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Proceso enfermero en deshidratación de paciente pediátrico. Caso clínico.

24 noviembre 2021

AUTORES

  1. Álvaro Fernández Álvarez. Graduado en Enfermería por la Universidad de Valladolid. Enfermero en Centro de Salud Las Fuentes Norte de Zaragoza.
  2. Guillermo Embid Sáez. Graduado en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
  3. Raquel Cantín Barrera. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de salud Fuentes Norte de Zaragoza.
  4. Juan Castro Pueyo. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero en Centro de Salud Fuentes Norte de Zaragoza.
  5. Irene Fernández Badía. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Especialista en Atención Familiar y Comunitaria.
  6. Inés Moreno Arjol. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Centro de Salud Torrerramona.

 

RESUMEN

El presente artículo expone el proceso de atención de enfermería en un caso clínico visto durante el desempeño de la misma actividad laboral: Varón de 8 años de edad que acude al servicio de Urgencias Pediátricas acompañado de su madre y abuela materna. En el triaje la madre indica la aparición brusca de vómitos en el niño (unos 6 antes de acudir a Urgencias) de 12 horas de evolución, acompañados de malestar general. Añade que el niño se queja de dolor abdominal y que lleva unos días con diarrea (habiendo realizado 10 deposiciones líquidas a lo largo del día). Además, refiere que ha comido algo pero no ha vomitado, aunque no ha conseguido beber nada de líquidos. Concluye comentando que encuentra al niño muy irritado.

 

PALABRAS CLAVE

Deshidratación, vómito, diarrea, gastroenteritis, proceso de enfermería, diagnóstico de enfermería.

 

ABSTRACT

This article describes the nursing care process in a clinical case seen during the performance of the same work activity: an 8-year-old boy who comes to the Paediatric Emergency Department accompanied by his mother and maternal grandmother. During triage, the mother reported the sudden onset of vomiting in the child (about 6 hours before coming to the ED) over 12 hours of evolution, accompanied by general malaise. She adds that the child complains of abdominal pain and that he has been suffering from diarrhoea for several days (having passed 10 liquid stools during the day). She also reports that he has eaten something but has not vomited, although she has not been able to get him to drink any liquids. She concludes by commenting that she finds the child very irritable.

 

KEY WORDS

Dehydration, vomiting, diarrhoea, gastroenteritis, nursing process, nursing diagnosis.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 8 años de edad que acude al servicio de Urgencias Pediátricas acompañado de su madre y abuela materna. En el triaje la madre indica la aparición brusca de vómitos en el niño (unos 6 antes de acudir a Urgencias) de 12 horas de evolución, acompañados de malestar general. Añade que el niño se queja de dolor abdominal y que lleva unos días con diarrea (habiendo realizado 10 deposiciones líquidas a lo largo del día). Además, refiere que ha comido algo pero no ha vomitado, aunque no ha conseguido beber nada de líquidos. Concluye comentando que encuentra al niño muy irritado.

Se aplica el TEP para valorar si el niño está o no estable:

  • Apariencia: Se observa al niño decaído, pálido, llora sin lágrimas y tiene la mucosa oral seca y los ojos hundidos.
  • Respiración: No presenta dificultad respiratoria ni taquipnea.
  • Circulación: Presenta palidez pero no petequias.

Se pesa al niño y se toman constantes vitales. Se realiza una glucemia de forma complementaria ya que lleva muchas horas en ayuno:

.- Peso: 30 kg .- SpO2: 99%.

.- TA: 94/59 mmHg .- Fc: 100 lpm.

.- Tº: 38,7ºC .- Glucemia: 86 mg/dl.

Se observa un TEP alterado en el lado de la apariencia, con claros signos de deshidratación. Tras ser visto y explorado por el pediatra, se determina que sufre una deshidratación moderada asociada al proceso de gastroenteritis que cursa. Los cuidados de enfermería que administramos son:

  • Administración de antitérmico: Para disminuir el grado de disconfort provocado por la fiebre, según pauta médica. Pedimos a la madre que deje al niño ligero de ropa para favorecer la disminución de la temperatura.
  • Rehidratación con suero oral, al ser una deshidratación moderada se intentará en primera estancia esta técnica. Se administrará un antiemético (Ondasetrón) a razón de 0,15mg/kg (en el caso de que fuese menor de 6 meses no está recomendado su utilización) para controlar los vómitos. Explicaremos a la madre que deberá dar una jeringuilla oral de 5ml cada 10 minutos aproximadamente y que en el caso de que el niño vomite, pare y se lo comunique inmediatamente al equipo de enfermería para valorar cómo continuar. Para ello, deberá echar en un vaso de plástico el suero oral obligatoriamente a través de la pajita que viene con el envase del mismo; puesto que esta pajita está impregnada en su interior de probióticos.

 

Tras una hora intentando la rehidratación oral sin éxito, se decide canalizar vía venosa periférica para la extracción de analítica y continuar con rehidratación venosa.

En primer lugar, se administra un bolo de suero fisiológico 0,9% a razón de 20 ml/kg (según orden médica) Posteriormente el pediatra calcula sus necesidades basales para 24 horas según la regla de Holliday-Segar: 1000ml + 500ml + 200ml= 17000 ml/24h. Rehidratación rápida: 20ml/kg. 20ml X 30 kg= 600ml. 500ml en 1h como mucho. 1700 ml- 500 ml= 1200 en 23h. Ritmo de 52 ml/h.

El facultativo calcula también sus necesidades electrolíticas.

A las 3 horas de haber comenzado con la sueroterapia, el niño comienza a tolerar por vía oral, por lo que el pediatra le da el alta al domicilio. De forma complementaria se dan las siguientes recomendaciones a la madre. Dar/ ofrecer comida en pequeñas cantidades al niño, sin forzar aunque tenga poco apetito. Evitar el ayuno. Alimentación suave; no siendo necesaria una dieta astringente. Acudir nuevamente a Urgencias en caso de: Vómitos sucesivos y/o deposiciones muy líquidas, no tolerancia de líquidos y sólidos o vómitos sin comer nada. En caso de que los vómitos sean verdosos, oscuros o contengan sangre. Si observan que el niño vuelve a estar adormilado, decaído, sediento, llora sin lágrima, orina poco o tiene los ojos hundidos.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR VIRGINIA HENDERSON

  1. Oxigenación: Sin alteración.
  2. Nutrición e hidratación: Alterado. El paciente presenta incapacidad para hidratarse y nutrirse correctamente.
  3. Eliminación: Alterado. El paciente presenta numerosos episodios de vómitos y diarreas.
  4. Moverse y mantener la postura: Sin alteración.
  5. Dormir y descansar: Alterado. Incapacidad de descansar adecuadamente.
  6. Vestirse y desvestirse: Sin alteración.
  7. Mantener temperatura corporal: Alterado. El paciente presenta fiebre.
  8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Sin alteración.
  9. Evitar peligros: Sin alteración.
  10. Comunicarse con los demás: Alterado. Irritabilidad.
  11. Espiritualidad: Sin alteración.
  12. Ocupación/Realización personal: Sin alteración.
  13. Participación en actividades recreativas: Alterado. El paciente se encuentra débil.
  14. Desarrollo normal y uso de recursos disponibles: Sin alteración.

 

PLAN DE CUIDADOS

  • Diagnósticos reales1:
  • NANDA: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades (00002).

Definición: Consumo de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Dominio: 2 Nutrición.

Clase: 1 Ingestión.

Necesidad: 2 Comer y beber.

Patrón: 2 Nutricional- metabólico.

Características definitorias: Aversión hacia los alimentos, cólicos abdominales, diarrea, dolor abdominal, palidez de mucosas.

• NOC: Conducta de cumplimiento: dieta prescrita (1622).

Toma alimentos compatibles con la dieta prescrita (162205).

Bebe líquidos compatibles con la dieta (162206).

Sigue recomendaciones sobre el número de comidas al día (162210).

• NIC:

Asesoramiento nutricional (5246): Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto, comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente, ayudar al paciente a registrar lo que suele comer en un período de 24 horas.

Manejo de la diarrea (0460): Enseñar al paciente y/o familia a eliminar los alimentos flatulentos o picantes de la dieta, pesar regularmente al paciente, consultar al médico si persisten los signos y síntomas de diarrea.

 

  • NANDA: Diarrea (00013)

Definición: Eliminación de heces líquidas, no formadas.

Dominio: 3 Eliminación e intercambio.

Clase: 2 Función gastrointestinal.

Necesidad: 3 Eliminación.

Patrón: 3 Eliminación.

Características definitorias: Dolor abdominal, urgencia intestinal, pérdida de heces líquidas >3 en 24h.

Factor relacionado: Aumento del nivel de estrés, ansiedad.

• NOC: Continencia intestinal (0500)

Mantiene el control de la eliminación de heces (50002)

Evacuación normal de heces, al menos cada 3 días (50003)

Llega al baño con facilidad y de forma independiente antes de la defecación (50012)

• NIC:

Manejo de la diarrea (0460): Determinar la historia de la diarrea, fomentar la realización de comidas en pequeñas cantidades.

Control intestinal (0430): Anota la fecha de la última defecación, informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos, enseñar al paciente y/o familiar a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces.

 

  • NANDA: Insomnio (00095).

Definición: Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Dominio: 4 Actividad/ Reposo.

Clase: 1 Sueño/ Reposo.

Necesidad: 5 Reposo/ Sueño.

Patrón: Sueño-reposo.

Características definitorias: Cambios de humor, cambios en el patrón de sueño, cambios en la emotividad, dificultad para conciliar el sueño, energía insuficiente.

• NOC: Sueño (0004).

Despertar a horas apropiadas (410).

Calidad del sueño (404).

Duerme toda la noche (418).

• NIC:

Mejorar el sueño (1850): Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente, observar y registrar el patrón y números de horas de sueño del paciente, ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.

Manejo de las náuseas (1450): Animar al paciente a controlar su propia experiencia con las náuseas, animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas, identificar estrategias que hayan tenido éxito en el alivio de las náuseas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. NNNConsulte [Internet]. Nnnconsult.com. 2021 [citado el 6 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/