Programa de formación para profesionales de enfermería sobre los cuidados del reservorio venoso subcutáneo.

AUTORES

1. Amaia Iriondo Aznarez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Noemi Gracia Morillas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Esther Martínez Casorran. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
4. Rosa Aura González Subirón. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
5. Nerea Lamuela Fidalgo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Mª Pilar Mozota Pablo. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

RESUMEN

El reservorio venoso subcutáneo es un catéter venoso de acceso permanente al sistema vascular que permite administrar tratamientos de forma cómoda, rápida, segura y con las mínimas complicaciones para el paciente. En los últimos años su uso ha aumentado, especialmente entre los pacientes oncológicos. La falta de criterios unificados, el déficit de conocimientos y la falta de entrenamiento del personal de enfermería de nueva incorporación justifican la necesidad de este programa de formación. El objetivo del trabajo es diseñar un programa de formación para profesionales de enfermería sobre los cuidados que requiere el reservorio venoso subcutáneo en entornos sanitarios. Para ello, se ha realizado una revisión de la literatura científica. La búsqueda se realiza en diferentes bases de datos científicas, páginas web de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas. Tras desarrollar el programa de formación se pretende disminuir la variabilidad en la práctica clínica y reducir las malas prácticas. De esta manera aumentará la calidad de los cuidados y mejorará la calidad de vida de los pacientes. Todo ello enfocado al personal de enfermería, el principal administrador de cuidados en entornos sanitarios, que debe responder a las demandas de cuidado de los pacientes y estar siempre en disposición de lograr nuevos retos y de actualizar los conocimientos.

PALABRAS CLAVE

Dispositivos de acceso vascular, educación continua, enfermería práctica, atención de enfermería.

ABSTRACT

The subcutaneous venous reservoir is a venous catheter with permanent access to the vascular system that allows administering treatments in a comfortable, fast and safe manner with minimal complications for the patient. In recent years, its use has increased, particularly among cancer patients. The lack of unified criteria, knowledge and training of newly hired nursing staff on the matter justifies the need for this training program. The goal of this dissertation is to design a training program for nursing professionals in the handling of the subcutaneous venous reservoir in healthcare settings. This dissertation has carried out a review of available scientific literature. This search has been conducted in different scientific databases, websites of the health services of the Autonomous Communities. After developing the training program, this dissertation aims at reducing variability in clinical practice and preventing bad practices. This will increase the quality of this type of healthcare and, consequently, the quality of life of the patients. All focused on the nursing staff, the main care manager in healthcare settings, who must respond to the demands of patient care and always be ready to meet new challenges and update knowledge.

KEY WORDS

Vascular access devices, education, continuing, nursing, practical, nursing care.

INTRODUCCIÓN

Los catéteres venosos de acceso permanente son dispositivos diseñados con la finalidad de facilitar un acceso duradero al sistema vascular para proporcionar al paciente el tratamiento adecuado de forma cómoda, rápida, segura y con las mínimas complicaciones¹.

Los sistemas de acceso venoso se pueden clasificar en tres grandes grupos:

Percutáneos, no implantables ni tunelizados. Se utilizan durante periodos de tiempo cortos (máximo un mes). Por vía periférica, generalmente a través de las venas cefálica o basílica, se insertan en la vena cava superior.

Percutáneos, parcialmente implantables y tunelizados. Se utilizan para periodos de tiempo más largos o en caso de necesitar un acceso permanente.

Subcutáneos, totalmente implantables, con sistema de reservorio. También conocidos como port-a-cath en inglés, se encuentran alojados bajo la piel ya que son usados para acceso a largo plazo o permanente. Resultan muy útiles en los casos en los que el acceso es intermitente, con periodos de no utilización¹.

Dentro de este tipo de catéteres se encuentran los reservorios venosos subcutáneos (RVS), que constan de: cámara o portal de inyección que incluye una membrana de silicona autosellante, una conexión y un catéter².

La cámara, comúnmente llamada “reservorio” puede ser única o doble. Para evitar desplazamientos se fija con puntos de sutura en los laterales de la base. Generalmente el reservorio queda alojado en un bolsillo subcutáneo situado en la pared torácica^1,3. El catéter generalmente es de silicona o poliuretano y radiopaco; su extremo distal se sitúa en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha, y su extremo proximal conecta con la cámara³.

En los últimos años el uso de este tipo de catéteres centrales ha aumentado dada la necesidad de aplicar tratamientos por vía parenteral durante largos periodos de tiempo en pacientes con enfermedades crónicas, siendo una alternativa útil en los pacientes oncológicos que necesitan disponer de un acceso vascular mantenido^2,4.

Entre los motivos por los que se prefiere este tipo de catéteres frente a una vía venosa periférica se encuentran, entre otros, el efecto irritante y esclerosante de algunos fármacos sobre el endotelio vascular y la posibilidad de obtener muestras de sangre y administrar todo tipo de tratamientos intravenosos. También permiten disponer de una vía venosa central accesible, rápida y fácil de utilizar, que a su vez, tiene una baja tasa de complicaciones y disminuye el riesgo de infección y de flebitis. Al paciente le permite una buena movilidad y confort, contribuye a disminuir el sufrimiento derivado de las numerosas punciones a las que se someten y son bien aceptados estéticamente. Además la necesidad de cuidados es mínima, posibilitando su uso extrahospitalario^1-3,5,6.

Los inconvenientes de la utilización de RVS son: requiere un procedimiento quirúrgico para su colocación y personal sanitario formado para manejarlo, puede provocar lesiones cutáneas y venosas, es preciso pinchar la piel del paciente para su uso y requiere una aguja especial para acceder a él; un inconveniente que en ocasiones puede llegar a ser una limitación, es su elevado coste (300-600€)^1,5.

El uso de RVS está indicado en pacientes que requieren tratamiento con citostáticos y otras medicaciones intravenosas agresivas, tratamientos prolongados, transfusión de hemoderivados, administración de Nutrición Parenteral Total; pacientes con deterioro de la red venosa; niños menores de cuatro años que precisen una vía central durante más de veinte días; y en pacientes con difícil acceso venoso periférico, además, para realizar extracciones sanguíneas o medición de la presión venosa central^5,7.

Por el contrario, su uso está contraindicado en pacientes que presenten: fiebre de origen desconocido, trombosis profunda, neutropenia, politraumatizados con sospecha de fractura de clavícula, volumen corporal escaso (por dificultar la colocación del RVS) y alergia a los materiales del catéter. Alteraciones de los factores de la coagulación, lesiones cutáneas próximas al punto de inserción, falta de colaboración del paciente o historial previo de complicaciones graves por accesos vasculares, serán contraindicaciones relativas⁵.

El empleo de este tipo de catéteres no está exento de efectos adversos. Las complicaciones tempranas son aquellas que ocurren en el intraoperatorio o antes de la primera aplicación de quimioterapia; las más frecuentes son el neumotórax y la malposición del catéter. Las complicaciones tardías ocurren después de la primera aplicación de quimioterapia; destacan el mal funcionamiento (mayoritariamente dislocación o fuga), la trombosis o la infección del puerto (definida como induración, eritema y dolor a la palpación de la piel o del bolsillo subcutáneo que contiene el puerto, independientemente de la existencia o no de bacteriemia)^3,6,8,9.

Son numerosos los estudios que muestran el déficit de conocimientos del personal de enfermería acerca del manejo del RVS; hecho que también reflejan algunos estudios centrados en el bienestar de los pacientes portadores de estos dispositivos, que refieren malestar y disconformidad ante el manejo de su RVS por los sanitarios que les atienden. Esta falta de conocimientos y de entrenamiento es aún más manifiesta entre las enfermeras de nueva incorporación y personal de sustitución^4,7,10.

Teniendo en cuenta lo citado anteriormente y añadiendo la falta de criterios unificados sobre el manejo del reservorio venoso subcutáneo, es evidente la necesidad de formar al personal de enfermería sobre los cuidados que requieren estos dispositivos en entornos sanitarios (atención primaria y atención especializada), así como los cuidados que el paciente debe aplicar en su domicilio al alta.

Con ello aumentaría la seguridad de los enfermeros al manejar los RVS y disminuiría la variabilidad en la práctica clínica que, a su vez, se traduciría en un aumento de la calidad de los cuidados y del bienestar del paciente.

OBJETIVO

Elaborar un programa de formación para enfermería sobre los cuidados que requiere el reservorio venoso subcutáneo en entornos sanitarios.

METODOLOGÍA

Se llevará a cabo un programa de formación dirigido al personal titulado de enfermería de nueva incorporación de los servicios de urgencias, hospitalización y consultas externas de oncología del hospital. La captación de los participantes se realizará a través de la responsable de formación del hospital y de los supervisores y supervisoras; deberán apuntarse a través de la Intranet del hospital.

La formación tendrá una duración de 5 semanas, una sesión semanal; las sesiones tendrán una hora de duración y se desarrollarán en grupos de diez personas.

Para desarrollar los contenidos del programa se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Science Direct, Scielo, Cuiden y Google Académico; así como protocolos y guías de buenas prácticas de diferentes Comunidades Autónomas.

RESULTADOS

Los avances clínicos en los tratamientos de las patologías oncológicas requieren pautas terapéuticas de larga duración que dañan la red venosa del paciente, siendo, en muchos casos, una indicación la colocación del RVS. Esto hace que enfermería se enfrente a diario a dispositivos antes poco utilizados pero que actualmente portan alrededor del 60% de las pacientes con neoplasias ginecológicas. Por otro lado, el déficit de conocimientos del personal de nueva incorporación en estos servicios y la amplia oferta de dispositivos en el mercado, hacen imprescindible formar al personal enfermero en su manejo y cuidados más habituales^2,4,11.

No obstante, existe controversia y una amplia variabilidad en la práctica clínica respecto a los cuidados del RVS en procedimientos como la desinfección cutánea, el lavado y sellado de la luz del catéter, la inserción y retirada de las agujas o la extracción de muestras, que impide que se establezcan unos cuidados estandarizados^12,13.

Así mismo muchos pacientes relatan sentirse desconcertados al darse cuenta de que muchos profesionales sanitarios, tanto médicos como enfermeros, no saben utilizar estos dispositivos. Esto deriva en sentimientos de desconfianza y en que adopten una actitud “a la defensiva” cuando los profesionales enfermeros que manipulan sus RVS parecen incompetentes; que a su vez ponen en riesgo la relación terapéutica enfermero-paciente¹⁴.

La bibliografía consultada evidencia un aumento considerable de los casos de cáncer en los últimos años, convirtiendo esta enfermedad en un importante problema de salud tanto para los pacientes como para la sociedad en general.

Este programa de formación va dirigido al personal de enfermería titulado de nueva incorporación de los servicios de urgencias y de hospitalización y consultas de oncología. La responsable de formación del hospital y los supervisores y supervisoras de los servicios involucrados serán los encargados y encargadas de ofertar este programa al personal enfermero, que deberán apuntarse a través de la Intranet del hospital.

El programa de formación se realizará desde un enfoque mixto¹⁵ en el que habrá talleres presenciales, formación online y se pondrá a disposición de los participantes un manual en el que se puedan consultar los cuidados y procedimientos más habituales que requiere el RVS.

La sesión 1 tiene como objetivo dar a conocer el RVS: qué es, sus indicaciones, ventajas, contraindicaciones y posibles complicaciones. Se realizará a través de una plataforma de teleformación, a la que los asistentes accederán con sus claves corporativas. En primer lugar se pasará una encuesta para valorar los conocimientos (Anexo 1) de los asistentes antes de realizar el curso de formación; se continuará con una clase expositiva, en la que un enfermero o enfermera especialista en oncología explicará los conceptos anteriormente mencionados; y finalizará con un vídeo de unos quince minutos de duración en el que se muestre un RVS y su colocación. Tendrá una duración total aproximada de una hora: cinco minutos para la realización de la encuesta, treinta para la clase expositiva, quince para el vídeo y diez minutos al final para resolver dudas.

La sesión 2 tiene la finalidad de exponer los cuidados que requiere el RVS, su correcto mantenimiento y el importante papel que tiene enfermería en su atención, vigilancia y prevención de complicaciones. También se realizará de forma online por un enfermero/a especialista en la materia y tendrá una duración aproximada de cincuenta minutos, siendo los últimos diez minutos para resolver dudas.

La sesión 3 abordará las técnicas de enfermería más habituales con un RVS: extracción de muestras de sangre venosa, administración de tratamiento (quimioterapia, antibioterapia, derivados sanguíneos y plasmáticos y sueroterapia), heparinización (sellado) del RVS^11,16 . También se hablará de los cuidados que requiere en el postoperatorio inmediato tras su colocación, las curas a realizar y los signos de alarma que indicarían una complicación. Será impartida de forma online por un enfermero o enfermera especialista y durará cuarenta minutos, en los que se incluye un turno de 10 minutos para resolución de dudas.

La sesión 4 será un taller práctico en el que se muestran diferentes modelos de RVS y se permita a los asistentes manipularlos; también se pondrán en práctica las técnicas enseñadas en la sesión 3. Se realizará de manera presencial y tendrá una duración aproximada de una hora. Además, se dará por escrito un manual con las técnicas de enfermería y los cuidados más frecuentes (Anexo 2). Dos enfermeros/as especialistas serán los/las encargados/as de dirigir la sesión, de guiar y corregir en los casos prácticos y de resolver las dudas que puedan surgir.

En la sesión 5 se describirán los cuidados que requiere un RVS en el domicilio. Con esto se pretende que los enfermeros y enfermeras estén formados para que, en el momento del alta, enseñen al paciente los autocuidados que tienen que hacer en sus domicilios para un correcto mantenimiento del RVS. También se les informará de que en la Intranet del hospital existe un manual con los contenidos abordados a lo largo del programa de formación para su consulta en cualquier momento. Finalmente, se procederá a resolver las dudas de los asistentes y a evaluar, a través de un cuestionario (Anexo 1), los conocimientos acerca del RVS tras el programa de formación. Se realizará de forma online por dos enfermeros o enfermeras: uno/a especialista en cuidados hospitalarios y otro/a especialista que trabaje en Atención Primaria. Tendrá una duración aproximada de 45 minutos.

Para evaluar los resultados de aprendizaje del programa se tendrán en cuenta tres áreas: evaluación de los conocimientos, evaluación de las habilidades y la evaluación global del proyecto²⁵.

Para evaluar los conocimientos, en la primera sesión se pasará una encuesta, tipo test, con 14 preguntas y 5 respuestas posibles, siendo solo una correcta (Anexo 1). Se evaluarán conceptos básicos, procedimientos y cuidados del RVS. Esta misma encuesta se pasará en la última sesión, en la que, tras haber participado en el programa, deberán acertar al menos el 70% de las preguntas, 10.

La evaluación de las habilidades se realizará en la cuarta sesión en la que los enfermeros y enfermeras responsables supervisarán el correcto desarrollo de los procedimientos, y en caso de no ser así, corregirán los errores, mostrarán cómo se hace correctamente y resolverán las dudas.

Evaluación global. Finalmente, una vez terminado el programa de formación se enviará, por correo electrónico, una encuesta de satisfacción en la que se midan, en una escala del 1 al 5, los siguientes ítems: organización del programa, nivel de calidad, relevancia y aplicación práctica de los contenidos, habilidades docentes de los enfermeros y enfermeras, metodología mixta de aprendizaje, valoración global y utilidad del programa (Anexo 3)¹⁶.

CONCLUSIONES

El RVS constituye una herramienta muy efectiva en el manejo de numerosas patologías crónicas, entre las que destaca la enfermedad oncológica. Los casos de cáncer han aumentado en las últimas décadas, y con ello, los pacientes portadores de este tipo de catéteres.

Enfermería, como principal administrador de cuidados en los entornos sanitarios, y especialmente en los hospitales, debe responder a las demandas de cuidado de los pacientes y estar siempre en disposición de lograr nuevos retos y de actualizar los conocimientos. Esto se hace más importante en unidades como oncología en las que los tratamientos individualizados y los dispositivos utilizados cambian con mayor frecuencia entre los pacientes.

Así pues, existe la necesidad de unificar criterios de actuación, de formar al personal de enfermería de nueva incorporación en estos servicios y de actualizar los conocimientos de las personas que ya trabajan aquí a través de programa de formación continuada sobre las técnicas y los cuidados que requiere el RVS.

Con el desarrollo del programa de formación se podrá observar una disminución de la variabilidad en la práctica clínica y la reducción de las malas prácticas. Se podrán identificar los cuidados más frecuentes que requiere el RVS, se dotará al personal de enfermería de consejos y herramientas que promuevan el autocuidado de los pacientes y se podrá facilitar un manual que recoja los cuidados y técnicas de enfermería más habituales que requiere un reservorio venoso subcutáneo. Todo esto derivará en un aumento de la calidad de los cuidados y con ello, una mejora en la calidad de vida de los pacientes.

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