Rehabilitación del síndrome de túnel carpiano: a propósito de un caso.

AUTORES:

1. Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Álvaro Marzal Rubio. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
3. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Elisa Martínez Santamaría. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. María Blázquez Rubio. Grado Universitario en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

En este artículo se expone la patología del síndrome del túnel carpiano a través de un caso clínico. Se le realiza una evaluación previa, se pone en marcha un plan de tratamiento rehabilitador teniendo en cuenta la evidencia más actual.

PALABRAS CLAVE

Síndrome del túnel carpiano, rehabilitación.

ABSTRACT

This article presents the pathology of carpal tunnel syndrome through a clinical case. A prior evaluation and a treatment is carried out with the actually evidence.

KEY WORDS

Carpal tunnel syndrome, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Túnel del Carpo (STC) es la neuropatía por atrapamiento más frecuente de la extremidad superior, se estima que ocurre en el 3.8% de la población general. El diagnóstico se establece por medio del examen clínico y estudios de conducción nerviosa, una de cada cinco personas que presentan dolor, entumecimiento y sensación de hormigueo en las manos podrían tener Síndrome del Túnel de Carpo. Es la neuropatía que se presenta con más frecuencia en trabajadores que realizan trabajo intensivo con las manos. La fuerza de agarre repetida en la mano, la postura sostenida de la muñeca o repetida en extensión o flexión, puede aumentar el riesgo de Síndrome de Túnel del Carpo entre los trabajadores. Además provoca limitación funcional de la mano, que es el principal instrumento de trabajo del ser humano y repercute en las actividades de la vida diaria (AVDs) del paciente afectando su calidad de vida¹.

El impacto económico es importante por la gran cantidad de recursos en salud que utilizan, no sólo en consultas y medicamentos sino también en días de incapacidad que generan disminución de la productividad. Diferentes enfermedades, condiciones y eventos pueden ser la causa del síndrome del túnel del carpo.

La presencia de lesión del nervio mediano se puede asociar a una enfermedad sistémica y a mecanismos locales productores de la lesión, se puede presentar en cualquier edad, género, raza, u ocupación; aunque se presenta con más frecuencia en mujeres que en hombres 7:1, entre los 40 y 60 años de edad y en ocupaciones donde el movimiento de la muñeca es constante; entre el 50- 60% de los pacientes presentan la patología bilateral¹.

El síndrome de túnel carpiano (STC) aparece a causa del estrechamiento del espacio formado por el ligamento anular que comprime el paquete vasculonervioso y que provoca el adormecimiento de los dedos en el territorio del nervio mediano, con parestesias que despiertan al sujeto por la noche, o en algunas posturas durante el día, como al conducir o al escribir en el ordenador; en ocasiones refieren dolor ascendente que llega incluso hasta la axila. El estrechamiento puede deberse a los siguientes motivos: edema, maniobras mecánicas al realizar algunas actividades con la muñeca en hiperflexión o en hiperextensión muy forzadas, malas posturas al dormir o en artritis reumatoide².

La patogenia exacta del STC aún no está clara. Varias teorías han intentado explicar los síntomas. Las más populares son las teorías de la compresión mecánica, la insuficiencia microvascular y la vibración. El STC tiene la compresión del nervio mediano como base fisiopatológica, cuando pasa por el túnel carpiano. Esta compresión puede ocurrir por cualquier proliferación tenosinovial, anormalidad de la articulación de la muñeca, tumor o anormalidad muscular, produciendo un cuadro clínico de dolor, parestesias e hipoestesias en la mano. En estadios avanzados, puede causar parálisis del pulgar y pérdida de sensibilidad.

El diagnóstico es eminentemente clínico, basado en la sintomatología y distribución de los cambios sensoriales de la mano; y neurofisiológico, evaluando la velocidad de conducción del nervio mediano. La electroneuromiografía, además de ser la principal prueba para el diagnóstico de esta neuropatía, es fundamental para realizar el diagnóstico diferencial entre otras patologías neuromusculares y determinar la gravedad del STC. Se utilizan varias pruebas que desencadenan la sintomatología para el diagnóstico con diferente sensibilidad y especificidad, como la prueba de Phalen y Tinel³.

En la prueba de Phalen se mantiene la muñeca en flexión forzada 1 minuto. Si aparece hormigueo o molestias en la punta de los dedos inervados por el nervio mediano, o en palma de mano, la prueba es positiva.

En la prueba de Tinel se percute suavemente con los dedos en la zona del tendón palmar para comprobar si existe hormigueo o inflamación en nervio mediano. Es positivo si existe «sensación de alfileres y agujas» provocada al golpear un nervio proximalmente, con parestesia resultante experimentada en la región cutánea distal correspondiente⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 50 años con clínica compatible con túnel carpiano bilateral, más intensa en mano derecha, de 5 años de evolución. En el inicio de la sintomatología le hacen un electroneuromiografía (ENMG) en el que no se encuentran signos patológicos en el nervio mediano. Transcurridos 3 años, se le realiza una nueva evaluación en la que las pruebas de Phalen y de Tinel son positivas. Le realizan también un segundo ENMG en el cual se obtienen signos de neuropatía focal en carpo con afectación moderada. Tiene dolor y parestesias en mano derecha y parestesias en mano izquierda, prácticamente de manera continua.

Le realizan una intervención quirúrgica en la mano derecha, consistente en liberar el túnel carpiano para descomprimir el nervio mediano, mejorar su deslizamiento y evitar que continúe el deterioro del mismo. Durante 3 meses después de la intervención quirúrgica ha hecho ejercicios en domicilio, baños de contraste, masaje en cicatriz con rosa mosqueta recomendados por su médico de familia. Existe una limitación en la flexión del 3er y 4º dedo, dolor residual y dolor en la zona cicatricial. Además, en la mano derecha le ha iniciado un dolor compatible con sintomatología de síndrome de Quervain, patología que tuvo hace diez años. Todo ello le limita en las actividades de la vida diaria ya que no puede realizar actividades como pelar una patata, abrir grifos, abrochar y desabrochar prendas con fuerza. Actualmente se encuentra de baja laboral (es empleada de supermercado). Es derivada a consulta con médico rehabilitador y de ahí se le pautan doce sesiones de terapia ocupacional, fisioterapia y de electroterapia (ultrasonidos con Aine), tres veces por semana.

EVALUACIÓN:

Se realiza una valoración de la función muscular y articular en mano derecha: no consigue el cierre completo del puño ni la garra de los dedos. Se mide la fuerza de puño con el dinamómetro de mano y la fuerza de dedos con el pinzómetro: la fuerza prensil fue de 18,5 kg, y la fuerza sostenida de puño no se pudo valorar antes del tratamiento debido al dolor. En cuanto a la pinza bidigital se obtuvieron las siguientes puntuaciones: dedo 2: 0.5 kg, dedo 3: no consigue hacer la pinza, dedo 4: no consigue hacer la pinza, dedo 5: 0,3 kg.

No se advierte de alteraciones en la movilidad, fuerza o sensibilidad de hombro y codo.

Se realiza una valoración de las rutinas, ocupaciones, intereses y roles, para establecer el perfil ocupacional de la usuaria: es trabajadora en un supermercado, ama de casa, cuidadora de un perro. Suele conducir habitualmente.

Se realiza una valoración exhaustiva de las AVDs, para detectar en cuáles tiene mayor dificultad. En el cuestionario Dash (versión española)⁵. El resultado fue dificultad para desarrollar y ejecutar las actividades de la vida diaria. Se obtiene una puntuación de 51,25% en la puntuación discapacidad/síntoma y 100% en la sección ocupacional.

No se hallaron problemas de diferenciación de texturas ni otras alteraciones sensitivas más allá de las parestesias.

RAZONAMIENTO CLÍNICO:

Tras la evaluación se realiza el razonamiento clínico basado en la evidencia:

En una revisión sistemática de rehabilitación posterior a la liberación del túnel carpiano, se estudiaron diferentes tratamientos de rehabilitación, incluyendo la inmovilización mediante una órtesis de muñeca, vendajes, ejercicio, terapia de frío controlado, terapia de hielo, rehabilitación multimodal de la mano, terapia de láser, modalidades eléctricas, desensibilización de cicatrices y se concluyó que existe evidencia limitada y, en general, de baja calidad sobre el beneficio de las intervenciones examinadas. Los pacientes sometidos a cirugía para el STC deben ser informados sobre la evidencia limitada de la efectividad de las intervenciones de rehabilitación postoperatoria. Hasta que los investigadores proporcionen los resultados de más ensayos de alta calidad que evalúen la efectividad y la seguridad de diversos tratamientos de rehabilitación, la decisión de proporcionar rehabilitación después de una cirugía de STC debe basarse en la experiencia del médico, las preferencias del paciente y el contexto del entorno de rehabilitación. Es importante que los investigadores identifiquen a los pacientes que responden a un determinado tratamiento y a los que no, y que realicen estudios de alta calidad que evalúen la gravedad de los síntomas iatrogénicos causados por la cirugía, que midan la función y las tasas de retorno al trabajo y controlen las variables de confusión⁶.

En otro estudio, se usó en un grupo terapia manual: técnicas neurodinámicas, masaje funcional y técnicas de movilización del hueso carpiano, y en otro grupo modalidades electrofísicas que incluyó terapia con láser y ultrasonido. Ambas terapias tuvieron un efecto positivo sobre la conducción nerviosa, la reducción del dolor, el estado funcional y los síntomas subjetivos en individuos con STC. Sin embargo, los resultados con respecto a la reducción del dolor, los síntomas subjetivos y el estado funcional fueron mejores en el grupo de terapia manual⁷.

En un estudio preliminar sobre efectos del ejercicio y la terapia enzimática en el síndrome ocupacional temprano del túnel carpiano, se concluyó que los ejercicios de neuromovilización, de movilización fascicular del retináculo flexor y ejercicios de relajación de los grupos musculares flexores de muñeca, eran eficaces en las primeras etapas de STC y para prevenir formas más graves⁸.

En otro estudio, el autoestiramiento miofascial del ligamento carpiano mostró una mejoría de los síntomas estadísticamente significativa en personas con STC⁹.

La neurodinamia o movilización neural tiene como objetivo restaurar la homeostasis del propio sistema nervioso a través de su movilización o de las estructuras a su alrededor, facilitando su paso a través de las interfases. Los estudios han revelado una disminución del edema intraneural, mejorando la dispersión de los fluidos; y reduciendo la hiperalgesia mecánica y térmica. Además, mejora la respuesta inmune posterior a una lesión nerviosa. Esto puede resultar de interés en situaciones como en el síndrome del túnel carpiano (STC) donde la isquemia del nervio mediano contribuye a los síntomas, pudiendo mejorar los parámetros sensitivos. Las técnicas de deslizamiento neural se han demostrado más ventajosas que las de tensión. A nivel de evidencia la movilización de deslizamiento lateral cervical mejora el dolor neural de cuello y brazo (nivel A de evidencia), la movilización neural mejora los resultados neurofisiológicos en el STC pero no la sintomatología (nivel A de evidencia)¹⁰.

Constantemente surgen nuevos estudios en la literatura, cuyos resultados a menudo van de la mano con nuestras observaciones en la práctica clínica. Por tanto, recomendamos que se elabore un programa de rehabilitación individualizado para cada paciente, de acuerdo con el cuadro clínico, los resultados de los estudios clínicos, las enfermedades acompañantes y teniendo en cuenta la historia profesional. Se necesita más investigación comparando diferentes combinaciones de factores físicos¹¹.

Otro estudio evaluó la duración óptima de la férula neutra de muñeca en el síndrome del túnel carpiano (STC) leve y de leve a moderado sin tratamiento previo. La férula neutra para la muñeca durante 6 semanas dio como resultado mejoras clínicas en pacientes con STC leve y leve a moderado no tratado. No hubo ningún beneficio adicional al extender la ferulización 6 semanas más¹².

Por último, añadir que en un ensayo control aleatorizado se concluyó que, a largo plazo, la terapia manual, incluidas las maniobras de desensibilización del sistema nervioso central, produjo resultados y tasas de cirugía similares en comparación con la cirugía en mujeres con STC. Ambas intervenciones se combinaron con un programa de ejercicios de deslizamiento de tendones / nervios en el hogar. Las mujeres con STC pueden recibir un beneficio similar de un tratamiento más conservador (terapia manual) como lo harían con la cirugía¹³.

TRATAMIENTO:

Se plantea un tratamiento conservador y rehabilitador, encaminado a la recuperación de la movilidad y corregir el dolor en mano derecha, y a su vez prevenir el empeoramiento de mano izquierda.

Termoterapia: se continúa con los baños de contraste para desensibilizar la cicatriz, favorecer la circulación y evitar el edema.

Terapia manual: masaje de miembro superior, en las zonas inervadas por el plexo braquial. Terapia manual en la zona del carpo mediante deslizamientos

Técnicas neurodinámicas: estiramiento y sobre todo movilización del nervio mediano.

Economía articular y posturas a evitar: Se realizan actividades dirigidas a entrenar y educar en economía articular, así como concienciar a la paciente de que existen posturas que le pueden perjudicar (dejar la mano colgando en flexión palmar de muñeca, cruzarse de brazos con la muñeca en flexión dorsal o palmar, apoyarse cargando todo el peso sobre ella, colocar la mano en la cadera en flexión dorsal. Este último gesto es muy habitual que ella lo haga). Es fundamental que evite todos los movimientos y posturas que impliquen presión sobre el túnel del carpo y movimientos de agarre repetitivo o frecuente, o movimientos de flexo-extensión repetida de muñeca y mano. Tiene que mantener una buena alineación de la muñeca. Es importante que intercalar descansos en las actividades repetitivas. Trabajar con los brazos a una distancia adecuada del cuerpo.

Distracción articular y autoestiramiento del ligamento del carpo: se realiza tracción de la muñeca, para liberar de tensión a ese nivel. Se enseña a la paciente para que se lo haga ella misma.

Ejercicios y actividades terapéuticas:

• Ejercicios de movilización diferenciada del nervio mediano.
• Ejercicios de movilización diferenciada de tendones flexores.
• Actividades que favorezcan la abducción y oposición del pulgar y la pinza bidigital.
• Actividades para mejorar la musculatura tensa y la destreza manipulativa.
• Actividades para mejorar la amplitud de flexoextensión de muñeca y flexo-extensión de interfalángicas y metacarpofalángicas.
• Ejercicios y actividades para fortalecimiento de la musculatura, de manera gradual.

Se entrega a la paciente instrucciones por escrito para que pueda realizar los ejercicios en el domicilio los días que no viene a rehabilitación.

Tejido cicatricial: se enseña a la usuaria para que realice sensibilización con roces y presiones, y masaje suave de cicatriz.

Se realiza una ortesis de reposo en ambas manos para mejorar el posicionamiento, controlar el dolor y favorecer el descanso nocturno. Dichas órtesis serán estáticas, de tipo palmar con base en antebrazo, que coloquen la muñeca en posición neutra de dorsiflexión. La ortesis de la mano derecha incluye también el pulgar, para el dolor compatible con síndrome de Quervain.

Se aconsejó a la paciente que una vez que desapareciera la sintomatología y pasadas 6 semanas podría dejar de utilizar las férulas.

EVOLUCIÓN:

Al terminar el tratamiento, la paciente es capaz de realizar todos los movimientos funcionales de la mano y dedos en toda la amplitud de recorrido articular. Aprende a realizar actividades para mejorar el movimiento, fuerza y resistencia. En cuanto a la cicatriz, presenta menos adherencias, apenas existe hipersensibilidad. El dolor y las parestesias han desaparecido.

Ha conseguido mejorar la fuerza, consiguiendo una fuerza máxima de prensión de 23 kg, y después del tratamiento el pico de fuerza máxima en la fuerza sostenida de mano es de 10,1 kg. Ha aumentado también la fuerza en la pinza de oposición con pulgar y resto de dedos: dedo 2: 3,8, dedo 3: 4,1 kg, dedo 4: 2,8 kg, dedo 5: 1.9kg. Consigue garra de dedos (flexión máxima de interfalángicas con extensión de metacarpofalángicas), y enrollamiento completo de dedos (mano en puño).

Consigue realizar autonomía en todas las AVDs que antes no realizaba como conducir, escurrir fregona y bayeta, consigue abrochar la correa del perro y sacarlo a pasear sin miedo a los tirones, etc.

Al finalizar las sesiones de rehabilitación obtiene una puntuación en el cuestionario Dash de 5% en la puntuación discapacidad/síntoma y la sección ocupacional no fue valorable al no haberse incorporado al trabajo al terminar la rehabilitación.

CONCLUSIONES

De este caso se observa la importancia de la derivación temprana a los servicios de rehabilitación de los casos de STC. Esta derivación podría evitar una intervención quirúrgica posterior, y situaciones de dependencia mayores. En cuanto a los métodos de tratamiento existe mucha variabilidad entre los diferentes resultados obtenidos en diversos estudios; es habitual encontrar literatura sobre lo que no es perjudicial, pero todavía no existe claridad sobre las técnicas que son más efectivas. Por lo tanto es conveniente hacer un programa individualizado para cada persona, y asegurarse de que aprende las recomendaciones terapéuticas necesarias para aplicar en el hogar y en el trabajo, para prevenir recaídas. Otro de los aspectos a tener en cuenta es que a la paciente no se le reconoció su patología como enfermedad profesional. En nuestro país ya se han establecido sentencias en las que el STC se ha reconocido como enfermedad profesional para los trabajadores del sector del comercio.

BIBLIOGRAFÍA

1. Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome de Túnel del Carpo en Primer Nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 17 de marzo de 2016. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html ISBN 978-607-7790-88-4.
2. Chapinal Jiménez A. Rehabilitación de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional. 1ª edición. Barcelona. Editorial Masson. 2002.
3. Cunha TAL, Oliveira OM, Ribeiro MB. Phalen tests positivation time and its correlation with electroneuromyography. Acta OrtopBras. 2020 May-Jun;28(3):114-116. doi: 10.1590/1413-785220202803225744. PMID: 32536790; PMCID: PMC7269134.
4. Ho T, Braza ME. Hoffmann TinelSign. 2020 Dec 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan. PMID: 32310394.
5. Hervás MT, Navarro Collado MJ, Peiró S, Rodrigo Pérez JL, López Matéu P, Martínez Tello I. Versión española del cuestionario DASH. Adaptación transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios [Spanish versión of the DASH questionnaire. Cross-cultural adaptation, reliability, validity and responsiveness]. Med Clin (Barc). 2006 Sep 30;127(12):441-7. Spanish. doi: 10.1157/13093053. PMID: 17040628.
6. Peters S, Page MJ, Coppieters MW, Ross M, Johnston V. Rehabilitationfollowingcarpaltunnelrelease. Cochrane DatabaseofSystematicReviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD004158. DOI: 10.1002/14651858.CD004158.pub3. Accedida el 31 de octubre de 2021.
7. Wolny T, Saulicz E, Linek P, Shacklock M, Myśliwiec A. Efficacyof Manual TherapyIncludingNeurodynamicTechniquesfortheTreatmentofCarpalTunnelSyndrome: A RandomizedControlled Trial. J Manipulative PhysiolTher. 2017 May;40(4):263-272. doi: 10.1016/j.jmpt.2017.02.004. Epub 2017 Apr 8. PMID: 28395984.
8. VěraŽídková, Marie Nakládalová, Ladislav Štěpánek, «EffectsofExercise and EnzymeTherapy in EarlyOccupationalCarpalTunnelSyndrome: A PreliminaryStudy», BioMedResearch International, vol. 2019, Article ID 8720493, 7 pages, 2019. https://doi.org/10.1155/2019/8720493
9. Shem K, Wong J, Dirlikov B. Effectiveself-stretching of carpalligament for the treatment of carpal tunnel syndrome: A double-blinded randomized controlled study. J Hand Ther. 2020 Jul-Sep;33(3):272-280. doi: 10.1016/j.jht.2019.12.002. Epub 2020 May 1. PMID: 32362377.
10. Cantero Téllez, R. Terapia de mano basada en el razonamiento y la práctica clínica. 1ª ed. Universidad internacional de Andalucía. Sevilla. 2020.
11. Zaralieva A, Georgiev GP, Karabinov V, Iliev A, Aleksiev A. Physical Therapy and Rehabilitation Approaches in Patients with Carpal Tunnel Syndrome. Cureus. 2020 Mar 3;12(3):e7171. doi: 10.7759/cureus.7171. PMID: 32257712; PMCID: PMC7117610.
12. Gatheridge MA, Sholty EA, Inman A, Pattillo M, Mindrup F, Sanderson DL. Splinting in Carpal Tunnel Syndrome: The Optimal Duration. Mil Med. 2020 Dec 30;185(11-12):e2049-e2054. doi: 10.1093/milmed/usaa222. PMID: 32870276.
13. Fernández-de-Las-Peñas C, Arias-Buría JL, Cleland JA, Pareja JA, Plaza-Manzano G, Ortega-Santiago R. Manual Therapy Versus Surgery fo rCarpal Tunnel Syndrome: 4-Year Follow-Up From a Randomized Controlled Trial. PhysTher. 2020 Oct 30;100(11):1987-1996. doi: 10.1093/ptj/pzaa150. PMID: 32766779.