AUTORES
- David Vaquero-Puyuelo. Médico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
- Ana Boned-Murillo. Médico Interno Residente de Oftalmología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Ana Serrano-Ferrer. F.E.A. de Psiquiatría-Psicosomática. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
- Teresa Bellido-Bel. F.E.A de Psiquiatría. Unidad de Hospitalización de Adultos de Psiquiatría. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
RESUMEN
El espectro psicótico alberga manifestaciones clínicas muy heterogéneas y con formas de presentación diferentes que suponen un reto diagnóstico y terapéutico en aras de aliviar el sufrimiento del sujeto en particular. Este tipo de sintomatología en absoluto resulta exclusiva de los Trastornos mentales y del comportamiento no orgánicos, sino que puede aparecer en multitud de noxas somáticas e impactar negativamente en su pronóstico vital incluyendo en ocasiones cierta iatrogenia médica. En concreto, existen diversos tipos de crisis epilépticas que pueden debutar con sintomatología psicótica y que, dado lo florido de este cortejo de manifestaciones emocionales, cognitivas y comportamentales, a veces puede favorecer la ausencia del diagnóstico de la epilepsia incurriendo en un abordaje psicofarmacológico que conlleva la posible administración de neurolépticos y/o benzodiacepinas que podrían variar el umbral convulsivo, agravando la presentación clínica e incurriendo en un mayor riesgo de mermar su calidad de vida y su proyección de futuro.
PALABRAS CLAVE
Epilepsia, psicosis, neuropsiquiatría, clasificación, tratamiento.
ABSTRACT
Psychotic spectrum contains heterogeneous clinical manifestations and different forms of presentation that pose a diagnostic and therapeutic challenge in order to alleviate the suffering of the specific subject. This type of symptomatology is by no means exclusive to non-organic mental and behavioral disorders, but can appear in a multitude of somatic noxas and negatively impact their vital prognosis, sometimes including some medical iatrogenesis. Specifically, there are certain types of epileptic seizures that can debut with psychotic symptoms and that given the flowery of this procession of emotional, cognitive and behavioral manifestations, it can sometimes favor the non-diagnosis of epilepsy incurring a psychopharmacological approach that would entail the administration in certain cases of neuroleptics and / or benzodiazepines that could vary the seizure threshold and aggravating the clinical presentation and incurring a greater risk of reducing their quality of life and their future projection.
KEY WORDS
Epilepsy, psychosis, neuropsychiatry, classification, treatment.
INTRODUCCIÓN
En multitud de ocasiones la presentación clínica de diversas entidades nosológicas puede ser a través de manifestaciones puramente psiquiátricas que, en un primer momento, indiquen la presencia de un Trastorno mental y del comportamiento de etiopatogenia psicógena. No obstante, resulta indudable la necesidad de descartar un cuadro orgánico subyacente a dicha sintomatología que pudiera estar interrelacionado con ésta y pudiera poner en aún un mayor riesgo de morbimortalidad a esta persona en concreto. Además, presentamos una revisión bibliográfica acerca de la relación entre la psicosis y la epilepsia incluyendo su clasificación, clínica con la que suele debutar, el abordaje terapéutico y su situación en el momento actual.
OBJETIVO
El objetivo general del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica de la clínica de rango psicótico y la epilepsia. Con ello, se pretende visibilizar esta entidad nosológica que puede estar cargada de estigma social, dado que las manifestaciones positivas dentro del espectro psicótico son las que suelen ser más fácilmente reconocidas por la población general y devolver un rechazo, dada la desviación de la supuesta normalidad con respecto a lo que la sociedad considera como propiamente adecuado y ajustado a la realidad.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la Base de Datos PubMed/MEDLINE utilizando los términos MeSH (Medical Subjects Headings) [epileptic psychosis] como título [ti] tal y como recomiendan1-5, encontrando de esta forma un total de 17 artículos. No ha sido posible realizar una búsqueda en los últimos 5 años, como criterio temporal, debido a la escasez de publicación sobre esta temática por lo que hemos tenido que ampliarlo a los últimos 20 años. La búsqueda se delimita a los estudios que arrojan mayor evidencia científica disponible [Clinical Trial, Consensus Development Conference, Consensus Development Conference NIH, Controlled Clinical Trial, Guideline, Journal Article, Meta-Analysis, Observational Study, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review y Systematic Review]. Como criterio de disponibilidad del texto, se exige que al menos incluyan “abstract”, no acotando por la disponibilidad en abierto de los mismos. Del total de 15 estudios científicos, 4 de ellos fueron excluidos por no cumplir los objetivos de este trabajo (dos de ellos estudian exclusivamente lo relacionado con una perspectiva de la neuroimagen y los otros dos están en otro idioma distinto al español o al inglés. Así, un total de 11 artículos fueron revisados6-15.
RESULTADOS
Las personas que padecen epilepsia fueron tratadas hasta aproximadamente finales del siglo XIX por Psiquiatría. Desde el citado momento temporal y de la mano de la Neurología, se centran en la desestigmatización de esta patología en base a la presencia de un foco irritativo cerebral capaz de explicar las manifestaciones clínicas que padece el paciente. Sin embargo, el término de psicosis epiléptica ha sido discutido notablemente a lo largo de la historia y se ha ido perdiendo el interés entre el solapamiento entre estas dos entidades nosológicas. No obstante, se señala que la hiperexcitabilidad del lóbulo temporal puede albergar una mayor frecuencia de aparición de clínica que pueda considerarse propia del espectro psicótico.
La psicosis epiléptica puede dividirse en aquella de tipo periictal que aparece antes (preictal como el “pródromo”), durante (ictal como las “episódicas o estados confusionales” y los “status epilépticos no convulsivos”) o después (postictal) de la crisis epiléptica. Además, existe otro subtipo que es aquella que aparece entre las crisis denominada interictal o “Esquizofrenia-like” y que no guarda una clara asociación temporal con la descarga ictal6,16 desconociendo si se trata del mismo fenómeno clínico o son trastornos comórbidos al mismo tiempo7.
Algunos autores establecen varios síntomas que pudieran ayudar en el diagnóstico diferencial entre la Esquizofrenia-like y la Esquizofrenia nuclear, resaltando que en el primer caso el contacto afectivo estaría preservado, la existencia de clínica negativa sería más infrecuente, no existirían habitualmente trastornos formales del pensamiento ni cuadros catatoniformes, cursar con clínica delirante no estructurada ni sistematizada de temática místico-religiosa frecuentemente, existiría un adecuado ajuste premórbido y el curso clínico sería subagudo con frecuentes fenómenos sensoperceptivos especialmente de tipo visual. Para el tratamiento de estas manifestaciones psicopatológicas se precisaría de una posología de tratamiento con un determinado neuroléptico inferior, a la que requeriría en el caso de una persona con un cuadro psicótico reagudizado en el contexto de un Trastorno esquizofrénico6.
Además de todo ello, hemos de señalar el efecto de los neurolépticos en la disminución del umbral convulsivo (incluyendo los de liberación prolongada con la dificultad que acarrean en la monitorización de los niveles plasmáticos) y de los antiepilépticos y su alteración del metabolismo hepático y sus posibles efectos secundarios en forma de sintomatología del espectro psicótico, manifestaciones afectivas, ansiosas, disociativas, etc.16,17.
En lo referente al tratamiento antiepiléptico hay que mencionar el “fenómeno de la normalización forzada” descrito por Landolt en 1958 que afirma que el electroencefalograma (EEG) tiende a ser compatible con una actividad normal sin aparecer elementos epileptiformes comparados con los EEG previos especialmente cuando la persona se encuentra en un estado psicótico18. Esta entidad clínica es denominada como psicosis alternativa por Tellenbach19,20.
Dentro de la hipótesis dopaminérgica, algunos autores consideran que un incremento de dopamina podría ser el mecanismo neurobiológico subyacente de la psicosis epiléptica del lóbulo temporal15.
Se destaca la mayor frecuencia de este tipo de fenomenología en la epilepsia del lóbulo temporal, que también ha sido denominada como “epilepsia límbica” o “síndrome epiléptico temporal medial” destacando el rol del lóbulo límbico en la regulación de las emociones, conducta, memoria, instintos…6.
No obstante, y dada la necesidad de la integración de diversas aproximaciones hacia la comprensión de esta entidad clínica, hemos realizado una discusión sobre los principales hallazgos más relevantes dentro de la interfase entre la neurología y la psiquiatría que se pone en claro manifiesto en esta entidad.
DISCUSIÓN-CONCLUSIONES
En lo concerniente a la etiología de esta patología, que todavía hoy en día resulta desconocida, se subraya la necesidad de reconceptualizar la epilepsia como una entidad que va más allá de las crisis ictales y que alberga fenómenos de distinta naturaleza interconectados a los que se debe atender en su conjunto.
Además, se ha estudiado la relación causal entre la epilepsia y la psicosis, incluyendo la epilepsia como un posible factor precipitante de cuadros psicóticos en aquellos sujetos con esta vulnerabilidad previa. También, se hipotetiza sobre la psicosis como forma de presentación de la actividad epiléptica subcortical y la psicosis como reacción vivencial ante el fenómeno ictal y las consecuencias que ello conlleva en el entorno psicosocial, incluyendo la aparición de sentimientos de inseguridad e incluso de inferioridad que ocasionarían el despliegue de un sistema de creencias protector de su autoestima y de la integridad de su psiquismo. Sin embargo, la relación más sustentada en estos momentos es aquella que describe una asociación directa especialmente entre la psicosis de tipo periictal y la epilepsia del lóbulo temporal con dos explicaciones plausibles: que ambas se encuentren dentro de una etiopatogenia común o bien la psicosis podría ser secundaria a la lesión excitotóxica (posible incremento dopaminérgico en diversas localizaciones cerebrales) propia de los focos epilépticos6.
Algunos estudios describen el término de “crisis epilépticas parciales de contenido psíquico” señalando la superposición entre la epilepsia y la sintomatología positiva (actividad productiva) de la Esquizofrenia-like (alucinaciones, delirios…) postulando mecanismos biológicos subyacentes compartidos entre ambas noxas21. La sintomatología psicótica que aparece es muy diversa y varía notablemente en cada sujeto posiblemente en función de su historia biográfica. La epilepsia no cursa exclusivamente con clínica psicótica sino que también puede aparecer psicopatología afectiva y/o ansiosa, entre otras manifestaciones psiquiátricas11.
En un estudio longitudinal llevado a cabo en Brasil con 38 sujetos con diagnóstico de psicosis epiléptica, se estudió el perfil clínico-epidemiológico de este grupo de personas. El 95% tenía crisis parciales especialmente en el lóbulo temporal (84%). Era más frecuente que fueran mujeres (53%). La clínica psicótica más habitual eran ideas delirantes (95%), alucinaciones (53%), clínica negativa (45%), discurso desorganizado (24%), desorganización de la conducta (16%) y estado catatoniforme (5%). Así mismo, este grupo poblacional solía recuperar su estado ocupacional previo (63%) tras la remisión del cuadro clínico8. Sin embargo, el tamaño muestral no cuenta con la suficiente potencia estadística para poder generalizar estos resultados, siendo necesario continuar con estudios prospectivos multicéntricos que permitan su extrapolación.
En lo concerniente al abordaje terapéutico, resulta necesario un adecuado manejo farmacológico de esta sintomatología periictal en aras de disminuir la posibilidad de aparición de psicosis interictales que acarreen una grave discapacidad en el sujeto y en su entorno16, siendo necesario en algunos casos refractarios recurrir a la psicocirugía para su completa remisión12. No obstante, resulta muy difícil poner la frontera entre la psicosis interictal y los pacientes epilépticos con psicosis crónica de etiología exclusivamente psiquiátrica.
De nuevo resaltamos lo indisociable de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del individuo, necesitando una aproximación psicosomática que en cada situación clínica resultará diferente encontrándonos, como en este perfil de personas, con una muy elevada complejidad asistencial. Es por lo explicitado previamente que precisamos de la creación de guías de práctica clínica estandarizadas que faciliten el manejo diagnóstico-terapéutico de este grupo de personas con psicosis epiléptica describiendo el grupo farmacológico que con menos efectos adversos consiga la estabilidad psicopatológica y de la actividad epileptiforme.
Como conclusión, debemos sospechar este cuadro clínico ante psicosis de presentación atípica, pleomórfica, que mantienen un contacto cercano y cálido, con llamativos fenómenos sensoperceptivos especialmente visuales que en ocasiones acarrean alteraciones comportamentales congruentes con lo vivido y ciertas interpretaciones sobrevaloradas de lo que les está ocurriendo para disminuir la tensión intrapsíquica que ello conlleva, habitualmente cursa sin clínica de tipo negativa, ni sintomatología cognitiva acompañante, en individuos con un muy buen ajuste premórbido, sin alteraciones basales en su personalidad y un adecuado funcionamiento psicosocial22.
BIBLIOGRAFÍA
1. Boluyt N, Tjosvold L, Lefebvre C, Klassen TP, Offringa M. Usefulness of systematic review search strategies in finding child health systematic reviews in MEDLINE. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(2):111–6.
2. Shojania KG, Bero LA. Taking advantage of the explosion of systematic reviews: an efficient MEDLINE search strategy. Eff Clin Pract. 2001;4(4):157–62.
3. Royle P, Waugh N. A simplified search strategy for identifying randomised controlled trials for systematic reviews of health care interventions: A comparison with more exhaustive strategies. BMC Medical Research Methodology. 2005;5.
4. O’Leary N, Tiernan E, Walsh D, Lucey N, Kirkova J, Davis MP. The pitfalls of a systematic MEDLINE review in palliative medicine: Symptom assessment instruments. Am J Hosp Palliat Med. 2007;24(3):181–4.
5. Wilczynski NL, Haynes RB. Consistency and accuracy of indexing systematic review articles and meta-analyses in medline. Health Info Libr J. 2009;26(3):203–10.
6. Flórez Menéndez G, Gómez-Reino I. Psicosis epilépticas: El puente neuropsiquiátrico. Actas Esp Psiquiatr. 2001;29(2):114–23.
7. Fonseca L, Milheiro I, Duarte J. Schizophrenia versus epileptic psychosis. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences. American Psychiatric Publishing Inc.; 2013;25.
8. Marchetti RL, de Fátima Horvath Marques A, Kurcgant D, Azevedo D, Nagashi Marie SK, Correa Vaz de Arruda P. Clinical aspects of epileptic psychosis in Brazil. Epilepsy Behav. 2003;4(2):133–41.
9. Granieri E, Fazio P. The lombrosian prejudice in medicine. The case of epilepsy. Epileptic psychosis. Epilepsy and aggressiveness. Neurological Sciences. Neurol Sci; 2012;33:173–92.
10. Kairalla ICJ, Mattos PEL, Hoexter MQ, Bressan RA, Mari JJ, Shirakawa I. Attention in schizophrenia and in epileptic psychosis. Brazilian J Med Biol Res. 2008;41(1):60–7.
11. Horinouchi T, Oyanagi Y, Umemoto Y, Hosokawa Y, Honma H, Matsubara S. A patient with epileptic psychosis who had rare acute episodic symptoms. Epilepsy Behav Case Reports. 2014;2(1):133–5.
12. Marchetti RL, Garcia Tavares A, Gronich G, Fiore LA, Ferraz RB. Complete remission of epileptic psychosis after temporal lobectomy: Case report. Arq Neuropsiquiatr. 2001;59(3):802–5.
13. Angelopoulos E, Gatzonis S, Siatouni A, Angelakis E, Sakas DE. Remission of drug-resistant epileptic psychosis following left selective amygdalohippocampectomy. Epilepsy Behav. 2009;14(2):393–5.
14. Sáenz Herrero M, Joga Elvira ML. Psicosis epilépticas: A propósito de un caso. Actas Españolas Psiquiatr. 2004;32(3):178–80.
15. Ando N, Morimoto K, Watanabe T, Ninomiya T, Suwaki H. Enhancement of central dopaminergic activity in the kainate model of temporal lobe epilepsy: Implication for the mechanism of epileptic psychosis. Neuropsychopharmacology. 2004;29(7):1251–8.
16. González Mingot C, Gil Villar MP, Calvo Medel D, Corbalán Sevilla T, Martínez Martínez L, Iñiguez Martínez C, et al. Psicosis epiléptica pericial, una causa de psicosis reversible. Neurología. 2013;28(2):81–7.
17. MR T. Anticonvulsant-induced psychiatric disorders. The role of forced normalisation. Drug Saf. 1996;15(3):159–66.
18. Landolt H. Serial electroencephalographic investigations during psychotic episodes in epileptic patients and during schizophrenic attacks. Lectures on Epilepsy.. Lorentz de Haas AM., editor. Amsterdam: Elsevier; 1958. 91–133 p.
19. Banwari GH, Parmar CD, Kandre DD. Alternative Psychosis – Is it a Defined Clinical Entity? Indian J Psychol Med. 2013;35(1):84.
20. Tellenbach H. Epilepsy as a convulsive disorder and as a psychosis. On alternative psychoses of paranoid nature in “forced normalization” (Landolt) of the electroencephalogram of epileptics. Nervenarzt. 1956;36:190–202.
21. Alvarez-Silva I, Alvarez-Silva S, Alvarez-Rodriguez J. Positive syndrome of schizophrenia and epilepsy. Med Hypotheses. 2010;74(2):294–6.
22. Lázaro Perlado F, Rivas MC, Victoria M, Olea C, Baraia-Zarra Ruiz J. The psychosis of epilepsy: a case report and literature review. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2013;33(118):361–75.
