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Programa de propiocepción en el esguince de tobillo.

12 septiembre 2021

AUTORES

  1. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
  2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  6. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.

 

RESUMEN

La frecuencia de la lesión de los ligamentos de la articulación del tobillo es muy alta, sobre todo en el ámbito deportivo. La tasa de recurrencia de esta es importante, debida en la mayoría de los casos a una pérdida del control neuromuscular secundaria a la alteración del sistema propioceptivo a nivel articular. Este déficit se traduce en una inestabilidad funcional del tobillo que se manifiesta en forma de sensación de fallo articular y reducción del tiempo de reacción muscular, especialmente de los músculos peroneos. El tratamiento rehabilitador de esta entidad patológica debe tener cómo uno de los objetivos principales la reeducación propioceptiva articular para restaurar la coordinación neuromuscular y los mecanismos reflejos de protección.

 

PALABRAS CLAVE

Inestabilidad tobillo, esguince, propiocepción, fisioterapia.

 

ABSTRACT

The frequency of injury to the ligaments of the ankle joint is very high, especially in sports. Its recurrence rate is important, due in most cases to a loss of neuromuscular control secondary to the alteration of the proprioceptive system at the joint level. This deficit translates into functional ankle instability that manifests itself in the form of a sensation of joint failure and a reduction in muscle reaction time, especially of the peroneal muscles. The rehabilitative treatment of this pathological entity must have as one of the main objectives the joint proprioceptive reeducation to restore neuromuscular coordination and reflex protection mechanisms.

 

KEY WORDS

Ankle instability, sprain, proprioception, physical therapy.

 

INTRODUCCIÓN

Las lesiones del tobillo se hallan en segundo lugar respecto a la frecuencia de producción, después de las lesiones musculares en los deportes, y los esguinces de ligamento lateral externo del tobillo son la lesión más frecuente (38-50%).

Además, un 73 % de los esguinces de tobillo producen recidivas, es decir, la reaparición de una lesión, recaída o agravamiento poco después del periodo de recuperación. De estos, un 59% sufren disfunciones significativas y síntomas residuales que perjudican su rendimiento.1

El esguince es la lesión de los ligamentos de una articulación, en nuestro caso la del tobillo. Se produce por una solicitación más allá de sus límites de elasticidad, por un movimiento forzado de la articulación. Se clasifican según el grado de distensión de sus fibras: grado I estiramiento leve; grado II rotura parcial y grado III rotura de las fibras.

Es importante resaltar que el esguince de tobillo, como toda lesión, conlleva un tiempo de reposo y de inmovilización, además de rehabilitación y readaptación al deporte, lo que produce trastornos en el rendimiento del deportista. Son población de riesgo jugadores de baloncesto, voleibol, fútbol y balonmano, ya que son deportes que se producen a gran velocidad, con cambios de ritmo y de dirección, paradas bruscas, saltos, etc. sometiendo a la articulación del tobillo a grandes tensiones que favorecen el riesgo de lesión.1

La posición del tobillo en el momento de la lesión determinará cuáles serán las estructuras afectadas. Un mecanismo de inversión con el tobillo en flexión plantar, romperá el ligamento peroneoastragalino anterior que está tenso en esta posición; si el tobillo estuviera en flexión dorsal, el que se rompa será el peroneocalcáneo que se tensa en esa posición.

La rotura aislada del peroneocalcáneo es muy rara, ya que este es 3 veces más resistente que el peroneo astragalino anterior, que normalmente es el primero que se rompe siguiéndole el peroneocalcáneo.2

 

Prevención:

Respecto a los métodos de prevención, muchos autores recomiendan aumentar la protección en el tobillo y la realización de un trabajo de fortalecimiento muscular; asimismo es fundamental una adecuada rehabilitación para evitar las recidivas, permitiendo recuperar movilidad, sensibilidad y fuerza, ya que de lo contrario pueden causar discapacidades importantes.

Es fundamental que el deportista tome conciencia de la importancia de los métodos preventivos. El 45% de los esguinces va a sufrir una reincidencia debido a una recuperación incompleta y/o una reeducación propioceptiva insuficiente.

 

Rehabilitación:

Propiocepción.

En nuestro estudio, hemos optado por el trabajo de propiocepción como prevención de nuevas lesiones.

Para trabajar la propiocepción se considera necesaria la utilización de todas las modalidades sensoriales posibles, incluyendo las de protección de la articulación, con la finalidad de regular el movimiento de forma automática o refleja, así como para restaurar la función de estructuras lesionadas, o en su defecto, para enseñar a otras estructuras a compensar o sustituir funcionalmente la solución de continuidad que presentan los ligamentos. Es decir, adquisición del control del movimiento y aprendizaje motor.

Objetivo de la rehabilitación propioceptiva.

El objetivo de la rehabilitación propioceptiva es principalmente mejorar la velocidad de respuesta eversora de los músculos ante la presencia repentina de un mecanismo inversor que ponga en riesgo la integridad ligamentaria.

Las unidades músculotendinosas actúan generando fuerzas dinámicas, brindando estabilidad bajo cargas y posiciones de riesgo para la articulación. Es mejor pensar en la acción excéntrica de los peroneos para resistir las lesiones en inversión.

Los numerosos mecanorreceptores del tobillo proveen información feedback hacia el Sistema Nervioso Central y retorna a los músculos; el tiempo de reacción de los músculos es de 126 mseg. Comparado con el tiempo del evento de inversión de 40 mseg. Por lo tanto, debe haber una fase de preparación de la actividad muscular como parte del mecanismo normal de protección de las unidades músculo tendinosas.

La falta de control neuromuscular trae como consecuencia la inestabilidad funcional, que es ajena a la estabilidad articular del tobillo. Dado que con el tratamiento funcional obtenemos muy buenos resultados finales en cuanto a la estabilidad y movilidad del tobillo, la presencia de una inestabilidad funcional por no realizar una adecuada rehabilitación propioceptiva es una causa importante de recidivas de la lesión. Se ha demostrado que el 78% de los esguinces ocurrieron en un tobillo previamente lesionado. Estos esguinces de repetición por episodios recurrentes de inestabilidad, son causa de lesiones progresivas y degenerativas en el tobillo.

La rehabilitación en los pacientes después de un esguince de tobillo, se focaliza sobre el control sensorio motor. La inestabilidad crónica puede ser mecánica o funcional. El control sensorio motor comienza a reducirse rápidamente luego de un esguince. En la mayoría de los casos, un programa de rehabilitación sensorio motor de 10 semanas, tanto en pacientes con lesiones agudas o crónicas. Ambos grupos de pacientes, deben realizar 10’ de ejercicios de balance 5 días a la semana por al menos 10 semanas (regla del 10 – 5 -10).2

La sensibilidad propioceptiva abarca una serie de impresiones sobre el estado funcional de las articulaciones y músculos. Cuando el individuo es consciente de estas impresiones, se llama sensibilidad propioceptiva consciente, también llamada cinestesia: conocimiento de los movimientos pasivos y activos y de la posición de una parte somática del organismo. Cuando nos referimos al equilibrio, tono y coordinación muscular estamos hablando de sensibilidad propioceptiva inconsciente. También existe una sensibilidad propioceptiva especial, que es la del laberinto (nervio vestibular).3

Fútbol.

En el caso llevado a estudio, el fútbol, el esguince de ligamento lateral externo constituye el 66% de las lesiones ligamentosas, es decir, la lesión más frecuente entre los futbolistas.

Existen artículos que afirman que existen demarcaciones en el terreno de juego más expuestas a lesiones que otras, como el puesto de delantero. Otros, no diferencian entre la frecuencia de lesión y la demarcación ocupada.

También se han hecho estudios acerca del momento en que más lesiones se producen, como puede ser en pre-temporada o durante los partidos. A mayor nivel de rendimiento, más riesgo de lesión.

El mecanismo más común de lesión del esguince de tobillo es la inversión forzada de la articulación, que se produce ante una maniobra de regate mal ejecutada o una mala recepción en el suelo o pisar a otro jugador. El 75% de lesiones que se producen en el fútbol es debido al contacto entre jugadores.1

 

OBJETIVO

Establecer un programa de propiocepción en el esguince de tobillo.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Muestra:

Nuestra muestra la basamos en nueve futbolistas, todos ellos del sexo masculino y edades comprendidas entre los 15 y los 18 años, cinco pertenecientes a las categorías división de honor cadete, dos a la liga nacional y dos a la división de honor juvenil.

Optamos por esta muestra ya que teníamos facilidad para realizar nuestro trabajo de investigación en colaboración con estos equipos, siendo un miembro de nuestro grupo preparador físico de uno de ellos.

Los sujetos, habían sufrido al menos dos esguinces en el mismo tobillo en las dos últimas temporadas, lo que nosotros optamos por considerar esguince recidivante.

Además, tuvimos en cuenta los entrenamientos realizados durante la semana por cada paciente, y el partido que jugaban el fin de semana.

Estamos trabajando con jugadores que se encuentran en las máximas categorías correspondientes a su edad. Así, decidimos que el nivel de competencia deportiva era alto, y por tanto aumentaba la posibilidad de lesión.

Una vez seleccionados los sujetos acotándolos a estos criterios, el siguiente paso fue el ofrecerles un cuestionario sobre las características de su esguince. Con el cuestionario lo que pretendíamos a parte de conocer datos personales: edad, peso, altura, puesto en el que jugaba, categoría; nos interesaba principalmente cuantos esguinces había sufrido entre esta temporada y la anterior; ya que este es otro de los criterios que elegimos para nuestra muestra.

Todos los jugadores seleccionados se encuentran actualmente en buen estado físico para la práctica del deporte, ya que las lesiones que padecieron no les impiden la competición.

Finalmente, cabe decir que los jugadores seleccionados se comprometieron a seguir el tratamiento propuesto resultando así más fácil el trabajo.

Metodología:

Tomamos un solo grupo con los nueve sujetos seleccionados debido al pequeño tamaño de la muestra, y también por no querer discriminar a ningún jugador miembro del equipo. Optamos así sólo por un grupo de trabajo, en lugar de un grupo control y otro de tratamiento.

Nosotros quisimos planificar un programa de ejercicios propioceptivos que comprendieran situaciones más generales dónde experimentar la estabilidad y el control de la articulación del tobillo, y progresivamente ir introduciendo situaciones más específicas del fútbol, dónde el tobillo del futbolista recibe una cuantiosa información sensitiva, y que son momentos en los que la articulación está sometida a un gran estrés, como son situaciones de cambios de dirección o de recepción de un salto tras golpear un balón.

Previamente a empezar a desarrollar el programa de trabajo propioceptivo, a todos los sujetos incluidos en el estudio se les realizó una valoración inicial de una serie de parámetros.

Primeramente, se les pesó con una báscula y se les midió con una cinta métrica. Seguidamente se les realizó una medición goniométrica de la amplitud articular de los diferentes movimientos de la articulación del tobillo, flexión plantar, flexión dorsal, supinación y pronación.

La misma persona que llevó a cabo las mediciones goniométricas, valoró el juego articular, considerando la cantidad, la calidad de movimiento, la sensación terminal y la presencia de dolor, así mismo como una inspección visual de la articulación para determinar la presencia de edema, inflamación o algún aspecto que fuera de interés remarcar. Las maniobras a emplear en ese juego articular fueron las de tracción, compresión y deslizamientos, obteniendo de esta manera información acerca de si existía hipo o hipermovilidad y por tanto la presencia o no de inestabilidad articular.

Incluimos justo antes de iniciar el programa un test específico de propiocepción. Optamos por el test de Romberg con apoyo unipodal; éste consistía en un primer intento con la pierna no lesionada mantenerse en equilibrio con apoyo unipodal con los ojos cerrados, la extremidad inferior sobre la que se sustenta presenta una ligera flexión de cadera y de rodilla (45º), los brazos se quedarán relajados a lo largo del cuerpo. Una vez realizada con la pierna no lesionada, se plantea el mismo test con la pierna lesionada.

Mediante este test valoramos y comparamos la estabilidad del paciente de una extremidad y la otra; aparte se tiene en cuenta la sensación subjetiva del paciente si refiere molestias o no.

En el tratamiento llevamos a cabo otra goniometría intermedia para tener conocimiento de las evoluciones de los pacientes.

Durante todo el proceso nos encontramos con 2 sesiones programadas que no se pudieron realizar por haberse suspendido el entrenamiento de ese día y haberse ausentado los futbolistas. Así mismo hubo días en que algunos de los jugadores no asistieron al entrenamiento y tampoco se les pudo trabajar.

Uno de los miembros de la muestra portaba un vendaje funcional y no se le pudo realizar la medición goniométrica.

Al terminar el tratamiento hicimos de nuevo una evaluación a todos los futbolistas para obtener los datos resultantes de nuestro trabajo.

Los primeros criterios de inclusión para nuestro estudio fueron la edad y el nivel de competición de los jugadores. Para que tuviéramos una muestra significativa optamos por seleccionar a aquellos jugadores que comprendieran entre el rango de edad de 15 a 18 años, es decir jugadores de categoría Cadete y Juvenil.

A parte de la edad, tuvimos en cuenta el nivel en que compiten estos jugadores, y el tiempo semanal dedicado a entrenamientos y competición. El seleccionar como muestra a miembros de este club, nos permitía contar con jugadores Juveniles que participaban en la categoría División de Honor y Liga Nacional, y jugadores cadetes pertenecientes a la categoría de División de Honor; por tanto contábamos con futbolistas que se encontraban en las máximas categorías correspondientes a su edad.

Excepto el Juvenil División de Honor que dedicaba 4 días a la semana para entrenamientos, el resto de jugadores entrena 3 veces semanales; además había que tener en cuenta un partido semanal. Estos datos nos indican que el nivel de exigencia competitiva era bastante elevado.

Una vez seleccionados los sujetos acotándolos a este rango de edad, el siguiente paso en nuestra elección de la muestra fue el ofrecerles un cuestionario para rellenar con una serie de datos acerca del número, tipo, manera…, en que se había producido el esguince, o esguinces del ligamento lateral externo del tobillo.

 

Materiales:

A) Futbolísticos:

  • Pivotes.
  • Balones.
  • Porterías.
  • Colchonetas.
  • Calzado específico del deporte (botas de 13 tacos).
  • Terreno de juego y entrenamientos (superficie de tierra).

Este tipo de material nos fue suministrado por el club al que pertenecían los jugadores, excepto el calzado específico que era propio de cada jugador.

B) Fisioterápico:

  • Goniómetro.
  • Báscula.
  • Cinta Métrica.
  • Cronómetro.
  • Esponjas (superficie desestabilizante).

Este tipo de material fue de aportación propia, excepto las esponjas que nos las cedió nuestro tutor.

C) Neutro:

Material de video y fotografía para recoger imágenes de los distintos ejercicios que se han llevado a cabo.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento consistió en realizar una secuencia de ejercicios que aumentaban su dificultad en el tiempo.

En total fueron 6 los ejercicios, que se hicieron en el periodo de cuatro semanas.

Las sesiones realizadas tuvieron una duración de 15 minutos cada una repartiendo los ejercicios equitativamente en el tiempo y con una frecuencia de 3 veces por semana, al inicio de la sesión de entrenamiento y repartidos de la siguiente manera:

  • 1ª semana: ejercicios 1 y 2. Estos ejercicios se llevaron a cabo al comienzo del tratamiento porque pensamos que los jugadores los asumirán con facilidad y también porque los consideramos los más sencillos para empezar.

Se comenzaba con el ejercicio tipo 1 durante los primeros 7 minutos haciendo las variaciones que les propusimos (explicadas más adelante) y con las que se quería conseguir un aumento en la dificultad del ejercicio. En los siguientes 8 minutos se realizó el ejercicio tipo 2 también con sus respectivas variaciones (se dejó un minuto más de tiempo en este tipo para el cambio en la posición de las esponjillas).

  • 2ª semana: ejercicios 2, 3, 4. En esta secuencia de ejercicios se mantuvo el tipo 2 durante el primer día de trabajo de la semana para hacer una pequeña introducción al ejercicio tipo 3 que es bastante similar. El primer y segundo día de esta semana se trabajó durante 5 minutos el tipo 2 y el resto de tiempo el tipo 3. El último día de esta semana se llevó a cabo el ejercicio tipo 3 los primeros 5 minutos junto al tipo 4 el resto del tiempo aumentando el nivel de exigencia en la articulación.
  • 3ª semana: ejercicios 4, 5, 6. Se dejó el tipo 4 por lo poco que se había trabajado la anterior semana. Los dos primeros días se llevaron a cabo por un igual los tipos 4 y 5 y ya el último día se hizo el tipo 6 (ejercicio más complejo de todos) durante los 5 últimos minutos.
  • 4ª semana: ejercicios 5, 6. El primer y segundo día se alternaron ambos ejercicios con idéntica duración. Ya para terminar hicimos la sesión más exigente pidiendo el tipo 6 durante toda la sesión, se trabajó en dos tandas de 6 minutos con un descanso de 3 minutos.

* En los demás ejercicios habrá que tener en cuenta que los jugadores contaron con un espacio de tiempo en el que podían descansar. Ese espacio de tiempo corresponde al que tardamos en hacerles cambiar de ejercicio

 

Ejercicios:

 

  • Tipo 1:

Se les pidió a los deportistas que se pusieran en apoyo monopodal en un plano estable, es decir, en el mismo campo de entrenamiento. Debían aguantar el máximo tiempo posible sin desequilibrarse y sin poner ambos pies en el suelo.

Les pedimos una variante que consistió en dibujar una cruz al aire con la pierna que no estaba apoyada para aumentar el desequilibrio debido a que observamos que el primer ejercicio simple les resultaba fácil de realizar. Otra variante utilizada para dar mayor complejidad al ejercicio fue, hacerles que cerraran los ojos.

En opinión de los jugadores esta variante fue más difícil de llevar a cabo y a la mayoría le costó mantener el equilibrio más que con la anterior.

 

  • Tipo 2:

Consistió en hacer un apoyo monopodal en un plano inestable. Esto lo conseguimos poniendo unas esponjillas en el mismo terreno de entrenamiento y que los jugadores debían de pisar. Los jugadores se sintieron extrañados ante este ejercicio y les tuvimos que explicar para qué servían estas esponjas.

En un principio colocamos las esponjas en paralelo de manera que debían pisarse, una con la cabeza de los metatarsianos y la otra con el talón.

Después hicimos variaciones en la colocación de las esponjillas para conseguir el desequilibrio en los diferentes movimientos del tobillo, tales como:

  • Una sobre otra y pisándolas con la cabeza de los metatarsianos para lograr un desequilibrio en la flexión dorsal del tobillo.
  • De la misma manera, pero pisando esta vez las esponjas con el talón para lograr desequilibrar en flexión plantar.
  • Una colocada en longitudinal al pie y pisándola con la parte externa de la planta del pie para desequilibrar en inversión al tobillo.
  • De la misma manera que el anterior, pero pisando con la parte interna de la planta para desequilibrar en eversión.
  • Una en longitudinal y otra en horizontal de forma que ambas esponjas queden en forma de T. La parte horizontal se pisará con la cabeza de los metas y la parte longitudinal con el resto de la planta, consiguiendo así desequilibrio en varios planos de movimiento de tobillo.
  • Tipo 3:

Se mezclarán los anteriores ejercicios con la utilización del implemento que se emplea en este deporte (balón) así introducimos la práctica del deporte con el trabajo propioceptivo. Este tipo tuvo mejor aceptación que los anteriores ya que era el primero donde pudieron trabajar con balón lo que conllevó un ambiente más distendido entre nosotros y los jugadores.

Este tipo lo hicimos colocando a los jugadores pisando, primero en plano estable como en el ejercicio uno y después en plano inestable como en el ejercicio dos (cambiando también la colocación de las esponjillas para trabajar todos los posibles movimientos). A la vez debían golpear el balón que nosotros le pasábamos con el pie que no estaba apoyado en el terreno, claro está, intentando no desequilibrarse y no darse apoyo con los dos pies.

Para que no fuera muy repetitivo para el futbolista les dijimos que podían golpear con el interior del pie, con el empeine o con la cabeza sin perder el apoyo monopodal.

Aquí nos encontramos una dificultad y es que cuando los jugadores golpeaban el balón se olvidaban de que no debían apoyar el pie en el suelo y lo hacían, por ello, hubo que insistir en este aspecto. Otro problema fue que al darle de cabeza al balón los jóvenes no se impulsaban con el pie apoyado con la consecuencia de que no forzaban la flexión plantar que era uno de nuestros objetivos.

 

  • Tipo 4:

En este ejercicio introdujimos el salto como elemento desestabilizador. Consistió en hacer que los jugadores saltarán 4 veces, una a cada cono, y recepcionando cada salto con una sola pierna, dos con la derecha y dos con la izquierda en este caso.

Era un ejercicio muy simple y además ya había sido trabajo por los futbolistas anteriormente, así que la explicación fue breve y el trabajo muy fluido.

 

  • Tipo 5:

Este ejercicio consistió en cambios de dirección bruscos. Los deportistas tenían que hacer el mismo recorrido que el caso anterior pero esta vez corriendo y rodeando los conos. Se pidió también que cada cambio de ritmo se ejecutará con un pie diferente de manera que al final del recorrido se hubieran hecho dos cambios con cada pie.

Aquí tuvimos un leve problema al hacer éste ejercicio y es que los jugadores no calculaban bien el momento del cambio de dirección de manera que los hacían mal, algunos incluso hacían todos con el mismo pie. Se resolvió rápidamente porque se pidió concentración a los futbolistas y que pusieran atención a la hora del cambio para que alternaran los pies.

 

  • Tipo 6:

En este ejercicio se mezclan varios factores desequilibrantes de los ejercicios anteriores, tales como salto y recepción, cambios de dirección, apoyo monopodal y además ahora se mezclan con las diferentes situaciones que se pueden producir en un partido o entrenamiento de fútbol.

1: devolución de un pase quedándose en apoyo solo con la pierna izquierda.

2: devolución de un pase quedándose en apoyo solo con la pierna derecha.

3: devolución de un pase golpeando el balón de cabeza acompañado de salto.

4: tiro a portería con la pierna (cada ronda con una pierna diferente).

Este ejercicio fue el mejor aceptado por parte de todos los jugadores ya que todo el rato tenía contacto con el balón.

* En estos dos últimos ejercicios se les valoraba el tiempo que empleaban en realizarlos, por lo que se les exigía realizar el ejercicio a la mayor velocidad posible.

 

RESULTADOS

La edad de los sujetos de la muestra estaba comprendida entre 15 y 18 años. Cinco de los sujetos ocupaban la demarcación de medio, dos de defensa y otros dos de delantero (Tabla 1).

Valores comprendidos entre 25 y 35 º. No se aprecian diferencias importantes entre los valores iniciales y finales de ningún sujeto. Los valores obtenidos se encuentran dentro de unos rangos normales. El miembro nº 8 de la muestra no fue valorado debido a que presentaba un vendaje funcional (Tabla 2).

Valores comprendidos entre 35º – 45º. No se aprecian diferencias importantes entre los valores iniciales y finales de ningún sujeto. Los valores obtenidos se encuentran dentro de unos rangos normales. El miembro nº 8 de la muestra no fue valorado debido a que presentaba un vendaje funcional (Tabla 3).

Se observan valores comprendidos entre 18º – 35º. No se aprecian diferencias importantes entre los valores iniciales y finales de ningún sujeto. El sujeto nº 2 de la muestra se observa que tiene un rango de movimiento en la pronación por debajo del valor normal. El miembro nº 8 de la muestra no fue valorado debido a que presentaba un vendaje funcional (Tabla 4).

Se observan valores comprendidos entre 44º – 56º. No se aprecian diferencias importantes entre los valores iniciales y finales de ningún sujeto. Los valores obtenidos se encuentran dentro de unos rangos normales. El miembro nº 8 de la muestra no fue valorado debido a que presentaba un vendaje funcional (Tabla 5)

Se valoró el test midiendo el tiempo que mantenían el equilibrio sin modificar el apoyo. La medición de tiempos se realizó en segundos.

++ Aquellos sujetos que mantuvieron el equilibrio durante más de un minuto.

Dos sujetos obtuvieron valores significativamente inferiores respecto al resto del grupo, pero también se vio en ellos una mayor progresión en los tiempos obtenidos en la valoración final.

La tendencia general de la muestra es hacia un aumento del mantenimiento del equilibrio en la postura descrita. En la valoración final 4 sujetos mantuvieron el equilibrio más de un minuto (Tabla 6).

4 jugadores percibieron una sensación subjetiva de inestabilidad al inicio del tratamiento y dos de ellos notaron una mejoría al finalizar el mismo. Tres jugadores manifestaban dolor al realizar movimientos forzados del tobillo, uno de ellos refería molestias a la extensión máxima.

Cinco jugadores presentaban una movilidad normal, dos hipomovilidad y uno hipermovilidad (Tabla 7).

Cinco sujetos habían padecido tres esguinces recidivantes en las dos últimas temporadas.

Siete de los sujetos el tipo de esguince que sufrieron correspondía a un grado I (Tabla 8).

Con anterioridad a nuestro tratamiento dos sujetos no habían realizado ningún tipo de rehabilitación. En cuanto a los días perdidos de competición se observa una gran variabilidad, los jugadores que habían experimentado un esguince tipo II son los que más días de competición han perdido (Tabla 9).

Dos jugadores del total de la muestra eran delanteros. Dos jugadores de los nueves ocupaban la posición de defensa. Un 45% de jugadores ocupaban una demarcación de medio. En una proporción de un 55% los jugadores de 15 años, los de menor edad, son el grupo de edad que más esguinces ha sufrido en los dos últimos años. Dos jugadores del total de la muestra no han llevado a cabo rehabilitación. Cuatro jugadores refirieron molestias e inestabilidad a la valoración inicial. Dos jugadores, es decir un 22 % del total sobrepasaba el 1.90 de estatura.

Una vez terminado el período de trabajo con los jugadores mediante el programa de propiocepción, y tras volver a valorar, no encontramos diferencias significativas en los valores goniométricos de flexión plantar, dorsal, eversión e inversión.

En el test de Romberg apreciamos una sensible mejoría de los tiempos de mantenimiento del equilibrio en apoyo unipodal con ojos cerrados

Durante el intervalo de tiempo que se ha seguido el programa de propiocepción ningún jugador de la muestra ha sufrido una recidiva de esguince de tobillo.

 

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en nuestra investigación nos hace reflexionar en varios argumentos, primero que mediante los parámetros valorados en el objeto de estudio y en el tiempo dedicado al estudio no ha existido ninguna diferencia significativa en los resultados iniciales y finales referidos al balance articular, eso sí en aquellos parámetros indicativos más subjetivos si que podemos referir cierta mejoría en la estabilidad del tobillo, tanto a la hora de la valoración mediante el test de Romberg, como la sensación subjetiva del sujeto en estudio; son dos los sujetos que indican una mejora subjetiva de la estabilidad. Del mismo modo habría también que plantearse si el test de Romberg es un test adecuado para valorar la estabilidad de la articulación del tobillo.

Existen muchos estudios que abogan porque la propiocepción reduce la incidencia de esguinces de tobillo, también es cierto que la propiocepción es un aspecto difícil de valorar objetivamente, en nuestro estudio hemos contado con ciertas limitaciones a la hora de poder valorarla, cómo puede ser el aparataje utilizado, que puede restar validez y fiabilidad a los datos obtenidos. En estudios realizados como la propiocepción como aspecto a valorar, hemos podido consultar y observar que son diversas las metodologías llevadas a término y se emplean diverso aparataje más complejo que el que nosotros hemos empleado. Equipos isocinéticos como el Kin Com fue utilizado por Kaminski en su investigación, dos dinamómetros isocinéticos Biodex formaban parte de la instrumentalización del estudio de Willems. Leanderson emplea por ejemplo un estabilómetro para valorar la oscilación postural del tobillo como parámetro indicativo de propiocepción en su estudio con bailarines.

La elección de parámetros que nos pudieran servir como indicativos de que la propiocepción supone una mejora en la disminución del número de esguinces sufridos, es una tarea compleja. Primeramente teniendo en cuenta las limitaciones mencionadas anteriormente acerca del material de medición, optamos simplemente por valorar el balance articular del tobillo con un goniómetro, su juego articular ( es digno de comentar con manos bastantes inexpertas) y la elección del tiempo para estudiar la evolución de diversos test y ejercicios. Konradsen valora el grado de fuerza en la eversión, la oscilación postural y el tiempo de reacción de los músculos peroneos, se ha demostrado por tanto en variedad de estudios que la fuerza muscular y la coordinación son importantes en el control de movimientos.

La muestra seleccionada y la metodología llevada a cabo en el presente estudio son susceptibles de discusión. El número de futbolistas válidos, escogidos para la muestra es escaso para poder generalizar los resultados, son varios los aspectos que nos planteábamos, primero sería interesante poder haber optado a intervenir con más de un club de la misma categoría y de esta manera tener la posibilidad de encontrar una muestra de mayor número de jugadores, por otro lado obteniendo un muestro de mayor dimensión, los sujetos seleccionados podrían estar limitados con características más semejantes entre si, teniendo en cuenta aspectos no solo de sexo, edad, nivel de competición, sino también si han llevado a término una correcta rehabilitación tras padecer el esguince de tobillo, limitar en un rango más pequeño, el tiempo que había transcurrido desde que sufrió la lesión hasta que se puso en práctica el programa de propiocepción; de ésta manera también podríamos haber optado por dividir la muestra en varios grupos, un grupo control y otro con nuestro objeto de estudio.

Autores como Stasinopoulus, no solo estudia la propiocepción como medio preventivo, en su estudio compara varios métodos para reducir la incidencia de esguinces de tobillo, uno de ellos es la propiocepción, otro es el entrenamiento de la técnica en su caso de las jugadores de voley con las que lleva a cabo su estudio, y por último la utilización de ortesis, llegando a la conclusión de que el entrenamiento técnico y la propiocepción son los dos métodos más eficaces, y que la utilización de ortesis en jugadores que han sufrido más de cuatro esguinces recidivantes es menos efectiva. Blackburn por ejemplo dividió su muestra en 4 grupos; uno control, otro en el que llevó a cabo un programa de fortalecimiento, otro un programa de propiocepción, y el último una combinación de estos dos.

Por tanto sería positivo también haber podido valorar la combinación de varios métodos, o la comparación entre ambos, no solo el propioceptivo, y además hacer referencia a otros parámetros a tener en cuenta en la valoración como pueden ser la elasticidad o la fuerza muscular; Bosein fue el primero en aportar que la debilidad de los músculos peroneos es un factor importante ante una posible recidiva de esguince de tobillo; del mismo modo son de consideración los factores biomecánicos propios de cada sujeto. Son varios los autores que hacen referencia sobre el equilibrio muscular como un factor importante a la hora de producirse un esguince; Kaminski realiza un estudio sobre los efectos de un programa de fortalecimientos y propiocepción sobre el equilibrio muscular de los músculos inversores y eversores del tobillo en sujetos con inestabilidad lateral. Analiza 38 sujetos, a los que plantea un programa de fortalecimiento muscular con Thera-Band durante seis semanas tres veces a la semana; tras el programa valoro a los sujetos con un aparato isocinético Kin Com y los resultados le mostraron que no encontraron efectos significativos; sin embargo, Docherty en un estudio similar, pero tomando un protocolo distinto sí que obtuvo cambios en la eversión y en la dorsiflexión.

La mayoría de estudios a la hora de referirse a la propiocepción y determinar un programa de ejercicios, optan por ejercicios sobre plataformas de Freeman, éstas son superficies muy inestables y aportan una gran inestabilidad al sujeto a veces difíciles de controlar. Verhagen emplea un programa de entrenamiento propioceptivo en plataforma al estudiar el efecto de éste en jugadores de voley, como método preventivo de esguinces de tobillo. Masuoka propuso un programa de diez semanas no solo de entrenamiento propioceptivo en plataforma sino combinándolo con un tape no elástico colocado en el área donde el nervio sural reparte ramas cutáneas a la parte lateral de la pierna y el pie.

 

CONCLUSIÓN

En nuestro estudio hemos querido optar por un programa innovador de ejercicios propioceptivos de dificultad creciente pero más específicos de la modalidad deportiva que hemos escogido, el fútbol, con una motivación presente, ya que son escasos las investigaciones con programas de propiocepción específicos del fútbol. De esta manera incluimos en el programa de actuación acciones que durante un partido de competición se repiten en numerosas ocasiones, como pueden ser cambios de dirección, saltos y recepciones, remates de cabeza, tiros a portería; en los que la articulación del tobillo se ve sometida a un enorme requerimiento funcional.

La obtención de los resultados podría haberse visto modificada, si se hubiera propuesto otro protocolo, variando el tipo de ejercicios, el tiempo de trabajo, la duración del programa, son por tanto variantes que hay que tener en consideración. Más si cabe el estudio de los resultados podría aportarnos información añadida valorando la evolución de los sujetos estudiados a largo plazo una vez experimentado el programa de propiocepción.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hertel J. Functional instability following lateral ankle sprain. Sports Med 2000;29:361-71.
  2. Nyland J, Brosky T, Currier D. Review of the afferent neural system of the knee and its contribution to motor learning. J Orthop Sport Phys Ther 1994;1:2-11.
  3. Gandevia SC, McClosky DI, Burke D. Kinaesthesic signals and muscle contraction. Trends Neurosci 1992;15:62-5.
  4. Lephart SM. Restablecimiento de la propiocepción. En: Prentice EW, ed. Técnicas de la rehabilitación en la medicina deportiva. Barcelona: Paidotribo, 1999;139.
  5. Richie DH. Functional instability of the ankle and the role of neuromuscular control: a comprehensive review. J Foot Ankle Surg 2001;40:240-51.
  6. Grigg P. Peripheralneural mechamism in propioception. J Sport Rehab 1994;3:2-17.
  7. Coarasa A , Moros MT, Villarroya A , Ros R . Reeducación propioceptiva en la lesión articular propioceptiva: bases teóricas. Arch Med Dep 2003;97:419-26.
  8. Rymer WZ, D’Almeida A. Joint position sense: the effects of muscle contraction. Brain 1980;103:1- 22.
  9. Edin B, Abbs JH. Finger movements responses of cutaneous mechanoreceptors in the dorsal skin of the human hand. J Neurophysiol 1991;65:657-60.
  10. Bernier JN, Perrin DH. Effect of coordination on propioception of the functionally unstable ankle. J Orthop Sport Phys Ther 1998;27:264-74.

 

ANEXOS

Edad (años) 16 17 18 15 15 15 15 15 18
Talla (metros) 1.76 1.77 1.92 1.92 1.75 1.80 1.72 1.70 1.87
Peso (kg.) 64 59 87 88 75 72 66 70 78
Demarcación Medio Medio Delantero Medio Medio Delantero Defensa Medio Defensa

Tabla1. Edad, talla, peso y demarcación de los miembros de la muestra.

 

Flexión dorsal
Muestra 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valoración inicial 28 34 26 29 25 30 33 28
Valoración

intermedia

28 34 27 29 25 29 33 29
Valoración final 28 34 28 30 27 30 35 30

Tabla 2. Valores en grados de la flexión dorsal realizada en activo.

 

Flexión plantar
Muestra 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valoración inicial 42 39 36 35 35 36 44 39
Valoración

intermedia

42 39 36 36 35 36 45 40
Valoración final 42 40 35 38 35 35 45 40

Tabla 3. Valores en grados de la flexión plantar en activo.

 

Pronación
Muestra 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valoración inicial 24 18 22 34 30 25 27 32
Valoración

intermedia

24 18 22 35 30 26 26 33
Valoración final 25 19 22 35 32 26 26 32

Tabla 4. Valores en grados de la pronación activa.

 

Supinación
Muestra 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valoración inicial 54 50 48 45 51 46 46 52
Valoración

intermedia

55 50 48 45 50 47 46 54
Valoración final 56 50 48 44 50 48 46 54

Tabla 5. Valores en grados de la pronación activa.

 

Test de Romberg
Muestra 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Valoración inicial ++(1’) ++ 32’’ 51’’ 43’’ 21’’ 32’’ 25’’ 55’’
Valoración

intermedia

++ ++ 35’’ 55’’ 46’’ 25’’ 33’’ 26’’ ++
Valoración final ++ ++ 35’’ ++ 42’’ 35’’ 39’’ 35’’ ++

Tabla 6. Test de Romberg en apoyo monopodal con ojos cerrados sobre plano estable.

 

JUEGO ARTICULAR
Muestra 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sensación subjetiva Estable Estable Inestable Estable Estable Inestable Inestable Inestable Estable
Sensación subjetiva final = = = = = Mejoría Mejoría = =
Dolor no no no no Si a la ext.max Si No Si No
Movilidad normal normal hipo normal hiper hipo normal Vendaje normal

Tabla 7. Valoración del juego articular y sensación subjetiva de los jugadores.

 

Nº esguinces 3 2 3 3 3 2 3 2 2
Tipo esguince I I I I I II I II I

Tabla 8. Número y tipos de esguinces padecidos.

 

Rehabilitación Si No Si Si Si Si Si Si No
Días

competición perdidos totales

20 días 40 días 20 días 45 días 60 días 100 días 70 días 100 días 25 días

Tabla 9. Rehabilitación y días perdidos de competición debidos al esguince de tobillo

Resto de gráficos en artículo PDF.