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Púrpura de Schönlein-Henoch en paciente pediátrico. A propósito de un caso.

19 diciembre 2021

AUTORES

  1. Rosa Ángela Pazos Espínola. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Paula Manero Montañés. Enfermera Especialista en Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Irene Casas Pedraja. Enfermera. Experto Universitario en Técnicas de Enfermería en Atención al Paciente Urgente y Crítico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Hind Eddrhourhi Laadimat. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Ciencias de Enfermería. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  5. Daría Rosa Herranz Cayón. Enfermera del Hospital Clínico de Zaragoza. España.
  6. Natalia González Díaz. Enfermera. Máster Universitario en Cuidados Intensivos Neonatales y Enfermería Neonatal. Postgrado en Cuidados Neonatales en la Universidad Británica Leeds Beckett. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

A propósito de un caso: Paciente que ingresa en la Unidad de Pediatría por un brote de dolor abdominal en el contexto de Púrpura de Schönlein-Henoch. La púrpura de Schönlein-Henoch es un síndrome vasculítico sistémico, que afecta a los vasos de pequeño calibre. La mayoría de los casos se dan entre los dos y los seis años; como es el caso de nuestra paciente.

Tras realizar la valoración inicial basada en el Modelo de las 14 necesidades humanas básicas de Virginia Henderson, se realizó un plan de cuidados individualizado mediante el uso de las taxonomías enfermeras NANDA. NOC, y NIC, destacando los diagnósticos de Déficit de actividades recreativas, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea y Temor. Se completó un seguimiento exhaustivo de la evolución de la paciente.

Gracias a los cuidados llevados a cabo por enfermería, conseguimos que nuestra paciente mejorará notablemente y que durante su estancia presentará un estado de salud más favorable día a día.

 

PALABRAS CLAVE

Vasculitis, inmunoglobulina A, atención de enfermería, pediatría, terminología normalizada de enfermería.

 

ABSTRACT

About a case: Patient admitted to the Pediatric Unit for an outbreak of abdominal pain in the context of Henoch-Schönlein purpura. Schönlein-Henoch purpura is a systemic vasculitic syndrome that affects small vessels. Most cases occur between the ages of two and six; as is the case with our patient.

After conducting the initial assessment based on the 14 Needs of Virginia Henderson, an individualized care plan was made using the NANDA nursing taxonomies. NOC, and NIC, highlighting the diagnoses of Deficit of recreational activities, Risk of deterioration of skin integrity and Fear. A thorough follow-up of the patient’s progress was completed.

Thanks to the care carried out by the nursing staff, we managed to make our patient improve notably and that during her stay she presented a more favorable state of health day by day.

 

KEY WORDS

Vasculitis, immunoglobulin A, nursing care, pediatrics, standardized nursing terminology.

 

INTRODUCCIÓN

A propósito de un caso: Ingresa en nuestra unidad una paciente con diagnóstico de Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH).

La vasculitis por IgA (VIgA), nueva forma de denominar a la PSH, es un síndrome vasculítico sistémico que se caracteriza por producir leucocitoplasia y depósito de complejos inmunes de IgA en la pared que los pequeños vasos1. Su incidencia es mayor entre los tres y los quince años, durante los meses de invierno y previa infección del tracto respiratorio superior1,2.

Es característico de esta enfermedad la aparición de lesiones cutáneas no trombocitopénicas en las extremidades, con artralgias o artritis, dolor abdominal, hemorragias gastrointestinales y anomalías renales3.

Puede manifestarse de múltiples formas, aunque las manifestaciones más comunes son4:

  • Manifestaciones cutáneas en cara, tronco y extremidades superiores en un 80-100% de los casos.
  • Manifestaciones articulares en un 40-75% de los casos.
  • Manifestaciones gastrointestinales en un 40-85% de los casos.
  • Manifestaciones renales, que pueden ir desde hematuria aislada a una glomerulonefritis en un 20-50% de los casos.

Es una enfermedad de etiología desconocida, aunque muchos investigadores apuntan que la causa más probable sea una alteración inmunológica, ya que en la mayoría de los casos se ha encontrado una asociación positiva con alteraciones en la IgA2,5, que a su vez podría estar relacionada con un proceso infeccioso6.

No suele ser común el ingreso de este tipo de pacientes en nuestros hospitales ya que en el 94% de los casos pediátricos se resuelve de manera espontánea. El tratamiento suele ser la administración de corticoides, aunque su uso en controvertido7; Desde el punto de vista de enfermería, es importante conocer qué tipo de tratamiento sigue nuestra paciente. Datos que nos permitirán realizar un control más exhaustivo.

Nuestro caso clínico describe un plan de cuidados que gira en torno a la estancia de la menor, cuyo ingreso se ha producido de manera repetida en espacios cortos de tiempo y que puede verse agravado por el aislamiento del niño, problemas de comunicación que nos impida una buena praxis y depresión.

El objetivo se centra en documentar las intervenciones utilizadas en nuestro plan de cuidado individualizado, siguiendo las recomendaciones de otros planes de cuidados validados y basado en el uso de las taxonomías enfermeras9: NANDA10, NOC11 y NIC12.

Creemos que es relevante nuestro estudio en la práctica clínica, puesto que existen escasos estudios que aborden esta problemática, que afecta a muchos niños en nuestro país.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 4 años que ingresa en el Hospital Materno Infantil de Granada (España) por un brote de dolor abdominal y un diagnóstico médico previo de Púrpura de Schönlein-Henoch.

Antecedentes personales no cardiológicos: Sin interés.

Antecedentes personales cardiológicos: Sin interés.

Estado actual: No presenta fiebre, pero sigue padeciendo brotes de dolor abdominal que no cesan con analgesia. Su madre refiere que el día previo a la hospitalización aparecieron zonas con elementos pequeños agrupados con base eritematosa en dorso del hombro, espalda y MMII que actualmente se encuentran desaparecidos.

La presente valoración se inicia con su ingreso a la planta de Pediatría, según el modelo de Virginia Henderson en su adaptación pediátrica. Los datos han sido recogidos por entrevista personal al paciente y a sus familiares y a través de su historia clínica. La utilización de estos se hace bajo consentimiento informado de la paciente.

 

VALORACIÓN

Para la valoración inicial de enfermería nos vamos a basar en el modelo de las 14 Necesidades de Virginia Henderson en su adaptación para el uso pediátrico.

Necesidad de Respiración:

Presión Arterial:121/69 mmHg.

Frecuencia Cardíaca: 112.

Frecuencia Respiratoria: 35.

 

Necesidad de alimentación/hidratación:

  • Peso: 21Kg.
  • Talla: 109 cm.
  • Dieta Especial: No.
  • Ingesta de líquidos: 1,5 l/día.
  • No tiene intolerancia a los alimentos y su dieta habitual es una basal infantil. Actualmente se encuentra con el apetito disminuido.
  • No tiene problemas de masticación, deglución ni digestión, pero necesita ayuda para preparar la comida, comer y trocear los alimentos, siendo esto adecuado para su etapa de desarrollo.

 

Necesidad de eliminación:

  • Intestinal:
    • Ostomías: No.
    • Uso de laxantes: No.
    • Número de deposiciones: 1-2 días.
    • Tipo de deposiciones: Normal-consistente.
  • Urinaria:
    • Frecuencia: 1-2 micciones por turno que son de 8h.
    • Color: Amarillo oscuro.

 

Necesidad de movilización:

Su modo de andar es adecuado para su nivel de desarrollo, pero se encuentra limitado por el reposo relativo en cama prescrito por el equipo médico.

 

Necesidad de sueño/reposo:

Siempre se encuentra cansada, debido a que por la noche sufre ataques de dolor abdominal que le impiden descansar correctamente.

Número de horas de sueño/día: 4-5 horas.

 

Necesidad de seguridad:

Se encuentra orientada en espacio/tiempo y con todos los sentidos desarrollados correctamente. Es capaz de auto describirse a ella misma.

  • Riesgo de Caídas según cuestionario de riesgo de caídas en hospital de Morse: 60. Riesgo alto de caídas.
  • Dolor según la Escala Visual Analógica del dolor (EVA) de 10. Dolor muy elevado.

Observaciones: Se debe tener especial cuidado cuando padece episodios de dolor abdominal súbito e intenso, pues realiza movilizaciones corporales bruscas que pueden provocar la precipitación de la paciente.

 

Necesidad de termorregulación:

Temperatura corporal actual de 36.1ºC.

 

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Actualmente ella es capaz de vestirse por sí misma. Capacidad adecuada para su nivel de desarrollo.

 

Necesidad de higiene y piel:

Actualmente le cuesta ir a ducharse porque se encuentra muy cansada y cuándo lo hace necesita la ayuda y supervisión de un adulto.

La piel se encuentra alterada por las manifestaciones purpúreas características de la enfermedad, que en nuestra paciente se manifiesta sobre todo por la región del tronco y extremidades inferiores y superiores. Además, encontramos sequedad tanto en la piel como en las mucosas.

  • Riesgo de UPP según el test de Braden de 18. Riesgo bajo.

 

Necesidad de comunicación:

Organización de pensamiento y lenguaje correcto, con un contenido coherente. Actualmente se encuentra algo triste por su ingreso hospitalario.

Con respecto a la velocidad y cantidad de su discurso, suele hablar a una velocidad normal con escaso número de palabras.

La persona más significativa es su madre, que se encuentra constantemente con ella. Tiene un hermano pequeño con 8 meses que se encuentra ingresado en la misma habitación como ingreso social, para que su madre pueda estar con ambos a la vez. Además, recibe ayuda de su abuela y su marido.

 

Necesidad de creencias y valores:

Religiosa: católica.

Su situación actual ha alterado su rol social, debido a que su estancia hospitalaria está limitando su relación con otros niños, poder ir al colegio, participar en actividades extraescolares o jugar con su hermano.

 

Necesidad de autorrealización:

No encontramos alteraciones para su nivel de desarrollo.

 

Necesidad de ocio y actividades recreativas:

Se distrae coloreando en un libro, pero lo que más le gusta es jugar con otros niños. Su capacidad para suplir esta necesidad es adecuada a su edad de desarrollo.

 

Necesidad de aprender:

Posee una capacidad de aprendizaje adecuada para su nivel de desarrollo. Escucha y muestra interés cuando le enseñas algo.

Esta valoración fue realizada el día 4 de diciembre del 2018.

 

FASE DIAGNÓSTICA

En esta fase no se incluyeron todos los diagnósticos posibles, ya que se decidió comenzar por aquellos que requerían de una atención más inmediata; Siempre dejando abierta la posibilidad de reevaluación.

Diagnósticos de enfermería:

[00097] Déficit de actividades recreativas: Disminución de la estimulación (del interés o la participación) en actividades recreativas o de ocio.

Relacionado con: Entorno desprovisto de actividades recreativas.

Manifestado por:

  • Aburrimiento.
  • Deseo de hacer algo.
  • Las aficiones usuales no puede realizarlas en el Hospital.

NOC e indicadores:

[0116]: Participación en juegos: Realización de actividades por parte de un niño para fomentar el placer, la diversión y el desarrollo.

[11601] Participación en juegos.

[11607] Expresión de emociones durante el juego.

NIC y actividades:

[4430]: Terapia con juegos Utilización intencionada de juguetes u otros materiales para ayudar a los niños a comunicar su percepción y conocimiento del mundo y ayudarles a perfeccionar su interacción con el entorno.

Este NIC será realizado por el personal de enfermería todos los días en sesiones de 20-30 minutos. Para ello habrá que:

  • Dar el tiempo suficiente para permitir un juego efectivo
  • Proporcionar un equipo de juegos seguro
  • Proporcionar un equipo de juegos que estimule un juego creativo y expresivo.
  • Animar al niño a que comparta sentimientos, conocimientos y percepciones.

La introducción de este diagnóstico se debe a que nuestra paciente es una niña de 4 años, que como tal tiene la necesidad de jugar y así nos lo refiere cuando hablamos con ella en nuestra segunda valoración. Además, hay estudios que muestran que el juego influye en la reducción de la ansiedad y dolor de los pacientes pediátricos13. Hay que mencionar que no se incluye en primera instancia, puesto que cuando nuestra paciente ingresa no lo vemos relevante. A medida que van pasando los días ingresada vemos necesario una nueva valoración e inclusión de este diagnóstico enfermero.

 

[00047]: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Vulnerable a una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

Relacionado con: Reposo en cama.

NOC e indicadores:

[1101]: Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

[110104]: Hidratación.

[110113]: Integridad de la piel.

[110116]: Lesiones de la mucosa.

NIC y actividades.

[3590]: Vigilancia de la piel.

Este NIC será realizado tanto por el personal de enfermería con la colaboración del personal auxiliar de enfermería en cada turno. Habrá que:

  • Observar si hay excesiva sequedad en la piel y en caso de que así sea, hidratarla.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel (Escala de Braden).
  • Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro: hidratación de la piel y mucosas.

Es importante la vigilancia de la piel en pacientes con movilidad reducida14 y nuestra paciente tiene prescrito reposo en cama. Además, hay que sumar que nuestra paciente tenía tanto la piel como las mucosas con falta de hidratación, lo cual incrementa el riesgo de deterioro.

 

[00148]: Temor: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

Relacionado con: Sentimiento de temor

Manifestado por: Entorno desconocido.

NOC e indicadores:

[1213]: Nivel de miedo infantil.

[121311]: Lloros.

[121329]: Sacudidas violentas.

[121347]: Terror.

NIC e intervenciones:

[5820]: Disminución de la ansiedad.

Este NIC será realizado por el personal de enfermería con la colaboración del personal auxiliar de enfermería todos los días. Habrá que:

  • Utilizar un enfoque sereno que le dé seguridad.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Dejar que la madre o el padre se quede con la paciente durante las intervenciones.
  • Reforzar el comportamiento, según corresponda.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
  • La hospitalización es uno de los miedos más grandes de los niños. Sufren de temor por lo desconocido, miedo porque le hagan daño y a las intervenciones y pruebas a las que son sometidos, por eso considero importante intentar que este temor sea el menor posible y trabajar diariamente en la superación de este15.

Todos estos diagnósticos quedan reflejados en el ANEXO 1.

 

Problemas de colaboración:

[00132]: DOLOR AGUDO: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.

Relacionado con: enfermedad de Schöenlein-Henoch.

Manifestado con: Evidencia de dolor al usar una lista de verificación estandarizada de dolor, en nuestro caso utilizamos la Escala visual analógica del dolor (EVA).

NOC e indicadores:

[1605] Control del dolor.

[160505]: Utiliza los analgésicos de forma apropiada.

NIC e intervenciones:

Estos NIC serán realizados por el personal de enfermería sin un horario preciso, sino cuando el paciente lo necesite.

[1400]: Manejo del dolor.

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad y valoración de la paciente según la escala de EVA.

[2300]: Administración de medicación.

  • Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de los medicamentos.
  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de la medicación.
  • Observar la fecha de caducidad del fármaco.
  • Vigilar los signos vitales, sobre todo la tensión arterial.
  • Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente.
  • Validar y registrar la comprensión del paciente y la familia sobre las acciones esperadas y efectos adversos de la medicación.

 

La paciente manifiesta dolores abdominales, que se intentan tratar con analgesia prescrita por el equipo médico. Para saber cómo realizar una valoración correcta del dolor nos basamos en el estudio realizado por Olivares Rodríguez ME y Cruzado Crespo JA sobre la evaluación psicológica del dolor.16

Para la elección hemos utilizado de guía el Catálogo de procedimientos del área de enfermería del Servicio Andaluz de Salud.

Problemas de Autonomía:

He decidido no incluir ningún problema de autonomía puesto que nuestra paciente, pese a necesitar ayuda para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, es debido a su etapa de desarrollo, la cual consideramos que es adecuada.

 

FASE DE EJECUCIÓN

Para elaborar este plan de cuidados nos hemos guiado del Proceso de Atención de Enfermería. En la primera entrevista realizamos una Valoración Inicial, donde se vieron reflejadas las necesidades básicas alteradas de la paciente. Gracias a esto se pudo diagnosticar los problemas que afectan a su salud y planificarlos, planteándose unos resultados esperados.

El seguimiento, junto con su evaluación fueron realizadas en el periodo de tiempo comprendido desde el 4 de diciembre del 2018 hasta su alta el 22 de diciembre del mismo año.

En el transcurso de la ejecución del plan de cuidados, vimos la necesidad de realizar una segunda valoración, pues fueron apareciendo nuevas problemáticas. Nuestra paciente, fue empeorando su estado anímico, a medida que transcurría su periodo de hospitalización.

Tras esta segunda valoración, se decidió incluir el diagnóstico de déficit de actividades recreativas para poder programar actividades que supieran dicha necesidad.

Todas las actividades del plan de cuidado fueron realizadas por el personal de enfermería, en colaboración en la mayoría de ellos con el personal auxiliar de enfermería. También algunas de las actividades fueron realizadas por enfermería en colaboración con el personal médico.

 

FASE DE EVALUACIÓN

Como ya hemos dicho, la evaluación de los NOC y sus correspondientes indicadores se realizaron los mismos días que la ejecución del plan de cuidados.

Reflejamos esto en el anexo número 2.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

La enfermedad vasculítica de Schönlein-Henoch fue reconocida en 1801 por Heberden y descrita por Schönlein en 1837 y descrita la afectación gastrointestinal y renal por Henoch en 1874 y 1899 respectivamente17. Las manifestaciones gastrointestinales son de las más frecuentes2,3.

La incidencia se estima entre los 10-20 casos por cada 100.000 niños menores de 17 años con una distribución por sexo similar. 1,5 varones por cada mujer afectada 2,19.

Es fácil encontrar ansiedad y/o temor en niños hospitalizados, como bien hemos podido comprobar en nuestro caso. Esto es debido no sólo al cambio de ubicación, a lo desconocido, si no al temor a ser abandonados, de padecer dolor, a la exposición al material médico o la pérdida de autonomía20. Es importante trabajar de una manera holística, tratando no solo los problemas físicos, si no también aquellos problemas psico-sociales que pueda conllevar la enfermedad.

 

Una herramienta de la que las enfermeras podemos apoyarnos, y de la cual hemos hecho uso en este caso, son los juegos. Se ha demostrado que a través de los juegos se puede combatir la ansiedad, mejorando la adhesión al tratamiento y con la consecuente disminución de la estancia hospitalaria13. En nuestro caso para solventar el problema de déficit de actividades recreativas, hemos utilizado el juego y hemos comprobado su eficacia, cambiando de manera notable el estado de ánimo de la paciente tras la realización de los mismos. También para reducir dicho temor, es importante intentar que el cuidador/a de la paciente esté presente con ella durante cualquier intervención, procurar que el ambiente en el que se encuentra el niño/la niña sea lo más afable posible, mostrar seguridad por nosotros mismos y mostrarle confianza hacia él/ella.

Por último, mencionar que el mayor problema que nos hemos encontrado en la realización del caso es la búsqueda de referencias bibliográficas puesto que no hemos encontrado apenas publicaciones de casos clínicos enfermeros que abordaran la enfermedad principal de nuestra paciente. No obstante, hemos suplido este déficit con estudios de los problemas NANDA que hemos seleccionado de manera independiente. Creo que sería recomendable una mayor implicación enfermera para la realización de nuevos casos clínicos de púrpura de Schönlein-Henoch que permitan la comparación de resultados y una consiguiente mejora de la práctica clínica.

 

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