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Radiofrecuencia en el síndrome facetario lumbar: efectividad tras cinco meses de seguimiento durante la pandemia Covid-19.

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14 enero 2022

AUTORES

  1. Jacinto Domingo Pérez. Médico Interno Residente en Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Marta Garín Alegre. Médico Interno Residente en Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  3. Laura Huguet Embún. Médico Interno Residente en Medicina Intensiva, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. Antonia Pilar Soriano Guillén. F.E.A. de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  5. Juan Manuel Vellosillo Ortega. F.E.A. de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  6. Raquel Orellana García. F.E.A. de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Introducción: El dolor lumbar es una de los principales motivos de consulta médica en nuestro país y en el mundo. Una de las numerosas etiologías causales del mismo es la degeneración de las articulaciones cigapofisarias. El Gold Standard de tratamiento en éstos casos, cuando ha fracasado el tratamiento conservador, consiste en la denervación mediante radiofrecuencia (RF) del ramo medial de la raíz dorsal que inerva las facetas articulares.

Material y métodos: Éste es estudio descriptivo prospectivo en el que evaluamos el dolor lumbar, la limitación funcional y la respuesta al tratamiento de los pacientes de nuestro servicio a los que se les realizó una radiofrecuencia lumbar en los meses de Enero y Febrero de 2020 durante los 5 meses posteriores a la intervención.

Resultados: La muestra a estudio se compuso de 34 pacientes, 27 mujeres y 7 hombres con edades comprendidas entre los 35 y los 90 años, que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Observamos una disminución estadísticamente significativa en las puntuaciones obtenidas en la escala verbal numérica (EVN) y en el Oswestry Disability Index (ODI) a los 3 (EVN-1.8 puntos; ODI -11%) y a los 5 meses de seguimiento (EVN -1.97; ODI -10.5%). Los datos obtenidos de la cumplimentación del cuestionario Rolland-Morris (ROL-M) no variaron a lo largo del periodo de observación.

Conclusiones: El tratamiento del dolor lumbar ocasionado por la artrosis de las articulaciones cigapofisarias mediante RF es una alternativa terapéutica efectiva cuando hemos agotado otras alternativas conservadoras que se traduce en una reducción del dolor y en una mejoría de la limitación funcional ocasionada por el mismo.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor lumbar, articulaciones cigapofisarias, radiofrecuencia.

 

ABSTRACT

Background: Low back pain is one of the main reasons for medical consultations in our country and worldwide. One of the numerous etiologies of this pathology is the degeneration of the zygapophyseal joints. The Gold Standard of treatment, when other conservative options have failed, is the radiofrequency denervation of the medial branch of the dorsal ramus that innervates these joints.

Methods: This is a prospective descriptive study in which we evaluated low back pain, functional limitation and response to treatment of the patients who underwent a lumbar radiofrequency during the months of January and February of 2020 in our service.

Results: The sample we studied was composed by 34 patients, 27 women and 7 men with ages between 35 and 90 years old, which complied with the inclusion and exclusion criteria of our study. A statistically significant decrease was observed in the scores obtained in the visual numeric scale (VNS) and in the Oswestry Disability Index (ODI) completed 3 months (VNS -1.8 points; ODI -11%) and 5 months (EVN -1.97; ODI -10.5%) points into the follow up period. The data obtained from the Roland-Morris (ROL-M) questionnaire showed no changes throughout the observation.

Conclusions: Radiofrequency denervation of the medial branch of the dorsal ramus is an effective therapeutic option to treat patients diagnosed with low back pain secondary to osteoarthritis of the zygapophyseal joints when other conservative solutions have not shown satisfactory results.

 

KEY WORDS

Low back pain, zygapophyseal joint, radiofrequency neurotomy.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor de espalda, especialmente aquel localizado en la región lumbar, es una entidad que aqueja a un alto porcentaje de la población y que ocasiona un enorme impacto socioeconómico, condicionando cifras altísimas de ausentismo y baja laboral1. El gasto público ocasionado por el uso de los recursos médicos necesarios para el tratamiento de esta patología, las bajas laborales y jubilaciones que ocasiona es considerable2.

El dolor de espalda es una patología generalmente benigna, autolimitada en la mayoría de ocasiones, que presenta un origen inespecífico y sobre la cual desempeñan un importante papel factores emocionales y sociales. El dolor crónico, aquel que tiene un curso evolutivo superior a los 6 meses, adquiere una entidad patológica en sí mismo ya que no cumple ninguna función biológica de protección como el dolor agudo2.

Actualmente, se acepta que el dolor lumbar crónico está relacionado con patología discal o de las articulaciones facetarias. La zona más afectada es la lumbar ya que soporta mayores fuerzas de carga seguida de la región cervical por ser el segmento con mayor rango de movimiento2.

A nivel anatómico, las facetas articulares y el disco intervertebral son las estructuras más afectadas por los cambios degenerativos propios de la edad y el uso. Separar los dos elementos en la etiología del dolor es espalda de larga evolución no es fácil3.

El uso de la radiofrecuencia (RF) para el tratamiento del dolor crónico se ha extendido en los últimos años, concentrando aplicaciones tan diversas como la neuralgia del trigémino, la cefalea en racimo, el dolor lumbar crónico, el dolor cervical crónico o la neuralgia intercostal3.

En la década de los 70 el grupo del Dr. Rees logró realizar exitosamente las primeras rizolizis de articulaciones facetarias cervicales y lumbares. A lo largo de los años el uso de ésta técnica se ha ido extendiendo. Como consecuencia del uso de diferentes modos de aplicación de la RF4,5,6: pulsada (RFp), continua (RFc) y cooled o refrigerada (RFr); de la diversidad de criterios de indicación terapéutica y de la variabilidad en cuanto a la medición objetiva de los resultados tras el tratamiento, la tasa de éxito en la literatura abarca desde la ausencia del mismo al éxito total1.

Existen estudios que estiman que, en países desarrollados como el nuestro, en torno al 70-80% de la ciudadanía presentará en alguna ocasión a lo largo de sus vidas uno o más episodios de lumbalgia con o sin síntomas de afectación radicular. La prevalencia del dolor de espalda como entidad clínica es tal que supone el motivo de consulta más frecuente tanto en atención primaria como en consultas especializadas de Medicina Física y Rehabilitación, Cirugía Ortopédica y Traumatología y Reumatología1,2.

En España, la prevalencia del dolor lumbar crónico de espalda es del 14%, el 40% de la población consulta a su médico en alguna ocasión y un 4.3% acude a urgencias por este motivo generando en total 2 millones de consultas al año. En un 15% de los casos los pacientes se ven obligados a guardar reposo en cama y en un 22% les incapacita para su actividad laboral. En nuestro país, el dolor de espalda es el motivo del 54.8% de las jornadas laborales perdidas. En el año 1994 se destinaron un total de 63.5 millones de euros para el pago de indemnizaciones por este motivo2.

De entre el amplio compendio de procesos causales del dolor crónico de espalda, el síndrome facetario lumbar se presenta como uno de los principales. Se estima que entre 15 y el 31% de los diagnósticos de dolor lumbar obedecen a esta patología. Existen series que sitúan la prevalencia de sufrir uno o más episodios de dolor lumbar secundario a este síndrome en un 52%1.

El proceso subyacente responsable del cuadro clínico del síndrome facetario no es sino la degeneración de las articulaciones facetarias, interapofisarias o también llamadas cigapofisarias las cuales sufren los cambios etarios propios de cualquier articulación sinovial. El cuadro clínico se caracteriza por dolor lumbar que mejora con el reposo y empeora con la actividad y los movimientos de rotación y flexo-extensión (principalmente con la hiperextensión). Puede presentarse asociado a irradiación a nalgas y cara posterior de muslos afectando menos frecuentemente a la pantorrilla y pies. En algunos casos, la palpación de las articulaciones interapofisarias genera dolor. Su inicio y curso suele ser progresivo aunque también se han descrito casos en los que aparece fruto de un esfuerzo repentino1,3,6,7.

El diagnóstico de síndrome facetario se basa en la historia clínica y en la exploración física3.

Pese a no ser indispensables para su diagnóstico, tanto la radiografía simple, la Resonancia Magnética (RM), y la Tomografía Computarizada (TC) son útiles para descartar otros procesos que pudieran estar enmascarando el diagnóstico. En todas ellas podemos observar hallazgos de degeneración facetaria tales como: degeneración del cartílago articular, esclerosis articular, osteofitos y quistes sinoviales. Su presencia no indica un peor pronóstico ya que no existe una correlación clínico radiológica. Es más, existen trabajos que han demostrado la ausencia de sintomatología en presencia de signos radiológicos compatibles con osteoartritis facetaria1.

La técnica diagnóstica de elección, considerada gold estándar diagnóstico del síndrome facetario lumbar, consiste en el bloqueo de la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal, responsable de la inervación aferente de las articulaciones interapofisarias1.

Si tras la infiltración intraarticular con corticoides se produce una disminución de al menos un 50% del dolor basal se considera la respuesta como positiva e indicaría la RF como estrategia terapéutica a seguir1.

El tratamiento del síndrome facetario debe ser multimodal y multidisciplinar. De cara a obtener mejores resultados deben combinarse terapias conservadoras como la analgesia oral, las modificaciones del estilo de vida como la nutrición y el ejercicio físico y terapias intervencionistas1.

El tratamiento conservador debe estar encaminado a lograr una rápida reincorporación a la actividad habitual y evitar recaídas. La pauta habitual recomendada consiste en la prescripción de ejercicio físico y rehabilitación, la administración de analgésicos no opioides y otros fármacos coadyuvantes y el uso de ortesis2.

Dentro de las terapias intervencionistas se encuentran las infiltraciones con anestésicos locales y corticoides y el bloqueo de la transmisión nociceptiva mediante la realización de una lesión térmica mediante RF2,8.

La cirugía de columna se reserva para aquellos casos en los que se logra identificar un cuadro mecánico, compresivo o de inestabilidad que no responde al tratamiento conservador y que pueda solucionarse mediante la descompresión de la zona y/o la estabilización quirúrgica2.

La RF está indicada en aquellos pacientes en los que los tratamientos conservadores; tales como la analgesia oral, las modificaciones del estilo de vida o la fisioterapia; y los bloqueos anestésicos hayan fracasado o solo produzcan un alivio temporal del dolor lumbar3,9.

Aquellos pacientes con síntomas de afectación únicamente radicular, claudicación neurógena o que presenten déficits motores no deberían ser incluidos en protocolos de RF1.

La RF forma parte del espectro de ondas o radiaciones electromagnéticas de alta frecuencia (400-500 Hz) y no ionizante. El primer registro de su uso como terapia data del año 1931. La primera indicación para la que se aplicó fue como tratamiento de una neuralgia del nervio trigémino1.

La corriente discurre entre dos electrodos; uno denominado activo, alrededor del cual se produce la lesión, y otro denominado dispersivo. El paso de corriente a través de este circuito provoca calor en la zona del electrodo activo que es el lugar donde la densidad de corriente es mayor3,6.

  • RFc: Consiste en la emisión de un pulso continuo de RF. Mediante esta técnica se alcanzan temperaturas de unos 80-82o que conllevan una destrucción irreversible del tejido sobre el que se aplican1,4.
  • RFp: Consiste en la emisión de pulsos breves de RF de alto voltaje con lo que se alcanzan temperaturas de unos 40-42o en la punta del electrodo activo. El decalaje entre pulsos permite la disipación del calor generado lo cual evita la coagulación térmica de la zona tratada. La efectividad de este tratamiento radica en la neuromodulación más que en la neurolisis1,5,10.
  • RFr: Las cánulas utilizadas para aplicar este tipo de RF permiten refrigerar el electrodo activo mientras éste emite un pulso contínuo logrando una mayor lesión tisular de la zona tratada2,4.

La diana del electrodo activo es la rama medial del ramo dorsal del nervio espinal. Esta estructura anatómica es responsable de la inervación sensitiva de las articulaciones cigapofisarias1,3.

Cada agujero de conjunción espinal arroja sendos ramos dorsales cada uno con tres ramas: rama lateral, intermedia y medial. Ésta última describe un trayecto postero-caudal discurriendo sobre la apófisis transversa de la vértebra y bajo el ligamento mamilo accesorio, rodeando el cuello de la apófisis articular superior. Como excepción anatómica, cabe destacar que la raíz de L5 no discurre sobre ninguna apófisis transversa sino que lo hace directamente sobre la escotadura que existe entre el ala sacra y la apófisis articular superior de S11.

Cada faceta está inervada por dos ramos mediales por lo que para neuromodular completamente la aferencia sensitiva de una de ellas hay que intervenir mínimo dos niveles1,6.

La técnica debe realizarse en unas condiciones de meticulosa asepsia. Para garantizar esta máxima, el procedimiento se lleva a cabo en un quirófano en el que el facultativo responsable de la intervención, junto con todos los integrantes del equipo que lo precisen, utiliza un pijama quirúrgico, casaca quirúrgica estéril, guantes estériles, mascarilla quirúrgica y campos quirúrgicos estériles para cubrir al paciente12,13.

De acuerdo con lo expuesto en las guías de buena práctica clínica12,13,14: el paciente es posicionado en decúbito prono en una mesa quirúrgica radiolucente, corrigiendo la lordosis lumbar mediante la colocación de una almohada bajo el abdomen1.

Una vez posicionado el paciente, se procede a la preparación de la piel mediante la aplicación de una solución de clorhexidina diluida al 0.5% o povidona yodada al 10%13. Acto seguido se colocan los campos quirúrgicos dejando la espalda del paciente al descubierto. Por último se coloca el adhesivo que hará de toma de tierra o electrodo difusor9.

Una vez completado el checklist quirúrgico de la OMS se acomete la realización del acto intervencionista14.

En nuestro servicio, rutinariamente, realizamos una neurolisis de los niveles vertebrales L3, L4, L5 y S1. En situaciones excepcionales en las que la exploración permita identificar de manera fiable un claro nivel afectado se realiza únicamente la RF de ese nivel.

El procedimiento es llevado a cabo mediante guía radioscópica utilizando un arco de rayos portátil, esta técnica de imagen es la más empleada para la realización de bloqueos articulares y rizolisis1.

Con el fin de identificar el lugar óptimo de punción se toma una primera radiografía en proyección posteroanterior (PA). Tras obtener una imagen satisfactoria en la que no se aprecie el doble contorno de los cuerpos vertebrales, se angula el arco de rayos X unos 25-30º hasta visualizar el clásico patrón de “perrito escocés”. Acto seguido identificamos la unión de la apófisis transversa con el pedículo y la apófisis articular superior. Una vez localizado el sitio de punción, realizamos la punción describiendo una trayectoria latero-medial1,9.

Este abordaje, conocido como técnica de Norteamérica, es la más recomendable ya que, al posicionar el electrodo activo paralelo al nervio, conseguimos un mayor contacto con el mismo1,15.

Previo a la realización de la termocoagulación y con el fin de confirmar la localización y la seguridad de la técnica, se realiza una estimulación sensorial a 50Hz y motora a 25Hz. Al realizar la estimulación sensitiva es esperable que el paciente experimente parestesias o una sensación de presión. Si objetivamos una fasciculación del músculo multífido en ausencia de contracción en los miembros inferiores procedemos a realizar la rizolisis1,9. Una vez comprobado que la técnica puede realizarse sin riesgo de dañar raíces motoras se inicia un programa de RFc con la temperatura máxima fijada a 80º y con una duración de 90 segundos.Tras el procedimiento, el paciente es observado durante una hora aproximadamente para detectar la aparición de complicaciones, principalmente sangrado o formación de hematomas1,16.

Como complicaciones y efectos secundarios de la RF destacan el sangrado, la infección con o sin abscesificación del sitio de punción, el trauma medular, la inyeccion subdural, epidural, foraminal o intravascular del anestésico local, la ablación de la rama motora, la neuralgia postdenervación, la disminución de la sensibilidad cutánea y el dolor o debilidad transitorio o permanente en miembros inferiores1.

Pese a no considerarse una complicación, la RF presenta el inconveniente de poder no ser efectiva o serlo únicamente durante un tiempo. Transcurridos 6 a 12 meses, la regeneración nerviosa puede provocar la reaparición de los síntomas1,2.

 

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Teniendo en cuenta la evidencia actual, podemos considerar que la neuromodulación mediante rizolísis por radiofrecuencia percutánea es un método eficaz para el tratamiento del dolor lumbar crónico cuya etiología sea la artrosis de las articulaciones interapofisarias, también llamadas cigapofisarias, de la columna vertebral.

En aquellos pacientes en los que hemos agotado las alternativas terapéuticas conservadoras, la RF lumbar se presenta como la mejor opción de cara a lograr una mejoría clínica y sintomática.

Cabría esperar, en los pacientes beneficiarios de la realización de dicha técnica intervencionista, una disminución del dolor lumbar y, como consecuencia de ello, una mejoría en la capacidad funcional y una mayor autonomía para desarrollar las actividades de su día a día con normalidad.

El objetivo principal de nuestro estudio es constatar que, aplicado a nuestros pacientes diagnosticados de síndrome facetario, la neuromodulación mediante rizolísis por radiofrecuencia percutánea como tratamiento del dolor lumbar crónico es un método eficaz y que supone, a corto-medio plazo una mejoría en su calidad de vida. En términos clínicos dicha mejoría debería traducirse en una disminución del dolor lumbar y de la limitación funcional ocasionada por el mismo.

Como objetivos secundarios buscamos caracterizar la muestra de pacientes a los que se les ha realizado dicha técnica rehabilitadora intervencionista, el registro de efectos adversos relacionados con la técnica y la medición de la tasa de fracaso terapéutico.

La limitación principal con la que contamos, de cara a la obtención de resultados significativos, es el origen multifactorial del dolor lumbar. Al tratarse de una patología que se ve influida por variables como el estado de ánimo, situaciones de desempleo o baja laboral, etc. Es posible que los efectos de la técnica realizada sufran variaciones que modifiquen los resultados obtenidos tras el análisis estadístico de la base de datos.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Este trabajo fue proyectado como un estudio descriptivo prospectivo.

La muestra a estudiar se compuso por todos aquellos pacientes diagnosticados de síndrome facetario lumbar que fueron beneficiarios de un tratamiento neuromodulador mediante radiofrecuencia lumbar percutánea realizada por los médicos rehabilitadores integrantes de la Unidad de Raquis de nuestro hospital durante los meses de Enero y Febrero de 2020.

Para facilitar la recogida de datos optamos por incorporar al seguimiento habitual post rizolísis la cumplimentación de un díptico que aglutinase las escalas incluidas en nuestro estudio.

Como consecuencia de la pandemia mundial de enfermedad Covid-19 ocasionada por el virus SARS COV-2 y el estado de alarma decretado por el presidente Pedro Sánchez el 13 de Marzo de 2020, la recogida de datos correspondientes a las escalas de valoración propuestas se realizó mediante un seguimiento telefónico exhaustivo de los pacientes incluidos en el estudio llevada a cabo por parte del investigador principal. Esto aseguró una alta tasa de respuesta y de participación en el estudio.

La base de datos del estudio se fue creada a partir de la revisión de la historia clínica electrónica (HCE) de los pacientes que expresaron su deseo de participar en el trabajo de investigación y a partir de lo reflejado por los mismos en las escalas de valoración recopiladas en las revisiones telefónicas sucesivas.

A partir de la información contenida en el apartado de datos demográficos, de las anotaciones escritas en los episodios de consultas externas y de los informes sobre el protocolo quirúrgico disponibles en la HCE se recopilaron las variables demográficas y referentes al estilo de vida: sexo, edad, actividad profesional y realización de ejercicio físico habitual, así como las relacionadas con el diagnóstico principal: diagnóstico principal y secundario, tiempo de evolución de la clínica, fecha de inclusión en lista de espera quirúrgica (LEQ), fecha de realización de la radiofrecuencia, facultativo responsable de realizar la técnica, técnica realizada, bloqueo epidural caudal asociado, intervenciones previas sobre el raquis y situación al concluir el periodo de seguimiento.

En cuanto a las escalas utilizadas, optamos por incluir un registro de la percepción del dolor de los pacientes mediante la escala verbal numérica (EVN)17, dos estimaciones de la limitación funcional ocasionada por el dolor lumbar mediante el Oswestry Disability Index (ODI)18 y el cuestionario Roland-Morris de la fundación Kovacs19 y una valoración de la respuesta al tratamiento según los criterios de MacNab modificados20.

La escala verbal numérica del dolor es ampliamente utilizada como instrumento de medida del dolor tanto en la práctica clínica como en la investigación. Suele presentarse como una línea o segmento de 100mm sobre el cual se registra la intensidad del dolor percibido por el paciente en un rango que va del 0 al 10. Una puntuación de 0 equivaldría a no percibir dolor o encontrarse asintomático y 10 al máximo dolor posible17.

El Oswestry Disability Index fue publicado por primera vez en 1980 y a día de hoy se considera el Gold Standard para la estimación de la funcionalidad y alteración de la calidad de vida en pacientes diagnosticados de dolor lumbar. Se trata de un cuestionario validado que evalúa la limitación funcional del dolor lumbar sobre la vida del paciente a través de 10 ítems. Estos ítems o apartados son: Intensidad del dolor, limitación para estar de pie, limitación para los cuidados personales, limitación del sueño, limitación para levantar peso, limitación de la actividad sexual, limitación para caminar, limitación de la vida social, limitación para estar sentado y limitación para viajar. En cada uno de los apartados se asigna una puntuación del 0 al 5 pudiendo alcanzar una puntuación máxima de 50 puntos. Dicha puntuación se transforma en porcentaje y se estratifica en función de la severidad de la afectación funcional: 0-20%, limitación funcional mínima, 21-40%, limitación funcional moderada, 41-60% limitación funcional severa, 61-80% limitación funcional incapacitante, 81-100%, limitación funcional máxima. Para que los resultados se consideren clínicamente significativos en mediciones sucesivas, deben registrarse cambios de ≥10%18.

El cuestionario Roland-Morris de la fundación Kovacs, que fue traducido al castellano y validado en el año 2020, consiste en 24 ítems o aseveraciones que reflejan la limitación funcional debido al dolor lumbar en una serie de actividades habituales de la vida diaria. Los pacientes deben marcar cada uno de los enunciados que se apliquen a su estado actual. La puntuación es sencilla. Cada ítem marcado puntúa con valor de 1 por lo que los resultados oscilan entre 0 y 24. Una puntuación de 0 equivale a un estado en el cual no existe limitación funcional alguna y una puntuación de 24 equivale a la máxima limitación funcional posible19.

Tanto el ODI como el cuestionario Roland Morris, debido a sus propiedades psicométricas y su facilidad de uso, han demostrado ser las mejores herramientas de valoración funcional del dolor lumbar20.

Los criterios de MacNab modificados son una herramienta de valoración de la respuesta al tratamiento. Clasifica la respuesta en cinco diferentes grados: Respuesta excelente, buena, media, pobre y peor. En el margen superior, una respuesta excelente al tratamiento implicaría una resolución completa de todos los síntomas y una respuesta peor implicaría un empeoramiento clínico respecto al estado previo a la intervención.

A fin de minimizar errores y asegurar la inclusión del máximo de pacientes posibles en el estudio, desarrollamos una sistemática de cumplimentación de las escalas de valoración.

En la antesala quirúrgica, tras haber informado al paciente sobre los detalles del estudio proyectado y, tras haber recibido su aceptación de cara a su inclusión en el mismo, se procedía a realizar un primer registro de la EVA. El segundo registro de esta variable se realizaba en una primera entrevista telefónica a la semana de la intervención, en una segunda entrevista telefónica programada a los tres meses de la intervención y en una última entrevista, también telefónica, programada a los 5 meses de la intervención.

En cuanto a las valoraciones funcionales mediante el uso del ODI y el cuestionario Roland-Morris, la primera estimación se realizaba acto seguido al registro de la EVA. La segunda estimación se realizaba en una primera entrevista telefónica a la semana de la intervención, en una segunda entrevista telefónica programada a los tres meses de la intervención y en una última entrevista, también telefónica, programada a los 5 meses de la intervención.

La valoración de la respuesta al tratamiento según los criterios de MacNab modificados era llevada a cabo por el facultativo en la entrevista de revisión programada a los 5 meses de la intervención.

 

Criterios de inclusión y de exclusión:

Para el reclutamiento de los pacientes a estudio, establecimos unos criterios de inclusión y de exclusión que nos ayudasen a una selección adecuada de los candidatos.

Incluimos en el estudio aquellos pacientes que presentaron un cuadro de dolor lumbar continuo o intermitente de más de 12 meses de evolución, con cambios degenerativos en las articulaciones cigapofisarias objetivados en resonancia magnética (RM), diagnosticados de síndrome facetario lumbar y que recibieron tratamiento mediante radiofrecuencia lumbar por dicho diagnóstico en los meses de Enero y Febrero del 2020.

Excluimos a aquellos pacientes que presentaron un cuadro de radiculopatía lumbar con o sin déficits neurológicos, intervenidos previamente mediante una cirugía de columna o que expresaron su voluntad de no participar en el estudio.

 

Sesgos y limitaciones:

Como consecuencia del diseño metodológico del estudio, es posible que se haya incurrido en una serie de sesgos que hayan tenido lugar en el proceso de la recogida de la información, entre los que se incluirían: El sesgo de atención o efecto Hawthorne, el sesgo del entrevistador, el sesgo de obsequiosidad, sesgos debidos al encuestado, sesgos debido al abandono del estudio o por desaparición o no localización de sujetos incluidos en la muestra a estudio.

La limitación principal con la que contamos fue el origen multifactorial del dolor lumbar. Al tratarse de una patología que se ve influida por el estado de ánimo, situaciones como el desempleo o baja laboral, o el confinamiento domiciliario, etc. Es posible que los resultados de la técnica terapéutica realizada sufrieran variaciones independientes de nuestra actuación21.

 

Análisis estadístico:

La herramienta de análisis estadístico utilizada fue Jamovi en su versión 1.1.9.

Realizamos el análisis descriptivo de los datos de las variables cuantitativas mediante el cálculo de los valores de la media, mediana, valores máximos y mínimos, rango, desviación estándar y el test de Saphiro-Wilk como medida de la normalidad.

Utilizamos tablas de frecuencia para el estudio descriptivo de las variables cualitativas.

La comparación de la variación entre las mediciones de la EVN así como del ODI y la escala Roland-Morris fue realizada mediante la aplicación del test t de Student para muestras apareadas o mediante el test de Wilcoxon en función de si las variables seguían una distribución normal o no.

La correlación entre el ODI y el cuestionario Roland-Morris fue mensurada mediante la aplicación del test de correlación de Pearson.

A lo largo del análisis consideramos un valor de P <0.05 como estadísticamente significativo.

 

RESULTADOS

En los meses de enero y febrero de 2020 se realizaron un total de 44 RF lumbares en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Miguel Servet. Del total de pacientes intervenidos, 10 no cumplieron los criterios de inclusión del estudio o fueron excluidos bien por presentar un diagnóstico principal diferente a “síndrome facetario lumbar” o por expresar su deseo de no querer participar en el mismo.

Un total de 34 pacientes, 27 mujeres y 7 hombres, compusieron la muestra final del estudio. Sus edades oscilaron entre los 35 años del paciente más joven a los 90 del más añoso, con una media y una mediana de 61.9 y 61.0 años respectivamente.

La actividad profesional principal desarrollada fue recogida y estratificada en función del sexo del sujeto.

La actividad física habitual realizada por los pacientes, definida por los criterios de sedentarismo de la OMS, fue recogida y observamos que tan solo un 35.3% llevaban un estilo de vida activo siendo el 64.7% restante sedentarios. Al estratificar la actividad física en función del sexo observamos que el 42.9% de los hombres de la muestra eran activos y que el 57.1% eran sedentarios . En cuanto a la actividad física en mujeres encontramos que el 33.33% eran activas y que el 66.6% restante llevaban un estilo de vida sedentario.

El 100% de los pacientes de la muestra fueron diagnosticados de síndrome facetario lumbar como diagnóstico principal. Dos de ellos presentaron un diagnóstico secundario de ciatalgia y otros dos presentaron un diagnóstico secundario de estenosis del canal lumbar.

En cuanto al tiempo de evolución de la clínica de dolor lumbar de los pacientes este osciló entre los 12 y los 540 meses con una media de 114 meses. La mediana de los valores obtenidos se situó en los 60 meses de evolución.

Desde el momento en el que los pacientes fueron incluidos en la lista de espera quirúrgica hasta la fecha de intervención transcurrieron de media 101 días. Con un mínimo de 16 y un máximo de 275 días de espera en LEQ.

De las 34 rizolisis realizadas el 79.4% se indicaron sobre los niveles lumbares L3-S1, el 11.8% corresponden a rizotomías sobre los niveles L2-S1, el 5.9% al tratamiento de los niveles L5-S1 y el 2.9% restante a la intervención sobre los niveles L3-L5. En todas ellas se neuromodulación las facetas de forma bilateral.

Únicamente en 4 ocasiones, aquellas en las que existía un diagnóstico secundario de ciatalgia o estenosis del canal lumbar, se asoció un bloqueo epidural caudal a la RF.

Ninguno de los pacientes intervenidos contó con un bloqueo facetario diagnóstico previo a la realización de la rizolisis.

En cuanto a los tratamientos previos sobre el raquis; un 55.9% de los pacientes no habían sido beneficiarios de ningún tratamiento intervencionista previo, un 29.2% había sido tratado mediante RF en, al menos, una ocasión, un 11.8% había recibido un bloqueo epidural caudal y un 2.9% había sido subsidiario de una quimionucleolisis.

La respuesta al tratamiento, medida a los 5 meses tras la realización de la RF según los criterios de Macnab, fue: Excelente en un 11.8% de los casos; Buena en un 17.6% de los casos; Media en un 32.4% de los casos; Pobre en un 32.4% de los casos; Peor en un 5.9% de los casos[Gráfica 1].

A lo largo del periodo de observación los pacientes con mínima limitación funcional aumentaron de un 8.8% del total en el momento previo a la intervención a un 20.6% a los tres meses y a un 23.5% a los cinco meses. Los pacientes con limitación funcional moderada aumentaron de un 26.5% a un 38.2% para luego disminuir a un 23.5%. Los pacientes con limitación funcional severa disminuyeron de un 47.1% inicial a un 32.4% a los tres meses para luego aumentar a un 52.9% a los 5 meses. Los pacientes que comenzaron el estudio con una limitación funcional incapacitante fueron un 17.6% del total que se redujo al 8.8% al tercer mes para alcanzar un 0% al final del periodo de observación[Gráfica 2].

Finalizado el periodo de observación del estudio, un total de 11 pacientes, el 32.4% del total, había sido dado de alta y 23 de ellos, el 67.6%, continuaban con una situación clínica de revisión.

 

Contraste de hipótesis

Los valores obtenidos tras la cumplimentación de la escala verbal numérica del dolor disminuyeron a lo largo del tiempo. La puntuación media de la EVN obtenida en los momentos previos a la intervención fue de 7.71 puntos, a la semana 5.99, a los tres meses de 5.91 y a los cinco meses de 5.74 puntos[Tabla 1].

Observamos una disminución de 1.71 puntos en la EVN a la semana con respecto a la situación previa a la intervención, de 1.8 puntos a los tres meses y de 1.97 puntos a los cinco meses de la intervención. Tras analizar la relación entre variables mediante la t de Student concluimos que los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos.

Las puntuaciones registradas a lo largo del periodo de observación para el Oswestry Disability Index experimentaron, a su vez, una disminución progresiva. La puntuación media del ODI obtenida en los momentos previos a la intervención fue de 47.6 puntos, a los tres meses de 36.6 y a los cinco meses de 37.1 puntos[Tabla 2].

Observamos una disminución del 11% en el ODI recogido a los tres meses de la intervención con respecto a la situación previa a la realización de la RF y del 10.5% puntos a los cinco meses. Tras analizar la relación entre variables mediante la t de Student concluimos que los resultados obtenidos fueron estadísticamente significativos.

En cuanto a la valoración funcional a través del cuestionario de Roland Morris de la fundación Kovacs observamos que, a lo largo del periodo de observación, no hubo variaciones en los valores obtenidos. La puntuación media del cuestionario ROL-M obtenida en los momentos previos a la intervención fue de 11.6 puntos, a los tres meses de 11.9 puntos y a los cinco meses de 11.6 puntos[Tabla 3].

Observamos un aumento de 0.3 puntos en el cuestionario ROL-M recogido a los tres meses de la intervención con respecto a la situación previa a la realización de la RF. No hubo variación de la puntuación obtenida a los cinco meses con respecto a la situación previa. Tras analizar la relación entre variables mediante la t de Student concluimos que los resultados obtenidos no fueron estadísticamente significativos.

Al analizar la relación entre las dos escalas de valoración funcional en los distintos momentos de su recogida a lo largo del seguimiento observamos que en el momento de la valoración prequirúrgica el coeficiente de correlación de Pearson era de 0.347 lo cual tradujo la existencia de una correlación positiva muy débil entre variables, siendo este resultado estadísticamente significativo (p<0.05)[Gráfica 3].

A los tres meses de seguimiento el coeficiente de correlación de Pearson fue de 0.864 lo que indica una correlación positiva entre las variables siendo ésta estadísticamente significativa (p<0.01)[Gráfica 4].

A los cinco meses de seguimiento el coeficiente de correlación de Pearson fue de 0.784 lo que indica una correlación positiva entre las variables siendo ésta estadísticamente significativa (p<0.01)[Gráfica 5].

 

DISCUSIÓN

El dolor lumbar secundario a la degeneración de las articulaciones cigapofisarias ocasiona una limitación funcional importante en las vidas de nuestros pacientes. El tratamiento del mismo mediante RF lumbar supone una herramienta efectiva en aquellos casos en los que el tratamiento conservador del mismo haya fracasado22.

Las guías de práctica clínica de la North American Spine Society recomiendan un mínimo de 3 meses de tratamiento conservador previo al planteamiento de tratamientos intervencionistas sobre las facetas articulares interapofisarias. Éstas medidas conservadoras incluyen el uso de medicación (antiinflamatorios, antidepresivos, etc.), terapias físicas (ejercicio físico, fisioterapia, electroterapia, etc.) y modificación del estilo de vida (pérdida de peso, higiene del sueño, etc.)23,24.

El tiempo de evolución de la clínica y tratamiento conservador que reciben nuestros pacientes exceder esta recomendación, principalmente por la demora que existe en las listas de espera de los diferentes especialistas que intervienen en el equipo de aborda el tratamiento de estos pacientes.

En nuestro centro, la indicación del tratamiento mediante RF se realiza en base a los hallazgos obtenidos tras la realización de una exploración física compatible con síndrome facetario. No existe evidencia científica que permita basar éste diagnóstico en hallazgos obtenidos por pruebas de imagen11.

Para que un paciente sea valorado por nuestra unidad de raquis es necesario que cuente con una prueba de imagen mediante resonancia magnética reciente. Esto nos aporta información sobre la anatomía de los pacientes pero en ningún caso supone una herramienta diagnóstica de síndrome facetario.

Salvo en los casos en los que existe un claro nivel afectado, rutinariamente realizamos la neurolisis de los segmentos L3-S1 ya que hemos observado en nuestra práctica clínica, tal y como se describe en la literatura2, se observan mejores resultados al actuar según este proceder.

Con fines académicos, se considera que, previa a la RF debe existir una respuesta positiva a un bloqueo anestésico del ramo medial. Entendiéndose como respuesta positiva la disminución del dolor ≥50% medido con la escala EVN o EVA22,25.

En nuestro centro, sin embargo, no se realizan bloqueos diagnósticos previos a la realización de la rizolisis. Un condicionante principal, y justificación, de este hecho es la disponibilidad limitada de un quirófano para realizar la técnica. Al tratarse el nuestro de un hospital de tercer nivel, hemos de compartir el bloque quirúrgico con muchas especialidades cuya presión asistencial es, también, muy elevada. En situaciones ideales, podríamos acercar en mayor medida nuestra práctica clínica con los estándares de excelencia propuestos por las guías pero el enfoque que aplicamos va marcado por el coste efectividad del proceso a realizar.

Existen diversas publicaciones como la de Cohen et. al. que mantienen que realizar la RF lumbar sin un bloqueo diagnóstico previo es el paradigma terapéutico más costo efectivo26,27.

Cuantificar un aspecto tan subjetivo como el dolor, la limitación funcional o la respuesta a un tratamiento es una ardua tarea, susceptible a modificaciones en función de las percepciones de los pacientes y de las de los profesionales que se planteen medirlas. En nuestro caso no fue diferente. Imitando la metodología de otras publicaciones que versan sobre el mismo tema25,28,29 elegimos la EVN para el dolor, el ODI y el cuestionario RM como medida de la limitación funcional y los criterios de Macnab como cuantificación de la respuesta al tratamiento.

Nuestros resultados muestran una mejoría en cuanto a la disminución del dolor. Si bien no obtuvimos resultados equiparables a los estándares propuestos por las guías clínicas, nuestros pacientes redujeron sus puntuaciones en la EVN de manera progresiva a lo largo del tratamiento siendo los resultados obtenidos estadísticamente significativos.

Fijándonos en los cambios experimentados por nuestros los pacientes en el ODI observamos una mejoría de la limitación funcional que se tradujo en un aumento de los pacientes catalogados con un nivel de limitación mínima o moderada a expensas de aquellos pacientes inicialmente aquejados de una limitación funcional incapacitante o severa.

Otras series de pacientes, como la estudiada por Kroll et al., con un tamaño muestral similar obtuvieron resultados equiparables a los nuestro en cuanto a la mejoría en la EVN y el ODI tras un periodo de seguimiento de tres meses tras la realización de RFp y RFc en pacientes diagnosticados de síndrome facetario30.

La respuesta al tratamiento, medida según los criterios de Macnab, arrojó unos resultados poco alentadores con una alta proporción de pacientes que presentaban resultados pobres o que se encontraban en una situación clínica peor a la que se encontraban al inicio de tratamiento. Las proporciones de pacientes con unos resultados excelentes o buenos, medios y pobres o peores fueron similares.

En 2016, Jiuping Wu et. al. utilizaron los mismos criterios para medir la efectividad del tratamiento del síndrome facetario mediante la infiltración intraarticular de plasma rico en plaquetas (PRP) obteniendo resultados excelentes en más de la mitad de sus pacientes.Bien es cierto que su muestra fue significativamente menor a la nuestra28.

A pesar de que los resultados obtenidos del contraste de los datos del cuestionario ROLM en la antesala quirúrgica y a los tres y cinco meses tras la intervención no experimentaron grandes cambios y no fueron estadísticamente significativos. Tras cruzarlos con los resultados obtenidos mediante el ODI observamos que éstos mostraban una correlación positiva, especialmente a los tres y a los cinco meses de haber realizado el tratamiento intervencionista. Éstos resultados, estadísticamente significativos, apoyan el uso indistinto o coordinado de estas dos escalas como medición de la limitación funcional para las actividades de la vida diaria de los pacientes ocasionada por el dolor lumbar18,19,20.

 

CONCLUSIONES

El tratamiento mediante RF del dolor lumbar ocasionado por artrosis de las articulaciones cigapofisarias es un método terapéutico efectivo en cuanto a la reducción del dolor y la mejoría de la funcionalidad de nuestros pacientes.

Este tratamiento está especialmente indicado en aquellos pacientes con clínica compatible con un diagnóstico de síndrome facetario que no han experimentado mejoría tras haber realizado un tratamiento conservador correcto mediante ejercicio físico, analgesia oral y fisioterapia durante al menos tres meses.

La realización de un bloqueo anestésico diagnóstico no es esencial de cara a obtener resultados satisfactorios y coste-efectivos.

Tanto el Oswestry Disability Index como el cuestionario Roland Morris de la fundación Kovacs son herramientas adecuadas para la evaluación de la limitación funcional ocasionada por el dolor lumbar, siendo el ODI aquella con la que podemos cuantificar la limitación de una manera más precisa.

Los resultados obtenidos mediante el uso indistinto de una u otra guardan una relación positiva de manera que el aumento en la puntuación de una se traduce en un aumento de la puntuación obtenida en su homólogo.

La respuesta al tratamiento medida según los criterios de Macnab es inferior a lo esperado por los investigadores encontrándose un número menor del vaticinado de pacientes con una respuesta buena o excelente tras la realización de la técnica intervencionista.

 

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