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Rehabilitación tras intervención de rotura del tendón Aquiles. Artículo monográfico.

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12 agosto 2021

AUTORES

  1. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  2. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
  3. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  4. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.
  5. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud. 
  6. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud. 

 

RESUMEN

La rotura del tendón de Aquiles es una de las patologías más comunes, el tendón de Aquiles está considerado como el tendón más fuerte del cuerpo humano, pero también es uno de los más lesionados. Los síntomas más importantes son dolor local intenso e impotencia funcional. Dependiendo de la rotura (parcial o completa) el tratamiento escogido puede ser conservador o quirúrgico, siendo la intervención quirúrgica el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Tras la intervención quirúrgica la rehabilitación tiene un papel importante para la recuperación más óptima del tendón, se debe comenzar durante las primeras semanas postoperatorias hasta el retorno a la actividad.

 

PALABRAS CLAVE

Aquiles, rehabilitación, fisioterapia, ejercicio.

 

ABSTRACT

Achilles tendon rupture is one of the most common pathologies, the Achilles tendon is considered the strongest tendon in the human body, but it is also one of the most injured. The most important symptoms are intense local pain and functional impotence. Depending on the rupture (partial or complete), the chosen treatment can be conservative or surgical, with surgical intervention being the treatment of choice in most cases. After the surgical intervention, rehabilitation plays an important role for the most optimal recovery of the tendon, it should begin during the first postoperative weeks until the return to activity.

 

KEY WORDS

Achilles, rehabilitation, physiotherapy, exercise.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Las lesiones agudas de miembro inferior son relativamente frecuentes en deportistas, siendo las generadas por uso excesivo o sobrecarga un problema relevante. La rotura completa e incompleta del tendón de Aquiles es una de las más comunes, seguidas por fracturas de tibia y peroné, que generan una alteración funcional significativa que compromete el desplazamiento y ejecución de actividades deportivas.

El tendón de Aquiles está considerado como el tendón más fuerte del cuerpo humano pero también es uno de los más lesionados, habitualmente dañado por sobreuso y con una incidencia de 18 por cada 100,000 individuos cada año. Es el tendón de inserción de los músculos que forman el tríceps sural (gemelos y sóleo) en la tuberosidad del calcáneo. Soporta fuerzas de entre 6 y 12,5 veces más que el peso del cuerpo y actúa para transmitir la fuerza contráctil desde el músculo hasta el hueso dando lugar a la flexión plantar del tobillo.

La rotura del tendón de Aquiles es una lesión aguda cada vez más común asociada a varones y al deporte, siendo los más afectados los que participan en deportes con balón que requieren cambios rápidos de dirección, saltos rápidos y reactivos. Ocasionalmente el paciente tiene antecedentes de dolor de largo tiempo localizado a lo largo del tendón, aunque en ocasiones se da sin previo aviso, por la contracción potente que sobrepasa el límite plástico del tejido.

La rotura compromete directamente las tareas motoras que requieren acciones de propulsión y despegue, tales como la marcha y el salto.1,2

 

ETIOLOGÍA:

La rotura del tendón de Aquiles es una rotura total o parcial que ocurre cuando el tendón es sometido a una elongación, la cual excede su capacidad.

La rotura total puede provocarse en deportistas previamente activos de 40 años de edad en promedio, que reanudan la actividad después de haberla abandonado por cierto tiempo; en estos casos los cambios degenerativos debilitan el tendón y la carga repentina y fuerte sobre la estructura produce su desgarro. Se sugiere por eso continuar con la actividad física regular que prevenga dichos cambios. El mecanismo de lesión comprende el impulso fuerte con el pie que sostiene el peso corporal mientras la rodilla está en extensión, provocando actividad repentina e inesperada del tobillo con contracción refleja de la musculatura de la pierna.3,4

En cuanto a la rotura parcial del tendón, es más frecuente, y afecta a sujetos de todas las edades. La sobrecarga excéntrica aguda que excede la capacidad de carga del tendón produce la lesión parcial. El mecanismo general de esta lesión se presenta cuando se realiza la flexión dorsal pasiva súbita del tobillo, la cual es resistida por los músculos plantiflexores. Un salto o pivoteo forzado, o aceleraciones repentinas al correr, pueden dar lugar a un estiramiento excesivo del tendón y causar un desgarro.

Mencionaremos a continuación una serie de factores que pueden pasar desapercibidos retardando su tratamiento y pudiendo generar una afección dolorosa.

Factores predisponentes para sufrir esta lesión:5

  • Errores de entrenamiento: sobrecarga repetitiva en el deportista de competición o sobrecarga aguda en la práctica de un deporte recreativo; especialmente en corredores, aumento de la frecuencia de entrenamiento, superficies de entrenamiento duras y resbaladizas etc.
  • Disminución de la fuerza y la flexibilidad de los músculos de la pierna.
  • Pies cavos, que provocan una menor absorción del impacto, y pie plano y flexión dorsal del tobillo, cuya consecuencia es el efecto de torsión del tendón por el exceso de pronación resultante.
  • Envejecimiento, que se asocia a una disminución de la fuerza y la flexibilidad de los músculos, así como de la irrigación del tendón.
  • Las infiltraciones intratendinosas con antibióticos o antiinflamatorios por tendinitis, ocasionan lesiones degenerativas locales, las cuales debilitan los tendones y predisponen a estas lesiones.

 

MANIFESTACIONES:

Se caracteriza por: 1,4,6

  • Presencia de dolor local intenso.
  • Inflamación localizada en la parte posterior del tobillo y la pierna.
  • Separación en el tendón de unos 5 cm en sentido proximal a su inserción.
  • Hematoma y edema.
  • A menudo se asocia con un “chasquido” audible y se muestra con una incapacidad para realizar marcha normal o en puntas de pies.

 

DIAGNÓSTICO:

En las lesiones del Tendón de Aquiles, el médico debe hacer una adecuada evaluación y anamnesis, determinando el motivo y mecanismo del traumatismo, y registrando la presencia de antecedentes previos de lesión.

Para la rotura total del tendón, el paciente presentará a la exploración física una reducción importante de la fuerza de flexión plantar del tobillo. Al palpar el recorrido del tendón desde su inserción en el calcáneo hacia proximal se encuentra un punto donde se percibe la solución de continuidad del tejido de 2 a 3 cm. La anomalía se acompaña de edema, sangrado y equimosis en el sitio de la lesión. Se comprueba con la prueba de Thompson.3

Si la rotura del tendón es completa se realizará intervención quirúrgica. Está indicado para eliminar el tejido cicatricial interpuesto en la hendidura de la lesión, movilizar el tendón y el músculo en dirección proximal y para efectuar la sutura terminoterminal, utilizando el tendón del músculo plantar largo o un colgajo fascia/tendón de la porción proximal del tendón de Aquiles para conferir fuerza.

Cuando la lesión es parcial, la reducción adecuada de la carga es crucial para el manejo de los síntomas de 2 a 4 semanas, posteriormente hacer uso de un elevador de talón. El reposo es necesario para la curación del tendón y para evitar una afección dolorosa crónica. 7–9

 

EVALUACIÓN PRE Y POST REHABILITACIÓN TRAS INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

  • Rango de movimiento:

Para su realización se realizará la medición con goniómetro de la flexión plantar y flexión dorsal del tobillo de manera pasiva y activa sin carga, las mediciones se realizan a 45º de flexión de rodilla. El paciente se encontrará decúbito supino sobre la camilla con el tobillo y pie por fuera, de manera que quede suspendido, la medición se realiza con la articulación sub-astragalina en neutro.

Palpación del tendón de Aquiles:

  • El paciente se posiciona en prono sobre una camilla con los tobillos sobresaliendo por fuera de la camilla. Se le debe instruir al paciente para que indique si siente o no dolor. Valorar temperatura, posibles adherencias de la cicatriz, signo de fóvea (para valorar edema), puntos dolorosos y tono muscular.
  • Exploración cicatriz, trofismo, volumen, medición de perímetros, circulación de los miembros inferiores.
  • Prueba de Thompson para valorar la solución de continuidad del TA.
  • Valoración de la sensibilidad local y de las zonas del pie inervadas por el nervio sural, descartando una posible afectación de este nervio durante la técnica quirúrgica.
  • Dolor: evaluación mediante escala visual analógica (EVA), valorando asimismo duración, localización e intensidad.8,10

 

TRATAMIENTO:

El objetivo principal del tratamiento fisioterapéutico es que el tendón de Aquiles recupere la fuerza y flexibilidad que tenía antes de la lesión.

Dentro de los objetivos del tratamiento fisioterapéutico tenemos:

  • Evitar complicaciones derivadas de la inmovilización.
  • Recuperar el rango de movimiento articular del tobillo.
  • Fortalecer el miembro afectado.
  • Mejorar la propiocepción y coordinación.
  • Reeducación de la marcha.
  • Retorno del paciente a la práctica deportiva.

En los pacientes tratados quirúrgicamente, la movilización temprana reduce la elongación del tendón, propia de la lesión, lo que disminuye el riesgo de re-rotura y mejora la funcionalidad del tendón.

 

FASE I: (Fase aguda 0-4 semanas):2,8–10

Objetivo:

  • Protección del tejido reparado.
  • Disminución del dolor y edema.
  • Evitar la atrofia muscular.

El paciente deberá usar durante las primeras ocho semanas dos muletas. A partir de la quinta semana el paciente podrá hacer una descarga progresiva del peso, desde un 25 % hasta la octava semana que podría apoyar el 100% dependiendo la tolerancia del paciente.

Durante las dos primeras semanas se realizarán ejercicios isométricos, así como ejercicios de abducción, aducción y flexión de cadera. Se realizarán ejercicios de estiramientos de tobillo con movimientos de flexión plantar, eversión e inversión, según tolerancia del paciente y sin forzar el movimiento, también realizamos pasivamente el movimiento de flexión dorsal con rodilla en flexión, no se debe generar dolor, y los movimientos se realizan hasta donde el paciente lo permita. El paciente realizará ejercicios libres de tobillo (flexión plantar, flexión dorsal, eversión, inversión), así mismo realizamos movilizaciones del resto de articulaciones del pie.

Además se debe realizar tratamiento de la cicatriz para evitar adherencias.

 

FASE II: (Fase Sub Aguda de 4 semanas a 12 semanas):2,8–10

Objetivo:

  • Disminuir el dolor y la inflamación.
  • Evitar la atrofia muscular.
  • Control del estrés aplicado sobre el tejido reparado.

Ejercicios para aumentar la fuerza de la extremidad inferior y restablecer la amplitud de movimiento completo del tobillo. A las 9 semanas el tendón comienza a tener buena vascularización, por lo tanto los ejercicios pueden ser más vigorosos. Se mejorarán las movilizaciones activas asistidas y libres a tolerancia de la articulación del tobillo. El paciente ejercerá movimientos de flexión plantar, flexión dorsal, eversión e inversión de tobillo. Se realizarán estiramientos progresivos para aumentar la amplitud del movimiento, así como los ejercicios concéntricos y excéntricos de resistencia de cadena cinética cerrada y abierta con el fin de aumentar la fuerza, la estabilidad y la resistencia de los músculos cuádriceps, isquiotibiales, gastrocnemios, sóleo y los músculos de la cadera.

Si el edema persiste se puede realizar drenaje o vendaje funcional, que evita el movimiento que produce la inflamación y el edema.

La electroterapia que podemos usar en esta fase comprende a ultrasonido, corriente interferencial, láser, magnetoterapia y TENS.

 

FASE III: Fase avanzada de movimiento y fortalecimiento (de 12 – 20 semanas):2,8–10

Objetivos:

  • Conseguir rango completo de movimiento.
  • Aumentar la propiocepción.
  • Aumento de fuerza, potencia y resistencia.
  • Inicio gradual de actividades deportivas.

El paciente en esta fase no presenta dolor o en algunos casos presenta un dolor leve.

Incorporación de actividades funcionales de poco impacto como caminar, trotar y ejercicios de agilidad.

Para mejorar y obtener un mejor rango articular, se realizan las movilizaciones activas asistidas libres en el tobillo y ejercicios de estiramiento del tríceps sural. Para el aumento de la fuerza muscular se comienzan ejercicios isotónicos de los músculos gemelos, soleo, tibial anterior y ejercicios isométricos al tríceps sural. Se trabajarán ejercicios de equilibrio y propiocepción.

 

FASE IV: Fase de retorno a la actividad (5 a 7 meses):2,8–10

Objetivos:

  • Mejorar fuerza, potencia y resistencia de la extremidad inferior.
  • Retorno gradual a las actividades deportivas.

En esta fase encontramos al paciente sin dolor y con buen rango articular de movimiento funcional. Se realizan movimientos activos libres en todos los planos de movimiento del tobillo, acompañado de ejercicios de estiramiento del tríceps sural. A lo trabajado en anteriores fases se añadirá mejorar y mantener la propiocepción con ejercicios de equilibrio y propiocepción con carga de peso en superficies inestables.

En todas las fases al finalizar el tratamiento se puede utilizar crioterapia durante unos 10-15 minutos.

 

CONCLUSIONES

La rotura completa o incompleta del tendón de Aquiles es una de las lesiones agudas del miembro inferior que se produce con más frecuencia en deportistas, comprometiendo la marcha y el salto.

Puede ser total o parcial. En el primer caso afecta sobre todo a deportistas que rondan los cuarenta años y retoman la actividad deportiva después de un tiempo sin realizarla; en el segundo caso afecta a deportistas de todas las edades.

Existen una serie de factores predisponentes a tener en cuenta antes de que se produzca la lesión que hay que tener en cuenta a modo de prevención de la misma.

Los síntomas más importantes son dolor local intenso e impotencia funcional, sobre todo en la rotura total.

En la rotura total del tendón es necesaria intervención quirúrgica y posterior tratamiento hasta la recuperación total, en la rotura parcial se realiza reducción de la carga sobre esa extremidad y tratamiento conservador.

En los pacientes tratados quirúrgicamente, la movilización temprana reduce la elongación del tendón disminuyendo el riesgo de re-rotura y mejora la funcionalidad del tendón.

El tratamiento de fisioterapia dura entre cinco y siete meses, dependiendo del paciente y de la actividad física a la que se quiera readaptar.

La fuerza se empieza a trabajar a partir de la cuarta semana.

El retorno a la actividad física se realiza entre el quinto y el séptimo mes tras la rotura del mismo.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Strom AC, Casillas MM. Achilles tendon rehabilitation. Foot Ankle Clin. diciembre de 2009;14(4):773-82.

2. Arias Pérez, Ana Maria, Ruiz Rengifo, Gloria Maria. Guía de manejo reparación de tendón de aquiles. eFisioterapia [Internet]. 9 de mayo de 2011 [citado 24 de febrero de 2021];

3. Deydén Ibarra,Salvador R., Lerdo de Tejada del Ángel, Miguel Ángel. Lesión aguda del tendón de Aquiles. 2006 [citado 1 de marzo de 2021];2(4).

4. Schepsis AA, Jones H, Haas AL. Achilles tendon disorders in athletes. Am J Sports Med. 2002 Mar-Apr;30(2):287-305. doi: 10.1177/03635465020300022501. PMID: 11912103.

5. Kannus P. Etiology and pathophysiology of chronic tendon disorders in sports. Scand J Med Sci Sports. abril de 1997;7(2):78-85.

6. Martínez JC, Zierold HML. Tratamiento percutáneo y apoyo inmediato en la ruptura del tendón de Aquiles. 2014;10(3):8.

7. Möller M, Lind K, Movin T, Karlsson J. Calf muscle function after Achilles tendon rupture. A prospective, randomised study comparing surgical and non-surgical treatment. Scand J Med Sci Sports. febrero de 2002;12(1):9-16.

8. Grande del Arco J, Cristino M, Peña R. Rotura en tendón de Aquiles: manejo postquirúrgico para acelerar el regreso a la actividad deportiva. Rev Int Cienc Podol. 17 de enero de 2019;13.

9. Velasco AB, Carrera IDC. Rehabilitación después de la cirugía del tendón de Aquiles: una revisión de la literatura. :11.

10. Suchak AA, Spooner C, Reid DC, Jomha NM. Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2006 Apr;445:216-21. doi:10.1097/01.blo.0000203458.05135.74. PMID: 16456316.