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Protocolo de cuidados de enfermería en el postoperatorio inmediato del trasplante cardíaco en UCI.

30 noviembre 2021

AUTORES

  1. Yolanda Raso Ruiz. Enfermera en el Centro de Salud Actur Sur (Zaragoza, España). Diplomada en Trabajo Social.
  2. Sandra Santander Jorge. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España). Diplomada en Terapia Ocupacional.
  3. Alejandra Sanz Beltrán. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España). Diplomada en Trabajo Social.

 

RESUMEN

Tras más de 50 años de experiencia, el trasplante de corazón (TC) ha demostrado su eficacia como una opción terapéutica que permite prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de pacientes con insuficiencia cardiaca terminal.

La buena evolución del postoperatorio inmediato (PI) de estos pacientes viene determinada en gran medida por la calidad de los cuidados de enfermería prestados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Estos cuidados se basan principalmente en el manejo hemodinámico y respiratorio, inmunosupresión, prevención de infecciones, manejo de la herida quirúrgica, control de drenajes y sondas y atención psicológica.

El objetivo principal de este Trabajo Fin de Grado (TFG) es diseñar un Protocolo de cuidados de enfermería en el PI del trasplantado cardiaco, que permita actuar de forma precisa, coordinada y homogénea.

Se realizó una revisión bibliográfica en las principales Bases de datos (Dialnet, Elsevier, ScienceDirect, Cuiden, Pubmed), en Guías de Práctica Clínica (GPC) y en Bibliotecas de la Universidad de Zaragoza. Con las recomendaciones obtenidas, se elaboró un Protocolo de cuidados de enfermería, basado en los protocolos que se elaboran en el Salud de Aragón. No se ha utilizado lenguaje estandarizado de enfermería.

En conclusión, es fundamental la existencia de un Protocolo de cuidados de enfermería en el PI del TC que permita unificar acciones y aplicar las recomendaciones más actuales.

 

PALABRAS CLAVE

Trasplante de corazón, supervivencia, calidad de vida, cuidados de enfermería, unidad de cuidados intensivos.

 

ABSTRACT

After more than 50 years of experience, the heart transplantation (HT) has proven its efficiency as a therapeutic option that allows prolonging the survival and improving the quality of patients’ life with cardiac terminal insufficiency.

The good postoperative evolution of these patients is determined largely by the quality of nursing care provided in the Intensive Care Units (ICU). This care is based primarily on hemodynamic and respiratory immunosuppressive management, prevention of infections, surgical wound management, drainage control and probes and psychological care.

The main objective of the final project is to design a nursing care protocol applied in the immediate postoperative in ICU, which allows all of these nursing actions to be accurately coordinated and homogeneous.

A bibliographical review was realized in the principal Databases (Dialnet, Elsevier, Science Direct, Cuiden, Pubmed), in Clinical Practice Guidelines (GPC) and in Libraries of the University of Zaragoza. The obtained recommendations allowed, elaborate a nurse care protocol, based on the protocols that are elaborated in the Health of Aragon. Not used standardized nursing language.

In conclusion, it is essential that there is a nurse care protocol in the IP of the HT that allows to unify actions and to apply the most current recommendations.

 

KEY WORDS

Heart transplantation, survival,quality of life, nursing care, intensive care units.

 

INTRODUCCIÓN

El primer trasplante de corazón (TC) realizado con éxito en el ser humano fue realizado por el Dr. Christian Barnard el 3 de diciembre de 1967, en Ciudad de El Cabo1-4.

En España, esta modalidad terapéutica comenzó en mayo de 19842,3,5-7. Desde entonces, según el Registro Español de Trasplante Cardiaco se han realizado más de8.794 TC en el estado español3.

La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) surge en 1989, a medida que el trasplante se convierte en una práctica médica habitual en España. La ONT es la entidad encargada de coordinar la obtención y distribución de órganos para el trasplante. Esta coordinación se estructura en tres niveles: Nacional, Autonómico y Hospitalario2,4,5,8.

Actualmente, hay 19 centros distribuidos por todo el territorio español en los que se realizan TC. Entre ellos, el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS), localizado en la Comunidad Autónoma de Aragón, se ha convertido en centro de referencia a nivel estatal3,5. El 30 de marzo del año 2000 se realizó con éxito el primer TC en Aragón. Desde entonces, se han realizado más de 100 TC en esta Comunidad Autónoma2.

Hoy día, el TC es considerado el tratamiento de elección en los países desarrollados y, con frecuencia, es la única alternativa terapéutica para el paciente con insuficiencia cardíaca terminal, relativamente joven y con una expectativa de vida inferior al año1,2,4-7.

El perfil clínico medio del paciente trasplantado en España corresponde a un varón de 53 años, con índice de masa corporal (IMC) 25, diagnosticado de cardiopatía isquémica, valvulopatía evolucionada o miocardiopatía dilatada idiopática de grupo sanguíneo A o O1,3-7.

En cuanto al perfil del donante de corazón, en su mayoría son personas fallecidas por hemorragia cerebral y con una media de 38 años de edad, en 20113.Inicialmente los criterios de selección del donante eran muy restrictivos. Con el paso del tiempo y ante la falta de un número suficiente de donantes, estos criterios se han expandido1,4,5,7,9.

Respecto al número de TC por millón de habitantes, si bien España sigue siendo un país privilegiado, en los últimos años se está produciendo un descenso progresivo del número de donantes óptimos. Las principales causas son la disminución de la mortalidad por accidente cerebrovascular (ACV), la reducción de los accidentes de tráfico y un mejor control de los pacientes en unidades de politraumatizados5,8,10,11.

 

Este descenso de donantes conlleva una disminución del número de TC8,11 y un aumento del tiempo en lista de espera3,11. Según diferentes estudios, la espera de los receptores hasta obtener un corazón compatible en 2011, aumentó significativamente, pasando de 99 días en 2010 a 122 días en 20113. Es importante recordar que, en 2011, la mortalidad en lista de espera fue del 5%3.

Las cifras generales de supervivencia varían en función de la etiología que ha motivado el TC y el grado de urgencia con el que se ha realizado. En España, estas cifras superan a las de muchos registros internacionales y son cada año mejor. La supervivencia estimada actualmente está en torno al 80% en el primer año, 70% a los 3 años y 55% a los 10-12 años2-6,9,10,12,13.

Las causas más frecuentes de fallecimiento son el fallo precoz del injerto (16%), la infección (15,6%), la combinación de enfermedad vascular del injerto y muerte súbita (14%), los tumores (12,3%) y el rechazo agudo (7,7%). No obstante, el motivo de fallecimiento suele guardar relación con el tiempo transcurrido desde que se realizó el TC, de tal modo que en el primer mes la causa más frecuente es el fallo del injerto, y desde el primer mes hasta el primer año, la infección y el rechazo3,4,6,9,13,14.

En el plano económico, el TC supone un coste aproximado entre 68.000 y 71.000 euros por paciente, incluyendo el primer año de seguimiento15.

En definitiva, la situación actual del TC en España es relativamente buena, incluso en muchos aspectos, resulta superior a otros países desarrollados10. Todo ello, es fruto de diferentes factores como la correcta selección del receptor, el desarrollo de los inmunosupresores, los nuevos métodos de detección de rechazo, la mejor preservación del órgano y el refinamiento de las técnicas quirúrgicas12,13,16.

Así mismo, la buena evolución y pronta recuperación del paciente sometido a TC también viene influida en gran medida por la calidad de los cuidados de enfermería prestados durante el postoperatorio inmediato (PI) del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)13,16,17.

Las directrices que guían estos cuidados, se basan fundamentalmente en la vigilancia y mantenimiento de la función cardíaca y respiratoria, estabilidad hemodinámica, administración de fármacos inmunosupresores, profilaxis de infección y atención psicológica5,16. La necesidad de realizar todas estas actividades de forma precisa, coordinada y normalizada, es lo que ha motivado la realización del presente Trabajo Fin de Grado (TFG).

 

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

  • Diseñar un protocolo de cuidados de enfermería aplicados en UCI en el PI del paciente sometido a TC.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  • Facilitar el acceso del procedimiento a las enfermeras de nueva incorporación a UCI.
  • Promover una actuación estandarizada y consensuada de los profesionales enfermeros en UCI en el PI del trasplantado cardiaco.
  • Conseguir una coordinación eficiente de los recursos materiales, técnicos y humanos.

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una estrategia de búsqueda bibliográfica en el período Julio-Diciembre de 2020, y la aplicación de competencias del Plan de Estudios de Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza, del año 2020-2021.

La estrategia de búsqueda se ha realizado a través de diversas bases de datos como Cuiden, Scielo y PubMed. Se revisaron artículos publicados en inglés y español, con acceso a texto completo y no se aplicó filtro en el rango temporal. Las palabras clave que se han utilizado, basadas en los descriptores DeCs:

“trasplante de corazón”, “supervivencia”, “calidad de vida”, “cuidados de enfermería”, “unidad de cuidados intensivos” y MeSH: “heart transplantation”, “survival, quality of life”, “nursing care”, “intensive care units”.

Además, se han revisado diferentes protocolos de ámbito hospitalario referentes al trasplante cardíaco, revistas de cardiología y la página web de la Organización Nacional de Trasplantes.

Se ha diseñado un Protocolo de cuidados de enfermería, basado en los protocolos que se realizan en el Salud de la Comunidad Autónoma de Aragón. No se ha utilizado lenguaje estandarizado en enfermería.

 

PROTOCOLO

JUSTIFICACIÓN:

Los continuos avances en cirugía y anestesia surgidos en las últimas décadas, permiten realizar intervenciones de gran envergadura, como el TC, que en otro tiempo se hubieran considerado imposibles. Así pues, durante el año 2019 se realizaron 300 TC en España3. Cada uno de estos TC va seguido de un PI, que es el periodo que incluye desde la llegada del paciente a UCI hasta las 48 horas siguientes18.

Resulta imprescindible que el PI de estos pacientes de alto riesgo se realice en unidades especializadas con personal sanitario entrenado y avanzados medios tecnológicos para superar los problemas y complicaciones potenciales (arritmias, hipoxia, hemorragia, inestabilidad de la presión arterial (PA), infección de la herida quirúrgica) que puedan surgir. La morbilidad típica que sigue al TC está en torno al 2% para el ACV y al 7-9% para las complicaciones respiratorias. Asimismo, el síndrome de bajo gasto cardíaco (SBGC) es una complicación común en el PI del TC, y su mortalidad se sitúa entre el 10 y el 40%18.

 

OBJETIVOS:

Generales

  • Estandarizar las intervenciones de enfermería en el PI del trasplante cardiaco en UCI.
  • Disminuir la variabilidad clínica en los cuidados de enfermería en el PI del trasplante cardiaco en UCI.
  • Conseguir una organización eficiente del personal de enfermería a la llegada del paciente trasplantado cardíaco a UCI.
  • Realizar los planes de cuidados de los pacientes siguiendo los pasos del proceso enfermero (PE).

Específicos:

1. Facilitar la participación del profesional enfermero en la dinámica del equipo asistencial de UCI.

2. Efectuar con seguridad los procedimientos más usuales.

2.1. Disminuir la tasa de infección.

2.2. Detectar precozmente cualquier complicación.

3. Identificar las alteraciones fisiológicas que indican riesgo inmediato para la vida del paciente.

3.1. Valorar las constantes vitales y los signos y síntomas de rechazo agudo.

3.2. Mantener hemodinámicamente estable al paciente.

3.2.1. Mantener un GC adecuado.

3.3. Mantener un soporte ventilatorio adecuado.

4. Mantener permeables los dispositivos que lleva el paciente (sondas, drenajes torácicos, catéteres…).

5. Identificar los fármacos usados en UCI que precisan vigilancia especial del paciente.

 

PROFESIONALES A QUIENES VA DIRIGIDO:

Enfermeros y estudiantes de enfermería que cuidan, durante el PI, a los pacientes sometidos a TC.

 

POBLACIÓN DIANA:

Pacientes con edad igual o superior a 16 años sometidos a TC.

 

METODOLOGÍA

Este protocolo se basa en una revisión bibliográfica de artículos analizados en diferentes bases de datos y en los protocolos que se realizan en el Salud de la Comunidad Autónoma de Aragón.

 

ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS:

1. Preparación del ingreso.

Es responsabilidad del personal de enfermería preparar y comprobar el correcto funcionamiento de todo el material necesario en la habitación de aislamiento de UCI que acogerá al paciente con TC17,19.

1.1. Monitorización.

  • Comprobar el funcionamiento del monitor, activar las alarmas y preparar la monitorización de presión arterial invasiva (PAI) y presión en arteria pulmonar (PAP) por catéter de Swan-Ganz.
  • Preparar dos sueros fisiológicos de 500cc con 25 mg de heparina sódica cada uno, para heparinizar y mantener las vías de monitorización del catéter arterial y el Swan-Ganz.
  • Electrodos para monitorizar la frecuencia cardiaca (FC).
  • Aparato para monitorizar el GC.

1.2. Aspirador.

  • Preparar un Pleur-Evac conectado a aspiración para el drenaje torácico.
  • Preparar un aspirador independiente para aspirar secreciones.

1.3. Respirador.

  • Conectar y comprobar su funcionamiento, activar alarmas y verificar sus parámetros prefijados:

– Volumen tidal (VT): 500 ml,

– Respiraciones por minuto (RPM): 12.

– Presión positiva al final de inspiración (PEEP): 5 cmH20.

– Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2): 50%.

1.4. Configurar el sistema informático con la historia del paciente.

 

2. Medidas de aislamiento en el TC:

El trasplantado cardiaco debe mantenerse aislado para prevenir el riesgo de infección, ya que a los peligros propios de toda intervención quirúrgica se añaden los derivados de la inmunosupresión, administrada para evitar el rechazo del órgano trasplantado1,6. Este aislamiento será más o menos estricto según la evolución del paciente, los días de postoperatorio y los inmunosupresores administrados.

Concretamente, en el PI se siguen las medidas de Aislamiento tipo A1,6:

Situaciones:

  1. Pacientes con TC, mientras tengan tubos de tórax, puntos de la esternotomía, cables de marcapasos (MP) y respirador.
  2. Mientras dure el tratamiento de inducción o de rescate del rechazo con OKT-3 (Orthoclone®).
  3. En caso de infección activa potencialmente transmisible.

Normas obligatorias:

Para el personal sanitario y visitas:

  1. Pijama quirúrgico y calzas para entrar en la habitación del TC.
  2. Lavado de manos, guantes y mascarilla para explorar al paciente, darle la medicación, la comida o estar con él.

El paciente sólo saldrá de la habitación de aislamiento,cuando precise la realización de alguna prueba o estudio. En ese caso, saldrá en silla o cama y protegido con aislamiento inverso1,6.

 

3. Recepción del paciente con TC en UCI

La admisión del paciente en UCI se realiza por dos enfermeras, un auxiliar de enfermería y un médico1,19.El paciente llega a UCI con tubo orotraqueal, ventilación mecánica y bajo los efectos de la anestesia. Es portador de dos vías centrales (una de las cuales puede ser un catéter de Swan-Ganz), y una o dos vías periféricas (según el paciente),una PAI, dos o tres tubos de drenaje torácico conectados a un sistema Pleur-Evac, cables de MP epicárdicos conectados a un generador con capacidad de estimulación secuencial, sonda vesical (SV) de Foley y sonda nasogástrica (SNG)1,19.

 

4. Cuidados de enfermería en el PI:

Trasladado el paciente, se realiza una valoración general del mismo: vía aérea y patrón respiratorio, estado circulatorio y estado neurológico12.

  1. Desconectar al paciente del respirador portátil y conectar al respirador instalado en UCI, que habrá sido chequeado previamente, y comprobar que el enfermo ventila con volumen y presión correcta.
  2. Monitorizar electrocardiograma (ECG), FC, PAI, presión venosa central (PVC) y PAP si se dispone de catéter de Swan-Ganz, y comprobar los valores.
  3. Conectar el Pleur-Evac al vacío comprobando burbujeo y cantidad de sangrado.
  4. Comprobar la existencia de vías de grueso calibre para la infusión rápida de fluidoterapia.
  5. Controlarlos Fármacos, tipos, cantidad y velocidad de perfusión.
  6. Si el paciente viene con balón de contrapulsación conectado, vigilar su correcto funcionamiento y el inflado del testigo.
  7. Pasados 30 minutos, cuando el paciente permanezca estable a nivel hemodinámico y respiratorio, realizar extracción de muestras para analítica: glucemia,gasometría arterial, hemograma completo, electrolitos, valores de coagulación, urea, etc.
  8. Comprobar los parámetros de funcionamiento del MP.
  9. Realizar ECG y Radiografía (Rx) de tórax.
  10. Controlar la SV y conectar a un sistema de circuito cerrado.
  11. Controlar la SNG y ponerla derivada a bolsa.
  12. Controlar la temperatura y calentar con manta o manta eléctrica si fuera necesario para evitar hipotermia.
  13. Observar el nivel de consciencia, motilidad y sensibilidad.
  14. Anotar las constantes vitales del traslado, tomar las constantes en UCI y registrarlas.
  15. Mantener elevado el cabecero de la cama 30º.
  16. Comentar los incidentes ocurridos en el traslado1,17-20.

 

5. Cuidados de enfermería: primeras horas o día cero:

  1. Vigilar y registrar constantes c/15 minutos en las 2 primeras horas desde el ingreso, y posteriormente, cada hora o bien según el estado hemodinámico del paciente.
  2. Controlar sangrado por drenajes c/30 minutos en las primeras 4-6 horas, siendo luego estos controles horarios.
  3. Controlar diuresis horaria.
  4. Controlar derivación gástrica.
  5. Controlar dolor.
  6. Cuidado de vías según protocolo de Bacteriemia Zero.
  7. Administrar medicación según protocolo específico.
  8. Extracción de analíticas según protocolo.
  9. Balance hídrico c/4 horas1,19,20.

 

6. Cuidados de enfermería: día 1:

  1. Extraer muestras para laboratorio.
  2. Asear al paciente según protocolo de higiene.
  3. Vigilar edemas.
  4. Realizar ECG.
  5. Curar la herida quirúrgica siempre con técnica estéril y entre dos personas: enfermera y auxiliar.
  6. Vigilar diariamente la zona de inserción de los drenajes,la permeabilidad, la cantidad y el aspecto22.
  7. Cambiar el sistema de sueros c/48 horas, para que la manipulación sea la mínima posible, siguiendo el protocolo de Bacteriemia Zero.
  8. Mientras el enfermo permanece intubado, cambiar el filtro del respirador c/6 horas y el circuito del respirador c/24 horas, siguiendo el protocolo de Neumonía Zero.
  9. Iniciar tolerancia oral, si el paciente está extubado, tiene ruidos intestinales y escaso drenaje gástrico.En postoperatorio no complicado, se puede iniciar una ingesta normal a las 36-48 horas.

Seguir la progresión típica del postoperatorio: dieta líquida, semiblanda y blanda. La dieta se solicita a cocina como “estéril”. Esto significa que todos los alimentos deben someterse a altas temperaturas y se eliminan aquellos alimentos que requieran manipulación en su elaboración. La dieta será hiposódica, hipograsa, no astringente y sin dulces1,6,19,20,22.

 

GLOSARIO-DEFINICIONES

  • Circulación extracorpórea (CEC). Conjunto de sistemas que permiten reemplazar la función cardiaca o pulmonar, o ambas, temporalmente17,18.
  • Monitorización hemodinámica. Vigilancia y control de las constantes vitales y parámetros como GC, índice cardiaco (IC), presión pulmonar, presión capilar pulmonar, PVC y medición de la saturación venosa mixta por medio del catéter de flotación18.
  • Gasto cardiaco (GC). Cantidad de sangre que envía el ventrículo izquierdo por unidad de tiempo. Se calcula inyectando suero a distinta temperatura, que al diluirse forma una curva que depende del flujo sanguíneo. Cuanto más flujo, tardará menos tiempo en la dilución y, por tanto, el gasto será mayor.
  • Presión Arterial Invasiva (PAI). Se introduce un catéter intraarterial y a través de un transductor aparece en el monitor la onda arterial registrando la presión sistólica, diastólica y media. Las arterias más usadas son radial, humeral, femoral y pedia.
  • Presión Venosa Central (PVC). Monitorización cruenta que precisa colocar un catéter a nivel intratorácico bien a través de la vena subclavia o yugular interna o bien mediante catéteres de mayor longitud introducidos a través de venas antecubitales (basílica, mediana) o desde vena femoral. Requiere control radiológico (Rx de tórax) tras su implantación, para verificar que el extremo distal está en posición correcta.Permite determinar la presión de retorno al ventrículo derecho, lo que indica el estado de la precarga (volemia). Normalmente se mantiene entre 3-8 cm H2O.
  • Presión en arteria pulmonar (PAP). Indica en un monitor el estado de la circulación pulmonar, aurícula y ventrículo izquierdo.
  • Presión en cuña pulmonar (PCP).Se consigue al detener el flujo en el vaso donde está localizado mediante el inflado del balón. La presión se equilibra a través de las venas pulmonares con la aurícula izquierda formando un sistema cerrado. La PCP equivale a la presión en aurícula izquierda.
  • Swan-Ganz.Catéter con balón inflable en su extremo distal. Se introduce por vía yugular a subclavia y se coloca en arteria pulmonar. Aporta datos básicos para conocer parámetros cardiovasculares como GC, PAP, PCP y medida de las resistencias vasculares pulmonares (RVP)17,23.

 

CONCLUSIONES

El TC ha demostrado su eficacia durante los últimos 40 años. La buena evolución del PI de estos pacientes y su pronta recuperación, viene influida en gran medida por la calidad de los cuidados que enfermería presta en UCI durante este periodo.

Sin embargo, el PI de estos pacientes, no está exento de complicaciones y problemas serios, que requieren una coordinación eficiente de los recursos materiales, técnicos y humanos.

Además, hay que recordar que con cierta frecuencia se incorporan nuevas enfermeras en servicios de UCI, y la existencia de un Protocolo facilita el acceso al procedimiento de forma eficaz.

Por todo lo anterior, resulta imprescindible diseñar un Protocolo de cuidados de enfermería en el PI del TC, que favorezca la toma de decisiones basándose en la evidencia y en el conocimiento más actualizado, permitiendo una actuación estandarizada y homogénea, una disminución de la variabilidad clínica y una mejor calidad de los cuidados.

 

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