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Remifentanilo como método de analgesia durante el parto

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2 enero 2021

AUTORES

Miguel Ángel Del Fresno Serrano. Matrón. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

Esther Del Fresno Serrano. Enfermera. Centro de Salud Cadalso de los Vidrios, Madrid.

Cristina Matas Rodríguez. Matrona. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

A lo largo de la historia, se han introducido métodos no farmacológicos y farmacológicos, durante el parto, para reducir el dolor que es producido durante este periodo de la vida una mujer.

Al principio de la historia se usaban brebajes, hechizos etc., hasta que, en el siglo XIX, aparece el éter sulfúrico. En 1881 se comenzó a usar óxido nitroso en mujeres en trabajo de parto.

Años después, en 1921, el español, Fidel Pagés, describió cómo usar la epidural (descubierta años antes).

La epidural es el método más usado para el alivio del dolor; pero a veces su uso es limitado, bien porque la mujer decline dicha medicación, o bien porque posea alguna patología que contraindique su uso.

A través del tiempo, se han ido estudiando diversos métodos. El problema era que tales métodos producían mayor alteración del estado materno y/o fetal, o bien el efecto no era el deseado, consecuentemente requerían el uso de una analgesia epidural.

Hoy en día se conoce el remifentanilo, que logra superar todas las dificultades mencionadas anteriormente.

El remifentanilo es un fármaco con acción muy rápida, que a diferencia de otros fármacos usados durante el parto tiene una menor frecuencia de efectos adversos, además reduce la tasa de partos instrumentales comparados con la epidural.

Este medicamento, se emplea muy poco ya que requiere que la matrona permanezca con la paciente durante todo el parto, debido a que la paciente necesita una mayor monitorización, principalmente por el efecto adverso de depresión respiratoria materno.

Extender este método farmacológico a más población española requeriría introducir de una matrona por cada mujer de parto para poder así proporcionar los cuidados a la mujer que el remifentanilo requiere.

 

PALABRAS CLAVE

Remifentanilo, dolor, analgesia controlada por el paciente, parto.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor está caracterizado por factores físicos, psicológicos y culturales, y se diferencia de cualquier otro tipo de experiencia sensorial.

El dolor que aparece durante el parto es único para cada mujer, pero además una misma mujer puede tener distintas sensaciones de dolor en distintos partos.

Según estudios realizados, se ha comprobado que el 20% lo describen como un dolor insoportable, un 30% como un dolor severo, un 35% como un dolor moderado y un 15% como un dolor de intensidad mínima.1

Durante el parto, a parte de los factores físicos y psicológicos, también actúan otros factores como la posición del bebé, la intensidad de las contracciones, la dilatación del cérvix, e incluso las experiencias previas al parto (si las ha tenido).1

Además, la intensidad del dolor va a ser distinta, según la etapa del parto (dilatación, expulsivo y alumbramiento).

La sensación de dolor produce una liberación de hormonas como las catecolaminas, hiperventilación, y otras reacciones fisiológicas, y el organismo reacciona causando una respuesta a dicha sensación de estrés. Dicha respuesta se traduce en una alteración del bienestar fetal, por ello se considera imprescindible el uso de medidas para controlar el dolor, y evitar estos efectos. (1)

El dolor es uno de los problemas que más preocupan a las mujeres cuando están en trabajo de parto, por ello, se emplean gran cantidad de métodos farmacológicos y no farmacológicos para disminuir el dolor.

Hoy en día, se disponen de diferentes alternativas para reducir el dolor durante el proceso de parto, tales como:2

Ejercicios de relajación y técnicas de relajación (yoga, aromaterapia, hipnosis).

TENS.

Entonox (óxido nitroso).

Inyecciones de agua estéril.

Diamorfina.

Epidural.

A través de los diversos estudios realizados y la experiencia de los profesionales sanitarios a lo largo de años, se ha comprobado que la epidural es el método de elección por su eficacia y seguridad.

Sin embargo, bien porque los métodos nombrados con anterioridad no sean eficaces o porque estén contraindicados por alguna patología materna (en el caso de una epidural por patologías cardiacas o neurológicas), se dispone de otra opción, que es el remifentanilo.2

En países como Reino Unido, está muy extendida la práctica de las inyecciones de petidina (por encima de 250.000 parturientas cada año), pero poco a poco se ha ido fomentando el uso del remifentanilo como opción, limitando el uso de opioides intravenosos, intramusculares e incluso la epidural, que pese a ser ésta más efectiva, aumenta el riesgo de parto instrumental (fórceps, ventosa), e incrementando éstos el riesgo de traumas maternos y fetales, como la incontinencia urinaria y disfunción sexual.3

El remifentanilo es un opioide con acción ultra rápida que ha sido usado de forma segura durante años, sin embargo, desde no hace mucho tiempo es usado también en mujeres en trabajo activo de parto como alternativa a la petidina si la analgesia epidural es contraindicada o la mujer así lo desea.4

A diferencia de la petidina, diamorfina o la epidural, se descompone muy rápidamente sin causar efectos en el cuerpo. Además, los bebés también pueden deshacerse de él rápidamente, ya que lo metabolizan una vez que atraviesa el fármaco la barrera placentaria. Sin embargo, puede tener efectos adversos maternos parecidos a los opioides, principalmente mareos, náuseas o vómitos.2

El remifentanilo es un medicamento usado como analgésico mediante el llamado PCA (Patient controlled analgesia, en inglés), traducido al español, quiere decir analgesia controlada por el paciente.5

Es un analgésico fuerte que es similar a la morfina y que actúa muy rápidamente, además desaparece con la misma rapidez. El remifentanilo no proporciona un alivio total del dolor, sin embargo, se ha demostrado que sí reduce significativamente el dolor de las contracciones, por ello es un analgésico y no un anestésico.5

El remifentanilo se administra en pequeñas dosis a través de un equipo de perfusión y una cánula venosa que se coloca en una de las venas de la mujer durante el parto. La máquina PCA contiene el remifentanilo que está conectado a este equipo. La matrona será la encargada de preparar la medicación, una vez que el anestesista haya evaluado a la mujer, y haya prescrito la medicación; así la matrona también es la encargada de conectarlo a la mujer, y ésta presionará un botón que tendrá a mano, y hará que la bomba de PCA le dé una pequeña cantidad de remifentanilo.

El PCA dispone un temporizador para evitar sobredosis de éste medicamento, es decir, si la paciente presiona rápidamente tras haber sido usado, el PCA no funcionará puesto que estará bloqueado.5

 

¿QUÉ TIPO DE MUJERES PUEDEN BENEFICIARSE DEL PCA?:

El remifentanilo se reserva principalmente para mujeres que no pueden recibir una epidural, tales pacientes con trombocitopenia, operación previa toracolumbar, fiebre intraparto, etc o se niegan a su uso. (6)

No toda paciente durante el proceso de parto que decide probar el remifentanilo le gusta, por tanto se puede optar a una epidural si este fuese el caso, y no hay una contraindicación para no tenerla. Además, se puede usar Entonox al mismo tiempo que el remifentanilo, para incrementar el efecto analgésico. (5)

El remifentanilo se debe usar a partir de las 36 semanas gestacionales, aunque puede ser usado en otros procesos obstétricos como un aborto médico o la muerte intrauterina. Sin embargo, en este tipo de pacientes hay una tendencia a que estén menos monitorizados, incrementando el riesgo de complicaciones, por ello se debe optar por otras alternativas en dichos casos.4

 

ANTES DE EMPEZAR EL PCA:4

La paciente debería de disponer de una hoja informativa sobre el remifentanilo, y tener la oportunidad de preguntar cualquier duda.

La paciente deberá de tener un acceso venoso, dedicado exclusivamente al uso del remifentanilo (20G).

Disponer de una fuente de oxígeno en el paritorio o sala de dilatación en la cual la paciente se encuentre.

 

MATERIAL NECESARIO:4

Jeringa de 50ml.

50 ml de cloruro sódico 0.9%.

1 mg de remifentanilo.

Bomba de PCA.

Extensión o línea (equipo de perfusión).

Cánula nasal de oxígeno.

Naloxona 400mcg.

 

¿CÓMO SE USA?:4

Puede usarse en cualquier momento una vez que la matrona haya confirmado que la paciente está en trabajo de parto activo y su anestesista haya aceptado que es seguro usarlo.

Los efectos analgésicos se producen entre 20 y 30 segundos después de presionar el botón.

Se aconseja presionar el botón tan pronto como se sienta que comienza una contracción. Los efectos desaparecerán en minutos. Por ello permite usarse cada 2-3 minutos, que es el tiempo que tarda una contracción en aparecer y el tiempo que el analgésico es efectivo. Es decir, se debería usar cuando el parto esté establecido, ya que es cuando aparecen contracciones regulares.

Si las contracciones son muy frecuentes, o la paciente no encuentra mejoría, se debería optar por otro método analgésico.

La ventaja sobre otros métodos analgésicos es que se puede detener y al cabo de 10 a 20 minutos los efectos secundarios desaparecerán. El PCA se usará hasta que el bebé nazca.2

 

¿COMO SE PREPARA?:4

Diluir 1 mg de remifentanilo en 50 ml de cloruro sódico 0.9% y cargarlo en una jeringa de 50ml.

Conectarlo a la bomba PCA.

Conectar la bomba PCA a la paciente.

Administrar.

 

CONSIDERACIONES BÁSICAS:4

Se requiere la presencia de una matrona durante todo el proceso de parto.

Saturación de oxígeno y registro cardiotocográfico debe ser monitorizado todo el tiempo.

Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, grado de sedación y grado de dolor, así como cantidad administrada, debe de ser registrada.

Toma de constantes cada 5 minutos durante 20 minutos, tras la primera dosis. Después cada media hora.

Administración de oxígeno, si la saturación es <96%.

Comer está contraindicado. La toma de líquidos claros, está permitido si la paciente lo desea. (Considerar el uso de antieméticos o antiácidos).

Los cambios posturales están permitidos, siempre y cuando la paciente tenga capacidad para ello, y el registro cardiotocográfico lo permita. Evitar movilización durante la primera media hora, por el efecto sedante.

Llamar al anestesista si signos de alarma:

Saturación <93%.

Frecuencia respiratoria <8.

Escala de dolor >2.

Caída significativa de la presión arterial.

Llamar al anestesista si la paciente refiere que el PCA no está siendo efectivo, y considerar otros métodos.

 

¿HAY EFECTOS SECUNDARIOS CON REMIFENTANILO?:4, 5

Se ha comprobado que algunas mujeres encuentran que el remifentanilo tiene algunos efectos secundarios. Estos incluyen:

Baja variabilidad fetal en el registro cardiotocográfico.

Sentirse somnolienta, enferma o mareada.

Picazón. Sin embargo, estos desaparecerán rápidamente una vez que se suspenda el medicamento.

Algunas mujeres encuentran que les ralentiza la respiración y, en ocasiones, disminuye la cantidad de oxígeno en la sangre. Esto se trata fácilmente administrando oxígeno, pero debido a esto, deberá tener un saturímetro en el dedo mientras usa el PCA para controlar sus niveles de oxígeno en sangre.

Parada cardiorrespiratoria (se ha reportado algún caso, pero es infrecuente)

El remifentanilo atraviesa la placenta hasta el bebé de manera similar a la petidina pero, a diferencia de la petidina, cualquier efecto desaparece mucho más rápidamente, ya que es rápidamente metabolizado.

Además, requerirá el cuidado 1 a 1 (matrona- paciente) y la monitorización continua con registro cardiotocográfico).

En una publicación realizada en el año 2016 en la revista “Luz y Vida” en Bolivia, a través de un estudio en 50 mujeres (de las cuales 35 pasaron los criterios de inclusión) entre los años 2012-2013, demostró que:

El 54% de las mujeres mostraron efectos adversos, siendo el más común, el prurito (17%), y con una administración en dosis altas (>13ml/hr), se incrementó la presencia de hipoxia (14%), siendo ésta reversible espontáneamente al ajustar la velocidad de infusión.

En tan solo un 3% se encontró un Apgar <6-7 en todos los recién nacidos.

Demostró que es un método seguro, puesto que los efectos adversos son mínimos, y en caso de que surjan, se pueden paliar rápidamente tras el cese de la PCA, debido a su corta acción.7

 

¿CUÁLES SON LAS CONTRAINDICACIONES DEL REMIFENTANILO?:4,6

Pacientes que no pueden comprender las instrucciones dadas para el uso de la analgesia controlada.

Alergia a opioides.

Haber administrado otro tipo de opioide dentro de las 4 horas anteriores (sin embargo, la dihidrocodeína no es considerada una contraindicación).

Pacientes con enfermedad respiratoria grave.

Patología cardíaca. En tal caso, se requiere evaluación previa.

Pacientes con historia de toma de drogas.

 

¿QUÉ HACER SI APARECEN SIGNOS DE DEPRESIÓN RESPIRATORIA?:4,6

Administrar oxígeno, si la paciente no lo estaba recibiendo con anterioridad.

Parar el PCA.

Llamar inmediatamente al equipo médico y anestesista.

Controlar constantes vitales.

Administrar naloxona (será función del anestesista).

 

COMPARACIÓN DEL REMIFENTANILO CON OTROS MÉTODOS:

En un estudio realizado por el Hospital Lozano Blesa, de Zaragoza, a raíz de un caso, se comprobó que:

El uso de remifentanilo reduce el dolor de un EVA de 8 a un EVA de 4 Es eliminado rápidamente, y no afecta a los valores de las gasometrías y a la puntuación Apgar, además de tener una tasa de reanimación fetal más baja en comparación con otros métodos. Por último, el efecto adverso más grave, es la depresión respiratoria, siendo mayor que en la epidural, pero menor que otros fármacos usados durante el parto.

Conclusiones encontradas a través de números estudios, acuerdan que la satisfacción de la paciente con remifentanilo frente a otros métodos es más alta, aparte de tener un mayor alivio del dolor.

Tampoco se ha comprobado que el uso de remifentanilo esté asociado a una mayor tasa de cesárea.8

En otro estudio realizado a través de una búsqueda en la literatura entre noviembre/diciembre de 2015, y actualizado en diciembre de 2016, se encontraron 20 ensayos controlados aleatorios con 3659 mujeres, en los que se evidenció que:

El remifentanilo proporcionó un mayor alivio del dolor comparado con otros métodos. Se necesitó menos analgesia adicional en comparación con otros opiáceos. Los recién nacidos no tuvieron mayores probabilidades de tener un Apgar bajo a los 5 minutos de vida comparándolos con otros opiáceos intramusculares o venosos, pero tuvieron un menor riesgo. El remifentanilo no se asoció a un aumento del número de cesáreas en comparación con otros opiáceos. Las pacientes tuvieron menor grado de satisfacción con el uso del remifentanilo en comparación con la epidural. El dolor fue mayor en el grupo de mujeres con remifentanilo comparado con la epidural. El remifentanilo aumentó el riesgo de paro respiratorio comparado con la epidural.9

En otro estudio realizado a través de una búsqueda bibliográfica de 13 artículos científicos y 5 libros de obstetricia, en Enero de 2020 en Costa Rica, se afirmó que:

Las técnicas que implican un mayor bloqueo neuroaxial, son las más efectivas, y son las que causan mayor grado de satisfacción a la mujer durante el parto. Sin embargo, son técnicas, que requieren un mayor monitoreo fetal y materno, así como mayor entrenamiento por parte del equipo sanitario.1

Además, en otro estudio realizado en Reino Unido, cuyos resultados fueron publicados en la revista “The Lancet”, donde se comparó el remifentanilo frente a la epidural, se demostró, que de todas las mujeres que usaron remifentanilo, solo el 50% necesitaron analgesia epidural en estadios posteriores comparado con la petidina. Y se disminuyó el ratio de mujeres que necesitaron un parto instrumental (15%) frente a la petidina y el uso posterior de epidural (26%).3

 

OBJETIVOS

Dar a conocer el uso del remifentanilo como método opcional a la epidural.

Promover el uso del remifentanilo en centros hospitalarios.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Revisión bibliográfica de la información disponible tanto en español como en inglés, a través de páginas webs y hospitales principalmente del Reino Unido (NHS), desde 2016-2020.

Revisión de guías clínicas, bases de datos como Cochrane y revistas científicas, desde 2016-2020.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Tras la búsqueda bibliográfica realizada a través de webs, revistas, libros, etc. en general se ha demostrado a grandes rasgos que:

Permite libertad de movimiento y adoptar distintas posiciones durante el parto.

Los efectos adversos cesan rápidamente, una vez que el PCA se para.

Sin embargo, conlleva la monitorización continua fetal, la toma de constantes cada media hora y la administración de oxígeno si la saturación es baja.

Es más seguro que otros opioides, a excepción de la epidural.

Proporciona mayor satisfacción que otros métodos, a excepción de la epidural.

Reduce el uso de otras medidas farmacológicas, incluida la epidural.

Reduce el riesgo de parto instrumental frente a la epidural.

Alta eficacia en el alivio del dolor.

 

CONCLUSIONES

El remifentanilo es una alternativa útil cuando no se pueda o la paciente no quiera usar la epidural.

Pese a ser un método poco extendido, se ha demostrado que tiene menores efectos adversos que otros opioides administrados por vía intravenosa o intramuscular a excepción de la epidural (que se sigue considerando el más seguro y eficaz) y que no incrementa el riesgo de cesáreas o altera los resultados perinatales, además de reducir el riesgo de parto instrumental.

Por ello, es un método que se debe de fomentar en nuestro país.

Es un método fácil de usar, que pese a necesitar de formación para los profesionales sanitarios (como la gran mayoría de métodos analgésicos), no implica grado de dificultad para su uso tanto para la matrona como para la paciente y fomenta la libertad de la mujer en comparación con la epidural, ya que ella controlará cuando administrarse cada dosis, teniendo un mayor control sobre su dolor.

Los problemas más relevantes a grandes rasgos serían, que se necesitaría control fetal continuo, (como con la epidural); posibilidad de necesitar oxígeno debido al descenso de la saturación, y de la necesidad de que la matrona esté presente en todo momento para controlar el bienestar materno y fetal.

Por ello, se debe de incrementar el conocimiento sobre este método, ampliar su uso y ampliar el personal sanitario, para que más centros hospitalarios y mujeres se puedan beneficiar del mismo, debido a las ventajas que conlleva frente a métodos tradicionales.

 

BIBLIOGRAFÍA

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