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Radiculopatía lumbosacra. Etiología, presentación y valoración.

9 noviembre 2021

AUTORES

  1. Alaitz Saiz Ferrer. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
  2. Raúl Fernández Peñarroya. Fisioterapeuta Globalitè Fisioterapia.
  3. Laura María Cuadra Giménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de la Salud.
  4. María de las Mercedes Díez Angulo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de la Salud.
  5. Mónica Ferrer Gracia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de la Salud.
  6. María Sanmartín Xifré. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de la Salud.

 

RESUMEN

El síndrome radicular lumbosacro tiene como causa más frecuente la hernia discal, aunque podemos encontrar diversas causas como estenosis de canal o espina bífida, además de causas no esqueléticas como enfermedades infecciosas o tumores malignos entre otras. Las manifestaciones clínicas son dolor y/o parestesias, que se presentan en diferentes zonas en función del nivel neurológico afectado. A la hora de valorar la radiculopatía tenemos varias herramientas como la exploración de los reflejos y diversas pruebas funcionales, también se pueden realizar pruebas de imagen pero sólo están recomendadas cuando existe sospecha de una patología grave que se debe confirmar o descartar.

 

PALABRAS CLAVE

Radiculopatía, dolor.

 

ABSTRACT

The most common cause of lumbosacral radicular syndrome is herniated disc, although we can find various causes such as canal stenosis or spina bifida, as well as non-skeletal causes such as infectious diseases or malignant tumors, among others. The clinical manifestations are pain and / or paresthesias, which appear in different areas depending on the neurological level affected. When evaluating radiculopathy we have several tools such as reflex examination and various functional tests, imaging tests can also be performed but they are only recommended when there is suspicion of a serious pathology that must be confirmed or ruled out.

 

KEY WORDS

Radiculopathy, pain.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome radicular lumbosacro se caracteriza por un dolor irradiado en uno o más dermatomas lumbares o sacros, que puede ir acompañado o no de otros síntomas de irritación radicular y/o síntomas de función disminuida1.

Etiología2:

La causa más frecuente de radiculopatía lumbosacra es la compresión de la raíz nerviosa, generalmente causada por una hernia de disco o espondilosis, que puede provocar el estrechamiento del canal medular, del receso lateral o del agujero neural. Otras causas esqueléticas pueden ser anomalías congénitas, como un estrechamiento del canal, médula anclada o espina bífida. Una causa poco frecuente, pero a tener en cuenta, es la avulsión de la raíz nerviosa secundaria a fracturas sacroilíacas o con diástasis de la sínfisis del pubis.

Por otro lado, también podemos encontrar afecciones no esqueléticas como causa de la radiculopatía. En este caso se incluyen las siguientes patologías:

  • Diabetes mellitus, causa común de neuropatía periférica y polineuropatía.
  • Enfermedades infecciosas: borrelia burgdorferi, citomegalovirus, absceso epidural, virus de epstein Barr, VIH, mycobacterium, micoplasma, sífilis, virus de la varicela zóster.
  • Condiciones inflamatorias: polirradiculoneuropatías desmielinizantes inflamatorias agudas o crónicas, aracnoiditis relacionada con cambios posquirúrgicos, radiculitis química, sarcoidosis.
  • Malignidad: linfoma, metástasis, mieloma múltiple.
  • Afecciones vasculares: malformación arteriovenosa, oclusión vascular inducida por radiación, vasculitis.

 

Presentación clínica:

Las manifestaciones clínicas dependen del nivel en el que se presenta la lesión y del grado de afectación neurológica, dado que la compresión de un nervio sano produce parestesias y la compresión de un nervio lesionado produce dolor3.

En general, el dolor por hernia de disco aumenta con la flexión de tronco, la sedestación, al toser o al hacer un esfuerzo, y disminuye con el decúbito y a veces al caminar; en el caso de la estenosis de canal el dolor empeora al caminar y mejora con la flexión de tronco; en el caso de lesiones inflamatorias o neoplásicas el dolor se agrava o no responde al decúbito4.

Niveles de afectación y sus manifestaciones clínicas:

  • Afectación del nivel L1: se considera una radiculopatía infrecuente por hernia discal. Presenta dolor, parestesia y pérdida sensorial en la región inguinal; rara vez presenta debilidad en flexión de cadera2; reflejos normales5.
  • Afectación del nivel L2: también se considera poco común. Puede incluir dolor o pérdida sensorial en el muslo anterolateral y flexión débil de la cadera; reflejos normales5.
  • Afectación del nivel L3: puede incluir dolor o pérdida sensorial en la parte medial del muslo y la rodilla, con flexores y aductores de la cadera débiles, extensión débil de la rodilla y reflejo rotuliano disminuido5.
  • Afectación del nivel L4: puede presentar dolor y parestesias en la parte anterior y medial del muslo, con alteraciones del cuádriceps, aductores de cadera y tibial anterior (puede aparecer inversión del pie); reflejo rotuliano afectado1,5.
  • Afectación del nivel L5: puede presentar dolor en la parte lateral de la pierna hacia el pie, incluyendo el dorso de éste y pérdida sensorial en la misma zona, incluyendo el primer dedo del pie; debilidad en la flexión dorsal del tobillo, extensión y flexión del primer dedo del pie, inversión y eversión del pie y abducción de cadera; el reflejo asimétrico de los músculos isquiotibiales internos puede sugerir una afectación de este nivel1,2,5. El músculo extensor corto de los dedos es muy sensible a la radiculopatía de L5, por lo que su atrofia puede ser un indicativo más de la afectación a este nivel6.
  • Afectación del nivel S1: puede presentar dolor en la parte posterior del muslo, pierna y talón, acompañado de pérdida sensorial en la parte lateral del pie, tobillo, talón, planta y dedos del pie; debilidad en la extensión de cadera, flexión de rodilla y flexión plantar del tobillo; el reflejo afectado es el aquíleo1,2,5.
  • Afectación a nivel S2, S3 y S4: son niveles poco frecuentemente afectados. Puede presentar dolor en sacro y glúteos que se irradia hacia la cara posterior del muslo o hacia el perineo; puede haber una mínima debilidad con incontinencia urinaria y fecal, así como disfunción sexual2.

 

Valoración:

Además de la exploración de los reflejos anteriormente mencionados, existen diversas pruebas funcionales que nos pueden orientar a la hora de hacer una valoración, como pueden ser:

  • La elevación de la pierna estirada o Lasègue: paciente en supino; realizar flexión de cadera a unos 70⁰ con la rodilla en extensión y ligera rotación interna y aducción de la cadera. El hallazgo es positivo si aparece dolor en la zona lumbar y/o tensión que se continua por la cara posterior del miembro inferior7.
  • La elevación cruzada de la pierna estirada: Lasègue de la pierna contralateral.
  • Prueba de hiperextensión: paciente en decúbito prono; se pide extensión activa de tronco mientras se sujetan los pies del paciente, después se completa la extensión de forma pasiva añadiendo rotación. El hallazgo es positivo si aparece dolor8.
  • Prueba de caída: paciente en sedestación con las rodillas al borde de la camilla y las piernas colgando. Antebrazos cruzados detrás de la espalda. Se pide al paciente que flexione el tronco, después se le pide flexión activa de cuello mientras se aplica una sobrepresión sobre el occipital, a la vez que desde el antepié del paciente se provoca dorsiflexión máxima. Entonces se pide extensión activa de la rodilla. El hallazgo es positivo si es incapaz de extender la rodilla por el dolor7.

El uso aislado de estas pruebas no es concluyente para detectar una hernia discal9, si bien existe evidencia de que combinadas pueden alcanzar una excelente especificidad en el caso de la ciática, en concreto cuando se combinan la prueba de hiperextensión y Lasègue cruzado10.

Por otro lado, debemos tener en cuenta ciertas banderas rojas que tienen que alertarnos sobre posibles causas no esqueléticas que hay que derivar para un examen más exhaustivo5:

  • Sospecha de cauda equina: incontinencia fecal, anestesia en silla de montar, retención urinaria.
  • Sospecha de infección: hipersensibilidad vertebral2, inmunosupresión, uso de drogas intravenosas, fiebre inexplicable, uso crónico de esteroides, déficit neurológico focal en extremidad inferior, síntomas progresivos o incapacitantes.
  • Sospecha de fractura: uso crónico de esteroides, osteoporosis, traumatismo significativo, mayor de 50 años, déficit neurológico focal en extremidad inferior, síntomas progresivos o incapacitantes.
  • Sospecha de tumor maligno: mayor de 50 años, antecedentes de cáncer, pérdida de peso inexplicable, malestar general, déficit neurológico focal en extremidad inferior, síntomas progresivos o incapacitantes.

Si aparecen banderas rojas es recomendable la obtención de imágenes, en caso contrario no siempre se requieren, ya que no todos los hallazgos neurológicos se correlacionan con los descubrimientos radiográficos11, ni con los de la resonancia magnética, puesto que hay multitud de hallazgos de protrusión de disco en personas sin dolor de espalda12.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. K VB, J C, J P, M van K, A L, N M, et al. 11. Lumbosacral radicular pain. Pain Pract [Internet]. 2010 [cited 2021 Oct 15];10(4):339–58. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20492580/

2. Acute lumbosacral radiculopathy: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis – UpToDate [Internet]. [cited 2021 Oct 15]. Available from: https://www-uptodate-com.ar-bvsalud.a17.csinet.es/contents/acute-lumbosacral-radiculopathy-pathophysiology-clinical-features-and-diagnosis?search=radiculopatias lumbosacras&source=search_result&selectedTitle=1~50&usage_type=default&display_rank=1#references

3. Rull M, Miralles RC, Añez C. Fisiopatología del dolor radicular R E V I S I Ó N. Soc Esp Dolor. 2001;8:22–34.

4. AW T, EM R. Lumbosacral radiculopathy. Neurol Clin [Internet]. 2007 May [cited 2021 Oct 15];25(2):387–405. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17445735/

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6. Munakomi S, Kumar B. Wasting of Extensor Digitorum Brevis as a Decisive Preoperative Clinical Indicator of Lumbar Canal Stenosis: A Single-center Prospective Cohort Study. Ann Med Health Sci Res [Internet]. 2016 [cited 2021 Oct 17];6(5):296. Available from: /pmc/articles/PMC5414442/

7. Antonio Jurado Bueno IMP. Manual de pruebas diagnósticas. Traumatología y ortopedia. 2010.

8. Klaus Buckup JB. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. 2021.

9. Windt DA van der, Simons E, Riphagen II, Ammendolia C, Verhagen AP, Laslett M, et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low‐back pain. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2010 Feb 17 [cited 2021 Oct 16];(2). Available from: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007431.pub2/full

10. Poiraudeau S, Foltz V, Drapé J ‐L., Fermanian J, Lefèvre‐Colau MM, Mayoux‐Benhamou MA, et al. Value of the bell test and the hyperextension test for diagnosis in sciatica associated with disc herniation: comparison with Lasègue’s sign and the crossed Lasègue’s sign. Rheumatology [Internet]. 2001 Apr 1 [cited 2021 Oct 17];40(4):460–6. Available from: https://academic.oup.com/rheumatology/article/40/4/460/1787942

11. Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute Lumbar Disk Pain: Navigating Evaluation and Treatment Choices. Am Fam Physician [Internet]. 2008 Oct 1 [cited 2021 Oct 19];78(7):835–42. Available from: www.aafp.org/afp.

12. MC J, MN B-Z, N O, MT M, D M, JS R. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med [Internet]. 1994 Jul 14 [cited 2021 Oct 17];331(2):69–73. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8208267/