AUTORES
- Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería. Hospital de Barbastro.
- Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia. Centro de Alta Resolución Bajo Cinca de Fraga.
- Íñigo Maqueda Aristi. Graduado en Fisioterapia. SD Eibar & Centro de fisioterapia Bizi.
- Pablo Cruz Forcada. Graduado en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen.
- Elena Calvo Simón. Graduada en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen/ Asociación Igual a ti.
- Juan Carlos Arinas Salazar. Graduado en Fisioterapia. Centro de Día Lobete.
RESUMEN
El retardo de consolidación en una fractura distal del fémur es algo poco frecuente, pero si este problema se da hay que tener claro con qué técnicas debemos trabajar.
Estudiamos el caso de una fractura distal del fémur y sus complicaciones. Esta se presentó en mayo del año 2017 cuando un hombre de 45 años de edad estaba participando de voluntario con su moto en una carrera de bici. Este impacto fortuitamente con otra moto dando lugar a cuatro fracturas y una luxación. Meses después el paciente llega a nuestras manos con la mayoría de los problemas solucionados, pero con un retardo de consolidación de la fractura del tercio distal del fémur.
PALABRAS CLAVE
Fémur, fractura, fisioterapia, rehabilitación.
ABSTRACT
The consolidation delay in a distal femur fracture is rare, but if this problem occurs, it must be clear with which techniques we should work.
We study the case of a distal femur fracture and its complications. This was presented in May 2017 when a 45-year-old man was volunteering with his motorcycle in a bike race. It accidentally hit another motorcycle, resulting in four fractures and a dislocation. Months later, the patient arrives at our hands with most of the problems solved, but with a delay in the consolidation of the fracture of the distal third of the femur.
KEY WORDS
Femur, fracture, physiotherapy, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
Según el diccionario de la Real Academia Española (RAE) una fractura es: “Rotura de un hueso”. Normalmente las fracturas suelen ser consecuencia de golpes bruscos, tracciones, fuerzas o impactos repetitivos (fracturas de estrés).
Un retardo de consolidación de una fractura sucede `cuando una fractura bien reducida e inmovilizada después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, aún no se ve la unión ósea completa, y radiográficamente todavía se observa la línea de fractura.1 Se considera retardo de consolidación cuando la fractura tiene una falta de consolidación ósea después de 6-9 meses.2
Algunos autores defienden que menos 1% de las fracturas diafisarias de fémur tratadas con clavos centro medulares dan lugar a un retardo de la consolidación o a una pseudoartrosis.3
Un artículo científico muestra que en 71 fracturas del tercio distal del fémur el 60% eran debidas a un accidente de tráfico, el 50% iban acompañadas de otras fracturas, en 6 casos se daba un desmontaje de la osteosíntesis y casi el 45% del total de los casos de fracturas eran extracurriculares.4
Un estudio en el que participaron 53 pacientes polifracturados con 121 fracturas en total muestra que de las cuales 43 (35,5 %) fueron abiertas y 78 (64,5 %) cerradas y 116 (95,8 %) se localizaron en tibia y fémur´. Este estudio también muestra que más de la mitad de los casos se deben a accidentes de moto 50,9%. Respecto a la edad, la mayoría de los casos se dieron entre los 20 y 45 años (75,4%), y respecto al sexo predominó el sexo masculino (86,7%). 5
El estudio de Montoya et al. también nos muestra que el 91,5% de las fracturas de fémur consolidaron en menos de 6 meses.5De hecho esta fractura debería consolidar entre 14 y 17 semanas.2
Actualmente en fisioterapia para favorecer la consolidación de fracturas se opta por aumentar la irrigación y por dar estímulos mecánicos al hueso. Para favorecer la irrigación del hueso se pueden emplear ejercicios o calor interno como el que produce la radiofrecuencia, y para dar estímulos mecánicos al hueso se suele hacer ejercicio en carga como andar en el que se generen compresiones en el hueso o bien usar la magnetoterapia para favorecer estos efectos.6-8
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Este caso es el de un hombre de 45 años de edad que sufrió una complicación tras sufrir una fractura de fémur en un accidente de moto. El paciente estaba de voluntario con una moto de cross en una carrera de BTT. Fue a buscar a un grupo de ciclistas que estaban rezagados y al tomar una curva impactó frontalmente con otra moto chocando el miembro inferior del paciente con la suspensión de la otra moto, y su mano con el faro de la otra moto.
Como consecuencia a este gran choque el paciente sufrió una fractura abierta en estallido del tercio distal del fémur, fractura en la rótula, una fractura de la meseta tibial, luxación de dos dedos de la mano y una fractura distal del radio sin desplazamiento. En la operación de la fractura se le hizo un síndrome compartimental en el tibial anterior perdiendo sensibilidad y movilidad de rodilla para abajo. A los dos meses se le empezó a hinchar el gemelo y decidió ir al médico, este le dijo que sería del hematoma, pero como esto fue a más volvió a ir y vieron que era un absceso en el gemelo (necrosis).
Posteriormente estuvo mes y medio con una cura diaria de una hora por parte de dos enfermeras que lograron salvar parte del gemelo. Estas le dijeron que ya no iba a mejorar más con las curas y que probablemente tendría que ir a cirugía, pero el médico omitió esta información y le dijo que ya lo curaría él. Dos meses después le tuvieron que extirpar gran parte del gemelo y sóleo. Como consecuencia se quedó con un pie equino, con lo que le tuvieron que hacer una operación para alargar el tendón de Aquiles. Con estos problemas casi resueltos surgió otro, la fractura del tercio distal del fémur no consolidaba. Como no lograba soldar la fractura de la parte distal del fémur le hicieron dos injertos y le pusieron factores de crecimiento de la cresta iliaca. Actualmente viene a rehabilitación para conseguir crear hueso y que posteriormente se le pueda poner una prótesis.
Para valorar correctamente al paciente necesitamos toda la información posible sobre él y su patología. En este caso clínico el paciente ya acudió a la clínica diagnosticado por varios médicos y con unas cuantas pruebas diagnósticas realizadas. Estas pruebas y los informes de los médicos nos dan mucha información, pero aún así decidimos hacer una correcta valoración de fisioterapia, sobre todo incidiendo en dolor, movilidad y sensibilidad.
Dolor: El dolor es una sensación subjetiva de cada persona y no está relacionado proporcionalmente con el grado de lesión, pero es importante valorarlo inicialmente y conforme pasan las sesiones para ver si este aumenta o disminuye. En este caso el dolor se ha valorado antes y después de cada sesión, y si el paciente durante el día ha tenido dolor nos lo comenta también.
El paciente nos cuenta que en la Escala Visual Analógica (siendo 0 nada de dolor y 10 el máximo dolor imaginable) durante el día en reposo él tiene un 1. Dice que ha aprendido a vivir con este dolor, y que hay picos de dolor altos cuando hay cambios de posición de flexión a extensión de rodilla.
Inspección: En la inspección se registran las alteraciones visibles de la postura en reposo y las alteraciones funcionales en movimiento. En esta parte se engloba todo lo relacionado con equilibrio, postura, marcha, apoyo plantar, proporciones corporales, etc.
En la inspección de este paciente a simple vista podemos ver un pie equino, una postura algo encorvada a la hora de andar y una marcha a pasos cortos y con mucho desequilibrio y llevaba ayudas técnicas (dos muletas). También en la inspección se observó un quiste de Baker detrás de la rodilla afecta.
Valoración funcional: La valoración funcional se corresponde con la cantidad de movimiento, la calidad de movimiento y la fuerza muscular. Estos tres parámetros se le midieron al paciente una vez por semana, para ver si el paciente a lo largo de las sesiones ganaba movilidad y fuerza, y la calidad del movimiento era mejor.
Valoración Neurológica: Es importante realizar una valoración neurológica en este paciente ya que tuvo un síndrome compartimental tibial anterior y perdió sensibilidad y fuerza. A este paciente se le ha valorado reflejos, sensibilidad y fuerza. Los reflejos tendinosos de este paciente estaban presentes, la sensibilidad completa y ninguna diferencia con la extremidad sana y en la valoración de fuerza nos salió que tenía una pérdida de fuerza en el tibial anterior (balance muscular 4 en flexión dorsal) con lo podría haber cierto problema en el nervio ciático poplíteo externo. Hablé con el paciente sobre esto y me dijo que ya tenía una electromiografía en la que salía una denervación parcial en este nervio.
Los objetivos que se han planteado para este paciente son los siguientes:
• Objetivos a corto plazo:
1. Eliminar la inflamación y edema.
2. Disminuir el dolor.
3. Recuperar/mantener un correcto rango de movimiento.
4. Incrementar/ mantener el balance muscular.
5. Eliminar el quiste de Baker
6. Disminuir adherencias de la cicatriz
• Objetivos a largo plazo:
I Mejorar actividades de la vida diaria del paciente.
II Aumentar la consolidación de la fractura
III Poder colocar una prótesis de rodilla.
Una vez redactados los objetivos de fisioterapia se pensaron las técnicas de fisioterapia para cumplir los objetivos redactados. En el anexo I aparece la tabla con los objetivos que conseguimos con cada técnica.
A continuación, explicamos las técnicas realizadas al paciente:
Drenaje linfático manual:
El drenaje linfático manual es una técnica de masaje donde el fisioterapeuta mediante sus manos aplica una serie de maniobras especiales que actuando a través de la piel influyen sobre el sistema linfático con el objetivo de prevenir o tratar manifestaciones de origen linfático o vascular. En este caso estas maniobras se han aplicado para eliminar el edema residual de la rodilla y para disminuir el quiste de Baker.
Tratamiento con radiofrecuencia (Indiba):
En este paciente tratamiento de radiofrecuencia dependía de la valoración de cada día. Si algún día molestaba más el tejido muscular usábamos el método capacitivo para relajar el tejido muscular, y si la molestia era más interna, por ejemplo, una molestia de rodilla usábamos el método resistivo.
K-Tape para el quiste de Baker:
Kinesio tape al 30-40% de tensión para liberar espacio en el hueco poplíteo y reducir la inflamación con el objetivo de disminuir el quiste de Baker.
Presoterapia:
Se ha aplicado en el paciente tras las sesiones de fisioterapia durante 15-20 minutos para reducir la inflamación y el edema y reducir a su vez el quiste de Baker.
Movilizaciones pasivas de rodilla, tobillo y dedos del pie:
En este paciente realizábamos dos series de 15 repeticiones en cada movimiento de cada articulación llegando a la sensación terminal para así lograr un aumento en el balance articular.
Masaje funcional en tibial posterior e isquiotibiales:
El masaje funcional se ha realizado para relajar esos dos músculos y darles elasticidad, ya que están muy acortados. Al extirpar parte del gastrocnemio y sóleo del paciente, los isquiotibiales trabajan mucho más al realizar flexión de rodilla y se encuentran muy acortados. En cuanto al tibial anterior de la pierna afecta al paciente, al estar denervado se ha atrofiado y también se encuentra muy acortado.
Masaje de descarga:
El masaje de descarga se realizó en la cadena posterior de la extremidad inferior para relajar la musculatura isquiotibial.
Ejercicios de fortalecimiento:
El paciente diariamente realiza una tabla de ejercicios que contiene ejercicios con gomas elásticas y ejercicios en suspensión (TRX) para incrementar el balance muscular.
Fibrolisis diacutánea:
Hemos realizado la técnica de rasgado con ganchos sobre la cicatriz para eliminar las adherencias de esta.
Electroestimulación:
El paciente realiza electroestimulación con TENS combinada con el ejercicio activo de extender la rodilla con una toalla debajo.
Magnetoterapia:
El paciente realizó 20 sesiones de magnetoterapia de 30 minutos de duración a una frecuencia de 50Hz y a una intensidad de 80 Gauss.8
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Con este tratamiento el paciente consiguió lograr todos los objetivos. El paciente estuvo viniendo a la consulta durante 6 meses y finalmente consiguió lograr la consolidación completa de la fractura, el quiste de Baker se redujo hasta el punto de eliminarse y la fuerza muscular del paciente se incrementó. A pesar de esto el paciente no consiguió lograr el balance articular completo y la rodilla le seguía doliendo. Actualmente el paciente sigue necesitando la ayuda técnica de una muleta para caminar y se encuentra en lista de espera para ser intervenido de una prótesis de rodilla.
CONCLUSIONES
Un retardo de la consolidación en una fractura distal de fémur se da en un porcentaje muy bajo de personas. Sin embargo, hay que tener claro que si esto ocurre nuestro tratamiento fisioterápico ira encaminado a realizar actividades que generen estímulos mecánicos para así aumentar la consolidación ósea. Estos estímulos mecánicos se los podemos dar a través de la carga de peso, ejercicios de fortalecimiento y aplicación de magnetoterapia.
BIBLIOGRAFÍA
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- Cristiani Díaz G, Galicia Cornejo M, Pérez Viquez A, Galindo Soto S, Gómez Espíndola C. Complicaciones de fracturas diafisarias de fémur tratadas con clavos centromedulares bloqueados. Experiencia en el Centro Médico Naval, México.ActaOrtopédicaMexicana,2006, http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2006/or061c.pdf (24/10/2016)
- García Suarez G, Aran Santamaría C, Moreno Torre J, Prieto Montaña J, García García J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio distal del fémur en el adulto. Centro Médico Marqués de Valdecilla,
http://www.cirugiaosteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/articulos/1945_139-149.pdf (24/10/2016)
- Rodríguez Angulo MA, Tarragona Reinoso R, Salles Betancourt G, Castro Soto del Valle A, González Ruiz A. Tratamiento de polifracturados con fijadores externos modelo RALCA®. Rev Cubana Ortop Traumatol 1999;13(1-2):90-4.
- Miralles R. Fisioterapia en el tratamiento de las fracturas y las luxaciones . Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo. Tarragona. http://www.urv.cat/media/upload/arxius/URV_Solidaria/COT/Contenido/Tema_7/7.4.fisiote rapia_en_el_tratamiento_de_las_fracturas_y_las_luxaciones.pdf (28/10/2016)
- Junquera Landeta I. Proceso de curación de las Fracturas y Retardo de la Consolidación. Fisioterapia Online. https://www.fisioterapia-online.com/articulos/proceso-de-curacion-de- las-fracturas-y-retardo-de-la-consolidacion (28/10/2016)
- Martínez Escudero C, Capellas Sans L, Tinoco González J. Magnetoterapia en retardos de consolidación. Rehabil (Madr, Internet). 2001;35(5):312–4.
ANEXOS
ANEXO I: Objetivos que se cumplen con cada técnica:
| ACTIVIDADES DE FISIOTERAPIA | OBJETIVOS |
| Drenaje linfático manual | 1, 5, I |
| Tratamiento con radiofrecuencia (Indiba) | 1, 2, 5, I |
| Vendaje k-tape para quiste de Baker | 5 |
| Presoterapia | 1, 5, I |
| Movilizaciones pasivas | 3, I |
| Masaje funcional | 2, 3, I |
| Masaje de descarga | 3, I |
| Ejercicios de fortalecimiento | 2, 4, I, II, III |
| Fibrolisis diacutánea | 6 |
| Electroestimulación | 4, I |
| Magnetoterapia | II |
