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Realidad virtual en rehabilitación de patología neurológica.

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29 octubre 2021

AUTORES

  1. Belén Gil Pardos. Diplomatura universitaria en terapia ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Laura Berges Borque. Grado universitario en terapia ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Álvaro Marzal Rubio. Grado universitario en terapia ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
  4. María Blázquez Rubio. Grado universitario en fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura universitaria en fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Elisa Martínez Santamaría. Grado universitario en terapia ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La realidad virtual es una herramienta de uso cada vez más común en rehabilitación. Se trata de una simulación de entornos reales que junto con la terapia convencional beneficia al usuario en su recuperación. Existen numerosas patologías neurológicas susceptibles de beneficiarse de este tipo de terapia. La activación de las neuronas espejo es clave en el aprendizaje durante el tratamiento. La terapia mediante realidad virtual es beneficiosa, y también tiene contraindicaciones en ciertos casos. Se requieren más investigaciones que incluyan ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados.

 

PALABRAS CLAVE

Realidad virtual, rehabilitación, neurología, neuronas espejo.

 

ABSTRACT

Virtual reality is an increasingly common tool used in rehabilitation. It is a simulation of real environments that together with conventional therapy benefits the user in their recovery. There are numerous neurological pathologies that can benefit from this type of therapy. The activation of mirror neurons are key to learning during treatment. Virtual. Reality therapy is beneficial, and it also has contraindications in certain cases. More research including well-designed randomized clinical trials is required.

 

KEY WORDS

Virtual reality, rehabilitation, neurology, mirror neurons.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Muchas personas, tras sufrir un ictus, tienen dificultades para moverse, pensar y sentir. Esto a menudo resulta en problemas con las actividades diarias como escribir, caminar y conducir. La realidad virtual y los videojuegos interactivos son tipos de terapia que se ofrecen a las personas después de sufrir un ictus. La terapia consiste en utilizar programas informáticos diseñados para simular objetos y acontecimientos de la vida real. La realidad virtual y los videojuegos interactivos pueden tener algunas ventajas sobre los enfoques terapéuticos tradicionales, ya que pueden dar a las personas la oportunidad de practicar actividades cotidianas que no se pueden practicar en el entorno hospitalario. Además, hay varias características de los programas de realidad virtual que pueden hacer que los pacientes pasen más tiempo en la terapia: por ejemplo, la actividad puede ser más motivadora 1.

 

DEFINICIÓN DE REALIDAD VIRTUAL

Según la RAE (Real Academia Española) la realidad virtual (RV) se define como “representación de escenas o imágenes de objetos producida por un sistema informático, que da la sensación de su existencia real” 2.

 

RV INMERSIVA VS NO INMERSIVA

La realidad virtual inmersiva (RVI) es la representación de objetos o entornos simulados mediante un programa informático, en escenas de 360º y utilizando dispositivos informáticos como unas gafas de realidad virtual, un casco de realidad virtual, unos guantes específicos con cables que proporcionan información háptica, auriculares, u otros. Estas nuevas tecnologías proporcionan una sensación de inmersión bastante realista, dentro de un entorno seguro. “La realidad virtual inmersiva, por otro lado, mejora la sensación de presencia, lo que permite que las personas se sientan más como si estuvieran realmente en el entorno virtual, lo que significa que es más probable que los usuarios interactúen con los estímulos dados por la computadora y los dispositivos relacionados que proporcionan visual, auditivo y háptico sensaciones. El objetivo principal de la realidad virtual inmersiva es hacer posible que los usuarios experimenten la ilusión de estar en el entorno generado por computadora en lugar del entorno del mundo real” 3.

En la realidad virtual no inmersiva, se interactúa con el mundo virtual, pero sin estar sumergido en él, generalmente mediante pantallas de TV, ordenador, tablet, etc., y dispositivos de entrada como teclados, ratones o mandos. “La realidad virtual no inmersiva permite a los usuarios experimentar un entorno virtual como observadores e interactuar con el entorno virtual mediante el uso de dispositivos que no pueden abrumar por completo las percepciones lo que se traduce en una menor sensación de inmersión en el mundo virtual” 3.

“Los entornos inmersivos y no inmersivos se pueden diferenciar mejor por su nivel de inmersión. La realidad virtual inmersiva refuerza el nivel de inmersión porque se requiere menos esfuerzo mental para estar inmerso en el entorno virtual, ya que los sistemas de hardware cubren la mayoría de las percepciones sensoriales. Por el contrario, la realidad virtual no inmersiva requiere más esfuerzo mental para estar inmerso en el entorno virtual. Por lo tanto, la realidad virtual no inmersiva puede reducir el nivel de presencia espacial, que se define como “la sensación de estar en un entorno” 3.

 

RV ESPECÍFICA VS NO ESPECÍFICA

En la RV no específica se utilizan consolas y videojuegos que no han sido diseñados para un uso rehabilitador. Tiene el inconveniente de que pueda ser más difícil de adaptar a las necesidades del usuario, ya que los niveles de dificultad de la tarea son menos versátiles.

En las RV específicas el sistema de RV se ha diseñado sólo para uso rehabilitador. Tienen la ventaja de estar más centrados en las necesidades de los usuarios.

Existe una tendencia que sugiere que los sistemas específicos son más efectivos 1.

 

APLICACIONES EN NEUROLOGÍA

Son múltiples las patologías neurológicas que se benefician del tratamiento mediante realidad virtual, como por ejemplo accidentes cerebrovasculares1 Parkinson4, deterioro cognitivo5, lesión medular6, esclerosis múltiple7, Alzheimer8, entre otras.

Igualmente existe numerosa bibliografía que aborda el tratamiento mediante RV desde diferentes áreas o componentes del desempeño ocupacional5.

Un ejemplo de ello lo exponen Laver y cols. cuyo objetivo en el estudio es “determinar la eficacia de la realidad virtual en comparación con una intervención alternativa o ninguna intervención sobre: marcha y equilibrio, función motora global, función cognitiva, limitación de la actividad, restricción de la participación, calidad de vida y eventos adversos” en personas con accidente cerebrovascular1.

 

REALIDAD VIRTUAL Y NEURONAS EN ESPEJO

Las neuronas espejo fueron descubiertas por Giacomo Rizzolatti y colaboradores 9.

Mediante técnicas de neuroimagen, se ha observado que estas neuronas se activan tanto cuando el individuo realiza una acción, como cuando ve cómo otra persona la realiza. La observación de movimientos de la mano, pie o boca activa las mismas regiones específicas de la corteza motora, como si el observador estuviera realizando esos mismos movimientos10.

Por tanto, la simple visualización de una acción puede ser un comienzo para una terapia rehabilitadora.

Hay diversos enfoques en rehabilitación que se basan en el sistema de neuronas en espejo para fundamentar su práctica, como puede ser la terapia en espejo o la terapia observación-acción. Zhang y cols. realizan una revisión sistemática analizando los efectos de la observación de la acción (AO) y la ejecución de la acción con retroalimentación visual espejo (MVF)sobre la activación del sistema de neuronas espejo (MNS) y su relación con la activación de la corteza motora en individuos con ictus, y concluyen que la MVF puede contribuir a la recuperación del ictus revisando el desequilibrio interhemisférico provocado por el ictus. La AO también puede promover el reaprendizaje motor en personas con accidente cerebrovascular al activar la corteza motora11.

Así pues, gracias a la realidad virtual el usuario puede observarse a sí mismo como a nivel global (generalmente simulado a través de un avatar) o diferentes partes de su cuerpo interactuando con el entorno, por tanto, se establece una activación de las neuronas en espejo.

 

BENEFICIOS DE LA REALIDAD VIRTUAL EN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

En la revisión de Laver y cols. se encontró evidencia de que el uso de realidad virtual y de videojuegos interactivos no fue más beneficioso que los enfoques de tratamiento convencionales para mejorar la función del miembro superior. La realidad virtual puede ser beneficiosa para mejorar la función del miembro superior y las actividades cotidianas cuando se la utiliza como un complemento de la atención habitual (para aumentar el tiempo de tratamiento general). Hubo evidencia insuficiente para establecer conclusiones acerca del efecto de la realidad virtual y el videojuego interactivo sobre la velocidad de la marcha, el equilibrio, la participación o la calidad de vida. Esta revisión halló que el tiempo desde la aparición del accidente cerebrovascular, la gravedad de la deficiencia y el tipo de dispositivo (comercial o personalizado) no fueron factores fuertes que influyeran en el resultado. Hubo una tendencia que sugiere que una dosis mayor (más de 15 horas de intervención total) fue preferible, al igual que los programas personalizados de realidad virtual; sin embargo, estos resultados no fueron estadísticamente significativos 1.

La realidad virtual puede mejorar la neuroplasticidad y la recuperación después de un accidente cerebrovascular al proporcionar un entrenamiento más intensivo, repetitivo y atractivo debido a varias ventajas, que incluyen: tareas con varios niveles de dificultad para la rehabilitación, retroalimentación aumentada en tiempo real, más experiencias inmersivas y atractivas, rehabilitación más estandarizada y simulación segura de actividades del mundo real de la vida diaria. La rehabilitación basada en RV es una herramienta prometedora para involucrar activamente a los pacientes en el programa de rehabilitación y puede conducir a una mejor recuperación motora. Aunque la evidencia clínica actual muestra que la rehabilitación basada en RV es beneficiosa como terapia adjunta a la terapia de rehabilitación convencional, las intervenciones en los estudios incluidos en los metaanálisis fueron heterogéneas y no está claro quién se beneficia más de la rehabilitación con RV (p. ej., gravedad del deterioro, tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular) y qué tipo de realidad virtual (p. ej., inmersiva frente a no inmersiva) y retroalimentación es más eficaz. Se requieren más investigaciones que incluyan grandes ECA bien diseñados para encontrar los factores que influyen en los efectos de la rehabilitación de RV 3.

En un estudio piloto de RVI en personas con accidente cerebrovascular “se ha demostrado que las intervenciones de RV mejoran la recuperación motora, cognitiva y psicológica cuando se utilizan como un complemento de rehabilitación. La RV también ha demostrado que no es inferior a las terapias de atención habituales para la rehabilitación del accidente cerebrovascular… La investigación de realidad virtual publicada hasta la fecha a menudo no se extiende más allá de los ensayos piloto y los estudios de casos”12.

En un estudio de caso de apraxia ideomotora, la realidad virtual inmersiva proporcionó una condición motivadora que permitió al paciente superar la disociación automática-voluntaria, que solo podría corregirse activando la función en un nivel inconsciente. En consecuencia, su destreza y sus AVD mejoraron en un período relativamente corto (4 semanas). Esta mejora persiste incluso 12 semanas después de la rehabilitación. Aunque el paciente recibió rehabilitación convencional adicional, considerando las respuestas inmediatas al entrenamiento con RV, es razonable concluir que el entrenamiento con RV fue beneficioso en este caso 13.

En la actualidad, existe evidencia de calidad moderada que respalda el uso de la RV como un complemento a los regímenes de terapia estándar que muestran resultados significativos. Los programas de rehabilitación intensiva superan a los regímenes menos intensivos, supuestamente debido a mejores estímulos en la reorganización y los mecanismos adaptativos involucrados. Los protocolos de rehabilitación estándar se consideran menos intensivos dada su naturaleza repetitiva, los estímulos cognitivos deficientes y la falta de estímulos de retroalimentación directa. En este escenario, el uso de la RV es un complemento relativamente novedoso, que puede compensar la falta de tratamientos intensivos 14.

 

CONTRAINDICACIONES DE LA REALIDAD VIRTUAL EN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA

En la revisión de Laver y cols., afirman que, en los criterios de exclusión de los pacientes a un programa de terapia mediante realidad virtual, varios ensayos excluyeron a las personas consideradas médicamente inestables, aunque a menudo no estaba claro cómo se determinaba esto. Diez ensayos especificaron que excluían a las personas con antecedentes de epilepsia o convulsiones. La mayoría de los estudios informaron de que las personas con un importante deterioro cognitivo serían excluidas; sin embargo, este criterio estaba a menudo mal definido. Varios estudios enumeraron la presencia de afasia, apraxia y discapacidad visual como criterios de exclusión. Un estudio excluyó a las personas con fobias relacionadas con el ordenador 1.

Ahmed N. y cols. en su estudio excluyeron, entre otros, a personas con deterioro visual significativo, deterioro cognitivo significativo, espasticidad medida por la escala de Ashworth modificada mayor de 2 puntos, diagnóstico de síndrome de heminegligencia, según la puntuación del Procedimiento de Evaluación de la Negligencia de Sunnybrook (SNAP) mayor que 5, y vértigo o mareos declarados 14.

 

CONCLUSIONES

Actualmente nos encontramos con numerosa producción en investigación en cuanto a realidad virtual. En la diferente bibliografía analizada se observa que la terapia a través de la realidad virtual (TRV) se utiliza y es válida como complemento o terapia adjunta a la terapia convencional, y aunque no se ha demostrado con contundencia que sea más beneficioso, no es más perjudicial. Los puntos fuertes de la TRV podrían ser la mayor adherencia al tratamiento puesto que los usuarios pueden estar más motivados por la atracción de la RV, ya que es muy versátil por la variabilidad que ofrecen los entornos virtuales, y la posibilidad de adaptarlos a los intereses y necesidades de los usuarios. Otro punto fuerte es que, al poder realizarse mayor cantidad de repeticiones, la terapia es más intensiva.

No obstante, los actuales estudios no se extienden más allá de ensayos pilotos y estudios de caso. Se requieren más investigaciones que incluyan ECA bien diseñados, y reducir la heterogeneidad de los estudios, aportando datos más precisos sobre el tipo de RV, la etapa de la enfermedad, la gravedad, el grado de intensidad de la terapia, etc. y su influencia sobre los resultados conseguidos en los tratamientos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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