diet and increase of exercising, among other things.

Unhealthy diet, sedentary lifestyle and obesity are important risk factors to suffer breast cancer, mainly in post-menopausal women.

The diagnosis is based on the triad of clinical assessment, imaging test and biopsy, highlighting mammography as an essential test in population screening. The prognosis depends on the biological subtype and the tumor stage at diagnosis. The objectives and the modality of treatment varies depending on the tumor stage. In the treatment of early stages, which has a curative intention, local treatment with surgery and radiotherapy is important, as well as adjuvant or neoadjuvant systemic treatment with chemotherapy, hormone therapy, biological treatment and/or combinations of them. In the presence of metastatic disease, the goal of treatment is palliative.

 

KEY WORDS

Breast cancer, PPAPS,BRCA, CTF, USPSTF, WCRF.

 

INTRODUCCIÓN

El cáncer está definido como un conjunto de enfermedades caracterizado por un crecimiento anormal de las células causado por cambios en la expresión de genes que llevan a un desequilibrio en la regulación de la proliferación y muerte celular, finalmente evolucionando hasta obtener una población de células que puede invadir tejidos conjuntos y producir metástasis a órganos y tejidos distantes, causando morbilidad significativa y en caso de no someterse a un tratamiento posiblemente provocar la muerte del huésped5.

El cáncer de mama es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario. Existen 2 tipos principales de cáncer de mama: el carcinoma ductal (el más frecuente) y el lobulillar. En general el cáncer de mama puede aparecer tanto en hombres como en mujeres, pero son mujeres las que lo sufren con mayor frecuencia1,2.

La incidencia del cáncer de mama a nivel mundial se ha duplicado en los últimos 20años y continúa en aumento. Es el tumor más frecuente en la mujer con más de 2,2 millones de casos en 2020, y es también la primera causa de muerte por cáncer en el sexo femenino 6.

Las posibilidades que tiene una mujer de desarrollar cáncer de mama a lo largo de su vida son de aproximadamente el 10%, y su incidencia se hace máxima entre los 50 y los 60 años7.

Cerca de una de cada 12 mujeres enfermarán de cáncer de mama a lo largo de su vida. El cáncer de mama es la principal causa de mortalidad en las mujeres. En 2020, alrededor de 685 000 mujeres fallecieron como consecuencia de esa enfermedad.

La mayoría de los casos de cáncer de mama y de las muertes por esa enfermedad se registran en países de ingresos bajos y medianos.

Las disparidades entre los países de ingresos elevados y los de ingresos bajos y medianos son considerables. La supervivencia a cinco años excede del 90% en los primeros países, mientras que en la India y Sudáfrica es del 66% y el 40%, respectivamente8.

 

OBJETIVO

Este escrito es una recopilación de estudios epidemiológicos más relevantes sobre dieta, factores de riesgo, programas de prevención y cáncer de mama en las mujeres; con el objetivo de exponer la actualización de esta enfermedad, concienciar a la población hacia conductas de promoción de la salud, para así modificar factores de riesgo y poder disminuir la mortalidad e incidencia.

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una búsqueda y revisión bibliográfica acerca de “cáncer de mama” en las principales bases de datos y en los siguientes metabuscadores: Google académico y The Cochrane Library.

 

RESULTADOS

RECOMENDACIONES PARA REDUCIR EL RIESGO DE CÁNCER Y AUMENTAR LA SUPERVIVENCIA DEL WORLD CANCER RESEARCH FUND (WCRF):3,10

  • Mantener el peso corporal dentro de los márgenes normales, con un índice de masa corporal con variación entre 21 y 23. Evitar el incremento de peso y el aumento de la circunferencia de la cintura durante la vida adulta.
  • Realizar actividad física de intensidad moderada, equivalente a una caminata enérgica durante al menos 30 min diarios.
  • Limitar el consumo de alimentos que aportan más energía (alimentos con alto contenido de grasas y/o azúcares añadidos y/o bajos en fibra). Evitar las bebidas azucaradas y consumir con moderación o evitar las “comidas rápidas”.
  • Consumir más frutas y verduras (5 porciones al día), cereales integrales o legumbres en cada comida. Limitar los alimentos ricos en almidón refinados.
  • Limitar la carne roja (de res, cerdo, cordero) y evitar el consumo de carne procesada (conservada mediante el ahumado, el curado o la salazón, o la adición de conservantes químicos).
  • Lo mejor es no beber alcohol, y, en caso de beber, limitar el consumo.
  • Consumir menos de 6 g de sal por día.
  • No consumir suplementos dietéticos.
  • Lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y, a partir de entonces, continuar con la alimentación complementaria.

Todas las personas que sobreviven a un cáncer han de recibir atención nutricional y, a menos que se indique lo contrario, seguir las recomendaciones acerca de la dieta, peso saludable y actividad física.

 

CÓDIGO EUROPEO CONTRA EL CÁNCER. DOCE FORMAS DE REDUCIR EL RIESGO DE CÁNCER:4,11

  1. No fume. No consuma ningún tipo de tabaco.
  2. Haga de su casa un hogar sin humo. Apoye las políticas antitabaco en su lugar de trabajo.
  3. Mantenga un peso saludable.
  4. Haga ejercicio a diario. Limite el tiempo que pasa sentado.
  5. Coma saludablemente: Consuma gran cantidad de cereales integrales, legumbres, frutas y verduras.
  6. Limite los alimentos hipercalóricos (ricos en azúcar o grasa) y evite las bebidas azucaradas.
  7. Evite la carne procesada; limite el consumo de carne roja y de alimentos con mucha sal.
  8. Limite el consumo de alcohol, aunque lo mejor para la prevención del cáncer es evitar las bebidas alcohólicas.
  9. Evite una exposición excesiva al sol, sobre todo en niños. Utilice protección solar. No use cabinas de rayos UVA.
  10. En el trabajo, protéjase de las sustancias cancerígenas cumpliendo las instrucciones de la normativa de protección de la salud y seguridad laboral.
  11. Averigüe si está expuesto a la radiación procedente de altos niveles naturales de radón en su domicilio y tome medidas para reducirlos.
  12. Para las mujeres:
  13. La lactancia materna reduce el riesgo de cáncer en la madre. Si puede, amamante a su bebé.
  14. La THS aumenta el riesgo de determinados tipos de cáncer. Limite el tratamiento con THS.
  15. Asegúrese de que sus hijos participan en programas de vacunación frente a:
  16. La hepatitis B (los recién nacidos.
  17. El VPH (las niñas).
  18. Participe en programas organizados de cribado del cáncer:
  19. Colorrectal (varones y mujeres).
  20. De mama (mujeres).
  21. Cervicouterino (mujeres).

*THS: terapia hormonal sustitutiva; VPH: virus del papiloma humano.

 

FACTORES DE RIESGO:9

El cáncer es una enfermedad multifactorial debida al efecto combinado de factores genéticos y factores externos (estilos de vida y ambientales). El tabaco es la principal causa de cáncer y de muerte por cáncer. La dieta, incluido el consumo de alcohol, el control del peso y la actividad física, puede prevenir un tercio de los cánceres más comunes. Asimismo, en grupos de población específica, son factores de riesgo destacables: la exposición a carcinógenos ocupacionales, la contaminación atmosférica, los agentes infecciosos, aspectos de la vida sexual y reproductiva y el nivel socioeconómico. Las desigualdades socioeconómicas influyen, sin duda, en la adopción de estilos de vida saludables.

Los factores de riesgo asociados de forma más significativa al cáncer de mama:

  • Susceptibilidad hereditaria importante (mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2, y en otros genes de susceptibilidad del cáncer de mama).
  • Obesidad (después de la menopausia).
  • Sedentarismo.
  • Alcoholismo.
  • Primer embarazo > 30 años, nuliparidad, no lactancia.
  • Antecedentes menstruales (menarquía temprana/menopausia tardía).
  • THS > 5 años.
  • Sexo femenino.
  • Edad > 50 años.
  • Antecedentes médicos familiares.
  • Antecedentes personales de cáncer de mama.
  • Antecedentes personales de enfermedad benigna de la mama (EBM) (formas proliferativas de EBM).
  • Densidad del tejido mamario.
  • Exposición a radiación dirigida a la mama o el tórax.

Factores de protección:

Los factores de protección y las intervenciones para reducir el riesgo de cáncer de mama femenino son los siguientes:

  • Uso de estrógeno (después de una histerectomía).
  • Ejercicio.
  • Embarazo temprano.
  • Lactancia materna.
  • Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (MSRE).
  • Inhibidores o desactivadores de la aromatasa.
  • Mastectomía para reducir el riesgo.
  • Ooforectomía o ablación ovárica para reducir el riesgo.

 

INDICACIONES DE ESTUDIO GENÉTICO Y RECOMENDACIONES DE PREVENCIÓN EN LOS PORTADORES DE MUTACIÓN BRCA:9,15

El estudio genético está indicado en los siguientes casos:

  • Mujeres diagnosticadas de cáncer epitelial de ovario, trompas o peritoneo, seroso de alto grado, independientemente de la edad.
  • Mujeres diagnosticadas de cáncer de mama triple negativo de 60 años o menos.
  • Si la mutación se confirma, se recomienda estudio genético a los familiares de primer grado.
  • Los varones portadores requieren una vigilancia intensiva para los cánceres de mama y de próstata.
  • Las mujeres portadoras se benefician, según edad, de las siguientes intervenciones:
    • En mujeres jóvenes con deseo gestacional, es razonable ofrecer como alternativa temporal ETV y determinación de marcadores CA125 y HE4 cada 6-12 meses, a partir de los 30 años (o 5-10 años antes de la edad del caso más joven de cáncer de ovario en la familia).
    • Cumplido el deseo gestacional se recomienda la salpingooforectomía bilateral profiláctica entre los 35 y los 40 años.
    • Vigilancia intensiva de cáncer de mama:
      • Examen clínico de las mamas cada 6-12 meses.
      • Mamografía anual alterna cada 6 meses con RM anual.
    • Valoración mastectomía profiláctica.
    • Quimioprevención: anticonceptivos orales, tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa.
    • Sensibilizar a las mujeres sobre el reconocimiento de los signos y síntomas iniciales del cáncer de mama y de ovario.
    • Selección de embriones sin la mutación.

*ETV: ecografía transvaginal; RM: resonancia magnética.

 

SIGNOS Y SÍNTOMAS CON MAYOR VALOR PREDICTIVO POSITIVO PARA EL CÁNCER DE MAMA Y RECOMENDACIONES:9

  • Nódulo mamario con o sin dolor.
  • Adenopatía axilar unilateral.
  • Retracción pezón y cambios forma de la mama.
  • Telorrea/telorragia unilateral.
  • Edema, eritema, celulitis, ulceración.

Si detectásemos cualquiera de las anteriores manifestaciones estaría recomendada una Mamografía o ecografía (jóvenes) antes de 2 semanas.

 

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD:6

Entre las principales pruebas para el diagnóstico del cáncer de mama están la mamografía, ecografía, biopsia y la resonancia magnética, aunque la autoexploración es la primera y principal prueba para el diagnóstico precoz de esta enfermedad.

Cuanto más precoz es el diagnóstico mejor pronóstico tendrá y menor riesgo de metástasis.

Las mamografías detectan las zonas anómalas de la mama, pero no son fiables ya que pueden ofrecer imágenes inciertas o incluso no llegar a detectar ciertos tipos de cáncer sobre todo aquellos que aparecen en edad más temprana.

FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS:14

El pronóstico y la selección de tratamiento dependen de las siguientes características clínicas y patológicas (según las características histológicas e inmunohistoquímicas convencionales):

  • Estado menopáusico de la paciente.
  • Estadio de la enfermedad.
  • Grado del tumor primario.
  • Estado del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona (RP) del tumor.
  • Sobreexpresión o amplificación del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 (HER2/neu).
  • Tipo histológico. Los tipos histológicos favorables son los carcinomas mucinosos, medulares y tubulares.

Los siguientes son los perfiles moleculares que se usan para el cáncer de mama:

  • Prueba del estado del RE y el RP.
  • Prueba del estado del receptor HER2/neu.
  • Prueba del perfil genético mediante ensayo de micromatriz o reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptas.

A partir de los resultados de RE, RP y HER2/neu, el cáncer de mama se clasifica como uno de los tipos siguientes:

  • Receptor hormonal positivo.
  • HER2/neu positivo.
  • Triple negativo (RE, RP, y Her2/neu negativo).

El estado de RE, RP y HER2/neu es importante para determinar el pronóstico y predecir la respuesta a la terapia endocrina y dirigida a HER2.

Las pruebas de perfil génico son las siguientes:

  • MammaPrint: la primera prueba de perfil genético aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos fue la firma genética MammaPrint. Su utilidad pronóstica se dirige principalmente a tomar la decisión de administrar terapia adyuvante a mujeres de 61 años o menos con cáncer de mama en estadio I-II de 5 cm o menos con ganglios linfáticos negativos.
  • Oncotype DX: el análisis génico Oncotype DX 21 es una prueba de perfil génico con la validación clínica más extensa hasta el momento, aunque en una manera prospectiva-retrospectiva. Se genera un puntaje de recurrencia (RS) de 21 genes de acuerdo con la expresión de cada uno de ellos:
    • RS <18: riesgo bajo.
    • RS ≥18 y <31: riesgo intermedio.
    • RS ≥31: riesgo alto.

 

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE MAMA:2

En cuanto a los tipos de cáncer se encuentran los tumores hormonodependientes, estos tumores captan los estrógenos y estimulan el crecimiento de las células tumorales, tumores con amplificación del oncogén en el cual se presenta una alteración en el gen llamado HER2 y los triples negativos que no presentan ninguno de los receptores anteriormente mencionados.

Los tipos de cáncer de mama que se conocen son los siguientes:

  • Carcinoma lobulillar: este tipo de cáncer invade el tejido adiposo desde los lobulillos. Es conocido como neoplasia lobular invasora.
  • Carcinoma ductal: una neoplasia localizada en los conductos lactíferos, es muy importante su detección precoz ya que si no se trata a tiempo existe alto riesgo de metástasis.
  • Cáncer inflamatorio de mama: es un cáncer muy agresivo del tejido mamario que crece rápido. Las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos, debido a esto la piel adquiere apariencia ahuecada y gruesa similar a la piel de naranja. Este tipo de cáncer es conocido también como inflamatorio.
  • Cáncer de Paget: tipo de cáncer que se propaga a través de la piel del pezón y la areola, de modo que estos adquieren una apariencia escamosa y rojiza, en ocasiones puede existir pérdida de sangre.
  • Cáncer de mama coloide: las células cancerosas producen mucosidad.

 

RECOMENDACIONES DE LA US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE (USPSTF), DE LA CANADIAN TASK FORCE (CTF) Y DEL PROGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD (PAPPS) PARA EL CRIBADO DE CÁNCER DE MAMA:

USPSTF, 201612:

  • 50 a 74 años: mamografía cada 2 años (recomendación B).
  • 40 y 49 años: decisión individualizada. Las mujeres que otorgan un mayor valor al beneficio potencial que a los posibles daños pueden optar por comenzar el cribado bienal (recomendación C).
  • ≥ 75 años: evidencia insuficiente para evaluar el balance de beneficios y riesgos.
  • Mujeres con mamas densas: evidencia insuficiente para evaluar el balance de beneficios y riesgos.

CTF, 201813:

  • 40 a 49 años: no realizar pruebas de detección con mamografía* (recomendación condicional; evidencia de baja certeza).
  • 50-69 años: detección con mamografía cada dos o tres años* (recomendación condicional; evidencia de muy baja certeza).
  • 70-74 años: detección con mamografía cada dos o tres años* (recomendación condicional; evidencia de muy baja certeza).

PAPPS, 20209:

  • En las mujeres de 40 a 49 años con riesgo medio de cáncer de mama no se debería recomendar la mamografía de cribado (evidencia moderada, recomendación condicional en contra).
  • En las mujeres de 50 a 69 años con riesgo medio de cáncer de mama se debería recomendar la mamografía de cribado cada dos años (evidencia moderada, recomendación condicional a favor).
  • En las mujeres de 70 a 74 años con riesgo medio de cáncer de mama se debería recomendar la mamografía de cribado cada dos años (evidencia baja, recomendación condicional a favor).
  • El médico de familia tiene que proporcionar información objetiva y contrastada que permita a cada mujer tomar su propia decisión, en el sentido de participar o no en los programas de cribado.
  • El médico de familia tiene que identificar a las mujeres con riesgo elevado (antecedentes personales y/o con antecedentes familiares de cáncer hereditario asociado a mutaciones BRCA) y derivar a centros especializados y/o a la Unidad de Consejo Genético.

 

TRATAMIENTO:17,18

La American Cancer Society clasifica los tratamientos para cáncer de mama en quirúrgicos, radioterapia y farmacológico. Dentro de esta última categoría, a su vez los divide en quimioterapia, terapia dirigida e inmunoterapia. Las pautas de tratamiento típicos se basan en el tipo de cáncer, su etapa y cualquier situación especial como presencia de metástasis, embarazo, etc.

La quimioterapia se refiere al uso de fármacos para eliminar el número de células tumorales. El mecanismo general de este tipo de fármacos suele afectar la proliferación celular. El gran problema de este tipo de tratamientos es la escasa selectividad que tiene contra otras células de rápida proliferación, lo que se refleja en una disminución en la calidad de vida del paciente. Suelen emplearse en casos donde ya hay metástasis y en algunos casos siguen siendo fármacos de primera línea.

En el caso de la inmunoterapia, solía incluir únicamente aquellos tratamientos encaminados a incrementar la respuesta del tumor. Sin embargo, actualmente incluye el uso de anticuerpos monoclonales contra algún receptor, los cuales pueden inhibir la actividad de este receptor o activar los sistemas de defensa (como el sistema de complemento) para disminuir el crecimiento tumoral.

En los fármacos de terapia dirigida se emplea alguna molécula que afecta directamente una de las vías de señalización que se encuentran sobreexpresadas en el tumor, normalmente vías de señalización que están involucradas con factores de crecimiento. Normalmente suelen tener menores efectos adversos, sin embargo, dependen de una rápida detección e identificación oportuna de las vías que están sobreexpresadas.

Los objetivos en el tratamiento de cáncer de mama incluyen: El control local donde interviene la cirugía, la radioterapia, el control a distancia donde interviene la quimioterapia y la remodelación de la mama para un buen resultado estético. Al analizar los pacientes candidatos para la cirugía conservadora deben cumplir lo siguiente; Mamografía previa, deseo del paciente por conservar el seno, tener un volumen adecuado de tejido mamario, compromiso del paciente para realizar un control adecuado y periódico, disponer de un equipo quirúrgico, un equipo de anatomía patológica y un equipo de radioterapia entrenado en este procedimiento.

  • Las indicaciones de la cirugía conservadora son:
    • El paciente conozca de las ventajas y desventajas del método.
    • La institución disponga de radioterapia postoperatoria.
    • Unidad de patología capacitado para el procesamiento de muestras intraoperatorias.
    • Paciente según la clasificación TNM: que sean T1 y T2 con N0 O N1 Y M0, actualmente se está empleando en paciente T3 que reciben neoadyuvancia.
    • El paciente debe tener un adecuado nivel psicosocial para entender los requerimientos posteriores a la cirugía como es la quimioterapia o radioterapia adyuvante.
  • Las contraindicaciones de la cirugía conservadora son:
    • ABSOLUTAS:
      • Pacientes que han recibido radioterapia sobre la mama o pared torácica.
      • Necesidad de radioterapia en el embarazo.
      • Presencia de microcalcificaciones, agrupaciones en áreas extensas, multicentricidad y multifocalidad.
      • Imposibilidad de obtener márgenes negativos tras varios intentos.
      • Pacientes con mastopatías graves.
      • Pacientes con carcinoma recidivante.
      • Pacientes con un carcinoma localmente avanzado.
      • Tumores fijos al pectoral mayor.
      • Tumores de gran tamaño.
  • RELATIVAS:
  • Tumores mayores a 5 cm.
  • Mujeres menores de 35 años.
  • Paciente con mutación BRCA1 y BRCA2.
  • Resultado histológico de márgenes afectados.
  • Antecedentes de lupus o esclerodermia.
  • Tumores del surco.
  • Tumores retroareolares.

La complicación más común luego del vaciamiento ganglionar es el linfedema que se presenta en un 10 % de los pacientes, también puede presentarse entumecimiento, dolor, rigidez, limitación de movimientos y debilidad de la extremidad superior del mismo lado de la cirugía.

 

Consideraciones posteriores al tratamiento.

– Terapia de reemplazo hormonal: las pacientes con síntomas graves se pueden tratar con terapia de reemplazo hormonal.

 

CONCLUSIONES

El cáncer de mama constituye uno de los tumores malignos que mayor número de defunciones produce anualmente en el sexo femenino a nivel mundial, siendo la causa fundamental de este comportamiento la poca percepción que tienen las mujeres sobre la importancia de la realización del autoexamen de mama como método fundamental para la detección y la necesidad de asistencia a las consultas médicas especializadas anualmente. Influye de manera notoria también el incumplimiento de las pautas establecidas en los programas de salud por parte de los ejecutores y la falta de prioridad dado a este problema. Estos resultados evidencian que sí es posible prevenirlo.

 

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