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Profilaxis del estreptococo grupo B intraparto.

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13 enero 2022

AUTORES

  1. Miguel Ángel Del Fresno Serrano. Matrón. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Laura Borrego Cabezas. Matrona. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Cristina Matas Rodríguez. Matrona. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La infección por SGB (streptococcus del grupo B) es muy frecuente en nuestro medio. Esta infección está caracterizada porque las bacterias anidan en el tracto gastrointestinal y genitourinario.

El problema radica durante el embarazo, donde si no se lleva a cabo una prevención y/o tratamiento adecuado, el recién nacido puede presentar meningitis, sepsis, o alteraciones respiratorias graves, que dependiendo del momento de aparición puede ser precoz o tardía.

Hoy en día existe una prueba diagnóstica barata y fácil de usar, donde con un resultado positivo se puede llevar a cabo un tratamiento que no implica afectación fetal durante el trabajo de parto, con el fin de evitar efectos indeseados.

También existen antibióticos que ejercen esa misma protección en aquellas gestantes con alergia a la penicilina, que es considerado el antibiótico universal para prevención por SGB.

En los cribados que se realizan de forma universal, también se tienen en cuenta factores de riesgo tales como prematuridad, rotura prolongada de membranas >18 horas, trabajo de parto prolongado, fiebre intraparto, o bajo peso al nacer. Y universalmente existen guías con criterios de inclusión y exclusión para la administración de antibióticos por vía intravenosa, acorde a los factores de riesgo, el momento de la detección de SGB, y la afectación en partos anteriores, tipo de parto actual, y lugar de detección de SGB (orina o vagina).

En relación al futuro, éste parece ser prometedor en la erradicación por SGB, aunque aún queda camino por recorrer.

 

PALABRAS CLAVE

Antibióticos, intraparto, neonatal, profilaxis, salivarius, SGB.

 

ABSTRACT

GBS infection (group B streptococcus) is very common in our setting. This infection is characterized by the bacteria nesting in the gastrointestinal and genitourinary tracts.

The problem lies during pregnancy, where if adequate prevention and / or treatment is not carried out, the newborn may present meningitis, sepsis, or serious respiratory disorders, which depending on the moment of appearance may be early or late.

Today there is a cheap and easy-to-use diagnostic test, where with a positive result a treatment that does not involve fetal involvement during labor can be carried out, in order to avoid unwanted effects.

There are also antibiotics that exert the same protection in pregnant women with an allergy to penicillin, which is considered the universal antibiotic for prevention of GBS.

In universal screening, risk factors such as prematurity, prolonged rupture of membranes> 18 hours, prolonged labor, intrapartum fever, or low birth weight are also taken into account. And there are universally guidelines with inclusion and exclusion criteria for the administration of intravenous antibiotics, according to the risk factors, the time of detection of GBS, and the involvement in previous deliveries, current type of delivery, and place of detection GBS (urine or vagina)

In relation to the future, it appears to be promising in the eradication of GBS, although there is still a long way to go.

 

KEY WORDS

Antibiotics, intrapartum, neonatal, prophylaxis, salivarius, SGB.

 

INTRODUCCIÓN

La infección perinatal o neonatal precoz por estreptococo del grupo B (SGB) es una de las grandes causas de morbimortalidad neonatal 1.

EL SGB es un coco grampositivo, que de manera asintomática coloniza el tracto gastrointestinal, la uretra y la vagina de los adultos sanos 1.

La incidencia por SGB en España se sitúa entre 12-20%, y en Europa entre 6.5-36% 2.

El principal factor de riesgo para que el recién nacido se contagie es la presencia de SGB en el tracto genitourinario y gastrointestinal materno durante el parto, donde el riesgo es hasta 25 veces más elevado en las gestantes en las que se ha detectado la presencia de SGB comparado con aquellas cuyos cultivos fueron negativos 1.

Aproximadamente el 50% de los recién nacidos con madre portadora por SGB acaban colonizados, y solo el 5% de recién nacidos de madres con cultivo SGB no detectado, se colonizan por esta infección 2.

En nuestro medio, la incidencia por SGB en nuestro medio es del 10-30%. La colonización puede ser transitoria, intermitente o persistente 1.

En los años 1970-1980, la mortalidad llegaba al 50%, sin embargo, hoy en día se ha reducido al 4-5% gracias a los avances en la asistencia neonatal 2.

Se ha comprobado que, sin medidas de prevención adecuadas, entre el 1 y 2% de los recién nacidos de una gestante colonizada desarrollarían una infección neonatal precoz 1.

La infección neonatal precoz se caracteriza por la aparición de septicemia, neumonía o meningitis. Surge en la primera semana de vida; mientras que la infección neonatal tardía aparece tras la primera semana de vida del recién nacido 3.

Además, la prematuridad es considerada un factor de riesgo que incrementa el riesgo de sufrir infecciones clínicas por SGB 1.

Según múltiples estudios, es conocido que el tratamiento antibiótico anteparto, no es eficaz en eliminar el estado de portadora, sin embargo, la profilaxis antibiótica intraparto, sí que ha mostrado ser muy efectiva para reducir la incidencia de la infección neonatal precoz 1.

 

FACTORES DE RIESGO NO PREVENIBLES 1,4:

  • Prematuridad (< 35 semanas).
  • Ruptura prolongada de membranas (≥ 18 horas).
  • Fiebre materna (definido como 1 pico ≥39 ºC o 2 picos ≥38ºC separados de 30 min).
  • Urocultivo positivo para SGB durante la gestación.

La presencia de SGB en orina se asocia a una mayor predisposición de pielonefritis, corioamnionitis, y sepsis neonatal precoz.

  • Hijo anterior con afectación por infección neonatal precoz por SGB.

 

FACTORES DE RIESGO PREVENIBLES 3:

  • Evitar el uso de monitor interno (eleva hasta 8 veces el riesgo de infección).
  • Evitar la separación de la madre y el bebé.
  • Mantener piel con piel madre y bebé, para favorecer la colonización de la flora materna al bebé.
  • Evitar el baño temprano, con el fin de no eliminar el vérnix caseoso que contiene proteínas antimicrobianas.
  • Potenciar la toma de calostro debido a su alto contenido en factores de protección inmunitarios.

 

CRIBADO GESTACIONAL 1,4,5:

Actualmente se disponen de dos vías para identificar aquellas gestantes con indicación de profilaxis antibiótica intraparto:

  • La administración de antibióticos, exclusivamente a las mujeres con factores de riesgo.
  • El cribado universal de las gestantes y tratamiento de las pacientes con cribado positivo (incluyendo las pacientes de riesgo). Es considerada la estrategia más efectiva, que muestra unos resultados de una reducción del 80% de infección neonatal precoz).

Según las distintas guías clínicas, el cribado de SGB debe ser realizado a todas las gestantes, independientemente de que tengan mayor o menor riesgo obstétricamente hablando, y que se realiza en la visita entre las 35 y las 37 semanas. En aquellas gestaciones gemelares, e incluso aquellas con riesgo de prematuridad, el cribado se adelantará a las 33-35 semanas 1.

Pacientes que quedan excluidas del cribado 1,2:

  • Gestantes con un hijo anterior con infección neonatal precoz por SGB. En este caso la profilaxis antibiótica está indicada a pesar de haber realizado un frotis vagino-rectal con resultado negativo.
  • Gestantes en las que se detecte SGB en orina (> 104 UFC/ml) durante la gestación. Con los mismos criterios que el caso anterior.
  • Gestantes con cultivo vaginal-rectal positivo para SGB en algún momento de la gestación actual, independientemente de haber obtenido un resultado negativo recientemente.

El cribado vaginal-rectal también ha de recogerse en aquellas gestantes en las que se programe una cesárea electiva. La cesárea no va a proteger de la infección neonatal por SGB, sin embargo, la frecuencia es muy baja cuando hablamos de una cesárea electiva cuyas membranas están íntegras y no hay constancia de trabajo de parto previo 1.

En aquellos casos en los que la paciente ha comenzado de manera espontánea su parto o hay rotura prematura de membranas previo a la cesárea electiva, y que son portadoras de SGB deberán recibir profilaxis antibiótica durante 4 horas, antes de proceder a la extracción fetal 1.

 

VALIDEZ DE UN RESULTADO DE CULTIVO VAGINO-RECTAL 1:

Se considera que un resultado negativo tiene una validez de 5 semanas. En caso de un trabajo de parto cuyo resultado negativo fue mayor a este período, deberá recogerse una nueva muestra.

Si hay presencia de SGB en cualquier momento del embarazo, ya sea en orina o vagino- rectal, se debe tratar intraparto, como método preventivo.

 

CÓMO OBTENER LA MUESTRA VAGINO-RECTAL 1,2,4,6:

  • Uso de escobilla de algodón.
  • Se obtendrá una muestra del tercio externo vaginal (no se indica el uso de espéculo) y, usando el mismo escobillón, se recogerá la segunda muestra rectal.
  • No se deben usar previamente productos de higiene íntima, ya que puede alterar el resultado de la muestra.
  • Una vez recogida, se enviará a microbiología y únicamente se deberá mantener en la nevera si la entrega se retrasa >4h.
  • En pacientes que son alérgicas a la penicilina, deberá realizarse un antibiograma si el resultado fuese positivo.

 

INDICACIÓN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO 1,2:

  • Gestantes con cultivo vaginal-rectal SGB positivo en cualquier momento de la gestación.
  • Resultado positivo de SGB en orina durante la gestación, independientemente del resultado vagino-rectal.
  • Hijo anterior con infección neonatal precoz por SGB.
  • Partos < 35 semanas en los que no se tenga constancia del resultado del cultivo (o en aquellos con resultado negativo es > 5 semanas).
  • Todos los partos a término con RPM ≥ 18 horas en que no se tenga constancia del resultado (o si el resultado negativo es > 5 semanas).
  • Fiebre intraparto (1 pico ≥39 ºC o 2 picos ≥38ºC separados 30 min) independientemente del resultado del cultivo.
  • Aquellas gestantes a las que se les ha realizado una prueba molecular (PCR) intraparto con un resultado positivo. Estas pruebas solo son realizadas en algunos hospitales y por lo general no están disponibles.

 

NO INDICACIÓN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO 1,2,4:

  • Gestantes que tengan un cultivo negativo dentro de las 5 semanas previas al parto independientemente de la edad gestacional.
  • Gestantes a las que se les va a realizar cesárea electiva con membranas íntegras y antes del inicio de trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional y del resultado del cultivo.
  • Parto ≥ 35 semanas con estado de colonización por SGB desconocido y membranas intactas.
  • Parto ≥ 35 semanas con resultado negativo > 5 semanas) sin factores de riesgo asociado (RPM < 18 horas, y ausencia de fiebre materna intraparto).

 

TRATAMIENTO 1.2,7:

El tratamiento es llevado a cabo en aquellas pacientes que cumplen los criterios de inclusión.

Los antibióticos ayudarán a proteger al bebé de la infección por SGB, pero no pueden ser administrados antes del trabajo de parto, puesto que las bacterias se multiplicarían rápidamente durante el parto.

Los antibióticos son muy seguros, causando efectos leves en 1 de cada 10 gestantes que reciben tratamiento con penicilina, y efectos graves 1 de cada 100.000 mujeres.

En aquellas con SGB positivo en orina:

  • > 105 UFC/ml (bacteriuria asintomática), se debe dar tratamiento antibiótico según el antibiograma y el tratamiento antibiótico correspondiente intraparto.
  • 10-105 UFC/ml, se recomienda la profilaxis antibiótica intraparto únicamente. En este caso al no cumplir los criterios de bacteriuria asintomática, no se recomienda el uso de tratamiento antibiótico, ya que la mayoría de mujeres gestantes se recolonizan rápidamente, además de que está comprobado que el tratamiento no parece disminuir la incidencia de pielonefritis, corioamnionitis, ni parto prematuro.

La pauta antibiótica debe ser administrada por vía intravenosa y con al menos 4 horas antes del nacimiento, desde su ingreso en el trabajo de parto, hasta el expulsivo.

La penicilina, la ampicilina, la cefazolina y la teicoplamina, son los antibióticos usados en la profilaxis de SGB.

Cuando se trata de una inducción al parto, el antibiótico se administrará junto con la oxitócica y se puede realizar la amniorrexis artificial ya que la posibilidad de que el parto se desencadene en < 4 h es baja.

Únicamente se demorará la amniorrexis en aquella que esté en fase activa del parto para permitir administrar la profilaxis completa y correcta.

En los casos de ruptura prematura de membranas, en gestantes con SGB desconocido o aquellas con resultado negativo > 5 semanas y con ≥ 35.0 semanas de gestación el antibiótico se administra coincidiendo con la finalización por RPM. En las RPM pretérmino < 35 semanas, el antibiótico se inicia al ingreso.

El tratamiento a administrar consiste en 1,2:

  • Penicilina G (5 M UI + 2,5 M UI/4h intravenoso). Es el antibiótico de elección.
  • Ampicilina (2 g y seguir con 1g/4h intravenoso). Debido a que presenta mayor espectro tiene mayor posibilidad de crear resistencias.
  • Amoxicilina-Clavulánico (1g/6h intravenoso) se utiliza en las RPM de ≥ 35.0 semanas porque presenta una cobertura más adecuada que la penicilina.

En casos de alergia a la penicilina 1,2:

El tratamiento a usar varía en función del antibiograma. La clindamicina 900 mg/8 horas es el antibiótico de elección (aunque puede existir una resistencia de hasta el 20%). En caso de no disponer de un resultado de antibiograma, el tratamiento será teicoplamina600 mg/24 h (en bolo).

Solamente se considerará profilaxis completa, aquella que es realizada con penicilina, ampicilina o cefazolina a las dosis indicadas. Esto quiere decir, que un mínimo de 2 dosis de penicilina o ampicilina en todos los partos y un mínimo de 2 dosis de cefazolina en caso de que el parto se prolongue más de 8h.

 

SITUACIONES ESPECIALES 1,2,4

Recién nacido asintomático con sospecha de corioamnionitis materna:

En caso de que durante el parto haya habido signos o síntomas maternos o fetales que puedan hacer sospechar de corioamnionitis, independientemente del tratamiento que se haya administrado intraparto, de la edad gestacional y del estado del niño al nacer, se deberá realizar una evaluación con fines diagnósticos que incluya hemocultivo, recuento y fórmula leucocitaria, plaquetas al nacer y proteína C reactiva a las 12 y 24 horas de vida.

Tras ello, de forma obligatoria se debe instaurar tratamiento empírico frente a SGB y otros microorganismos capaces de causar infección neonatal. Dicho tratamiento se mantendrá hasta disponer de los resultados analíticos y los cultivos.

 

Recién nacido con signos de sepsis:

El recién nacido que cursa con signos o síntomas de sepsis (independientemente de si la madre es o no portadora de SGB), con tratamiento antibiótico intraparto o sin ella, será sometido a la evaluación diagnóstica, que consta de: hemocultivo, recuento y formula leucocitaria, plaquetas, proteína C reactiva y estudio de líquido cefalorraquídeo y radiografía de tórax si hay anormalidades respiratorias.

Y se iniciará tratamiento con antibióticos que resulten activos frente a SGB y otros microorganismos (p.e. Ecoli) capaces de causar infección neonatal.

 

USO DE PROBIÓTICOS 6.7:

Respecto a la toma de los probióticos, no existen indicaciones concretas en relación al número de semanas necesarias y dosis de uso.

Según Olsen P et al. detectó “un aumento de la flora vaginal en mujeres que usaron probióticos durante al menos 14 días”; y un interesante estudio español que obtuvo resultados significativos en 2019, fijó un rango de tiempo para la toma de los mismos de 12 semanas (de 26-38 semanas de gestación).

Por tanto, aunque no haya suficientes estudios, se puede considerar adecuada la indicación en cuanto a tiempo de uso del probiótico para este caso de la semana 26 a la 38 de gestación.

La evidencia más reciente dice que el Lactobacillus Salivarius, específicamente la cepa CECT 9145 es la mejor opción para erradicar el SGB. En un estudio/ensayo piloto se seleccionó una muestra de 57 embarazadas sanas portadoras de SGB. El probiótico se administró de la semana 26 a la 38 de gestación. Los resultados obtenidos por el equipo de Martin V et al. fueron que “en un 68-72 % de las mujeres se negativizó el SGB, consecuentemente, disminuyó en gran número el uso de antibioterapia profiláctica en esta muestra”. A día de hoy, esta cepa aún no está comercializada, por tanto, habrá que esperar para poder usarla.

Diversos estudios manifiestan que existen otras dos cepas posibles de usar y que son relativamente fáciles de encontrar en el mercado. Son el Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC14. De éstas aún se requieren más estudios.

 

VACUNA PARA PREVENCIÓN SGB 2,8,9:

En el año 2011 Las sociedades españolas de Neonatología (SEN), sociedades españolas de Ginecología y Obstetricia (SEGO), de Quimioterapia (SEQ), de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), y de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), se unieron para publicar un documento con una serie de recomendaciones para la prevención y tratamiento por SGB, consensuado en el año 2012 en la sede de la SEGO.

La publicación de estas recomendaciones ha logrado un descenso significativo de infección por SGB.

A pesar de las recomendaciones, distintas sociedades gubernamentales, empresas, etc. están aunando fuerzas para la creación de una vacuna para la prevención de SGB.

Ya por el año 1980 se realizaron diversos ensayos con vacunas de polisacáridos que incluyó mujeres embarazadas, pero sin resultados claros hoy en día.

En 2015, la OMS identificó que la SGB tenía prioridad suficiente como para el desarrollo de una vacuna que cree inmunización materna, ya que la gran mayoría de los casos se da en países con escasos recursos. Ya en el año 2016, tuvo lugar la primera reunión entre la OMS y distintas empresas farmacéuticas para el desarrollo de una vacuna. Y en ese mismo año en Canadá y Bélgica se realizaron pruebas de una vacuna, siendo efectiva frente a tres serotipos SGB.

Aún se está investigando en una vacuna para la prevención por SGB, que resulta difícil ya que la incidencia es países desarrollados es baja, pero aun así ha pasado de ser un sueño a una realidad, La vacuna pasa por incluir la prevención por infección tardía (hoy en día no es prevenible) donde se han logrado grandes avances, pero conlleva el problema de probar una vacuna de nuevo uso en gestantes por la propia afectación en las mismas y en el feto.

 

OBJETIVOS

  • Dar a conocer a los profesionales sanitarios, especialmente matronas, médicos de familia y ginecólogos la importancia del cribado universal a todas las gestantes.
  • Mostrar la eficacia del tratamiento antibiótico, si se cumplen las pautas de administración completa, en cuanto a la reducción drástica de infección neonatal precoz por SGB.
  • Dar a conocer a la población general, especialmente embarazadas que es la infección por SGB, como se puede transmitir y la importancia de dichos cribados, así la importancia del tratamiento, que resulta inocuo sobre el feto, y efectivo en la prevención de SGB.
  • Transmitir la idea de que, en un futuro no muy lejano, podrá haber más alternativas frente a la infección por SGB.

 

MATERIAL Y MÉTODO

  • Se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través de distintos libros publicados desde el año 2014 a la actualidad.
  • Páginas webs y revistas en español e inglés, tales como Cochrane o Portales Médicos desde el año 2011 a la actualidad.
  • Documentos oficiales de la sociedad española de pediatría y la sociedad española de obstetricia y ginecología, desde el año 2014 a la actualidad.

 

RESULTADOS

Debido a la eficacia de la profilaxis antibiótica intraparto, se recomienda el cribado universal a todas las gestantes, para prevenir la infección precoz por SGB, y la administración de terapia antibiótica a todas aquellas gestantes portadoras de SGB.

De hecho, la tasa en España se sitúa en torno al 20%, siendo más elevada en Europa.

Con unas medidas preventivas, tales como la toma de cultivo vagino-rectal en la población general, e incluso la administración de tratamiento antibiótico en portadoras de SGB y aquellas que cumplen otros criterios de inclusión, se puede reducir en más de un 80% la probabilidad de infección por SGB.

Respecto a la infección neonatal tardía, aún no existe manera de prevenirla, por tanto, toda recomendación carece de eficacia.

Aún hay un futuro prometedor, ya sea en la fabricación de vacunas, o incluso en la toma de probióticos para negativizar SGB en mujeres portadoras.

Aún se debe seguir investigando con el fin de que las muertes por infección SGB desaparezcan, y aunar esfuerzos en conseguirlo.

 

CONCLUSIONES

La infección por SGB es altamente frecuente en nuestro medio, por ello es importante realizar el cribado universal a todas las gestantes entre las 35-37 semanas, incluso a las cesáreas programadas.

Esta infección que anida en el tracto gastrointestinal y genitourinario, puede afectar al recién nacido durante el parto, produciendo una infección neonatal precoz, que cursan con sepsis e infección respiratoria grave.

Un recién nacido puede ser colonizado por SGB, pero no producir infección, sin embargo, es fundamental el uso de medidas preventivas ya que la ausencia de las mismas incrementa drásticamente el porcentaje de infecciones.

Para ello se han establecido criterios de inclusión específicos para el tratamiento antibiótico de las gestantes, con el fin de reducir y/o prevenir esta afectación neonatal.

Entre 1-2% de los recién nacidos presentan infección por SGB, y aunque la mortalidad se ha reducido, el hecho de llevar a cabo los cribados universales, que son fáciles de realizar y están disponibles en nuestro medio, es fundamental para conseguir que el día de mañana la incidencia sea nula.

Además, hay factores sobre los que podemos actuar, con el fin de reducir la infección por SGB intraparto, y en ello es esencial que todo profesional sanitario, haga un esfuerzo.

El tratamiento antibiótico se considera altamente efectivo, aun incluso de aquellas pacientes portadoras de SGB con alergia a la penicilina, ya que existe tratamiento antibiótico alternativo con gran eficacia.

Posiblemente en un futuro próximo podamos disponer de otras opciones al alcance de cualquier persona, para evitar la infección por esta bacteria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Cobo T, Sebastian G, Aldecoa V, Benítez L, Bosch J, Del Río A, Mensa J, Goncé A, Palacio M. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo b. Recomendaciones durante la gestación, el parto y el manejo neonatal [Internet]. Hospital Clínic. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2021. Disponible en:https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-maternaobstetrica/SGBprevencioninfeccionperinatal.pdf
  2. Alós Cortés JI, Andreu Domingo A, Arribas Mir L, Cabero Roura L, de Cueto López M,et al. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B. Recomendaciones españolas. Actualización 2012. Documento de consenso SEIMC/SEGO/SEN/SEQ/SEMFYC. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [Internet]. 2013; 31 (3): 159-172. Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-prevencion-infeccion-perinatal-por-estreptococo-S0213005X12001668
  3. Asociación el parto es nuestro. Estreptococo Agalactiae [Internet]. El parto es nuestro. Disponible en: https://www.elpartoesnuestro.es/informacion/embarazo/estreptococo-agalactiae
  4. Sánchez Pérez M.J, De la Rosa Fraile M. Prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B [Internet]. Servicio Andaluz de Salud: Consejería de Salud; 2011.
  5. Ohlsson A, Shah VS. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization [Internet]. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD007467. DOI: 10.1002/14651858.CD007467.pub4. Disponible en:https://www.cochrane.org/es/CD007467/PREG_antibioticos-intraparto-para-la-colonizacion-materna-por-del-grupo-b
  6. Cebrián Rodríguez P. A propósito de un caso. Uso de probióticos en la gestación para la eliminación del Estreptococo Agalactiae (EGB). Revista Electrónica de Portales Medicos.com. 2020; XV (12): 557. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/a-proposito-de-un-caso-uso-de-probioticos-en-la-gestacion-para-la-eliminacion-del-estreptococo-agalactiae-egb/
  7. Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias (NCIRD), División de Enfermedades Bacterianas. Prevención de la enfermedad por estreptococo del grupo B en recién nacidos [Internet]. EEUU: HHS.Gov – Departamento de Salud y Servicios Humanos; 2021. Disponible en: https://www.cdc.gov/groupbstrep/about/prevention-sp.html
  8. Ocaña López S. Selección de un probiótico para la erradicación de streptococcus agalactiae durante el embarazo. TESIS DOCTORAL. Madrid: Ed. Electrónica Universidad Complutense De Madrid; 2019. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=221417
  9. Puertas-Prieto A, Lara-Oya A, Liébana Martos C, Rodríguez-Granger J, Cobo F, et al. Streptococcus agalactiae: prevención y desarrollo de vacunas. Rev Esp Quimioter 2017;30(5): 312-318. Disponible en: https://seq.es/wp-content/uploads/2017/10/puertas25sep2017.pdf