Programa de educación para la salud sobre la prevención de la incontinencia urinaria en la mujer embarazada.

AUTORES

1. Beatriz Campayo López. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen de la Salud (Toledo).
2. Raquel Gil Marín. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Paula Berdejo Medrano. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
4. Irene Gutiérrez Vidal. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Ana Fanlo Colás. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Marta Carnicer Izaguerri. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El suelo pélvico femenino está formado por un conjunto de músculos, ligamentos y fascias del periné, los cuales controlan la continencia y soporte de los órganos pélvicos. El deterioro de dicho sistema produce su disfunción, generando la incontinencia urinaria, la cual, se define como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable. Durante el embarazo se producen diferentes contextos que generan la disfunción de la musculatura del suelo pélvico, además de un aumento en la presión del aparato urinario generando la aparición de incontinencia urinaria. Desde la consulta de enfermería se trabaja la prevención de manera individualizada, abordando la modificación en los hábitos de vida, la reeducación vesical y las técnicas de fortalecimiento del suelo pélvico como son: los ejercicios de Kegel, los hipopresivos y el uso de bolas chinas y/o conos vaginales.

 

PALABRAS CLAVE

Incontinencia urinaria, prevención, fortalecimiento suelo pélvico, embarazo, educación sanitaria y enfermería.

 

ABSTRACT

Female pelvic floor consists of a set of muscles, ligaments and fascia of the perineum, which controls the continence and supports the pelvic organ. The weakening of the system causes it to dysfunction, resulting in urinary incontinence, which is defined as the involuntary loss of urine which may be objectively proven. There are different causes to the dysfunction of the musculature of the pelvic floor, and combined with an increase of pressure of the urinary structures during pregnancy causes urinary incontinence. By approaching the nursing consultation of prevention in an individualized manner, addressing the changes in life habits, bladder re-education, and techniques such as pelvic floor strengthening: Kegel exercises, the hipopresivos and the use of vaginal cones or balls.

 

KEYWORDS

Urinary incontinence, prevention, strengthening in pelvic floor, pregnancy, health education and nursing.

 

INTRODUCCIÓN

La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, producida por una disfunción del suelo pélvico (SP) ^1,2.

El SP femenino está formado por un sistema de músculos, ligamentos y fascias del periné, los cuales controlan la continencia y el soporte de los órganos pélvicos (vejiga, uretra, útero, vagina, recto y ano). El deterioro de dicho sistema produce su disfunción, dando lugar a una amplia variedad de condiciones clínicas que incluyen la IU, el prolapso de órganos pélvicos, alteraciones en el vaciado del aparato urinario, dolor pélvico crónico y disfunciones sexuales ^2-4.

Existen numerosos factores relacionados con la disfunción del SP como son: la edad, el embarazo, el tipo y número de partos, situación de sobrepeso, menopausia, realización de episiotomía, entre otros; considerándose los factores más importantes el embarazo y el parto, sobre todo si éste es por vía vaginal

^3-5.

Durante el embarazo se producen diferentes contextos que generan la disfunción de la musculatura del SP, como son: el aumento de peso materno, estreñimiento, cambios hormonales y del estilo de vida. Además, en el momento del parto vaginal se producen lesiones musculares, conjuntivas y/o nerviosas que afectan directamente a dicha musculatura; sobre todo en el primer parto vaginal, siendo este el más lesivo. Todo esto, unido a la presión sometida por el feto al aparato urinario, junto con el sobreesfuerzo de la musculatura del SP durante la expulsión de este, genera la aparición de IU durante el embarazo y postparto ^4-6.

La prevalencia de la IU varía en función de las características que se estudien, siendo fundamental la edad, ya que se incrementa directamente conforme avanzan los años. El 40% de las mujeres embarazadas presentarán IU durante el proceso de gestación; y una de cada tres mujeres lo harán en el postparto ^(5-7).

Aunque esta situación no supone riesgo vital para la gestante, produce una disminución significativa de su calidad de vida, generando gran repercusión sanitaria, social y económica ^1,7.

La Sociedad Internacional de Continencia señala la existencia de tres tipos de IU en la embarazada: de esfuerzo, de urgencia y mixta. La IU de esfuerzo está caracterizada por la pérdida involuntaria de orina al realizar acciones que generen diferentes estados de presión en la musculatura del SP, como son: toser, estornudar, correr, etc. Por otro lado, la IU de urgencia se caracteriza por la pérdida involuntaria de orina antes de que la persona pueda llegar al aseo. Y, por último, la IU mixta sería la existencia de ambas incontinencias a la vez ^2,8,9.

La clínica que sugiere este tipo de dolencia es un aumento de la frecuencia miccional, pérdida de orina ante un esfuerzo, dolor en el bajo vientre o descenso del SP ^(2,4,10).

El diagnóstico clínico se basa en la anamnesis, donde se recogen los antecedentes familiares y personales de la paciente, además de la clínica que presente. Con respecto a la exploración física, se estudia el tono muscular y los reflejos correspondientes de la zona lumbosacra, así como la posibilidad de existencia de una hipermovilidad uretral, para lo que se utiliza la prueba de Marshall – Bonney y el Q – TIP Test (2, 4,10,11). (Anexo I). Para medir el grado de severidad de la IU se realiza el test de Sandvick ^{2, 4,10,11} (Anexo II).

En cuanto al tratamiento de la IU, el empleo de fármacos se basa en la existencia de neurorreceptores colinérgicos, β–adrenérgicos y α– adrenérgicos que producen contracción o relajación vesicouretral (12-16). En determinadas ocasiones el tratamiento farmacológico se encuentra limitado, erigiéndose la cirugía como último recurso ^{10, 13,14,16}.

En cuanto a la prevención de la IU en la embarazada, las estrategias y el abordaje desde la consulta de enfermería incluirán una atención individualizada valorando los factores de riesgo, modificando los hábitos de vida y enseñando terapias de reeducación vesical, así como de fortalecimiento del SP ^{8, 12,17-19}.

La reeducación vesical es la primera estrategia de elección para prevenir la IU ya que presenta numerosos beneficios y ningún inconveniente. Consiste en modificar la conducta vesical para recuperar o mantener el control voluntario de la micción, aumentando el tiempo entre micciones y el volumen de orina soportado por la vejiga. El éxito de esta terapia varía del 75 al 90% de curaciones ^20-22.

Por otro lado, como estrategia fundamental en la prevención de la IU existe el entrenamiento para fortalecer el tono muscular del SP, entre los que destacan los ejercicios de Kegel. Se trata de una serie de ejercicios sencillos y no invasivos, cuya eficacia ha sido demostrada en diversos estudios alcanzando éxitos del 56-75% ^{12, 17,22}.

La excesiva repetición de estos ejercicios puede producir una hipertonía de la musculatura del SP dificultando la expulsión del feto en el momento del parto, por lo que se acompañan del masaje perineal a partir de la semana 32 de gestación, aumentando así la elasticidad del periné ^23,24.

Otra técnica de prevención de la IU es el uso de bolas chinas y conos vaginales para el fortalecimiento del SP. La diferencia entre ambos es que las bolas chinas producen contracciones involuntarias de la musculatura debido a su vibración, mientras que los conos estimulan la contracción voluntaria al evitar que éstos salgan ^{(17, 25,26).} Actualmente existe un sistema conocido como pelvix concept, el cual combina ambos dispositivos en uno sólo, generando tasas de eficacia mayores ²⁷.

Por último, la activación del Core, es decir, la contracción del músculo transverso del abdomen que actúa en equipo con la musculatura del SP, ejerce un papel fundamental para disminuir el exceso de presión de la cavidad abdominal que aparece durante el embarazo. Estos ejercicios son conocidos como hipopresivos ^28-32.

 

OBJETIVOS

• Diseñar un programa de educación para la salud sobre cómo prevenir la IU en el proceso de gestación, dirigido principalmente a la mujer embarazada.
• Formar a la mujer embarazada acerca de los conceptos básicos de la IU en el embarazo, los factores de riesgo y cómo prevenirla.
• Modificar la educación vesical de la mujer gestante con el fin de aumentar el tiempo entre micciones y el volumen total soportado por la vejiga.
• Mostrar las técnicas preventivas de la IU a realizar durante el embarazo.

 

METODOLOGÍA

Se elabora un programa de educación para la salud (PES) dirigido principalmente a la mujer embarazada, con el fin de enseñarle las técnicas de prevención de la IU durante el embarazo.

Para ello, se realiza un estudio de carácter descriptivo basado en la búsqueda bibliográfica del tema en diferentes bases de datos científicas.

Las bases de datos consultadas han sido ScienceDirect, Cuiden, Scopus, Google Académico, Dialnet, Cochrane y Pubmed.

 

DESARROLLO

Según el estudio EPPIC (Proyecto Institucional de la Asociación Española de Urología) realizado en España, la prevalencia de IU se acerca al 10% en mujeres entre 25 y 64 años y es superior al 50% en personas de más de 65 años en ambos sexos ⁸.

Por otro lado, un estudio realizado por Morril et al. demostró que del 4 al 6% de las mujeres presentan disfunción del SP. Dentro de este grupo el 61% presenta IU.

A pesar de su elevada prevalencia, es una patología poco abordada desde Atención Primaria, interrogándose escasas veces sobre ella y no generando diagnósticos eficaces, ofreciendo sólo medidas paliativas una vez que ya está instaurada. Sin embargo, existen técnicas preventivas eficaces que generarían una importante disminución en el número de mujeres que sufren IU durante su vida, centrándonos en este caso, en el periodo de gestación; ya que aquí la probabilidad de que esto ocurra aumenta significativamente ².

 

Diagnósticos enfermeros:

Haciendo uso de la Taxonomía NANDA, NIC y NOC, se desarrolla un PES dirigido a la mujer embarazada del tras establecer como diagnóstico principal el déficit de conocimientos del paciente; existiendo, por tanto, la necesidad de llevar a cabo una educación sanitaria cuyo objetivo es la prevención de la IU en la gestación de la mujer, mejorando así esta etapa de la vida ^(33-35).

Diagnóstico NANDA:

• 00126 Conocimientos deficientes.

NOC (Objetivos):

• Conocimiento: salud materna en el puerperio.
• Conocimiento: salud materna en la preconcepción.

NIC (Intervenciones):

• Educación sanitaria.
• Cuidados posparto.
• Fomento del ejercicio.

 

ACTIVIDADES:

El programa se llevará a cabo en tres sesiones de 90 minutos de duración cada una.

Sesión 1: La incontinencia urinaria de cerca

La finalidad de la primera sesión es informar a las mujeres de los conceptos básicos de la IU y de la importancia de una educación vesical adecuada para prevenir su aparición.

La sesión comenzará con una breve presentación del docente y de las participantes generando así una situación de mayor confianza entre ellas.

Apoyándonos con una presentación PPT se expondrán los conceptos básicos de la IU y las técnicas de prevención.

Seguidamente, se explicarán las técnicas a llevar a cabo para la reeducación vesical. Se trata de la primera estrategia de elección en la prevención de la IU. La finalidad es recuperar o mantener el control voluntario de la micción, aumentando el tiempo entre micciones y el volumen de orina soportado por la vejiga.

Para finalizar, aprenderán a realizar un diario de micción para poder autocontrolar sus capacidades, que será valorado por la matrona a lo largo del seguimiento del embarazo y postparto.

Sesión 2: Fortalecer el suelo pélvico nunca fue tan fácil

La finalidad de esta sesión es informar a las mujeres de la existencia de ejercicios de fortalecimiento del SP, como son: los ejercicios de Kegel y la activación del Core. Además, se enseñará la importancia de realizarlos junto con el masaje perineal a partir de la semana 32; que será explicado por la matrona en las clases de preparación al parto.

Para realizar esta sesión, contaremos con la ayuda del fisioterapeuta. A continuación, se explicará la importancia de la realización de estos ejercicios de manera controlada durante el embarazo. Para ello, el fisioterapeuta junto con la enfermera realizará paulatinamente cada uno de los ejercicios en el gimnasio, para que las asistentes los realicen seguidamente en parejas.

Para terminar, se animará a las embarazadas a realizar cualquier tipo de pregunta con el fin de resolver todas sus dudas.

Sesión 3: Uso de bolas chinas y conos vaginales

La finalidad de esta última sesión es mostrar a las mujeres los beneficios que tiene la utilidad de las bolas chinas, los conos vaginales y el pelvix concept, a la vez que se desmiente cualquier mito existente acerca de dichos sistemas.

Se iniciará la sesión con un brainstorming, mediante el cual podremos saber el nivel de conocimiento que tienen acerca del tema.

A continuación, se explicará cada una de las técnicas por separado, así como sus beneficios. Para ello, nos apoyaremos con material, tanto físico como didáctico, con el fin de que las asistentes se familiaricen con los productos y su utilización.

Al finalizar la charla, las participantes rellenaron un cuestionario para evaluar el nivel de satisfacción.

 

CONCLUSIONES

Los PES dirigidos a modificar comportamientos son muy útiles para mejorar la calidad de vida de los pacientes. El personal de enfermería es el adecuado para impartirlos debido a su proximidad con el paciente.

Este PES proporciona a las mujeres embarazadas, los conocimientos necesarios para prevenir la IU durante el proceso de gestación.

La IU es un trastorno frecuente en la mujer embarazada que provoca una disminución significativa de su calidad de vida. Esto es debido a la falta de conocimientos por las gestantes y a la clínica de la IU en sí, que genera una situación de desconfianza y vergüenza en la gestante. Al mismo tiempo, los métodos existentes para su prevención y tratamiento tienen gran eficacia demostrada.

Si se aumenta el tiempo entre micciones y con ello el volumen de orina soportado por la vejiga, se conseguirá recuperar o mantener el control voluntario de la micción. Para esto se utilizan los diarios de micción, donde se registran determinadas variables.

La principal causa de la aparición de la IU en el embarazo es la disfunción del SP. Por ello, el fortalecimiento de este mediante la realización de ejercicios de Kegel o hipopresivos es una técnica fundamental de prevención de IU en la etapa de gestación, acompañados del masaje perineal a partir de la semana 32.

El uso de dispositivos como bolas chinas, conos vaginales y/o pelvix concept, fortalecen la musculatura del SP de manera voluntaria o involuntaria. Durante el embarazo se recomienda el uso de dichos dispositivos para prevenir así la IU.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. García-Astudillo E, Pinto-García MP, Laguna-Sáez J. Incontinencia urinaria: frecuencia y factores asociados. Fisioterapia. 2015; 37(4):145–154.
2. Vila Coll MA, Gallardo Guerra M.J. Incontinencia urinaria, una visión desde la Atención Primaria. Semergen. 2005; 31 (6): 270 – 283.
3. Castro-Pardiñas MA, Torres-Lacomba M, Navarro-Brazález B. Función muscular del suelo pélvico en mujeres sanas, puérperas y con disfunciones del suelo pélvico. ActasUrol Esp. 2016; 953 (9).
4. Palacios López A, Díaz Díaz B. Fisioterapia en incontinencia urinaria de embarazo y postparto: una revisión sistemática. ClinInvest Gin Obst. 2016; 43 (3): 122-131.
5. Biguetti D, Praça N. Prevalence and related factors of self-reportedurinary continence in the postpartum period. Acta Paul Enferm. 2012; 25 (4): 574-580.
6. Encabo-Solanas N, Torres-Lacomba M, Vergara-Pérez F, Sánchez- Sánchez B, Navarro- Brazález B. Percepción de las puérperas y de los profesionales sanitarios sobre el embarazo y el parto como factores de riesgo de las disfunciones del suelo pélvico. Estudiocualitativo. Fisioterapia. 2016; 38 (3):142–151.
7. Deffieux X, Thubert T, Demoulin A, Rivain L, Faivre E, Trichot C. Incontinencia urinaria de la mujer. EMC. 2016; 52 (1): 1-16.
8. Luna Valero JM, Mata Saborido MJ, Sánchez MI. Promoción y prevención de incontinencias y prolapsos durante el puerperio enla consulta de la matrona de atención primaria. 2016; 25 (197): 3-4.
9. Beltrán Muñóz C. Incontinencia urinaria en la gestación: intervención desde la consulta de la matrona. Paraninfo digital. 2016; 7 (19).
10. Schroder A, Abrams P, Andersson K-E, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ et al. Guía clínica sobre la incontinencia urinaria. EuroAssoc of Uro. Actualización 2009. Available at: http://www.aeu.es/UserFiles/11- GUIA_CLINICA_SOBRE_LA_INCONTINENCIA_URINARIA.pdf
11. Mark D. Evaluación de la incontinencia urinaria y el prolapso de órganos pélvicos: Anamnesis, exploración física y pruebas de realización en la consulta. Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis. 2008; 3: 65-78.
12. García-Sánchez E, Rubio-Arias JA, Ávila-Gandía V, Ramos- Campo DJ, López-Román J. Efectividad del entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en el tratamiento de la incontinenciaurinaria en la mujer: una revisión actual. Actas Urol Esp. 2016; 40(5): 271-278.
13. Lucas MG, Bosch RJL, Burkhard FC, Cruz F, Madden TB, Nambiar AK et al. Guía clínica de la Asociación Europea de Urología sobre la evaluación y el tratamiento no quirúrgico de la incontinencia urinaria. Actas Urol Esp. 2013; 37 (4): 199-213.
14. Nadal M, Guerrero A, Peciller A. Tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria. Terapéutica en APS. FMS. 2012; 19 (5): 290-297.
15. Juarranz M, Terrón R, Roca M, Soriano T, Villamor M, Calvo MJ. Tratamiento de la incontinencia urinaria. Aten Primaria. 2002; 30: 323-332.
16. Robles JE. La incontinencia urinaria. AnalesSist San Navarra. 2016; 29 (2): 219 – 231.
17. Ferri A, Amostegui JM. Prevención de la disfunción del suelo pélvico de origen obstétrico. Fisioterapia. 2004; 26 (5): 249-265.
18. Espuña M. Incontinencia de orina en la mujer. Med Clin (Barc). 2003; 120 (12): 464-472.
19. García N, Cayuela PS. Prevención de la incontinencia urinariaen gestantes mediante una Intervención Enfermera. ParaninfoDigital. 2015; 6 (22).
20. Bordóns Ruíz M, Calleja Herrera ML, Contreras Fernández E, Gámez Gutiérrez D, Gómez Vidal L, Granados Alba A, et al. Guía de Atención Enfermera a personas con Incontinencia Urinaria.2007; 3.
21. Carballo Moreno N, García Martín AI, González Lluva C, Medina Varela M, Morales de los Ríos P, del Olmo P. Reeducación del suelopélvico. ENFURO. 2005;(94).
22. Tejero M, Marco E, Selva F, Piqueras M, Guillén A, Castillo MT et al. Incontinencia urinaria de esfuerzo y ejercicios del suelo pélvico. Estudio comparativo entre la eficacia de un entrenamientoindividualizado vs instrucciones básicas. Trauma Fund (Mapfre). 2008; 19 (3): 171-177.
23. Beckmann MM, Stock OM. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; 4: 1-57.
24. FAME: Federación de Asociaciones de Matronas de España [Internet]. Madrid: FAME [citado 15 abr 2017]. Disponible en: http://www.federacion-matronas.org/
25. Jurado Hernández R, Moreno Maudo C, González Manzano VM, Cid Losada P, García Murillo MA, González Burguillos JA. Incontinencia urinaria, soja y bolas chinas. Asoc Esp de Enf en Uro.Enfuro. 2008; 108: 7-9.
26. Gázquez Linares JJ, Pérez-Fuentes MC, Molero Jurado MM, Mercader Rubio I, Barragán Martín AB. Investigación en salud y envejecimiento. Vol 2. Almería: Asunivep; 2015.
27. Pelvix.net [Internet Web comercial]. Barcelona: Enelfico; 2012 [citado 10 may 2017]. Disponible en: http://pelvix.net/
28. Molero MM, Pérez-Fuentes MC, Gázquez JJ, Barragán AB, Martos A, Simón MM. Intervención en contextos clínicos y de la salud. Vol 1. Almería: Asunivep; 2016.
29. Fernández. Manual de Pilates Aplicado al Embarazo. Madrid: Editorial médica panamericana; 2016.
30. Dios Pérez MI, Palomo Gómez R, Fernández Arranz MT, Lambruschini R, Rodríguez Díaz L, Vázquez Lara JM. Análisis de la efectividad de un curso de pilates para gestantes dirigido a matronas organizado en Málaga y Alicante. Rev. Cuidándote Digital. 2016; 3: 7-19.
31. Ackland L. 10 minutos de Pilates con balón. Sencillas series para fortalecer y tonificar el cuerpo: incluye ejercicios para embarazadas. España: Ed Tutor S.A.; 2004.
32. Chávez VG, Sánchez MDPV, KunhardtRasch JR. Effect of pelvic floor exercise during pregnancy and puerperium on prevention of urinary strees incontinence. Ginecología y Obstetricia de México. 2004; 72 (12): 628-636.
33. Herdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015- 2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
34. Johnson M, Maas ML, Moorhead S, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5td ed. Londres; Elseiver; 2014.
35. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 3rd ed. Barcelona: Elseiver; 2014.
36. Sandvik H, Seim A, Vanvik A, Hunskaar S. A severity index for epidemiological surveys of female urinary incontinence: comparison with 42 hour pad-weighing tests. Neurol. Urodyn. 2000; 19: 137-145.
37. Hanley J, Capewell A, Hagen S. Validiy study of the severity index, a simple measure of urinary incontinence in women. BMJ. 2001; 322: 1096-1097.
38. Pena Outeiriño JM, Rodríguez Pérez AJ, Villodres Duarte A, Mármol Navarro S, Lozano Blasco JM. Tratamiento de la disfunción del suelo pélvico. Actas Urol Esp. 2007; 31 (7): 719- 731.

 

ANEXOS

Anexo I: Diagnóstico de IU ^18-19.

En la exploración física se estudia el tono muscular y los reflejos correspondientes de la zona lumbosacra, así como la posibilidad de existencia de una hipermovilidad uretral, para lo que se utiliza la prueba de Marshall – Bonney y el Q – TIP Test.

Anexo II: Test de severidad de Sandvick ^20,36,37. Se trata de un test donde se realizan diferentes preguntas para evaluar la gravedad de los síntomas de incontinencia de orina en la mujer una vez que está ya ha sido diagnosticada:

¿Con qué frecuencia se le escapa la orina?

Menos de una vez al mes Algunas veces al mes Algunas veces a la semana Todos los días y/o noches

 

¿Qué cantidad de orina se le escapa cada vez?

Gotas (muy poca cantidad) Chorro pequeño (una cantidad moderada) Mucha cantidad

 

El índice de gravedad se calcula multiplicando el resultado de las dos preguntas y se categorizan de la siguiente forma:

1 – 2	Leve
3 – 6	Moderada
8 – 9	Grave
12	Muy grave