Type to search

Proceso de atención enfermero: paciente con accidente cerebrovascular isquémico ingresado en unidad de cuidados intensivos.

27 diciembre 2021

AUTORES

  1. Marta Fernando Martínez. Enfermera del Servicio de Hospitalización del Hospital de Jaca, Huesca.
  2. Patricia Ferrer Sierra. Enfermera del Servicio de Endoscopias Digestivas del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Rubén Ferreruela Lalanza. Enfermero del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Nazaret Tejedor Saralegui. Enfermera del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

El Proceso de Enfermería es la herramienta principal en la praxis enfermera. Ayuda a detectar necesidades del paciente, realizar diagnósticos enfermeros, desarrollar un plan de cuidados y llevarlo a cabo en la práctica diaria.

El paciente que sufre un accidente cerebrovascular va a necesitar una serie de cuidados especiales a corto y largo plazo. Por este motivo, es importante que la enfermera identifique las necesidades de estos pacientes para poder elaborar un plan de cuidados individualizado1.

 

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC, ictus isquémico, unidad de cuidados intensivos.

 

ABSTRACT

The nursing process is the main nursing practice. It helps to detect patient needs, make nursing diagnoses, develop a care plan and carry it out in daily practice.

The patient who suffers a cerebrovascular accident will need special short and long-term care. For this reason, it is important for the nurse to identify these needs in order to develop an individualized care plan.

 

KEY WORDS

Nursing care, NANDA, NOC, NIC, ischemic strokes, intensive care unit.

 

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el Ictus como un “síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte”2.

El Ictus supone una de las primeras causas de mortalidad en el mundo occidental y la primera causa en incapacidad y coste económico. Su repercusión en el seno de las familias, en el campo profesional y laboral, y en el terreno de lo social es enorme, produciendo un gasto económico muy elevado para todos los servicios sanitarios, y mayor aún si se extiende a los servicios sociales3.

Debemos familiarizarnos y habituarnos a realizar procesos enfermeros a nuestros pacientes. El proceso enfermero es una herramienta científica para elaborar un plan de cuidados de forma organizada mediante el uso estandarizado de la Taxonomía NANDA II. Se debe elaborar el plan de cuidados más adecuado para cada paciente y conseguir así, la completa y rápida recuperación del paciente (si esto fuera posible). En este caso se ha seleccionado un paciente que ha sufrido un ictus isquémico4.

Con el Proceso de atención de enfermería aplicado a este paciente en concreto, conseguiremos identificar las necesidades reales y potenciales del individuo, familia y/o comunidad, identificar diagnósticos enfermeros y actuar para cubrir y resolver problemas, así como para prevenir enfermedades.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 61 años acude al Servicio de urgencias por cuadro de vértigo posicional de instauración brusca al levantarse de la cama por la mañana, acompañado de vómitos, no fiebre ni otros síntomas.

A la exploración física en urgencias el paciente presenta Glasgow de 15, nistagmo horizontal, pares craneales, fuerza y sensibilidad conservada, aunque presenta dismetría dedo-nariz. Se realiza TAC craneal en el que se observa ictus isquémico de evolución aguda.

Dado que se desconoce el tiempo de evolución no es subsidiario de tratamiento fibrinolítico por lo que se decide anticoagular (no antiagregar).

A las dos horas de su estancia en urgencias el paciente presenta tendencia al sueño, disartria, disminución de fuerza en extremidad superior izquierda y parálisis de la comisura bucal a la izquierda. Se decide su ingreso en UCI para evolución.

Recogemos los datos del paciente correspondientes a datos biográficos y antecedentes.

Datos biográficos:

  • Nombre: anónimo.
  • Sexo: masculino.
  • Edad: 61 años.
  • Lugar de origen: Cabo Verde (habla poco español).
  • Lugar de residencia: Zaragoza.
  • Ocupación actual: desconocida.
  • Estado civil: casado.

Fuente de información: esposa.

Motivo de ingreso: control de evolución.

Diagnóstico médico principal: ictus isquémico de territorio vertebrobasilar, afectación cerebelosa izquierda y tronco encéfalo + hemorragia subaracnoidea y parenquimatosa.

Antecedentes personales:

  • Vacunaciones: correctas.
  • Fármacos: antes del ingreso ninguno, estuvo en tratamiento endovascular en enero de 2012 por estenosis femoral.
  • Patologías previas: DLP, estenosis crítica femoral superficial izquierda.
  • Intervenciones previas: lipoma en muslo.
  • Alergias: no alergias conocidas.
  • Hábitos higiénico-dietéticos: buena alimentación, no realiza ejercicio, ex fumador de 20 cig/día.

 

Exploración física al ingreso:

Hemodinámicamente estable, TA: 130/50, FC: 75 lpm, SatO2: 100%.

Examen neurológico: nistagmo vertical, pupilas isocóricas mióticas reactivas a la luz, moviliza las 4 extremidades con discreta paresia izquierda, parálisis facial derecha, disartria, somnolencia, obedece órdenes sencillas.

Auscultación pulmonar: ventilan ambos tórax.

Auscultación cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos a 75-80 lpm.

A lo largo de la estancia en la UCI el paciente ha presentado una notable disminución del nivel neurológico con notable empeoramiento clínico y disminución del nivel de conciencia.

Se tuvo que realizar intubación orotraqueal y mantenerlo con sedación. Tras varios días se decide realizar traqueotomía percutánea por la necesidad de prolongar la ventilación asistida y asegurar la vía aérea, permaneciendo el paciente en fase de intento de desconexión de ventilación asistida.

Se coloca drenaje ventricular izquierdo por hidrocefalia obstructiva para monitorización de la Presión Intracraneal a través de éste y poder realizar drenaje de líquido cefalorraquídeo si precisa.

Portador de catéter venoso central y catéter arterial de arteria radial.

Se comienza con nutrición enteral con buena tolerancia. Precisa en varias ocasiones enema de limpieza por no deposición.

Durante todo el ingreso en la UCI el paciente ha presentado abundantes secreciones que requerían diversas aspiraciones al día. Ante sospecha de infección se pauta cultivo de broncoaspirado positivo para Pseudomonas Aeruginosa. Se planea próxima alta del paciente a planta.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración.

Soporte ventilatorio: paciente traqueostomizado, con humidificador a 3 litros por minuto.

Respiración normal, rítmica, ventilan ambos tórax. Al respirar se escucha movilización de secreciones. Saturaciones 98 – 100%.

Tos productiva, pero sin eliminar el total de las secreciones. Secreciones abundantes y espesas, con riesgo de formación de tapones. Requiere varias aspiraciones. Las aspiraciones no afectan demasiado a la satO2, manteniéndose sobre 95 – 98%.

Coloración normal de piel y mucosas, no edematizado.

Broncoaspirado positivo para Pseudomonas Aeruginosa.

Alimentación.

Peso: 80 kg. No portador de prótesis dentales.

Hábitos dietéticos antes del ingreso: dieta normal, equilibrada.

Sonda digestiva: Salem nº14 con nutrición enteral. Aspecto de drenado claro.

Nutrición vía enteral. Necesaria comprobación del residuo gástrico cada 6 horas. Buena tolerancia tanto a SNG como a nutrición enteral.

No alergias alimentarias conocidas.

Buena hidratación.

Eliminación.

Hábito deposicional: tendencia al estreñimiento.

Orina: diuresis algo justa, balances hídricos ligeramente positivos. Portador de sonda vesical.

Incontinencia urinaria y fecal.

Drenajes: Anteriormente portaba drenaje ventricular con salida de LCR de aspecto claro. Actualmente drenaje retirado.

Otras salidas: Paciente con diaforesis excesiva.

No vómitos. Aspiración gástrica con escaso contenido correspondiente a restos de NE.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Paciente encamado. Se requiere ayuda para su movilización.

Autonomía: Movilidad en cama nula y deambulación nula.

Precisa cambios posturales. Posición en cama: decúbito supino.

Índice de Barthel: 0 dependiente.

Procurar mantener el cabecero de la cama a 45º.

Evitar posiciones en el paciente que puedan conllevar un aumento de la PIC (no flexionar el cuello ni cadera, etc.).

Sueño y descanso.

Anteriormente sedado. Actualmente patrón de sueño normal. No es necesaria medicación.

Vestirse y desvestirse.

Totalmente dependiente.

Temperatura corporal.

Por lo general temperatura constante y normal. En ocasiones presenta febrícula.

Higiene, estado de la piel.

No existe deterioro de la integridad piel/mucosas ni lesiones por presión.

El aseo se realiza diariamente con ayuda total, paciente totalmente dependiente para AVD.

Estado de piel y uñas normal.

Escala de Norton: 8 riesgo máximo de úlceras por presión.

Seguridad.

No precisa sujeciones, no existe riesgo de caídas ni autolesión.

Broncoaspirado con presencia de Pseudomonas Aeruginosa (probablemente nosocomial).

No dolor.

El paciente se encuentra en estado comatoso y somnoliento. No se encuentra consciente y orientado.

Comunicación.

No existe comunicación verbal ni mediante gestos.

Creencias y valores.

No consta.

Realización personal/autoestima.

No consta.

Actividades recreativas.

No consta.

Aprendizaje.

No consta.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA1,4

1) Déficit de autocuidado: alimentación (00102) relacionado con estado comatoso del paciente manifestado por incapacidad de realizar las actividades de la vida diaria de manera independiente.

2) Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108) relacionado con estado comatoso del paciente manifestado por incapacidad de realizar las actividades de la vida diaria de manera independiente.

3) Déficit de autocuidado: uso del WC (00110) relacionado con estado comatoso del paciente manifestado por incapacidad de realizar las actividades de la vida diaria de manera independiente.

4) Riesgo de aspiración (00039) relacionado con estado inconsciente del paciente y gran producción de secreciones orotraqueales.

5) Riesgo de infección (00004) relacionado con uso prolongado de procesos invasivos como catéter arterial, catéter venoso central, sondaje nasogástrico, sondaje vesical y cánula traqueal.

6) Riesgo de deterioro de integridad cutánea (00047) relacionado con inmovilidad y falta de actividad física.

7) Capacidad adaptativa intracraneal disminuida (00049) relacionado con patología propia del paciente (ictus, hemorragia subaracnoidea y parenquimatosa) manifestado por aumentos de la PIC por encima de los valores normales, necesidad de realizar drenajes de LCR en algunas ocasiones.

8) Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031) relacionado con alteración del movimiento ciliar por presencia de traqueotomía manifestado por ruidos respiratorios, necesidad frecuentes aspiraciones de secreciones orotraqueales.

9) Estreñimiento (00011) relacionado con deterioro neurológico y tratamiento con opiáceos manifestado por disminución de la frecuencia de emisión de heces.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, RESULTADOS NOC, INTERVENCIONES NIC4,5,6

1) Déficit de autocuidado: alimentación (00102).

RESULTADOS NOC:

  • Estado nutricional: ingesta alimentaria y de líquidos (1008).

INTERVENCIONES NIC:

  • Alimentación enteral por sonda (1056).
  • Ayuda con los autocuidados: alimentación (1803).
  • Monitorización nutricional (1160).
  • Terapia intravenosa (4200).

 

2) Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108).

RESULTADOS NOC:

  • Autocuidados: baño (0301).
  • Autocuidados: higiene (0305).

INTERVENCIONES NIC:

  • Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801).
  • Baño (1610).
  • Mantenimiento de la salud bucal (1710).

 

3) Déficit de autocuidado: uso del WC (00110).

RESULTADOS NOC:

  • Autocuidados: uso del WC (0310).

INTERVENCIONES NIC:

  • Ayuda con los autocuidados: aseo (1804).
  • Manejo de la eliminación urinaria (0590).
  • Manejo del estreñimiento (0450).

 

4) Riesgo de aspiración (00039).

RESULTADOS NOC:

  • Estado de deglución (1010).

INTERVENCIONES NIC:

  • Alimentación enteral por sonda (1056).
  • Mantenimiento de la salud bucal (1710).

 

5) Riesgo de infección (00004).

RESULTADOS NOC:

  • Severidad de la infección (0703).

INTERVENCIONES NIC:

  • Análisis de laboratorio a pie de cama (7610).
  • Cuidados del catéter urinario (1876).
  • Cuidados de la sonda gastrointestinal (1874).
  • Cuidados del catéter central insertado periféricamente (4220).

 

6) Riesgo de deterioro de integridad cutánea (00047).

RESULTADOS NOC:

  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).

INTERVENCIONES NIC:

  • Cuidados del paciente encamado (0740).

 

7) Capacidad adaptativa intracraneal disminuida (00048).

RESULTADOS NOC:

  • Estado neurológico: consciencia (0912).

INTERVENCIONES NIC:

  • Monitorización neurológica (2620).
  • Manejo del edema cerebral (2540).

 

8) Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031).

RESULTADOS NOC:

  • Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410).

INTERVENCIONES NIC:

  • Aspiración de las vías aéreas (3160).
  • Manejo de las vías aéreas artificiales (3180).
  • Monitorización respiratoria (3350).

 

9) Estreñimiento (00011).

RESULTADOS NOC:

  • Eliminación intestinal (0501).

INTERVENCIONES NIC:

  • Manejo intestinal (0430).
  • Manejo de la medicación (2380).

 

EVALUACIÓN

La última etapa del Proceso Enfermero es la evaluación. Es el momento de determinar si el plan de cuidados ha sido el adecuado y si se han obtenido los resultados esperados.

El plan era dar el alta al paciente cuanto antes a la planta de neurológico, ya que en la UCI no había nada más que se pudiera hacer por su estado neurológico. Se le da de alta sin grandes cambios ni una especial mejoría en su estado.

La presión intracraneal se estabilizó y se pudo retirar el drenaje ventricular, ya que no había signos de hidrocefalia obstructiva. Se monitoriza durante la estancia en la UCI la presión intracraneal hasta que fue necesario y posteriormente por orden médica se retiró el drenaje.

Con respecto a los diagnósticos de autonomía déficit de autocuidado en alimentación, déficit de autocuidado en baño-higiene, déficit del autocuidado en uso del WC, se ha intentado fomentar la independencia del paciente durante su estancia, pero en el momento del alta de la Unidad, debido a su patología neurológica, el paciente sigue siendo totalmente dependiente para realizar todas las actividades y el pronóstico no es muy favorable, se puede pensar que seguirá siendo dependiente para ellas.

Se intentó minimizar lo máximo posible el riesgo de aspiración, riesgo de infección y riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Podemos concluir que los objetivos se han logrado y las intervenciones han sido útiles (excepto para el riesgo de infección), ya que no se ha producido ninguna aspiración, y el paciente recibe el alta de la unidad con total integridad cutánea y tisular.

Se produce una infección nosocomial, ya que el resultado del broncoaspirado es positivo para Pseudomonas Aeruginosa, el paciente sube a la planta con el tratamiento antibiótico más adecuado.

El estado neurológico del paciente sigue siendo igual al alta, pupilas isocóricas reactivas a la luz y reflejo corneal negativo, no atiende a estímulos, no responde ante el dolor ni ante factores ambientales, no reacciona a la voz ni a la llamada por su nombre, no se moviliza ni es capaz de mantener la postura adecuada.

La Escala de Coma de Glasgow del paciente al alta es de 3 (O1, M1, V1), significando que el paciente se encuentra en estado comatoso o estuporoso.

Las vías aéreas siguen permaneciendo con secreciones, aunque no como días atrás. Gracias a las aspiraciones y a la traqueotomía se ha conseguido minimizar la limpieza ineficaz de las vías aéreas. Aun así, el paciente sigue requiriendo varias aspiraciones de secreciones al día, así como la higiene orofaríngea.

Las actividades realizadas para evitar el estreñimiento del paciente han sido efectivas. Se sigue administrando la dosis adecuada de laxantes para evitar que el paciente pueda padecer estreñimiento o impactaciones fecales.

Se podría concluir que la evolución del paciente no ha sido muy favorable, pero se debe tener en cuenta la patología de la que se trata, ya que es un paciente neurológico y se hace realmente difícil lograr la independencia de este tipo de pacientes, así como mejorar su estado general y evitar complicaciones.

 

CONCLUSIONES

El paciente neurológico se debe abordar de una manera concreta, ya que requiere tratamiento e intervenciones especiales y en numerosas ocasiones, las actividades van orientadas a la mejora de la calidad de vida, ya que no se suele conseguir la curación completa. Precisan unos cuidados distintos al resto de la población, tanto a corto como a largo plazo.

Por ello, es necesario que la enfermera aplique adecuadamente el plan de cuidados en cada uno de sus pacientes de manera individualizada, con el fin de valorar sus necesidades y establecer los diagnósticos enfermeros adecuados. De este modo, se podrán llevar a cabo las intervenciones necesarias para alcanzar los objetivos marcados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Herdman, T H, & Kamitsuru S (Eds). (2019). Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. Barcelona: Elsevier.
  2. Organización Mundial de la Salud. The World Health Reportó 2002. Disponible en http://who.int/whr/2002/en
  3. Rebollo Álvarez-Amandi M. Protocolos de diagnóstico y tratamiento del Ictus agudo. Santander: Servicio Cántabro de Salud, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Servicio de Neurología, Unidad de Ictus; 2011.
  4. Johnson M, McCloskey Dochterman J, Butcher H.K, Moorhead S, Swanson E, Bulechek G.M, Maas M.L. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2 ª ed. © 2006. Última reimpresión: 2010. ISBN13: 978848174946-5. Editado por: ELSEVIER.
  5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maes ML, & Faan PR (Eds). (2018). Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. Elsevier.
  6. Butcher HK, Bulechek GM, Faan PR, Dochterman JM, Wagner C, & Mba RP, (Eds). (2018). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Elsevier.