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Regeneración tisular guiada para el tratamiento de defectos óseos: técnica de Masquelet.

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27 octubre 2021

AUTORES

  1. Patricia Espinosa Capapey. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Ana Niño Tena. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Leyre Satrústegui Ollaquindia. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  4. Lara Pilar Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Estudiante de Grado en Veterinaria. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Vanesa Palacín Nieto. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Sandra Vintanel López. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El tratamiento de los defectos óseos presenta un reto actualmente de difícil resolución. Esta situación ocurre cuando el proceso de reparación natural del hueso se ve superada por las características y entorno de las lesiones. Cuando se dan estas circunstancias, existen diversas opciones de tratamiento para estimular la regeneración ósea en el paciente, sin plantear los problemas encontrados en los métodos habituales de injerto óseo en los que el patrón oro es el propio hueso del paciente1,2. Dentro de estas opciones, se encuentra la regeneración tisular guiada y en concreto su aplicación práctica a través de la técnica de Masquelet, la cual se constituye como una alternativa segura, a tener en cuenta, respecto a las técnicas clásicas.

 

PALABRAS CLAVE

Regeneración tisular guiada, Masquelet, defecto óseo.

 

ABSTRACT

The treatment of bone defects currently presents a challenge that is difficult to solve. This situation occurs when the natural bone repair process is overwhelmed by the characteristics and environment of the injuries. When these circumstances occur, there are various treatment options to stimulate bone regeneration in the patient, without posing the problems found in the usual bone grafting methods in which the gold standard is the patient’s own bone. Among these options is guided tissue regeneration and, specifically, its practical application through the Masquelet technique, which is a safe alternative, to be taken into account, with respect to classical techniques.

 

KEY WORDS

Guided tissue regeneration, Masquelet, bone defect.

 

INTRODUCCIÓN

A pesar de la gran capacidad de regeneración, que posee el hueso, llegando a poder realizar su curación por sí misma sin dejar cicatriz, existen situaciones en las que esto no es posible por exceder al potencial reparador. Esta capacidad regeneradora puede verse superada por la gravedad de la lesión, las condiciones locales y/o las condiciones generales que la rodean.

Cuando el potencial de reparación del tejido óseo se ve superado, son necesarios elementos adicionales que contribuyan a su curación. La planificación de la reconstrucción de estos defectos es compleja. Su gold standard continúa siendo el injerto autólogo de hueso si bien presenta numerosas limitaciones, tales como: la morbilidad de la zona donante, el volumen limitado de injerto, el mayor consumo de recursos quirúrgicos y los pobres resultados obtenidos en un número significativo de los pacientes tratados3. Es por ello que existe un interés elevado en el estudio y desarrollo de técnicas y procedimientos, que permitan tratar estos defectos de una manera adecuada, sin las limitaciones existentes en los injertos autólogos.

El proceso de reparación ósea es complejo e intervienen numerosos factores en ella, tradicionalmente se hablaba de un triángulo de factores biológicos e interrelacionados entre sí 4,5 que influían en la consolidación.

 

Las células osteogénicas serán las encargadas de regenerar el hueso perdido, pero para ello necesitan un soporte o estructura con propiedades osteoconductoras como es la matriz ósea extracelular; además se necesitan elementos osteoinductores que estimulan la diferenciación celular hacia la osteogénesis como son los factores de crecimiento, interleucinas y proteínas morfogenéticas óseas. Recientemente se ha introducido un cuarto factor biomecánico convirtiendo el triángulo en un diamante en el que todos los elementos se relacionan entre sí 6,7.

La osteopromoción es la capacidad para la inducción de la formación de hueso mediante la utilización de barreras (membranas). Este mecanismo se le conoce como regeneración tisular guiada (RTG) o membranas inducidas8. Se basa en el uso de membranas tipo barrera, para excluir ciertos tipos celulares (tejido conectivo o células epiteliales de rápido crecimiento) de una zona, para así favorecer el crecimiento de otras poblaciones celulares más lentas, capaces de formar hueso. Está técnica se consigue cuando las células osteoprogenitoras son las encargadas exclusivamente de repoblar el defecto óseo, habiendo evitado previamente la entrada de otros tejidos no osteogénicos, suele emplearse en combinación al uso de injertos óseos9. El empleo de esta técnica para el tratamiento de defectos óseos fue popularizada por Masquelet10.

 

OBJETIVOS

  • Conocer el proceso de regeneración ósea.
  • Describir los factores que influyen en la técnica de Masquelet.
  • Explicar la técnica de Masquelet.

 

METODOLOGÍA

Para elaborar este artículo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sistemática para alcanzar los objetivos planteados.

Se ha procedido a realizar una búsqueda bibliográfica en bases de datos: PubMed/Medline, Cuiden, Dialnet, Elsevier.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Mediante la técnica popularizada por Masquelet, es posible aplicar de forma práctica el uso de la regeneración tisular guiada, para el tratamiento de los defectos óseos, utilizando la capacidad de osteopromoción. Esta técnica representa una alternativa más en el tratamiento de estas lesiones complejas, habiendo demostrado ser clínicamente útil, si bien no se conoce claramente la fisiología del proceso de reparación11.

Presenta ventajas si la comparamos con otras empleadas en situaciones similares (transporte óseo). Ha demostrado ser un método más sencillo y que requiere de un menor tiempo quirúrgico, con un menor riesgo de complicaciones y una menor comorbilidad12.

 

Se han descrito múltiples factores que parecen estar implicados en el éxito de esta técnica, pero ninguno ha demostrado ser únicamente determinante. Procederemos a describir algunos de estos factores que ya están presente en el concepto del diamante y algunos otros nuevos que son específicos de esta técnica11:

  • La vascularización y el estado de los tejidos blandos circundantes: configuran el ambiente necesario para el proceso de reparación aportando nutrientes, marcadores y células osteogénicas13.
  • Los extremos óseos iniciales del defecto: la correcta preparación de los bordes del defecto se relacionan con la correcta integración del injerto 14, por ello se debe realizar un desbridamiento adecuado, buscar bordes bien vitalizados y evitar la infección y necrosis de los mismos.
  • Estabilidad mecánica: forma parte del concepto del diamante como uno de los puntos necesarios para la reparación ósea y en esta técnica también debe buscarse una adecuada estabilidad en sus dos fases para permitir el desarrollo de la membrana y su posterior proceso de reparación14,15. Inicialmente se realizaba mediante el uso de fijadores externos10, aunque se ha demostrado también útil el uso de fijaciones internas con placas o clavos endomedulares16.
  • El tiempo: la duración de la primera fase, en la que se produce la membrana, varía de unos autores a otros existiendo un periodo que puede ir desde las 2 hasta las 8 semanas inicialmente descritas por Masquelet. En función del tiempo transcurrido el grosor y tejido fibroso de la membrana aumenta, si bien parece que el tiempo óptimo sería de 4 semanas15,17.
  • Carga de peso postoperatorio: no existe un consenso claro acerca del manejo inicial respecto a la carga o descarga tras la realización de esta técnica. Ambas opciones están contempladas y consiguen obtener buenos resultados, ejemplos con descarga mantenida durante un tiempo variable (hasta 24 meses)18 y otros con apoyo desde el momento inicial y carga progresiva 19 presentan resultados similares.
  • Material del implante: tradicionalmente se ha utilizado el polimetilmetacrilato (PMMA), conocido como cemento óseo, como material para inducir la membrana vascularizada habiendo demostrado su capacidad para ello. Aunque se han descrito problemas asociados con su uso como reacciones alérgicas locales o sistémicas, y la necrosis ósea y daño a los tejidos blandos producido por el calor que se produce en la reacción exotérmica de fraguado 20. Por ello se investiga el uso de nuevos materiales para inducir la membrana como las siliconas 21 o scaffolds cilíndricos de fosfato tricálcico de hidroxiapatita 22.

 

La técnica de regeneración tisular guiada se realiza en varias fases consecutivas:

a) En un primer tiempo, se coloca en la zona del defecto óseo un material inerte (generalmente polimetilmetacrilato también llamado cemento óseo, que puede incluir o no antibiótico en su composición si lo precisa), con ello se estimula la formación de una membrana biológica alrededor del material. Se debe asociar con una fijación ósea (interna o externa) que evite el colapso de la fractura y aporte estabilidad durante el proceso. Además, los extremos óseos deben estar libres de infección y de necrosis.

b) Alrededor del cemento se crea una membrana, interesa conseguir un grosor aproximadamente de 2 mm y con una consistencia suficiente para ser útil.

c) En un segundo tiempo transcurridas aproximadamente 6 semanas, se procede a retirar el material y se mantiene la membrana obtenida que posee la capacidad osteopromotora. Esta capacidad evitará la reabsorción del injerto o la formación de hueso ectópico.

d) Se procede a rellenar con injerto óseo (preferentemente autoinjerto óseo por poseer las propiedades osteogénicas, osteoinductivas y osteoconductoras) la membrana y se realiza el cierre de la misma.

e) Crece hueso entre los bordes óseos del defecto, produciéndose la reparación del defecto 23.

Recientes estudios en modelos animales han utilizado para el tratamiento de defectos óseos críticos, la técnica de inducción de membranas combinada con el uso de injertos sintéticos (en lugar de injertos autólogos), en dos tiempos igual que la forma tradicional y en un solo tiempo usando solo el injerto sintético y una membrana sintética. Se obtuvieron buenos resultados y demuestra cómo esta técnica puede combinarse con otros tratamientos de forma correcta 24.

 

CONCLUSIONES

La regeneración tisular guiada, a través de la técnica de Masquelet, para el tratamiento de los defectos óseos, es una técnica correctamente definida que permite su uso de una manera reproducible, para su aplicación en la práctica clínica. Existen numerosos estudios realizados buscando definir la forma más apropiada de aplicación, y de controlar las distintas variables que influyen en el resultado.

Constituye una alternativa segura a las opciones ya existentes, con algunas ventajas respecto al gold standard (injerto autólogo), al no generar morbilidad en una zona donante. Así como ser más sencilla y requerir menor tiempo quirúrgico que otras alternativas como el transporte óseo. Por todo ello, debe ser tenida en cuenta a la hora de la planificación de intervenciones complejas de reconstrucción de defectos óseos.

 

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