AUTORES
- Ricardo Corredor Mateos. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
2. María Mateo Polo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, España.
RESUMEN
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una enfermedad que se caracteriza por ciclos de apneas, hipoapneas y microdespertares frecuentes durante la noche. La enfermedad se basa principalmente en el paso anormal de aire a nivel de la faringe. La estrechez de las vías aéreas superiores durante el sueño conduce al ronquido, que se considera una situación intermedia entre la normalidad y el SAOS. El restablecimiento del flujo aéreo provoca un pequeño despertar, impidiendo que el sueño alcance fases profundas y sea, por tanto, reparador.
La incidencia de SAOS aumenta proporcionalmente con el aumento del IMC, ya que en el aumento de peso se produce una reducción del diámetro faríngeo siendo la obesidad el factor de riesgo más frecuente.
La fragmentación del sueño conlleva a un descanso nocturno deficiente, somnolencia diurna y déficit de atención, también puede originar deterioro cognitivo, falta de concentración, cambios en el carácter y disminución de la lívido e impotencia.
En este trabajo, se pretende reflejar un plan de cuidados dirigido a pacientes con el síndrome de apnea obstructiva del sueño que además presentan un índice de masa corporal superior a los valores normales (20 -25) detallando las 4 primeras consultas de enfermería.
PALABRAS CLAVE
Síndrome apnea obstructiva del sueño, obesidad, apnea.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una enfermedad que se caracteriza por ciclos de apneas, hipoapneas y microdespertares frecuentes durante la noche, así como hipersomnolencia diurna.
En el síndrome de apnea obstructiva del sueño es habitual, observar un deterioro del estado de vigilia, rendimiento cognitivo y, depresión, además de disminución de la libido, astenia matinal, cefaleas matinales e hipertensión. Estos episodios dan lugar a un sueño no reparador y descensos en la saturación de oxígeno que es probablemente la causa de las alteraciones cardiovasculares a medio-largo plazo1,2.
Tipos de apnea:
- Apnea obstructiva: Suspensión del flujo de aire durante un tiempo mínimo de 10 s. El episodio es obstructivo, si durante la apnea persiste el esfuerzo respiratorio.
- Apnea central: Suspensión del flujo de aire durante un tiempo mínimo de 10 s. El episodio es central, si durante la apnea no existe esfuerzo respiratorio.
- Apnea mixta: Suspensión del flujo de aire durante un tiempo mínimo de 10 s. El episodio es mixto, si la apnea comienza como central, pero aparece esfuerzo respiratorio al final3.
El SAOS se basa en el paso anormal de aire a nivel de la faringe, puesto que es la única zona en toda la vía aérea con paredes blandas y por lo tanto colapsables, ya que el resto del tracto respiratorio disfruta de armazón rígido óseo o cartilaginoso.
El mecanismo que conduce al colapso es la generación de una presión crítica subatmosférica durante la inspiración, sobrepasando la capacidad de los músculos dilatadores y abductores de mantener la estabilidad de la VAS, (Vía Aérea Superior). Si la colapsabilidad de la faringe está aumentada o la presión intraluminal es muy negativa se produce el colapso del conducto con hipopnea o apnea. Existen factores anatómicos que determinan una cavidad faríngea pequeña y que favorecen el colapso de la VAS como la hipertrofia amigdalina, micrognatia, macroglosia…
La estrechez de la VAS durante el sueño conduce al ronquido, el cual consiste en oscilaciones de alta intensidad producidas por el paladar blando, paredes de la faringe, epiglotis y lengua, sin llegar a causar el cierre de la vía aérea, considerándose por tanto una situación intermedia entre la normalidad y el SAOS.
El restablecimiento del flujo aéreo provoca un ronquido esterteroso y un microdespertar, que aumenta la tonicidad muscular, abre la vía aérea y reanuda la respiración, impidiendo que el sueño alcance fases profundas y sea, por tanto, auténticamente reparador3,4.
Epidemiologia:
El SAOS es la causa orgánica de somnolencia diurna más frecuente cuando se consulta a los especialistas de trastornos del sueño. La máxima prevalencia de SAOS se da entre los varones de 40 a 59 años (4-8%) siendo superior unas 8 ó 9 veces con respecto a la mujer. Su prevalencia puede verse incrementada según aumente de forma paralela la prevalencia de la obesidad y de la vida sedentaria.
En España el SAOS afecta a un número variable comprendido entre 1 y 2 millones de personas, y se calcula que solamente está diagnosticada entre el 5 y el 10% de la población afectada, esto se debe, en parte, a la dificultad que existe para identificar la clínica, y por la escasa disponibilidad de recursos diagnósticos.
Las apneas son más frecuentes en la ancianidad. Se ha observado que entre el 19-24% de las personas mayores de 65 años tienen más de 5 apneas/hora5.
Factores de riesgo:
La incidencia de SAOS aumenta proporcionalmente con el aumento del IMC, ya que en el aumento de peso se produce una reducción del diámetro faríngeo por depósito de grasa en la zona retrofaríngea. Por lo que la obesidad es el factor de riesgo más frecuente.
Se ha determinado, además, que familiares de primer grado de pacientes con SAOS tienen un riesgo superior de 1.5 a 2 veces más de presentar apneas del sueño. Aunque se piensa que esta influencia genética es de origen multifactorial, y no se debería por una simple mutación y/o alteración de la expresión de una proteína.
Otra situación que favorece la presencia de apneas obstructivas es dormir en decúbito supino, debido al posible desplazamiento posterior de la lengua por la relajación muscular, aunque esto sucede cuando existen otros factores predisponentes.
Cabe señalar que los pacientes fumadores tienen un riesgo estimado tres veces mayor de presentar SAOS, en relación con pacientes no fumadores1,2.
Complicaciones:
La fragmentación del sueño conlleva un descanso nocturno deficiente, somnolencia diurna y déficit de atención (accidentes de tráfico y laborales). También puede originar deterioro cognitivo, falta de concentración, cambios en el carácter y disminución de la lívido e impotencia.
La hipoxemia favorece la aparición de arritmias durante el sueño, ángor nocturno, cefalea matutina, hipertensión pulmonar, corpulmonale, policitemia e hipertensión sistémica6.
OBJETIVO
Elaborar y poner en práctica en un centro de salud un plan de cuidados dirigido a pacientes con el síndrome de apnea obstructiva del sueño que además presentan un índice de masa corporal superior a los valores normales (20 -25).
MÉTODO
Se ha realizado una revisión de la literatura en las siguientes bases de datos: PubMed, Cuiden Plus, Science Direct, Scielo y Cochrane Library Plus.
Los descriptores de búsqueda utilizados se muestran son: “SAOS”, “Cuidados enfermería síndrome apnea obstructiva del sueño” “síndrome apnea obstructiva del sueño”
Los criterios de inclusión tienen que ver con el idioma, rechazando cualquier artículo no escrito en inglés o español. Incluyendo además artículos con una antigüedad inferior o igual a 10 años.
Para poder recopilar toda la información disponible sobre el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la revisión ha sido completada con publicaciones que hacen referencia al tema de estudio en páginas oficiales, libros, revistas de ámbito científico y diferentes manuales y guías oficiales.
RESULTADOS
Programa de atención al paciente con SAOS y sobrepeso:
La obesidad agrava los síntomas del SAOS, por lo que los pacientes con el síndrome de apnea obstructiva del sueño, que además tienen sobrepeso y acuden a la consulta de enfermería, necesitan establecer una serie de pautas necesarias para mejorar su calidad de vida.
A continuación se detalla la forma de actuar en la consulta por parte del profesional de enfermería ante un paciente con SAOS.
1ª Consulta.
Un paciente diagnosticado con síndrome de apnea obstructiva del sueño, acude a la consulta de enfermería derivado por el médico de cabecera. Durante la consulta se pesa al paciente y se observa que presenta un IMC superior a 25. Ante este hecho, se realizan una serie de preguntas en las cuales se intenta averiguar cuáles son las actividades que realiza en su vida cotidiana para modificar aquellas acciones que lo perjudican y fomentar aquellas que realiza de manera adecuada.
A través de la entrevista al paciente, se realizan los siguientes diagnósticos de enfermería:
- Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada m/p sueño no reparador, falta de energía y disminución de la calidad de vida.
- Fatiga r/c deprivación del sueño m/p somnolencia e incapacidad para restaurar la energía incluso después del sueño.
- Ansiedad r/c cambio en el estado de salud m/p preocupación creciente, arrepentimiento, miedo, consecuencias inespecíficas.
- Disconfort r/c ventilación mecánica no invasiva m/p deterioro del patrón de sueño, irritabilidad e informe de sentirse incómodo.
- Obesidad r/c ingesta superior a las necesidades metabólicas m/p SAOS.
En esta sesión nos centramos en que el paciente tome consciencia de su sobrepeso y que entienda lo que afecta para su enfermedad. Además, es importante que comprenda la forma en la que ésta puede mejorar a través de ejercicio y alimentación adecuada.
Es conveniente señalar aquellos hábitos y sustancias que debe evitar: como es el caso de la ingesta de alcohol o el consumo de tabaco, ya que producen una depresión de la actividad de la musculatura dilatadora faríngea y favorece el edema de las vías aéreas superiores, causando también apneas de mayor duración y saturaciones más bajas.
El uso de algunos fármacos como los benzodiacepinas no son recomendables debido a que empeoran la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia, por lo que, si es necesario utilizar inductores del sueño, son preferibles los hipnóticos no benzodiacepínicos, ya que no producen alteraciones respiratorias durante el sueño y tienen una vida media corta.
Para disminuir el peso del paciente se le informan sobre aquellas medidas, que le ayudaran a mejorarlo.
Éstas son las siguientes recomendaciones:
- Cinco comidas al día, no comer entre comidas, y masticar de manera lenta y pausada.
- Fraccionar la alimentación a lo largo del día evita el ayuno prolongado y la sensación de vacío en el estómago. Por consiguiente, se evita picotear entre horas.
- Se recomienda una alimentación rica en fibra y pobre en grasas.
- Se debe controlar la cantidad de azúcares simples. Sustituir el azúcar o miel por edulcorante.
- Reducir los alimentos que contienen muchas calorías y pocos nutrientes como los snacks, chips, bebidas azucaradas, remplazar las bebidas azucaradas por su versión Light.
- Se recomienda tener a mano tentempiés saludables como verduras troceadas, fruta, lácteos descremados.
- Comer a diario lácteos descremados y evitar los enteros ricos en grasas saturadas.
- Elija preferiblemente las carnes más magras y quite la grasa visible antes de su cocinado.
- Se recomienda beber un mínimo de 1,5l de agua a diario. Aunque es aconsejable que antes de irse a dormir no beba mucho líquido.
- Las cenas siempre deben ser más ligeras. Por la noche el gasto energético disminuye y el cuerpo gasta menos energía11.
Respecto a la actividad física, el paciente debe comenzar a caminar a paso ligero, 30 minutos, tres días a la semana.
Para acabar la consulta se pide al paciente que realice una autovaloración sobre su enfermedad, apuntando en una libreta de papel, todo aquello que él ve, que perjudica su descanso, así como en que posturas concilia mejor el sueño, y en que posiciones se encuentra cuando este se interrumpe.
Con su propia valoración el paciente irá corrigiendo de manera paulatina posturas incorrectas o vicios que impiden su descanso de una manera progresiva.
2ª Consulta
Pasada una semana de la primera consulta, valoramos de nuevo al paciente, calculando de nuevo su IMC y preguntando por su descanso durante la última semana tras adaptarse a las nuevas pautas establecidas.
- Se le dan más consejos de alimentación saludable reforzando las que ya realizaba de manera correcta y corrigiendo las que es preferible que mejore. También le aconsejamos que no se pese fuera de la consulta ya que el peso no sería comparativo con este, además podría desmotivarse si no pierde lo esperado.
- Aumentamos el ejercicio de caminar 30 min 3 días a la semana a 40-45 minutos 5 días a la semana, y también le adjuntamos una hoja informativa sobre el ejercicio y los beneficios para su enfermedad.
En esta sesión se le enseñarán terapias de relajación. Controlar la respiración varios minutos antes de irse a la cama le dará seguridad. Para que estas técnicas se lleven a cabo es necesario que haya un ambiente tranquilo, así como una temperatura idónea. Puede acompañarla de música relajante, ya que favorece a la terapia.
Citaremos de nuevo al paciente dentro de un mes para volver a valorarlo y tratar más a fondo el tema de la higiene del sueño. Modificaremos la dieta si a supuesto alguna complicación para el paciente y aumentaremos el ejercicio en la medida de lo posible.
3ª Consulta
El paciente debe volver a consulta de Enfermería al mes siguiente. Se volverá a pesar para ver si con los consejos y pautas que han sido indicadas en las consultas anteriores sigue disminuyendo de peso.
Se le preguntará por la calidad del sueño, las horas que duerme y si ha observado alguna mejora en su patología.
Esta sesión se centrará en tratar los problemas de salud señalados en los siguientes diagnósticos:
- Insomnio r/c higiene del sueño inadecuada m/p sueño no reparador, falta de energía y disminución de la calidad de vida.
- Disconfort r/c ventilación mecánica no invasiva m/p deterioro del patrón de sueño, irritabilidad e informe de sentirse incómodo.
La enfermera deberá pautar algunas medidas para mejorar la higiene del sueño y la calidad de este:
- Promover un horario regular de sueño en un ambiente adecuado, manteniendo una óptima temperatura y evitando ruidos en la habitación. Es necesario también, dormir las horas necesarias según dicte el ritmo circadiano aunque no menos de 6 horas ni más de 8, manteniendo un horario regular de vigilia todos los días de la semana, incluyendo sábados y domingos.
- Las siestas es necesario individualizarlas, ya que pueden ser útiles en personas que trabajan a turnos pero pueden dificultar el sueño en otro tipo de personas.
- Tomar un baño caliente entre media hora a 2 horas antes de acostarse o tomar una bebida caliente puede ayudar a la relajación. Además, es importante utilizar la habitación sólo para dormir, evitando trabajar o realizar otras actividades propias de la vigilia, como ver televisión, estar con el ordenador, etc.
- Evitar dormir en decúbito supino, ya que el patrón respiratorio suele empeorar en esta posición, provocando ronquidos más intensos, eventos respiratorios de mayor duración y desaturaciones más acentuadas. Además, aumenta la resistencia nasal y la colapsabilidad de la vía aérea. Dormir siempre que sea posible en decúbito lateral. También es recomendable elevar la cabecera de la cama aproximadamente 30 grados8.
4ª Consulta
Tras 6 meses, el paciente volverá a la consulta de enfermería para valorar si con las medidas implantadas se han producido cambios en su estilo de vida y, por tanto, en su peso y en su patología de sueño.
Se realizará una entrevista sencilla al paciente para averiguar si ha aplicado las medidas y técnicas que se le han explicado a lo largo de las sesiones.
Si el paciente ha logrado bajar de peso y mejorar el SAOS, se le animará a continuar con los consejos acordados hasta el momento.
En el caso de que las pautas propuestas anteriormente no fuesen suficientes, los dispositivos respiratorios también están indicados en casos de apneas.
Actualmente son el tratamiento más eficaz. Hay diferentes tipos de dispositivos de presión positiva:
- Dispositivos de presión fija: conocidos como CPAP. Estos aparatos envían aire ambiental a una presión determinada venciendo así el cierre de la vía respiratoria y evitando las pausas respiratorias. Son dispositivos que se suelen tolerar bien pero pueden surgir pequeños problemas como sequedad, congestión nasal, dolor de cabeza y daño de la piel sobre la que se apoya la mascarilla…
- Dispositivos autoajustables: estos equipos modifican la presión de acuerdo con los requerimientos del paciente, es decir, puede cambiar con base en la etapa de sueño, posición corporal, edad, presencia de congestión nasal, uso de sedantes, consumo de alcohol y cambios de masa corporal; sin embargo, no confieren un beneficio adicional al tratamiento del SAOS con respecto al CPAP fijo. Se pueden utilizar para determinar una presión terapéutica; o bien, cuando haya mal apego a CPAP.
- Dispositivos de dos presiones: generan una presión mayor durante la inspiración y menor durante la espiración. Actualmente están indicados para el tratamiento del SAOS en pacientes con menor inclinación por el CPAP fijo, que manifiestan una presión espiratoria excesiva o en pacientes que además del SAOS cursan con hipoventilación9.
Es necesario que la mascarilla de los dispositivos mencionados anteriormente se coloque bien adaptada a la nariz, no hace falta sujetarla con mucha fuerza con las correas de sujeción, solo lo suficiente para que no se produzca fuga de aire entre la mascarilla nasal y la cara, ya que disminuiría la efectividad del tratamiento además de ocasionar algunas otras molestias.
La mascarilla es recomendable lavarla al menos semanalmente con un jabón neutro y agua, aclarándola con abundante agua y dejándola secar antes de utilizarla.
Tampoco debe ponerse el aparato hasta que pase al menos una hora de la cena, ya que al comienzo de su empleo estos dispositivos pueden producir aerofagia y reflujo del contenido del estómago. Habitualmente es bien tolerado, pero existen algunos problemas que se suelen solucionar con relativa facilidad.
A pesar de que los dispositivos respiratorios son considerados eficaces, también generan una serie de complicaciones que es necesario solucionar. Algunas de las situaciones se describen a continuación:
- Obstrucción nasal y/o rinitis: si la obstrucción nasal es de carácter pasajero, por catarro nasal por ejemplo, se pueden emplear durante unos días, vasoconstrictor vía tópica nasal. Si la obstrucción es más persistente se pueden emplear lavados con suero fisiológico y esteroides inhalados nasales antes de ponerse el CPAP.
- Sequedad de boca y nariz: se puede solucionar instalando al CPAP un humidificador con el cual el aire no entra tan seco.
- Fugas por la mascarilla: existen siempre en estas mascarillas unos agujeros por los que es normal que se escape aire, pero no debe perderse aire entre la mascarilla y la cara del paciente. La existencia de fugas por la parte superior puede irritar los ojos y producir conjuntivitis, se soluciona colocando correctamente la mascarilla.
- Ruido del dispositivo: es un problema de difícil solución para los pacientes que notan el ruido del compresor del CPAP de manera molesta. El equipo no se debe meter en una caja para amortiguar el ruido ya que necesita una zona para poder coger el aire ambiente y esta no se puede bloquear. Además, hace falta que se disipe el calor producido por el aparato. Suele ser también un problema para algunos familiares, pero la mayoría refieren que prefieren el ruido del dispositivo a los ronquidos que tenían los pacientes antes de ponerse el CPAP.
- Eczema: se suele producir en las zonas de apoyo de la mascarilla. Es una especie de dureza en la piel (callo) que no suele dar problemas salvo los primeros días en los que hay molestias. Sin embargo, otros pacientes presentan reacciones al material de la mascarilla y es preciso cambiarles el sistema de mascarilla o el material de la misma. Aunque la mayoría de los problemas que suelen detectarse se solucionan, existe un porcentaje de pacientes que no toleran el dispositivo. No obstante, existe otro aparato que introduce el aire a distinta presión en inspiración y en espiración (BIPAP) y que se puede utilizar en los pacientes que no toleran el CPAP.
En caso de que las medidas terapéuticas aplicadas anteriormente no diesen los resultados esperados y los dispositivos respiratorios no hayan alcanzado los objetivos, el último recurso es la cirugía.
Su indicación está limitada a casos muy excepcionales, como pacientes obesos mórbidos inestables con hipoxemia grave, obstrucción nasal, presencia de importantes deformidades del esqueleto facial en los que no pueda aplicarse CPAP y que no tengan otra alternativa terapéutica.
- Cirugía derivativa: traqueotomía.
- Cirugía reductora de contenido: Cirugía nasal, úvulo-palato-faringo-plastía, amigdalectomía–adenoidectomía.
- Cirugía dilatadora: Cirugía mandíbulo-maxilar10.
CONCLUSIONES
Se ha demostrado que con una intervención adecuada, un cumplimiento rígido de los consejos aportados por el profesional de enfermería y un seguimiento óptimo, los pacientes que reducen su IMC mejoran sustancialmente su problema de Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño.
BIBLIOGRAFÍA
- Contreras A. Síndrome de apnea obstructiva del sueño. Diagnóstico y tratamiento. Med. Clin. Condes. 2009; 20 (4).
- Jimenez A, Carlos-Villafranca F, Macías-Escalada E, Díaz-Esnal B. Fisiopatología de la apnea del sueño. RCOE. 2002; 7 (4).
- Vila Morales D, Garmendía Hernández G, Morales García N, Correa Mozo B. Síndrome de Apnea obstructiva del sueño. Fisiopatología y diagnóstico. Rev Cubana Ortod. 2001. 16 (2).
- Cáceres Pallavidino G, Antinori A, Simonit M, Rozas G. Síndrome de Apnea/Hipopnea obstructiva del sueño. Revista de Postgrado de la VIa Cátedra de Medicina. 2008; nº 180.
- Julio Hernández Vázquez, Tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) asociado a sindrome de hipoventilación-obesidad (SHO): Presión positiva continua (CRAP) versus ventilación con presión positiva bi-nivel (BIAP), Tesis doctoral, Madrid: UCM, Facultad de Medicina, 2012.
- F. Alegre, M. Landecho, J. Zulueta, A. Campo. Síndrome de apneas-hipopneas del sueño: un problema sanitario. Departamento de Medicina Interna Clínica Universitaria. Universidad de Navarra: RevMedUniv Navarra/Vol 49, Nº1, 2005, 31-34.
- Swanson VC. Apnea obstructiva del sueño. 4 ed. Toma de decisiones en anestesiología. 2008
- Arina. T. Apnea del sueño. Cuidados de enfermería al paciente con apnea del sueño. Portales médicos. 2011.
- Carrillo. J, Arredondo. F, Zuñiga. R, Casterona. A. Síndrome de apnea obstructiva del sueño en población adulta. NCT. 2010; (69): 103-115.
- Nogueira. F, Nigro. C, Cambursano. H, Borsini. E, Silio. J, Ávila. J. Guías prácticas de diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño.Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. 2013; (73): 349-362.
- MAPFRE. [Internet]. MAPFRE; 2014 [citado 10 feb 2015]. Disponible en: http://www.mapfre.es/salud/es/cinformativo/alimentacion-obesidad.shtml
- Dapcich V, Salvador G, Ribas L, Pérez C, Aranceta J, Serra L. Guía de la alimentación saludable. SENC.
- Sanitas [Internet]. Sanitas; 2014 [citado 10 feb 2015]. Disponible en: http://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/dieta-alimentacion/deporte-alimentacion/ejercicio-obesos.html
- Galarza V. Hábitos alimentarios saludables. CECU. 2008.
